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qu'il en soit, la réaction seconde reste imprévisible, d'autant plus que l'hémorragie seconde peut à son tour jouer le rôle d'une hémorragie première.

| On a dit précédemment que si l'hémorragie première est pathologique, ou si l’on n'a pas assisté à l'évolution des hémorragies, on peut conclure faussement à leur synchronisme en diagnostiquant simplement un état hémorragipare. Le problème inverse peut se poser. Un saignement premier peut être la première manifestation d'une diathèse hémorragique qui se manifestera par la suite par d'autres hémorragies. Obs. DAMESHEK- RHEINGOLD (n° 13).

Il y a donc intérêt à faire une discrimination soigneuse, car les conséquences thérapeutiques sont différentes dans les deux cas.

LES HEMORRAGIES SECONDES

Elles se produisent toutes après une période d'incubation variable entre 15 minutes et une semaine environ. Le temps de latence entre l'hémorragie première et l'hémorragie seconde est mis en évidence dans toutes les chservations où le saignement premier est de brève durée. Lorsque l'écoulement sanguin est continu, par contre, cette notion est plus difficile à établir, surtout si les hémorragies secondes sont purement locales.

Leur apparition et leur intensité sont imprévisibles. Tel individu qui a déjà fait une hémorragie hémorragipare peut ne jamais en refaire. Le malade de DREYFUS (Observ. n° 12) n'a pas présenté, à la suite, d'autres saignements de phénomènes hémorragiques.

Elles peuvent être minimes et se présenter sous forme d'hémorragie isolée ou de deux légères ou intenses, courtes ou prolongées. |

Elles peuvent être multiples et constituer un état hémorragique qui évolue pendant un temps plus ou moins long, avec une gravité variable.

Locales.

WEIL en rapporte deux cas (16). Dans le premier, une injection de sang, faite sous la peau de l'abdomen «a déterminé dans les 24 heures une hémorragie locale énorme

intéressant le ventre et le dos, du pubis aux mamelons.

Dans l'autre, à la suite d'une prise de sang qui pourtant a été simple, il se produit un hématome, six heures après, allant de l'épaule à l'avant bras.

Dans sa thèse, BLANC (2) rapporte plusieurs cas d’hémorragie secondaire purement locale, utérine.

De même, en chirurgie pulmonaire, MATHEY et AL (13) rapportent des hémorragies locales. Dans tous les cas, l'histoire clinique a été presque identique : opération plus ou moins hémorragique, hémostase assurée, hémorragie compensée par la perfusion per-opératoire. Après un temps variable entre une heure et deux d'intervention, les nouveaux décollements saignent abondamment, des zones dont l'hémostase avait été assurée se remettent à saigner et cette nouvelle hémorragie abondante est diffuse et incontrôlable. La mort survient dans un délai plus ou moins rapide.

A distance.

Les hémorragies secondes sont quelquefois peu généralisées, se manifestant par une ou deux hémorragies comme une épistaxis, une ecchymose ou une hémaïurie. La jeune malade de CHEVALLIER ne présenta que des phénomènes minimes. Mais dans d'autres cas, il s'agit d'une catastrophe avec saignements multiples, purpura, épistaxis, gingivorragies, métrorragies. Ces saignements peuvent s'aggraver petit à petit : il apparait de nouvelles hémorragies. Ces phénomènes sont souvent d'emblée très importants, donnant un tableau d’ aggravation rapide malgré différentes thérapeutiques, les transfusions, et posant un problème thérapeutique à résoudre d'extrême urgence.