CHAPITRE TI

L'ÉCHÉANCE CATAMÉNIALE

La définition même de ce travail, € Hémorragie méningée cataméniale » soulève une question primordiale, celle des mobiles qui concourent à déclancher l’hémorragie méningée, à l’époque précise des règles. Et comme, ainsi que nous l'avons dit au début de cette étude, nous nous refusons à croire fortuite une circonstance d'apparition aussi déterminée que la période menstruelle, nous nous proposons de rechercher au milieu des phénomènes complexes qui constituent le molimen catamémial, quelles influences convergentes peuvent présider à la production d’une telle hémorragie spontanée.

En d’autres termes, étant donné ce que nous avons établi des relations qui existent entre une hémorragie spontanée, et la trophicité vasculaire ; et ce que nous avons dit de l’origine de ces troubles tropho-vasculaires, ce chapitre a pour prétention d'essayer de dégager quelques-uns des liens qui nous paraissent urir les fonctions ovariennes aux fonctions splénoendothéhales. C’est, on le conçoit le point capital de

ce travail.

LRO:

Dans un premier paragraphe nous préciserons seulement certaines notions d'ordre clinique, relatives au comportement hémocrasique des femmes lors de la période menstruelle, qu’elles soient ou non hémogéniques.

Dans un second paragraphe, nous verrons quelles interprétations des faits 1l est possible de donner, quelle est leur portée, et leur sigmification.

Hémogénie et Menstruation

En ce qui concerne les femmes hémogéniques, nous avons nettement établi que leur état hémocrasique subissait des poussées évolutives avec apparition de syndromes hémorragiques, variables dans leur siège et leur intensité, en relation étroite habituellement avec les principales phases génitales de la vie de la femme, et tout spécialement avec les époques cataméniales. [l n’en faut pas plus pour légitimer la tendance récidivante de ces hémorragies des hémogéniques ; et d’autre part c’est une constatation suflisante à notre avis pour admettre que les fonctions ovariennes et dans le cas particulier le cycle œstrien, exercent des influences incontestables sur le déterminisme de ces hémorragies spontanées.

En outre ayant établi la réalité d’un terrain hémogénique chez certaines femmes présentant des hémorragies méningées cataméniales, nous ne sommes pas surpris que lPaccident hémorragique en question se manifeste à l’occasion des règles, nous sommes bien

André Amphoux. 7

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plutôt curieux de connaître les mobiles auxquels

obéit cette échéance menstruelle.

Mais on à vu qu'il n’en va pas toujours ainsi, et que bien souvent les histoires d’hémorragie méningée ‘ataméniale, s’observent chez des femmes nullement hémogéniques. Chez ces femmes, nous avons alors essayé de montrer que pour justifier leur tendance hémorragipare, 1l fallait incriminer deux ordres de facteurs étiologiques de valeur très inégale : d’une part une cause occasionnelle ou constitutionnelle (telle hypertension artérielle) qui réalise une condition favorable importante, mais insuflisante par elle-même à déterminer une hémorragie spontanée ; d’autre part un état particulier de débilité des endothéliums vasculaires, passager ou permanent, qui prédispose à ces accidents hémorragiques. Or, malgré l'obscurité qui enveloppe encore ces problèmes, eet état nécessaire, de fragilité vasculaire, avons-nous dit, réalise un état souvent électif et transitoire, très voisin sans doute de l’état hémogénique, de par ses effets : à savoir l’extravasation sanguine spontanée, qu'il y ait ou non rupture vraie des parois capillaires. Et cela est vrai quelle que soit la nature de cette fragilité capillaire : Altération organique, histologique des endothéliums, ou simple perturbation fonctionnelle liée à un trouble du tonus ou de la trophicité des endothéliums. Le

Ceci étant posé, la question méritait d’être soulevée, de lexistence éventuelle d’une sorte d’hémo-

ge

génie menstruelle, normale, hémogénie par conséquent toute transitoire, quasi physiologique, hémogénie fruste, peut-être localisée, ou du moins électivement prépondérante, hémogénie inoffensive par elle-même, mais susceptible de s’exalter sous des influences variables, ou responsable de cette fragilité vasculaire spéciale et toute passagère à la faveur de laquelle d’autres influences ‘organiques ou fonctionnelles, sexerçant sur l’équilibre vaso-moteur ou sur la masse sanguine, parviennent, nous l'avons dit, à déclancher une hémorragie spontanée.

Précisément quelques faits plaident en faveur de cette hypothèse, mais on conçoit la difficulté d'établir de manière certaine une notion de cette importance, étant donné la grossièreté et l’impérfection des moyens d'investigation dont nous disposons actuellement -pour apprécier une modification organique eu fonctionnelle de la qualité des endothéliums vasculaires. ù

L'idée du reste, n’est pas nouvelle.

Dès 1913, alors qu’on n’avart pas encore individualisé l’hémogémie, P. E. Wæir, rapportait à la Société de Biolegie le fruit de quelques observations, et remarquait que le temps de saignement, nettement prolongé (de 1 à 90 minutes) au cours des ménorragies de la puberté, et des‘hémorragies supplémentaires ou complémentaires des règles, subit en outre normalement, en dehors de tout état pathologique, un allongement léger, mais indémable, la veille de l'apparition du flux menstruel ; dès l'installation de

l'écoulement cataménial il diminue pour revenir à sa valeur normale en 2 ou 3 Jours.

Plus récemment, SréPHaAn, en Allemagne, étudiant le signe de lacet, trouve qu’il est très souvent positif chez la femme au moment de ses règles, ou plus exactement pendant cette courte période qui précède d’un jour ou deux l’irruption de l’hémorragie utérine menstruelle.

Ainsi se trouvent établis à propos de la menstruation, les deux caractères essentiels de l’hémogénie, l'allongement du temps de saignement, témoin de l’incoercibilité de l’hémorragie, et le signe du lacet, expression de la fragilité capillaire.

Iscx Wazz va même plus loin, et laisse entendre qu'il n’est pas loin de considérer la menstruation comme une véritable hémogénie physiologique, périodique et locale : « La physiologie nous enseigne qu'une hémorragie capillaire est toujours minime... » «. La chute de la muqueuse utérine, ne met à nu que des capillaires, et l’hémorragie devrait se réduire à peu de chose ; pour qu’une hémorragie d’une durée de plusieurs jours survienne, il faut un facteur local prouvé par l’incoagulabilité du sang des règles, et peut-être un facteur plus général d’ordre dyserasique, diflicile à mettre en évidence normalement, parce qu'il est trop minime quoiqu'on puisse le soupçonner par l’augmentation du volume du foie, et parfois même par un allongement du temps de saignement pris au lobule de l’oreille. »

Roskam, en 1929, aboutit aux mêmes conclusions :

€ L'état cataménial pourrait, chez la femme, être assimilé à une sorte d’hémogénie localisée, physiologique, voire à une hémogénie fruste généralisée. » Mais, 1l faut le répéter, si cet état hémogénique cataménial existe normalement, 1l est certainement très discret, et l’imperfection ou l’approximation de nos moyens d'investigation, expliquent qu’on ne retrouve ces épreuves sanguines ni constamment ni de manière très accentuée. Bourpes dit également : « L'absence de tout stigmate anormal n'implique pas forcément l’absence de tout trouble de la crase sanguine. »

Nous-mêmes ayant eu l’occasion d’étudier le temps de saignement d’une jeune fille en excellente santé, parfaitement réglée, et sans aucune anamnèse hémorragipare, avons obtenu les résultats suivants :

Le 10 mars, au matin du 1% jour des règles, quelques heures après le début de l’hémorragie, le temps de saignement recherché au lobule de l’oreille, est de 5 minutes et demi. Le rythme est normal dans la croissance progressive et la décroissance terminale de la goutte, mais la goutte est grosse et très abondante.

Par contre, le signe du lacet, après 10 minutes de striction au-dessus du pli du coude est absent. Le 4 avril, en période intermenstruelle par conséquent, le temps de saignement est de 2 minutes et demi ; la goutte est toute petite, peu abondante et s’arrête brusquement. Huit jours plus tard, à la veille de la menstruation suivante, le temps de saignement est de 4 minutes et la goutte a repris sa grosseur et son

abondance de la première épreuve. Enfin, deux jours plus tard, les règles étant établies depuis plus d’un jour, on trouve un temps de saignement de 3 minutes, avee une goutte dont le volume est moindre.

Ainsi dans cette expérience qui à pour défaut d’être isolée, on constate un allongement très diseret mais indémiable du temps de saignement la veille où dans les toutes premières heures de la menstruation (et cette précision dans le temps a son importance) ; alors qu’il est normal dans l'intervalle des règles, et qu'il diminue dès le 1€7 où 29 jour de la menstruation ce qui est conforme, avons-nous dit, aux constatations de P. E Werx. Au contraire, chez cette Jeune fille, le signe du lacet à toujours été absent.

Enfin, nous avons maintes fois remarqué qu’une injection sous-cutanée ou intra-museulaire pratiquée chez une femme à l’époque de ses règles détermine: très souvent une petite hémorragie qui s’éeoule par le point de piqûre, qui s’entoure ensuite d’un petit halo. ecchymotique (Signe de Koch).

Un dernier argument en faveur de l’existence d’une véritable hémogénie eataméniale physrologique est fourni par l’étude de la thrombocytose à l’époque des règles ; on sait, en effet, que la thrombopénie est un élément inconstant mais fréquent du syndrome hémogénique. Or, Bexmawou établissant le taux des plaquettes sanguines pendant la menstruation, arrive à ces conclusions catégoriques :

IL existe une diminution menstruelle du nombre des hématoblastes. Leur rythme de variation est

caractérisé, soit par une chute brusque dans les heures qui précèdent immédiatement le flux menstruel, soit une diminution lente pendant les 4 ou 5 jours qui précèdent les règles. Leur réascension s’opère vers le 3€ jour des règles. Quoiqu'il en soit, il y a thrombopénie cataméniale et plus précisément prémenstruelle : c’est là le fait essentiel. En somme, nous sommes en droit à présent, de concevoir le problème de l’hémorragie méningée cataméniale, sous un aspect véritablement dualiste :

D'une part, 1l v a les hémorragies méningées cataméniales qui surviennent chez des hémogéniques ; chez ces femmes, l’hémogénie est une raison suflisante pour qu’elles saignent spontanément et nous allons voir en quoi la menstruation Joue le rôle de facteur adjuvant occasionnel. D'autre part, 1l vales femmes qui ne sont pas hémogéniques. Chez elles, quelle que soit la cause apparente ou supposée de leur hémorragie méningée cataméniale, il faut toujours incriminer pour justifier l’hémorragie spontanée un facteur déterminant nécessaire qui est la fragilité vasculaire, au moins passagère, directement liée à une véritable hémogénie physiologique, fruste et périodique, qui existe à l’époque des règles ; latente et silencieuse comme c’est le cas le plus fréquent, elle est méconnue ; ét quand elle se révèle, $es mamfestations sont habituellement mal interprétées. Mais il nous reste à examiner la question de la raison d’être de cette modification menstruelle de la crase

sanguine, et des relations qui unissent par con-

séquent les fonctions ovariennes ou mieux œæstriennes,

aux fonctions spléno-endothéliales.

Hémorragies et Menstruation

Conformément à la méthode que nous avons suivie depuis le début de ce travail, et qui consiste à aller du simple au complexe, des notions acquises aux conceptions spéculatives, nous nous proposons, au moment d'aborder les problèmes essentiels que soulève l’étude des hémorragies méningées cataméniales, de poursuivre notre exposé dans le même esprit. Avant done établi dans les pages qui précèdent que les hémorragies méningées sont hées, soit à un état hémogénique constitutionnel, soit à une hémogénie physiologique passagère, nous voudrions : d’abord montrer en quoi le molimen cataménial contribue à déclancher cette hémorragie ; ensuite, chercher à dégager des mécanismes complexes de la menstruation, les phénomènes particuliers qui permettent de saisir les rapports de fonction entre le système ovarien ou mieux oestrien et le système spléno-endothélial. Alors seulement, nous approcherons du primum movens, source même des accidents qui nous occupent.

À. — Nous avons dit de l’hémogénie, que si elle groupait un ensemble de conditions nécessaires et suflisantes pour justifier le caractère des hémorragies (spontanées et incoercibles) elle supposait néanmoins

un élément déterminant variable, qui légitime la rupture vasculaire spontanée à une époque précise de son histoire évolutive : L’état hémogénique, est en effet un état d’instabilité sanguine où mieux vasculo-sanguine permanent, tandis que le facteur de déséquilibre directement responsable de l’hémorragie est un accident occasionnel et souvent périodique,

En l’occurence, puisqu'il s’agit d’hémorragie cataméniale, n'est-ce pas dans les troubles engendrés par la menstruation qu'il faut chercher l’origine et la nature de ce déséquilibre ?

On prête à la période menstruelle des troubles momentanés multiples et de tous ordres. Sans doute, leur réalité est-elle indéniable ; mais peut-être leur sigmfication et leur Juste valeur étant donné leur diversité et leur importance variable, n’ont-elles pas toujours été exactement appréciées.

C’est ainsi que de longue date, on admet à priort, cette notion de la congestion, de la « pléthore sanguine » intéressant l’organisme entier à l’époque des règles. À ces phénomènes de congestion sont imputables alors nombre de troubles fonctionnels contemporains des règles (douleurs, rougeurs, bouffées de chaleur) ; qu'ils viennent à s’exalter et de la simple fluxion on assiste à l’extravasation, à l’hémorragie : c'était même classiquement le mécanisme invoqué pour expliquer la production normale de l’hémorragie utérine des règles. Or, 1l n’est pas douteux que s'ils existent, ces phénomènes congestifs ne peuvent en aucun cas être rendus seuls respon-

sables d'accidents hémorragiques, qui, nous l'avons dit, impliquent une altération vasculaire préalable ; et c’est à tort, certainement, qu’on leur rapporte les hémorragies cataméniales. Au contraire, si l’on tient compte de cette hémogénie cataméniale et a fortiori d’une hémogénie vraie à recrudescence cataméniale, on conçoit que des phénomènes d’hyperénue localisée puissent alors engendrer une rupture vasculaire en une zone limitée ; et d’aucuns, se fondant sur l’hyperémie pelvienne qui existe incontestablement au moment des règles, assimilent la menstruation à une simple hémorragie hémogénique locale. Nous pensons qu'il y a là au contraire un ensemble de phénomènes beaucoup plus complexes.

Mais la « congestion », | « hyperémie » est une expression anatomique et nullernent physiologique ; elle n’explique pas le mécanisme qui détermine cet afflux de sang et les raisons de ces manifestations fluxionnaires : Aussi invoque-t-on à leur origine des troubles vpaso-moteurs ou des troubles neuropégétatifs que l’on rend responsables à leur tour de la plupart des incidents ou accidents de la période menstruelle, notamment les hémorragies ; on préaise même qu'il s’agit d’hyperexcitabilité sympathique prémenstruelle, déterminant, par action sur les filets vaso-moteurs, une hypertension artérielle passagère, prémenstruelle. Ces troubles du reste seraient sous la dépendance d’un déséquilibre fonctionnel des glandes endocrines, lié aux modifications

apportées par la menstruation au fonctionnement

ST Eee

de l'ovaire. Il ne nous appartient pas iei d’entreprendre de ces conceptions une critique qui nous écarterart du cadre de notre sujet. Mais nous pensons qu’en aucune façon ces interprétations des troubles généraux de la menstruation ne peuvent suflire à justifier une rupture capillaire spontanée. Au con traire devant lanotion d’hémogénie constitutionnelle où cataméniale, par conséquent de fragilité vasculaire préexistante, l’un seulement des troubles menstruels généraux suffit à jouer lerôle de facteur déclanchant. Etsur cet organisme prédisposé à l’hémorragie spontanée de manière permanente où temporaire, l’hypertension artérielle parovystique, suflit à déterminer une hémorragie capillaire, comme aussr une simple perturbation vaso-motrice telle qu’un angiospasme. Laréalhité de cette hypertension artérielle prémenstruelle physiologique ne saurait notamment faire aueum doute ; StREDEY la nettement établi, et lur imputerait certains troubles menstruels et prmcipalement certaimes hémorragies déviées. Dans tous les cas elle occupe une place importante à côté du processus congestif.

Mais 1l est- une conception pathogénique sur laquelle il n’est pas sans intérêt de s’attarder davantage, c’est celle de l'HÉMOTRYPSIE MÉMORRAGIPARE, ainsi que l’a nommée P. E. Werz qui l’a le premier individualisée. S1 elle a le tort de comporter encore d'importantes inconnues relativement aux phénomènes qu’elle analyse, cette conception a du moins le mérite d’être fondée sur des faits d'observations

cliniques des plus troublants et des plus suggestifs. La constatation faite par P. E. Wezrz, est la suivante : Chez des hémogéniques et chez eux seulement, il arrive qu’une hémorragie provoquée, minime (traumatisme insignifiant avec petit épanchement sanguin, plaie cutanée ou muqueuse, ecchymose, hématome sous-cutané, intra-musculaire ou simplement sous-unguéal) soit, à brève échéance, suivie d’une poussée de purpura avec ou sans hémorragies muqueuses et viscérales. Tel est le fait dans son entière objectivité. Mais P. E. Wei a été plus lom et a rapproché de ce fait, cette autre remarque : Parfois (mais rarement 1l est vrai), 1l peut arriver que chez un hémogénique une transfusion sanguine, une hémothérapie ou une sérothérapie soit suivie aussi d’une poussée purpurique avec hémorragies. Frappé alors par l’analogie de nature entre ces diverses hémorragies interstitielles, les unes d’ordre thérapeutique (hémothérapie, transfusion) (1), les autres d’ordre traumatique (ecchymose, hématome (1)), par l'identité des accidents consécutifs (poussée hémogénique), et par la quantité minime de l’épanchement sanguin nécessaire et suffisant à provoquer la poussée hémorragipare ; ayant remarqué d'autre part que le délai d’incubation qui

(1) Il va de soi qu’à une hémorragie externe, cutanée ou muqueuse, et à une transfusion s'associe toujours au moins pour une petite part une hémorragie interstitielle, ou si l’on préfére une infiltration sanguine minime sous-muqueuse où sous-cutanée ; c’est dans ce sens que ces

accidents et interventions peuvent être assimilés aux épanchements vrais, thérapeutiques ou traumatiques.

sépare lincident primitif des manifestations hémorragiques, variait de quelques heures à quelques jours, P. E. Werc est enclin à penser qu'il y a lieu de rapprocher ces phénomènes de certains phénomènes, dits de choc, qui sont le propre de Pasthme, de l’urticaire, où de la maladie sérique. Tout se passe en effet comme si sur ce terrain de dyscrasie endothélio-plasmatique, ou si l’on préfère, d’instabilité vasculo-sanguine, une hémorragie interstitielle, hémorragie première, ou encore hémorragie hémotrypsique, souvent insignifiante, jouait le rôle d’une cause déclanchante, et déterminait un déséquilibre endothélio-plasmatique, une modification sanguine telle qu’elle détermine une ou plusieurs hémorragies secondes, qui peuvent être cette fois profuses et même redoutables.

Nous ne pensons pas du reste qu'il y ait aucune spécificité quant à l’accident primitif et nous pensons qu’au contraire une cause quelconque de perturbation humorale peut déterminer l’accident secondaire électif, en l’espèce la poussée hémorragique qui lui seul est spécifique toujours le même, et lié directement au caractère même du terrain. Cette théorie de l’analogie entre lhémotrypsie et les accidents anaphylactiques de sensibilisation est une suggestion intéressante, mais elle demanderait pour se trouver confirmée et contrôlée que l’on fasse la preuve au moment de l’accident, du syndrome humoral habituel de la crise colloïdoclasique.

Quoiqu'il en soit, P. E. Weiz cite des cas où

l’'hémorragie menstruelle banale semble avorr joué le rôle d’hémorragie hémotrypsique ‘en déclanchant une poussée hémorragique chez des hémogéniques ; c’est là le point qui nous intéresse.

Sans doute, les hémorragies cataméniales déviées ne sont pas imputables à un mécanisme univoque ; mais il suflit de connaître l'éventualité de ce phénomène de l’hémotrypsie hémorragipare pour saisir toute l'importance ‘que peut prendre dans ce sens l'hémorragie utérine de lamenstruation et pour comprendre la relation directe de cause à effet existant entre cette hémorragie utérme-et une hémorragie eataméniale - supplémentaire, qu'il s'agisse d’un terrain hémogénique constitutionnel, ou d’un état hémo-— génique physiologique. En outre, cette interprétation des règles envisagées ‘comme hémorragie premuère hémotrypsique,ale mérite d'expliquer pourquoi dans la presque totalité des cas:de règles déviées, l’hémorraoie supplémentaire suocède à l’apparition ‘du flux menstruel et ne le précède pas ; dans les observations que mous avons citées ou rapportées, une seule (obs. VIII) concerne une ‘hémorragie ménimgée cataméniale survenue deux Jours avant Jes règles.

__ Tels sont les faits. Quant à la théorte anaphylactique de l’hémotrypsie, 11 ne mous appartient pas ici dé la discuter. Disons seulement que son affirmation est fondée sur des ‘constatations encore succintes. Toutefois, elle s'accorde singulièrement avec la théorie anaphylactique :de la menstruation, selon laquelle la mort de l'ovule survenant à l'époque

prémenstruelle, où la femme est particulièrement sensible aux chocs, déterminerait un accident d'ordre anaphylactique, localisé à l'utérus, dont dépendrait, parmi d’autres phénomènes, l’hémorragie de la menstruation ; mais le bien-fondé de cette concep-

tion non plus n’est rien moins que démontré.

B). — Nous venons d'établir que la tendance hémorragique de certaines femmes au moment de la période menstruelle, était lécrtime et s’expliquait, à défaut d’un état hémogénique permanent, constitutionnel ou acquis, par une véritable hémogénie physiologique cataménmiale, directement liée à la menstruation. D'autre part nous avons admis précédemment que l’hémogénie est toujours l'expression d’une altération organique ou fonctionnelle splénoendothéliale.

Cherchant alors à expliquer les poussées hémogéniques de la menstruation, ou plus simplement l’hémogénie fruste et transitoire contemporaine des règles, nous nous proposons d’en venir à-ce problème ultime touchant les rapports des fonctions de menstruation ou fonctions œæstriennes, et des fonctions spléno-endothéliales.

Étant donné l’obseurité qui demeure autour de ces questions, 1l importe de procéder par ordre, de prendre en considération d’abord ‘chacune des notions sûrement établies, "et ensuite seulement de chercher à en tirer des conclusions inductives d’erdre physiopathologique.

En premier lieu il nous paraît indispensable de rappeler rapidement le schéma du cycle menstruel tel qu’on le conçoit aujourd’hui. Deux phases se partagent le mois menstruel de 28 jours.

La première phase, Phase folliculinique débute au lendemain des dernières règles ; c’est une phase essentiellement ovarienne, et accessoirement utérine : Elle est caractérisée d’une part, par la maturation d’un follicule de Grarr avec libération d’un ovule au 15° jour du cycle, et par la sécrétion d’une hormone la Folliculine ; d’autre part par une congestion et une prolifération lente et peu intense de l’endomètre sous l'influence de la folliculhne ; la fonction de maturation ovulaire, et celle de sécrétion de folliculine sont sous la dépendance directe d’une hormone préhypophysaire la gonadostimuline A. C’est là une phase de faible importance physiologique : elle correspond à la période intermenstruelle.

La seconde phase, Phase lutéinique est au contraire physiologiquement primordiale : Elle représente la période prémenstruelle. Au contraire de la précédente elle est en outre essentiellement utérine et accessoirement ovarienne. En ce qui concerne l’ovaire elle est caractérisée par la transformation du follicule

éclaté en un corps Jaune, jouant le rôle d’une glande.

endocrine temporaire dont la sécrétion devient la lutéine. En ce qui concerne l’utérus, elle se traduit par une prolifération extrêmement active et accentuée de l’endomètre avec congestion intense de la muqueuse, sous l’influence de la lutéine. Transforma-

tion du follicule en corps jaune et sécrétion de lutéine sont sous la dépendance d’une hormone préhypophysaire, la gonadostimuline B.

Mais le point capital est le sort de ce corps jaune : Si l’ovule est fécondé, il poursuit son développement et son fonctionnement, et persistera pendant des mois. En même temps sous son influence, l’utérus poursuit sa transformation endométriale, et prépare ainsi la nidation de l’œuf. Au contraire, que l’ovule ne soit pas fécondé, et dès le 4€ ou 5€ jour précédant les règles présumées, le corps jaune commence à s’atrophier et à régresser, anatomiquement et fonctionnellement ; et le 28€ jour du cycle menstruel, sa sécrétion lutéinique venant à manquer, l'édifice endométrial qu’il avait entrepris d’élaborer en vue de la nidation, comme s’il se trouvait désormais inutile, s'effondre brusquement ; 1l se produit une hémorragie utérine externe : on quitte la période prémenstruelle pour entrer dans la période menstruelle. Du reste deux ou trois jours plus tard, la stimuline A hypophysaire n’étant plus inhibée par la sécrétion lutéinique va entrer à nouveau en fonction, et déterminer la maturation d’un nouveau follicule de Grarr.. et le cycle recommence, en même temps que cessent les règles précédentes.

De ce qui précède, ce qu'il y a lieu de retenir essentiellement pour ce qui nous occupe, c’est l’importance de cette phase lutéinique ou prémenstruelle.

Nous allons voir que c’est dans cette courte période André Amphoux. Ê 8

prémenstruelle que s'organisent toutes les perturbations physiologiques dont les manifestations s’extérioriseront au cours de la période menstruelle.

En effet, si la période menstruelle est celle où se déclanchent, où se révèlent habituellement les accidents hémorragiques supplémentaires, liés à une hémogénie, la période prémenstruelle est celle où Porganisme subit au plus haut point les troubles et les désordres apportés par le molimen catamémial : c’est à cette période que s’élabore l’hémogénie physiologique de la menstruation, à cette période que s’exalte l’hémogénie constitutionnelle, à cette époque, en somme, que se prépare le terrain de fragihté vasculaire propice aux hémorragies spontanées sous des influences diverses. C’est là un fait, et F. Bezancon l'avait bien vu, qui disait : « Il existe avant la période menstruelle une véritable période prémenstruelle, et c’est même elle qui au point de vue clinique a le plus d'importance ».

Ainsi les hémorragies cataméniales déviées, et en l'espèce l’hémorragie méningée cataméniale, n’apparaît plus que comme la conséquence inéluctable de troubles profonds constitués pendant cétte courte période prémenstruelle ; et cette notion est primordiale, ear c’est alors dans cette période prémenstruelle qu'il faudra, nous le verrons, chercher les liens qui rehent les fonctions hypophyso-ovariennes aux fonctions spléno-endothéliales. Tout d’abord établissons de façon péremptoire la réalité de cette prépondérance prémenstruelle pour les troubles qui nous intéressent.

les = (ba

Ensuite nous examinerons la signification physiolo-

gique singulière que prend cette phase prémerstruelle.

Il suffit pour saisir cette importance fondamentale de la période prémenstruelle, de rappeler les cons-. tatations que nous avons faites au début de ce chapitre ; cette notion essentielle y est implicitement contenue : c’est dane cette courte phase qui précède Papparition du flux menstruel de 1 à 4 jours, qu’on met en évidence habituellement les stigmates de l’hémogénie cataméniale physiologique.

P. Æ. Werz précise que c’est la verlle des règles qu'il trouve un allongement du temps de saignement. Srépan signale la fréquence du phénomène du signe du lacet un ou deux jours avant l’hémorragie utérine. Bennamou avee beaucoup de soins et de précision signale la Thrombopénie dans les heures ou les 3 ou 4 jours qui précèdent le flux menstruel. Nous-mêmes dans notre observation incomplète et isolée, trouvons un allongement léger du temps de saignement la veille seulement des règles ou dans les heures immédiates avant l’hémorragie menstruelle.

Bien plus, au fur et à mesure que l’écoulement menstruel s’opère, tous ces troubles qui sont physiologiques, et strictement cataméniaux, s’atténuent progressivement, se dissipent, et l'équilibre normal se trouve rétabli à la fin de la menstruation ; mais c’est pendant cette période menstruelle proprement dite, que les manifestations cliniques de ces pertur-

bations humorales s’extérioriseront, si toutefois ces

troubles ont pris une acuité telle qu’ils engendrent des désordres cliniquement appréciables. Ce qui est vrai du reste pour les modifications cataméniales de la crase sanguine, l’est aussi pour tous les troubles dits du molimen cataménial : L’hypertension artérielle contemporaine des règles est plus précisément prémenstruelle : 1 à 3 jours avant les règles, dit Sirepey, les troubles du tonus neuro-végétatif, les troubles endocriniens sont prémenstruels également, de même que lextrême susceptibilité des femmes à cette époque à réagir aux chocs humoraux.

Et Corre a pu dire : « Les troubles qui caractérisent le molimen... chez quelques sujets ils surviennent quelques Jours avant l’écoulement menstruel. Chez d’autres 1l n'apparaissent qu’au moment même de l’écoulement cataménial. Ils disparaissent habituellement dès que les règles commencent. »

Ainsi est établie l’importance physiologique et physio-pathologique de ce stade préliminaire à la menstruation. Il est seul directement responsable des accidents cataméniaux ; il apparaît comme une sorte de période critique dont l’hémorragie menstruelle normale et les incidents qui l’accompagnent seraient la résolution, la détente, avant le retour à un équilibre normal. Quelle est done la signification de cette période prémenstruelle critique, et pourquoi est-elle fertile en désordres de toutes sortes et principalement en troubles hémocrasiques ?

se NRA

Cette période prémenstruelle, avons-nous dit, correspond à la phase lutéinique du cycle menstruel, et plus précisément à la phase lutéinique après la mort de l’ovule.

Or le corps jaune et sa sécrétion, la lutéine ont pour rôle de favoriser la nidation de l’ovule fécondé, et plus tard de subvenir aux besoins de cet œuf. Si donc l’ovule n’est pas fécondé et meurt, ni le corps jaune ni sa sécrétion lutéïnique n’ont plus leur raison d’être : l’un s’atrophie, l’autre se tarit. Or, antérieurement, la présence de lutéine dans le sang avait inhibé les fonctions génitales de l’hypophyse (hormones de maturation et de lutéinisation). Ainsi le jeu normal du système ovaro-hypophysaire, dont la régulation et l’équilibre dépendent justement de l’enchaînement des sécrétions hormonales subintrantes, tant hypophysaires qu’ovariennes et de leur synergie, (alternatives d’incitation et d’inhibition), se trouve brusquement interrompu, faute à la fois de sécrétion hypophysaire, et de sécrétion ovarienne. Ïl y a donc là dans le fonctionnement ovarien un véritable hiatus physiologique, une solution de continuité où l'ovaire inactif à perdu sa fonction de lutéimisation alors qu’il n’a pas encore recouvré celle de maturation folliculaire. On conçoit que cette phase de véritable insuffisance ovarienne soit propice à de profonds troubles fonctionnels généraux, notamment à des troubles endocriniens. Mais du fait même de sa nature et du fait du déséquilibre qu’elle détermine, cette phase ne peut être

que de très courte durée : c’est la phase prémenstruelle ; elle a pour conséquence immédiate lhémorragie utérine des règles, c’est-à-dire l'effondrement de l'édifice endométrial qui n’existait qu’en vue de la nidation et sous l'influence de l'incitation ovarienne. Or, aussitôt qu'est accomplie cette hémorragie menstruelle, les inhibitions hypophysaires dues à la sécrétion lutéinique de l’ovaire se trouvent levées puisque cette sécrétion est disparue : la sécrétion hypophysaire va de nouveau déterminer une maturation folhiculaire sur l’ovaire, et l'équilibre hormonal de l’appareil génital étant rétabli, le eyele va recommencer. |

Mais la notion importante a noter est celle de cette solution de continuité dans les fonctions génitales, et de cette fugace insuflisance ovarienne et hypophysaire complète et physiologique ; elles seront de très courte durée, et pourront ne pas excéder quelques heures, mais seront suflisantes pour engendrer des perturbations- sérieuses, bien que eette interruption dans le fonctionnement ovarien soit absolument physiologique, c’est-à-dire normal, et hé directement aux stades successifs du ceyele œstral.

Ayant ainsr essayé de montrer en quoi la période prémenstruelle (stade ultime de la phase lutéinique du cyele œstral) répondait à une véritable période d’'inhibition de toute activité ovarienne, nous pen-

sons qu'il n’est guère possible de pénétrer plus avant

dans l’analyse-de ces phénomènes, et des perturbations physiologiques concomittantes.

Il nous reste à envisager un dernier problème de physio-pathologie, celui-ci fondamental : les rapports qui existent entre le eyele œstral (hypophysoovarien), d’une part, et le fonctionnement du système spléno-réticulo-endothélial, d’autre part.

Le fait que l’hémogénie survient au moment des règles nous a forcés à imcrmminer, comme un des facteurs essentiels de sa production, les réactions contemporaines du fonctionnement de lPhypophyse et de l’ovaire. Mais, d’autre part, le fait que cette hémorragie résulte soit d’un état hémogénique pathologique et permanent (hémogénie constitutionnelle), soit d’un état d’hémogéme physiologique transitoire (hémogénie cataméniale), conduit forcément à inertmimer le système spléno-endothéhal.

Dans lPhémogénie-maladie, tout le monde est aujourd’hui d’accord, depuis le travail initial de KAZNELSON, pour voir dans la rate le primum movens de tous les troubles vasculo-sanguins observés. On ne compte plus, on le sait, le nombre d’hémogéniques vrais guéris par la splénectomie. Or, ainsi que Pa montré M. ABrami, cette pathogénie n’est nullement spéciale à l’hémogénie constitutionnelle ; elle s’applique également à tous les cas où, aux hémorragies

capillaires (purpura) s'associe le syndrome très particulier de lallongement du temps de saignement, du signe du lacet, accessoirement de la thrombopénie, contrastant avec un temps de coagulation normal (hémogénie vraie) ou allongé (hémogénohémophilie). Les observations ont permis en effet d'établir que le tableau de ces états hémogéniques est de tout point identique à celui de l’hémogénie constitutionnelle, et que la splénectomie met immédiatement fin à leur évolution, absolument comme dans cette dernière. Qu'il s'agisse de l’hémogénie des hépatiques (ABrami), de celle de lagranulocytose, de celle de certaines leucémies aiguës (Micxir et Fouquer), ou de certaines maladies infectieuses (Fouquer). l’ablation de la rate a fait disparaître toutes les manifestations, aussi bien cliniques (hémorragies) que sanguines (allongement du temps de saignement, thrombopénie, signe du lacet). Il n’est donc pas douteux qu’à l’origine de toute hémogénie, quelle qu’en soit la cause, se retrouve le dysfonctionnement de l'appareil spléno-réticulo-endothéhal,

Dès lors, la question se pose de savoir en quoi ce dysfonctionnement est déclanché (quand il s’agit de l’hémogénie physiologique cataméniale), ou exagéré (dans l’hémogénie constitutionnelle) par l’apparition des règles, c’est-à-dire par les processus endocriniens hypophyso-ovariens qui commandent celles-ci. En d’autres termes, il s’agit d'apprécier les rapports qui existent entre le cycle œstral. d’une

part, et le fonctionnement de Pappareil spléno-réticulo-endothélial d’autre part.

Les faits que nous avons établis au long de cette étude, et un certain nombre de constatations disparates que nous allons encore mentionner, donnent à penser que ces rapports existent incontestablement. Mais rien ne nous permet jusqu’à présent d'apporter à ces présomptions une preuve formelle. Connaissant encore si mal la physiologie de la rate et de cet important réseau endothélial, au fonctionnement duquel elle préside, nous sommes également environnés d’obscurité en ce qui concerne la physiopathologie de tout ce système réticuloendothélial et les synergies de fonction qui l’assujettit au complexe ovaire-hypophyse.

1. Nous voulons d’abord signaler les recherches expérimentales qui ont été entreprises sur les rapports de la rate avec les fonctions œstriennes : leur bilan est décevant parce que leurs conclusions sont contradictoires ; en outre elles ont toujours été entreprises surtout chez des souris ou des rats, dont le cycle œstrien n’est pas rigoureusement superposable à celui de la femme :

Marcainxski, après splénectomie chez un rat femelle normal observe une atrophie des ovules. Des auteurs serbes à la Société de Biologie de Belgrade notent une accélération du cycle œstral après la splénectomie et pensent que la rate a sur l’ovaire une action inhibitrice qu’ils opposent à l’action Im-

citatrice de l'hypophyse ; ils justifient ainsi le ralentissement des fonctions génitales observé dans certaines splénopathies primitives (maladie de Baxri). Spiriro apporte des conclusions voisines, et constate que la splénectomie détermine une accélération du développement des follicules de GrAFF qui se multiplient, mais demeurent pour la plupart atrésiques. Enfin Baver, chez la femme, remarque chez les chlorotiques un fonctionnement ovarien exagéré avec de fréquentes ménorragies.

Au contraire, Acer et Der Casrizco ne trouvent pas de modifications appréciables apportées au fonctionnement de l’ovaire, par la splénectomie, et se refusent à Juger des rapports de la rate et de l'ovaire. Econ WEerNErR WiINTER conclut même qu'il n’y a pas d'action entre eux.

On voit de quel maigre secours nous sont ces quelques remarques expérimentales pour l’étude de la physiologie et de la physiopathologie spléno-ovarienne. D'ailleurs n’est-ce pas une vue simpliste de considérer l’endocrimologie sous les seuls aspects de Phyper ou de l’hypofonetionnement d’une glande ? (1)

(:) Tout récemment en Allemagne, H. Druekeray rapporte les conclusions de son expérimentation, et constata : 1° que l’hormone ovarienne du rut, comme l'hormone du corps jaune allongent les temps de coagulation et de saignement ; 20 que l'hormone sexuelle de la préhypophyse et notamment l'hormone de lutéinisation, au contraire raccourcissent ces délais. Il faut se contenter actuellement de ces données objectives, les interprétations que cherche à en donner l’auteur étant encore imprécises et semées d’obseurité,

Toutelois si ces notions se trouvaient confirmées, elles apporteraient

too de

2. Deux autres notions méritent aussi d’être signalées : elles sont une raison de plus de soupçonner les rapports de la rate et de l'ovaire, mais ne laissent rien entrevoir de la nature de ces liens : une part, on la vu, 1l existe une thrombopénie cataméniale (Benhamou) ; or, on sait que la variation du taux des hématoblastes est certainement sous la dépendance de la rate ; d’autre part FranNcILLON a établi qu'il existait une mononueléose menstruelle ; or ici aussi on sait que le taux de la monocytose sanguine est directement sous la dépendance du système réticulo-endothélial, aux dépens duquel s’individualise le monocvyte.

Mais ces faits ne peuvent que nous persuader qu’à l’époque de la menstruation 1l se passe quelque chose dans le fonctionnement du système spléno-endothélial ; ils ne permettent pas de saisir la nature du processus originel.

Enfin des constatations chimiques formelles plaident encore dans ce sens :

Bourpes d’une part, étudrant les métrorragies

aux phénomènes qui nous oceupent une signification particulière :

a) Sous l'influence de la Lutéine s’exalterait la fragilité vasculaire propre. à l’'Hémogénie constitutionnelle, ou se constituerait la fragilité vasculaire de l’Hémogénie catamémiale physiologique ;

b) A l’occasion du déséquilibre profond de la période prémenstruelle s’effectuerait, la rupture vasculaire spontanée favorisée par la fragilité préexistante ;

c) Enfin une fois que le fonctionnement hypophyso-ovarien reviendrait à la normale, l'hormone préhypophysaire sexuelle contribuerait à rétablir l'équilibre de la crase sanguine.

associées à d’autres hémorragies cutanées ou muqueuses, en l'absence de tout stigmate d’hémogémie, note des signes certains de dysovarie avec déficience fonctionnelle du corps jaune, et conclut que le seul dysfonctionnement ovarien peut engendrer des troubles de la crase sanguine comparables avec leurs

conséquences (les hémorragies spontanées) aux manifestations de l’hémogénie vraie.

P.E. Werx d’autre part rapporte avec GRÉGOIRE une observation des plus probantes et des plus suggestives :

19 « Bon..., 23 ans, entre à l’hôpital en septembre 1926 pour un grand purpura apyrétique, à larges ecchymoses étendu à tout le corps. Pas d’antécédents hémorragiques dans l’enfance. Règles normales. depuis l’âge de 15 ans, pas d’antécédents héréditaires.

Rien d’anormal à l’examen. Teint un peu jaune. Pas de lésions utéro-ovariennes, pas de splénomégalie. 53 kilos. Wassermann négatif. G. R. 4.100.000, G. B. 6.000, Hématoblastes 250.000. Coagulation en 13’ sans rétraction du callot. Signe du lacet positif. T. S. 9".

En novembre, règles fortes durant 15 jours. En janvier 1927, épistaxis importante pendant trois jours.

Revient à l'hôpital en novembre 1927, pour métrorragies, épistaxis, gingivorragies, purpura. S’est bien portée depuis sa sortie, sauf que les règles duraient 10 jours par mois, très fortes. Grandes ecchymoses sur les membres ; les règles constituent de véritables hémorragies. Epistaxis importante le 8. Gingivorragies. T. S. 50’. Coagulation en 16' sans rétraction du caillot. Hématoblastes 30.000. G. R. 3.080.000. Hém. 50, V. G. 0,81, G. B. 8.800. Le 13, transfusion de

300 centimètres cubes bien supportée.

Elle sort de l'hôpital fin novembre. Les règles persistent fortes 10 jours par mois. Crises de purpura ecchymotique en mars 1928.

Se fait arracher une dent. L’ablation est suivie d’une hémorragie de trois heures. Les règles surviennent le lendemain et durent trois semaines, accompagnées de purpura.

FT. S. 42°. Coagulation en 18’ sans rétraction du caillot. G. R. 1.950.000. Hém. 35. G. B. 12.800. Hématoblastes 10.000. Transfusion de 300 centimètres cubes.

Le 19 avril, la malade va mieux. G. R. 3.120.000. Hém. 95. Hématohiastes 45.000. Signe du lacet léger.

Devant la gravité de cet état persistant, on décide la splénectomie, qui est faite par Grégoire après une transfusion. Guérison sans incidents.

Depuis l'intervention (28 avrut), la santé est meilleure. Les règles viennent tous les mois et durent quatre jours.

Le 11 mai, G. R. 4.100.000.$Hém. 75. V. G. 0,9. Hématoblastes 170.000. Signe du lacet discret. T. S. 3’, 2'5. Coagulation en 20’ avec bonne rétraction du caillot, sérum normal.

Le 16, légère épistaxis avec un peu de gingivorragies. Le 19, T. S. 37’. Coagulation en 30’ sans rétraction. Signe du lacet léger.

En juillet, au moment des règles, purpura assez marqué aux jambes. Signe du lacet positif. Coagulation en 5” avec bonne rétraction. T. S. 4°. |

Revient nous voir en avril 1929. Excellente santé. N'a plus aucune hémorragie. Les règles sont régulières tous les mois, peu intenses et durent trois jours. 55 kilos. La malade travaille sans fatigue.

20 Rentre dans le service le 5 février 1930, pour une forte métrorragie durant depuis 8 jours. Au septième Jour, forte épistaxis et purpura généralisé, avec ecchymoses sous-conjonctivales. Aspect anémique avec teinte Jaune.

G. R. 2.500.000. Hém. 50. Hématoblastes 40.000. Signe du lacet fort et étendu. T. S: N’a aucune tendance à l'arrêt. On gesse à 45°.

On décide de stériliser cette femme pour supprimer les règles, hémorragies premières. Séances quotidiennes de radiothérapte.

Après sept séances, T.S. 8’. Coagulation en 10”avec bonne rétraction du caillot. Signe du lacet positif faible.

Règles le 22 pendant trois jours, sans hémorragies accompagnantes. En mars, règles de quatre jours suivies de purpura et de gingivorragies. Pas de règles en avril, en mai, règles le 23, pendant trois jours avec léger purpura. On cesse la radiothérapie après 31 séances.

La malade revue en octobre a eu'en juin un léger épistaxis, mais les règles n’ont plus reparu, et aucune hémorragie d’aucure sorte ne s’est produite. Excellent état général. 54 kilos.

- Le sang est normal. Coagulation en 11" avec bonne rétraction du caillot. T. S. 1'5. Signe du lacet f&ible. »

Outre lillustration qu’elle apporte au sujet des phénomènes d’hémotrypsie, et les conclusions thérapeutiques auxquelles elles conduit, cette observation a le grand mérite en se fondant sur les résultats, de la splénectomie d’une part, de la castration radiothérapique d’autre part, de montrer d’une manière patente le rôle indéniable joué par chacun des deux systèmes splénique et ovarien dans la genèse des accidents hémorragipares contemporains des règles. Le fait est là dans son entière objectivité ; seuls nous échappent le mécanisme et la nature de cette synergie spléno-ovarienne.

Cette observation a également un intérêt doctrinal : l'efficacité de la castration qui réalise une ménopause artificielle précoce, explique dans une certaine mesure pourquoi la ménopause physiologique marque souvent le terme des poussées hémorragipares de l’hémogénie.

De tout ce qui précède, rien n’est spécial aux hémorragies méningées cataméniales. Et c’est là la conclusion pratique que nous voudrions dégager de ce chapitre : l’opinion que nous avons formulée et développée 1c1 concerne en effet toutes les formes de règles déviées. Laissant de côté la classification quantitative en hémorragies supplémentaires, complémentaires ou vicariantes, selon que les règles sont normalement abondantes, insuflisantes ou absentes, nous ne retiendrons à l'égard des règles déviées, que ces notions fondamentales

Leur déterminisme est sous la double dépendance

19 d’un facteur hémocrasique nécessaire se traduisant par une fragilité vasculaire : c’est la poussée d’endothéliose cataméniale de lPhémogénie constitutionnelle ; la poussée d’hémogénie menstruelle physiologique du sujet normal ;

20 d’un facteur déclanchant occasionnel qui tient sous sa dépendance Ja rupture vasculaire spontanée: c’est la poussée hypertensive menstruelle ou pathologique, c’est un angiospasme ; c’est encore un trouble glandulaire ou nerveux, un phénomène hémo-

trypsique.