LE SIÈGE DE L'HÉMORRAGIE

Nous avons vu plus haut que la notion d’hémogénie partielle, localisée, justifiait l'éventualité de manifestations hémorragiques à détermination électivement méningée. Mais nous avons dit que, ceci étant admis, un autre problème se posait, celui du siège de ces hémorragies : Pourquoi ces hémorragies, qu’elles soient strictement confinées aux méninges, ou qu’elles soient seulement prédominantes dans les méninges, intéressent-elles électivement ce réseau capillaire, cette aire vasculaire méningée ? Et quels sont les éléments dont dépend une semblable localisation ? Tel est le problème qui fait l’objet de ce chapitre.

Les auteurs qui se sont attachés à l’étude des hémorragies supplémentaires des règles (P. E. Werr 1913, Dazcné 1922, H. Vienes 1925) se sont efforcés de préciser les facteurs étiologiques favorisant ou

déterminant la localisation de lhémorragie déviée ;

et chacun souligne limportante notion du « Locus MINORIS RESISTENTIAE » à laquelle on substitue aujourd’hui l’appellation d’ « Epine irritative ». On exprime ainsi la prédisposition d’un organe ou d’une zone limitée de l’économie, tarés d’une altération organique ou fonctionnelle acquise ou congénitale, à subir électivement certains effets pathologiques, liés à une cause plus générale.

C’est ainsi que la fréquence des gingivorragies, des épistaxis catamémiales, s'expliquent par la fréquence de lésions ou imfections dentaires par la fréquence des rhinites chroniques, ou des altérations de la eloison ou d’un cornet. La coexistence d’une tuberculose pulmonaire quelquefois latente, chez les femmes qui présentent des hémoptysies menstruelles, est encore beaucoup plus démonstrative ; de même on aurait soupçonné puis confirmé dans certains cas, le diagnostic d’ulcère latent de l’estomac sur la vue d’une hématémèse cataméniale.

Mais il va de soi que la lésion qui sert de point d’appel à l’hémorragie est à elle seule insuffisante à produire cette hémorragie, et qu’elle implique un facteur général qui en l’occurence se trouve être habituellement un trouble de la crase sanguine.

Deux conditions sont donc nécessaires pour déterminer une hémorragie supplémentaire des règles l’une est générale, c’est l’altération vasculo-sanguine ; l’autre est particulière, c’est la lésion locale, élément de moindre résistance.

Pour ce qui nous intéresse, en ce qui concerne les

| André Amphoux. Ê

hémorragies méningées, nous avons établi la réalité du facteur général, sous l’aspect de l’hémogénie ou de lhypertension .Jl reste à savoir si une cause particulière, une véritable épine méningée peut être invoquée, qui justifierait le siège méningé de la première hémorragie cataméniale ; car pour les récidives éventuelles de cet accident, 1l apparaît tout à fait rationnel que chez un même sujet les mêmes causes engendrent dans les mêmes conditions des effets semblables.

A cet effet nous n’avons pas seulement interrogé des observations d’hémorragie méningée eataméniale, mais aussi des observations d’hémorragies méningées au cours de tout état hémogénique. (Les exemples n’en sont pas exceptionnels tant dans la littérature française que dans la littérature étrangère). Nous avons donc recherché s1 quelque antécédent ou quelque trouble contemporain pouvait légitimer la fragilité élective du réseau capillaire ménimgé. Or disons le tout de suite, cette enquête a été des moins fructueuses ; mais il est vrai qu'aucun cas ne semble avoir été en ce sens l’objet d’une enquête systématique.

GuizLAIN dans une observation d’hémorragie méningée survenue chez une femme de 45 ans atteinte de purpura récidivant, signale seulement qu’un frère est décédé à 53 ans d’hémorragie cérébrale ; mais 1l y a là une coïncidence trop banale pour qu’on en tire argument ; du reste, invoquer simplement une hérédité vasculaire à prédominance nerveuse,

n’apporterait rien à la solution du problème, et la question resterait entière.

P. E. Werc dans une observation d’hémorragie méningée cataméniale (obs. VI), signale bien une méningite cérébro-spinale contractée deux ans plus tôt : mais là encore il n’est guère possible de conclure de manière formelle qu'il y ait relation de cause à effet ; et s’il est aisé d’imaginer quelque lésion ou quelque altération séquelle d’une méningite aiguë, nous n’avons sur ce chapitre aucune notion précise.

SCHAEFFER (obs. VII) souligne comme facteur prédisposant à l’hémorragie méningée cataméniale, une fragilité vasculaire de nature syphilitique dont le caractère électif serait lié à une encéphalopathie hérédo-syphilitique.

Personnellement dans notre observation Î, non seulement nous n’avons pas retrouvé dans l’anamnèse de la malade d’épisode méningé antérieur, mais nous avons même constaté de façon certaine l’intégrité anatomique, des méninges, tant à l’examen macroscopique que microscopique.

On peut signaler encore à titre de curiosité deux ordres de constatations faites à l’occasion d’hémorragies méningées spontanées.

Harvey Cusninc dès 1906 décrivait des naevi vasculaires où cutanés répartis sur le territoire du trijumeau, chez des sujets ayant fait une hémorragie intra-cranienne spontanée. Plus tard Gurcraix devait décrire des naevi dure-mériens auxquels il

imputait un rôle possible essentiel ou secondaire,

dans‘la production de certaine hémorragie méningée spontanée. En second lieu, Sven IxGvar, en 1918, décrivait à l'examen des pièces provenant de sujets jeunes morts d’hémorragie méningée spontanée, des lésions artériolaires méningées, caractérisées par une hypoplasie des éléments musculaires des parois vasculatres.

Si ce fait se trouvait systématiquement confirmé pour ce qui est des hémorragies méningées cataméniales,on pourrait y voir peut-être un des éléments essentiel ou accessoire de laltération du tonus des endothéliums capillaires, propre à l’hémorragie.

Enfin il est une dernière notion qui intéresse directement les hémorragies méningées cataméniales Benpa (de Prague), dans une série d'expériences a mis en évidence l’exagération de la perméabilité méningée normale, au début de la menstruation (1) : il s’agit là de modifications de perméabilité des membranes, intéressant aussi bien la séreuse elle-même que les parois de ses vaisseaux ; et de tels phénomènes pourraient dans une certaine mesure expliquer l'existence d’une altération fonctionnelle, cataméniale, des endothéliums capillaires.

De tout ce qui précède rien de très précis ni de très

(1) BenDa, dans ses expériences, se fonde d’une part, sur l’ingestion de substances colorantes qu'il retrouve dans le L. C. R. seulement au moment des règles, et plus précisément dans les 2 ou 3 premiers jours de la menstruation ; d'autre part, sur l'injection des globules rouges étrangers qui engendrent dans le sang la production d’une hémolysine qu'il retrouve dans le L. C. R. également pendant la seule période mens-

truelle.

démonstratif n’est à retenir, mais seulement des présomptions ou des suggestions qui mériteraient d’être confirmées.

Mais s’il est difhicile de faire la preuve d’une épine irritative, d’une zone de moindre résistance, devant les observations d’hémorragie méningée cataméniale, les exemples sont au contraire assez fréquents, où l’on découvre, d’autres accidents nerveux, antérieurs ou contemporains, qui permettent de décrire chez certaines malades, une véritable SUusCEPTIBILITÉ nerveuse capable de justifier la prédisposition et la détermination méningées des accidents hémorragiques.

Ces accidents nerveux qui ne sont pas nécessairement cataméniaux sont essentiellement de deux ordres Des migraines et des épulepsies.

Voyons d’abord les faits ; nous chercherons ensuite à les interpréter et à saisir les biens qui selon nous, les unissent.

Il y a longtemps qu’a été signalée la fréquence des accidents convulsifs et migraineux au moment de la menstruation. Daccaé en 1920 dans « La Gynécologie » leur a consacré une étude d’ensemble, décrivant leurs aspects cliniques, définissant nettement leur entité, précisant leurs modes d'apparition et s’efforçant d’en donner une interprétation pathogénique

La question des migraines et des épilepsies cataméniales se trouve ainsi nettement posée. En outre dans un dernier paragraphe, l’auteur mentionne la description qu’on à donnée des pseudo-méningites menstruelles ; mais 1l fait à leur sujet les plus expresses réserves, mettant presque en doute leur authenticité, et soulignant le risque que l’on court par un semblable diagnostic d'exception, de méconnaïitre une méningite vraie. Dazcné n’en dit pas davantage sur ce point ; on conçoit cependant que cette notion d’un syndrome méningé cataménial, soit à notre point de vue du plus haut intérêt ; et sans en tirer des conclusions qui seraient préconçues, 1} nous suflira de la retenir dans son entière objectivité.

Tels sont les faits rapportés et décrits par DaLcHé. D’autres auteurs ont été plus loin, et s’attachant soit à l’étude des hémorragies méningées spontanées chez les femmes jeunes, soit plus précisément à l’étude des hémorragies méningées catamémiales, soulignent la fréquence des accidents migraineux ou convulsifs dans le passé lointain ou immédiat des malades-: MEevLaun en 1923, Gornrram en 1925, WeingerG en 1926, Cuène et Berper en 1930 in- ‘sistent sur l’association antérieure ou contemporaine, de migraines.

Et, reprénant les observations que nous avons recueillies, nous allons voir que c’est en effet assez sou— vent que l’on peut retenir un antécédent nerveux :

Dans lPobservation |, de Cnawrrarp et Froin, il

est signalé, sans d’ailleurs qu’il soit donné de pré-

cision, que la malade, d’un tempérament nerveux était sujette à des crises convulsives.

Dans lobservation VIT, due à Scuarrrer, l'anamnèse est beaucoup plus suggestive : À 18 mois la malade a eu un épisode convulsif suivi d’hémiplégie ; à 18 ans, un épisode méningé avec phénomènes convulsifs. Enfin à 24 ans survient un nouvel épisode méningé, l’épisode actuel, qu’on peut sûrement rattacher à une hémorragie méningée, au cours duquel la malade fait également des convulsions. S'agit-il d’encéphalopathie hérédo-syphilitique, comme le veut ScHAEFFER, c’est possible ? toujours est-il qu’à notre sens la notion importante à retenir est cette succession chez une femme jeune, de troubles nerveux, d'ordre paralytique, convulsif, et enfin hémorragique ; il n’y a pas là simple coïncidence, et quelque soit P’étiologie invoquée, étiologie vraisemblablement univoque, 1l faut certainement chercher à expliquer ces diverses déterminations nerveuses, par des mécanismes pathogéniques sinon communs du moins très VOISINS. |

Dans l’observation VIIT rapportée également par SCHAEFFER 1l est signalé une céphalée rebelle depuis quelques mois lorsque s’est produite l’hémorragie méningée.

Enfin dans notre première observation personnelle nous avons insisté sur les céphalées périodiques à recrudescences cataméniales qui ont existé plusieurs mois avant l'échéance de la première hémorragie

méningée, et dans Pintervalle des deux hémorragies méningées.

Ces faits cliniques étant dégagés, et avant reconnu la fréquence relative d’antécédents nerveux, migraineux ou convulsifs dans le passé des malades qui font une hémorragie méningée menstruelle, nous voudrions, sans entrer dans le détail d’une question qui nous entraînerait forcément loin du cadre de notre sujet, chercher à établir s’il existe des traits communs d'ordre pathogénique, entre ces différents accidents à localisation nerveuse.

Or, nous ne pouvons mieux faire que de souligner certaines analogies et certaines particularités, qui n'auront pas pour prétention de conduire à des conclusions démonstratives, mais seulement à des présomptions suggestives.

Tant pour lépilepsie que pour la migraine, les auteurs s'accordent à invoquer dans leur genèse, des troubles vaso-moteurs, des centres nerveux. Mais tandis qu’en 1920, Darcné parle encore de poussée fluxionnaire cataméniale, et d'hypertension artérielle transitoire sans plus fournir de précisions, aujourd’hui, on s'efforce de pénétrer plus avant dans l’intimité de ces troubles vaso-moteurs, et on introduit la notion des SPASMES VASCULAIRES : Les divergences ne tiennent plus qu'aux facteurs dont dépendent ces spasmes, à la signification qu’on prête à ces spasmes, et à leur mécanisme d’action.

En ce qui concerne les migraines, menstruelles ou non, Varrery-Rapor, en France, admet que l’angiospasme est directement lié à un déséquilibre neurovégétatif, et plus précisément à une excitation du sympathique, imputable elle-même, dans bien des cas à une crise colloïdoclasique ou à un état de dysendocrinie. A l'étranger, les auteurs anglais (BramweLzr,Dickerson) vont plus loin dans l'analyse des phénomènes qui constituent l’accès de migraine : Le spasme vasculaire ne représente qu’un premier stade des troubles vaso-moteurs, et les premiers symptômes de la migraine en sont seuls l'expression. La céphalée vraie et durable, est secondaire, et serait le fait d’une dilatation des vaisseaux méningés, secondaire elle aussi à langio-spasme. PickEeriNG et Hess précisent cette conception et admettent qu’ainsi la céphalalgie proprement dite, a son siège dans les méninges, et provient de la tension des parois vasculaires. Dickerson récemment a repris cette thèse : il invoque lui aussi un spasme vasculaire cérébral qui correspond aux prodromes de la migraine (pâleur, rougeur, parésie transitoire) et auquel succède une vasodilatation des artères méningées qui tient directement sous sa dépendance la douleur (1). Du reste il admet que toute lésion intracranienne douloureuse, implique nécessairement, du fait même de cette douleur. une réaction méningée.

(1) Cet auteur rapporte, pour illustrer sa théorie, l'observation d'une femme jeune, atteinte de migraines eataméniales. Elle fut guérie radicalement et d'emblée après hgature de l'artère méningée moyenne.