DIAGNOSTIC

En présence de l’un des syndromes que nous avons décrits, la ponction lombaire s’impose,et dans beaucoup de cas même inattendus, c'est elle qui fait le diagnostic. Cette opération est passée depuis trop longtemps dans la pratique courante pour que nous revenions sur sa technique, mais les résultats qu'elle fournit sont du plus haut intérêt.

Trois cas peuvent se présenter :

1° Il coule par l'aiguille du sang presque pur ;

2° Le liquide céphälo-rachidien est plus ou moins sanglant ; 4

3° Ce liquide ne paraît pas teinté de sang.

Revenons sur chacun de ces points:

1° Ce sang pourrait venir soit de la piqûre de la peau, ou des veines, c’est le cas le plus habituel, d'ailleurs facilement reconnaissable à ce fait que le sang ainsi recueilli ne tarde pas à coaguler. Exceptionnellement ce sang proviendrait d’un hématome collecté sus-dure-mérien ou d’un épanchement méningé conseéculif à la rupture d’un gros vaisseau : on pourrait constaler dans ce cas aussi la coagulation.

2 Le liquide céphalo-rachidien est plus ou moins

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teinté de sang : son caractère essentiel est de ne pouvoir coaguler, puisque ce phénomène s’est produit à l'intérieur de lespace sous arachnoïdien. Ceci est un fait bien acquis depuis les travaux de Tufier et Millian, 1902. On ne constate la coagulation que si la ponction lombaire a été faite post-mortem où si les méninges sont en même temps le siège d’une inflammation avec exsudation de fibrine.

Babinski a publié en 1902 un cas semblable.

Nous aurons l’occasion d’y revenir.

3° Le liquide est à peine rosé, parfois même tout à fait blanchâtre : ces cas ont été mis en lumière par Roussy, par Sébilleau et Dupré qui les désignent sous le nom d’hémocytose achromatique.La centrifugation, qui doit être faite en général, s'impose ici d’une façon absolue.

Dans tous les cas, d’ailleurs,le liquide devient plus clair après qu'on a centrifuge. Le culot presque toujours rouge contient un grand nombre d'éléments figurés et quelques substances chimiques. Ce qui domine ce sont des hématies ou des fragments d’hématies : ily en a de simplement divisées; d’autres en croissant de lune,en étoile ou épineuses. Souvent leur couleura en partie disparu. Millian conseille d’en faire la numération. L'examen au spectroscope permet de noter la présence de pigments biliaires (Tedeschi, 1906).

Le culot contient encore des lymphocytes et des polynucléaires neutrophiles ; ces derniers seraient constants pour Froin, tandis que d’autres auteurs

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ne les Signalent que dans les cas d'infection. On trouve aussi quelques mononucléaires,et si l’hémorragie est abondante, des éosinophiles.Enfin,Sabrazès et Muratet ont décrit,en 1903,sous le nom d'hématomacrophages, de grandes cellules qu’ils attribuent en particulier à l’hémorragie des méninges cérébrales. Comme leur nom l’indique,il s’agit d'éléments dont le protoplasma volumineux est parfois bourré d’hématies. On trouve comme substances chimiques contenues dans le culot, de l'hémoglobine, du sucre et de l’albumine, dont l’abondance serait un indice, pour plusieurs auteurs, de réaction méningée.

Quant au liquide il reste. après centrifugation, . parfois rosé, mais le plus souvent jaune verdâtre. Dans plusieurs observations, les auteurs le décrivent « d’une couleur jaune orange éclatante ». (est à ce phénomène que Millian donne le nom de xanthochromie, et par analogie on a désigné sous le nom d’érythrochromie les cas où le liquide est rouge. En étudiant le chromo-diagnostic, Sicard accorde à la xanthochromie une importance considérable et Froin admet que celte coloration est due à un pigment jaune, analogue au sérochrome que Gilbert et Herscher ont décrit dans le sérum sanguin.

Voyons maintenant quelle peut être la signification clinique de ces divers cas. Nous ne saurions mieux faire pour cela que de nous inspirer des ouvrages si documentés de Froin et d’Auglada.

1° Si c’est après un grand traumatisme que l’on est amené à pratiquer la ponction lombaire, la teinte

sanglante du liquide nous permettra de conclure à une hémorragie méningée d’origine osseuse, fracture du crâne ou du rachis. Cetle constatation n’est possible qu'après effraction des membranes, ce qu'une hémorragie un peu sériense réalise aisément. Les thèses récentes de Hénault (1905), de Meslier et Lavallée (1y06),de Ruby(1608).ne font que confirmer les plus anciens travaux parus sur cette question.

2° Ce point mis à part, l’intensité de la coloration du liquide nous fournira le meilleur renseignement sur l'importance de l’hémorragie. Il faut pourtant tenir compte de ce fait que si l’hémorragie est primitivement cérébrale et que le foyer soit profond, la quantité de sang déversée dans l’espace sous-arachnoïdien pourra être minime. Au contraire, un foyer moins important, mais superficie!, pourra inonder largement les ventricules et la cavité des méninges. Froin résume ces faits dans la formule suivante : « L’hémorragie cérébrale à gros foyer s'accompagne d’une légère hémorragie méningée; l’hémorragie méningée très abondante correspond à une destruction cérébrale peu étendue. »

3° Après centrifugation la coloration du liquide qui surnage renseigne sur l'intensité de l’hématolyse: un liquide jaune, vraiment xanthochromique correspond à une hématolyse légère; un liquide verdâtre, rosâtre ou brunâtre, est l'indice de processus hématolytiques considérables.

I faut savoir en outre que chez le même sujet, le liquide passe par plusieurs teintes au cours des diffé-

rentes ponctions. L’hématolyse débute presque aussitôt après l’ictus, quelques heures, douze à vingt heures au plus; elle acquiert son intensité rmaxima quaire à cinq jours après l’ictuset va en décroissant lentement par la suite. D'où il résulte que le liquide du tube sera jaune au début et à la fin de la destruction hématique, rose au moment de la destruction maxima. Quand nous aurons rappelé que c’est à ce travail de résorption sanguine qu'est due l’élévation thermique, et non à une infection surajoutée, nous aurons résumé brièvement il est vrai, mais à dessein, tout ce qui est acquis depuis les beaux travaux de Chauffard et Froin auxquels on n’a pour ainsi dire rien ajouté.

Revenons pourtant sur un point intéressant :

l’aiguille de la ponction peut donner issue à un liquide si riche en fibrine qu’il se prend dans le tube en une masse homogène comme une gelée. C'est ce phénomène qu’on a désigné sous le titre de xanthochromic avec coagulation en masse du liquide céphalo-rachidien. Il y a en même temps hémato-leucocytose. Babinski l’avait attribué à une méningite hémorragique fibrineuse (1902). On tendait depuis à l’expliquer par des lésions locales, par un processus, d’ailleurs discuté, lui aussi,avoisinant la queue de cheval. Dans un mémoire original (sept. 1909), Derrien, Mestrezat et Royer (de Montpellier) attribuent de nouveau ce syndrome à une méningite rachidienne, hémorragique et cloisonnée. Ces cas sont d’ailleurs

assez rares, et nous ne voulions que les signaler.

En résumé ia ponction nous ayant montré la présence du sang dans le liquide céphalo-rachidien, il nous faudra tenir compte de l'intensité de la coloration, généralement très marquée dans l'hémorragie méningée primitive, et de la teinte du liquide après centrifugation. Mais, comme toujours, nous devrons recourir à l'analyse détaillée des symptômes el des commémoratifs pour éliminer les affections voisines et préciser autant que possible notre diagnostic.

La cuti-réaction à la tuberculine ou jinoculation du culot au cobaye pourra être pratiquée,en sachant bien que les renséignements ainsi fournis ne sont pas absolus. Il faudra, dans tous les cas douteux, pratiquer la réaction de Wassermanp, qui, positive, permet d'affirmer la syphilis et donne par suite l’indication formelle du traitement hydrargyrique ou arsenical.