DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

C'est le diagnostic classique de la salle de garde : le diagnostic des comas. On éliminera en l’absence de leurs caractères spéciaux le coma éthylique, le coma diabétique, la crise d’hystérie. On tiendra compte en outre des notions suivantes :

1° Si l’on est en présence d’un groupement symptomatique à type cérébral, sans localisation, comme c’est le cas dans les hémorragies cérébro-méningées, le diagnostic est à faire avec l’hémorragie cérébrale et les hémiplégies par thrombose. Ici le début est brusque il est vrai, mais moins pourtant que dans l’'hémorragie cérébrale: ce sont plutôt des symptômes de défaillance, de somnolence qui précèdent le coma, qu’un véritable ictus. Du reste, les contractions brusques des muscles, l’exagération des réflexes n’appartiennent à l’hémorragie cérébrale que s'il y a en même temps inondation ventriculaire, et dans ce cas le diagnostic est très difficile. Là encore la grande brusquerie du début est à considérer. Mais surtout l'analyse des urines peut donner de précieux renseignements. C’est en effet dans ces cas que l’albumi-

nurie massive prend une valeur des plus sérieuses, :

Rae puisqu'elle n'existerait jamais aussi intense dans l'hémorragie cérébrale.

S'agit il d’ane thrombose ? On ne sauraitinvoquer la brusquerie du début, parce qu'ici l'hémiplégie se constitue assez lentement pour que le malade assiste lui-même à son installation. Il est vrai que, dans l'hémorragie méningée, l'hémiplégie n'apparaît que dans le coma, mais ce sont là des symptômes bien vagues. C'est surlout dans ce cas la présence d'une réaction méningée, comme les contractures ou le Kernig qui conduiront à faire une ponction Îlombaire. 2

Dans tous ces cas, la symptomatologie en impose pour un ietus cérébral ; l'analyse seule des symptômes, quand elle arrive à démontrer la réaction méningée, met sur la voie du diagnostic.

9° Quand il existe un syndrome cérébral avec signes de localisation, il est bien évident qu'on songe avant tout à une lumeur cérébrale, et l'on y songe d'autant mieux que la symplomatologie relevan! surtout dan- eécs cas de la pachyméningite hémorragique se présente dans son début avec le tableau général des tumeurs. La céphalée, la torpeur intellectuelle ne font qu'appuyer le diagnostic. Cependant, en face de ces commémoratifs, on doit chez un vieil alcoolique ou un paralytique général qui fail un ictus, songer à l'hémorragie méningée. L'épilepsie jack-onnienne serait moins fréquente dans ces cas. mais il faut recourir à la ponetion lombaire pour affirmer quelque chose.

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Mais il peut exister au cours de l’hémorragie méningée des signes de localisation succédant à un ictus ou notables pendant l’ictus lui-même, et qui sont dus à la présence d’un caillot. Ici l'histoire antérieure de la pachyméningile manque et le diagnostic est au contraire facile du fait de ces signes de localisation qui, éliminant l’hémorragie cérébrale, ne font penser que peu de lemps à une tumeur, bien qu'on puisse rencoplrer unictus en pareil cas.

Si la céphalée domine tout le tableau en faisant songer à la céphalée syphililique, le Wassermann ne tranche pas le diagnostic puisque la syphilis est souvent en cause dans l’hémorragie méningée.Là encore, c'est à la ponction lombaire qu’il faut recourir.

3 D'autres fois l’hémorragie méningée. tout en revêtant une symptomalologie à type cérébral, reste vague, il-existe des troubles intellectuels, du délire, des phénomènes convulsifs. Chez un homme âgé, de tels symptômes peuvent en imposer pour une crise d’urémie nerveuse à forme convulsive ou éclamptique. Le rythme de Cheyne-Stokes, quand il existe, ne suffit pas à éliminer l'hémorragie méningée, car on peul le rencontrer au cours de celte affection. Il en est de même de l'analyse des urines, puisque l’albuminuric même massive a été citée au début de l'affection que nous étudions, La distinction est si peu aisée que Schneider rapporte le cas de Genest et Lafond dans lequel le diagnostic d’urémie nerveuse avait été posé, et il pense que la confusion a

dû être faite fréquemment.

L'étude des antécédents, la recherche du syndrome cardio-vaseulaire, du bruit de galop, de l’hypertension pourront aider à faire le diagnostic différentiel. Mais parfois il sera parfaitement impossible, les deux affections pouvant avoir une symptomatologie commune : d'autre part, l'hypertension étant un facteur important d'hémorragies, nombre d’épanchements méningés au cours du mal de Bright ont dû passer inaperçus. En somme, le diagnostic de néphrite chronique, même certain, n'éliminera pas la possibilité d’une hémorragie et on devra, pour plus de certitude, pratiquer la ponction lombaire.

Le diagnostic entre l'hémorragie méningée et l'éclampsie chez une femme enceinte présentant des attaques convulsives se heurtera aux mêmes difficultés. Les différents points de diagnostic et la Chérapeutique étant les mémes, nous ne voulons pas insister davantage.

4° Lorsque l'hémorragie méningée revêt une symptomatologie méaingée, la ressemblance peut être frappante avec les différentes méningites. Depuis quelque temps déjà on a rapporté toute une série d'observations d'hémorragies méningées simulant la méningite cérébro-spinale. Dans ces cas, la ressemblance peut être frappante, à ce point qu’au début le diagnostic est vraiment impossible.

Nous emprunterons à la thèse de Faige (1910) le diagnostic différentiel de ces formes. I distingue une forme eurable et une forme mortelle. Qu'il

s'agisse de l'une ou de l’autre de ces variétés, le

début est toujours le même avec céphalée, vomissements, constipation, raideur de la nuque, Kernig, hyperesthésie. Le diagnostic à ce moment est impossible entre les deux affections. !

A la période d'état dans une première phase, mêmes difficultés de diagnostic. mais dans une deuxième phase tout change suivant qu'il s'agit d’une forme mortelle ou d'une forme curable. Si la mort doit terminer la maladie, les symptômes s’aggravent, la paralysie, l'hémiplégie surviennent ; on assiste à une crise d’épilepsie jacksonienne, les phénomènes de dépression s'installent et le malade meurt dans le coma.

Dans les formes curables, au contraire, on est témoin d’une véritable résurrection du malade, alors qu’à cette phase, la méningite va continuer à s’aggraver. Cette évolulion particulière est en faveur d’une hémorragie méningée et la ponction lombaire ne fait que confirmer un diagnostic possible à établir. En dehors de cette période de l'affection, ce diagnostic est d’ailleurs fort difficile, on pourrait peut-être le fonder sur l’absence des signes infectieux, d’otites, d’arthralgies, d'herpès. Mais ceci n’est pas absolu puisque ces phénomènes manquent parfois dans la fièvre cérébro spinale, et qu'au contraire nous pouvons citer une observation d’hémorragie méningée accompagnée (l'herpès, et une autre consécutive à une crise rhumatismale.

La ponction lombaire faite dans tous les cas

devra être suivie de la recherche du microbe de

Weichselbaum, car la constatation du sang ne suffit pas à éliminer l'infection. La présence simultanée du pus et du sang pourrait égarer le diagnostic et faire négliger l'emploi du sérum antiméningococcique, il est bon de la signaler.

L'’hémorragie méningée peut d’ailleurs simuler évalement les autres méningites cérébro-spinales non spécifiques ; le diagnostic repose alors sur les mêmes considérations. Elle peut surtout ressembler à la méningile tuberculeuse. Celle-ci, quand elle se présente dans sa forme typique, surtout chez l’enfant, a un tableau clinique des plus nets et par plusieurs côtés différent de celui de l’hémorragie méningée. Mais la méningite tuberculeuse ne revêt pas toujours son type schématique, surtout chez l'adulte; les symptômes peuvent consister seulement en céphalée, torpeur, somnolence, tout comme dans l’'hémorragie méningée. D’auire part, cette dernière peut survenir au cours de la méningite tuberculeuse, et de l’étude de Paupe (1906) il semble bien résulter que le diagnostic doit ici encore reposer sur la ponction lombaire. Et puisque la présence du sang dans le liquide céphalo rachidien n'élimine pas la méningite tuberculeuse, il faudra rechercher le bacille de Koch, pratiquer l’ensemencement, l’inoculation au cobaye, enfin recourir à tous les procédés de laboratoire susceptibles de déceler la tuberculose.

Cette étude présente un intérêt surtout dans les hémorragies en apparence spontanées où le dia-

gnostic étiologique reste incertain. Dans ces cas, peut-être, on arriverait à dépister de temps à aulre sous une hémorragie méningée une tuberculose latente, dont elle constituerait ie premier symptôme. |

On pourrait encore,en présence d’une hémorragie méningée, songer à la possibilité d’une méningite syphilitique. La constatation d’une réaction de Wassermann positive, loin d'éliminer l’hémorragie, doit au contraire la faire rechercher.

En somme, ainsi que l’étude des symptômes nous l’avait laissé prévoir, le diagnostic différentiel de l'hémorragie méningée est des plus difficiles à l’aide de ia seule clinique. Les différents symptômes tiennent au siège des lésions plutôt qu’à leur nature : toute affection qui présente un siège analogue peut la simuler. Malgré les signes donnés récemment, c’est la ponction qui, en décelant la présence d’un liquide céphalo-rachidien plus ou moins sanglant, tranche le diagnostic. Mais il convient encore de retenir que cette constatation n’élimine pas forcément un autre diagnostic étiologique, l’hémorragie dite protopathique dans la cavité des méninges n’est qu’un symptôme, elle n’est,croyons-nous,que Ha traduction d’une véritable méningite toxique ou infec-

tieuse dont la nature même reste à trouver.

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