NOT

- l'hématoïdine, mais nous pensons qu’il y a eu erreur techq

nique et que ce pigment doit quand-même être considéré: comme hémosidérine car la lipofuscine ne se trouve jamais en si grande quantité dans la peau.

Plus tard Weiss, Bock, FANTI, MAC KEE signalent la présence d’hémorragies et de pigmentation sans donner des précisions sur la nature du pigment. Seul FANTI dit que le pigment provient de la désintégration des globules rouges, mais il n'a pas recherché la réaction du fer. Ce n’est qu’en 1920, à la suite du travail de KINGERY sur la maladie de Schamberg que SCHOLZ pratiqua la réaction du fer et prouva que le pigment de la maladie de Majoccxi était de l’hémosidérine.

Nous n'avons malheureusement pas eu l’occasion d'étudier nous-même un cas de purpura annulaire télangiectasique, mais la constatation d’hémorragies interstitielles, accompagnées de pigmentation nous permet d’attribuer comme le fait ScHorz la pigmentation à la présence d’hémosidérine

-et de classer cette affection parmi les hémosidéroses cutanées.

c) La dermite pigmentaire et purpurique.

(Favre-Chaix).

Les pigmentations du tiers inférieur de la jambe précédant ou accompagnant les ulcères dits variqueux sont d’observation courante. JEANSELME et BROCA les décrivent dans leurs thèses Mais la question du pigment n’a pas été étudiée. Même les travaux de FAvRE et CHAIx qui font sous la dénomination de dermite pigmentaire et purpurique une étude complète de cette affection ne parlent que très peu du pigment auquel cette affection doit un de ses caractères principaux.

D'après FAVRE et CHaix il s’agit «de placards de teinte brune localisés au tiers inférieur des jambes dans la région susmalléolaire, coexistant avec des lésions diverses du système veineux et se compliquant fréquemment d’ulcérations cutanées rebelles qu'on nomme habituellement eczéma variqueux, pigmentation variqueuse et ulcère variqueux.

Les placards de dimensions et de formes très variables ont une

A en

teinte brune ou violacée et s'étendent peu à peu de sorte que la,

périphérie avec ses hémorragies cutanées présente une teinte rouge violacée persistante à la vitropression, alors qu’au centre il persiste

une teinte brune-jaunâtre ou jaune-clair. Le plus souvent hémorragie

et pigmentation coexistent mais FAvRE et CH41x ont vu des plaques déjà anciennes uniquement pigmentaires sans traces d’hémorragies récentes. Ils distinguent selon la disposition des lésions trois formes cliniques :

19 la forme extensive à large placards cohérents ;

29 la forme réticulée où les lésions laissent entre elles des ilôts-

de peau saine ;

3° la forme lenticulaire caractérisée par un semis de macules d’abord purpuriques puis pigmentaires.

En général les trois formes coexistent : il y a un large placard central entouré de lésions réticulées et lenticulaires.

La forme lenticulaire si vraiment elle existe à l’état pur nous semble très voisine si non identique avec la maladie de Schamberg.

Dans leur étude histo-pathologique FAVRE et CHAIx distinguent deux stades, le stade hémorragique et le stade de sclérose.

Is notent dans les premiers stades une inflammation diffuse du derme avec production de néo-vaisseaux et oblitérations vasculaires. Dans ce tissu inflammatoire ils trouvent des foyers hémorragiques étendus qui constituent parfois de véritables apoplexies cutanées. Aux dépens de ces hémorragies se forment dans les cellules conjonctives des grains ou des blocs pigmentaires par transformation d’hémoglobine en pigment ocre. Les vaisseaux néoformés sont souvent très longs et montent du’ derme profond jusqu’à la basale épidermique. FAvRE les appelle «vaisseaux en cierges ». Ces vaisseaux sont entourés de tissu conjonctif excessivement lache, ce qui explique la fréquence des hémorragies.

Au stade de sclérose, tout le Ne est touché: FAVRE et CHaix décrivent de grands nappes de sclérose s'étendant en profondeur jusqu'aux aponévroses et réalisant la «symphyse dermo-aponévrotique ». Dans ce derme scléreux ils constatent la persistance de pigment ferrugineux inclus dans les cellules conjonctives du derme surtout au voisinage des glandes sudoripares.

Pour FAvRE et CHaIx ces lésions sont dues non pas à la stase sanguine consécutive à une insuffisance des valvules veineuses, mais à des lésions inflammatoires des vaisseaux profonds, inflammation qui relève souvent de la syphilis.

Nous avons pu étudier un certain nombre de biopsies de dermite purpurique et pigmentaire, ainsi que des ulcères variqueux excisés en totalité avec la peau pigmentée qui les entoure. Nos constatations se rapprochent de celles de , FAYRE et CHaix. Dans le derme nous voyons un état inflammatoire très net, caractérisé par de l’œdème, des phénomènes de diapédèse et des néoformations vasculaires. Les « vaisseaux en cierges » décrits par FAVRE et CHAIx sont fréquents ainsi que les foyers hémorragiques. Nous nous sommes naturellement appliqué à l'étude du pigment dans ces lésions. Le plus souvent on trouve uniquement de l’hémosidérine ; dans un cas nous avons pu trouver à côté de l’hémosidérine des grains de lipofuscine en petit nombre. Enfin dans un autre cas où la peau était cliniquement très pigmentée nous n'avons trouvé ni hémosidérine ni lipofuscine dans le derme, malgré l'existence de nombreux foyers hémorragiques ; par contre l’épiderme et le derme papillaire étaient très riches en mélanine.

L’hémosidérine que l’on trouve dans les plaques de dermite purpurique et pigmentaire ne se présente pas sous forme de fines granulations ; ce sont de grosses mottes pigmentaires intra- ou extracellulaires qui prédominent de loin. Nous n’avons d’ailleurs jamais observé de réaction diffuse au fer, telle qu’elle a été décrite par NEUMANN. Certaines figures nous prouvent que la pigmentogénèse se fait le plus souvent par phagocytose de fragments globulaires ce qui peut expliquer, avec l’absence de fer dissous, la production de grosses masses pigmentaires. Le cas de pigmentation mélanique sans hémosidérine nous démontre que la formation de pigment hématogène aux dépens de foyers hémorragiques n’est pas obligatoire — fait sur lequel nous avons déjà insisté.

Les affections que nous venons de passer en revue : maladie de Schamberg, purpura annulaire télangiectasique et dermite

pigmentée et purpurique de FAvVRE et CHAIx, forment un groupe caractérisé par la constance de la pigmentation hémosidérique. La dyschromie qui résulte de cette pigmentation est un élément important pour l'aspect clinique de ces affections ; aussi proposons-nous d'appeler les affec-

tions qui rentrent dans ce groupe: hémosidéroses essentielles.

29 LES HÉMOSIDÉROSES ACCIDENTELLES,.

Dans le second groupe nous placerons les affections dans lesquelles la dyschromie due à la présence du pigment ferrique, n’est pas constante et n’est pas un facteur essentiel pour le diagnostic clinique.

a) La sarcomatose de Kaposi.

Une maladie dans laquelle la pigmentation hémosidérique est assez fréquente est la sarcomatcse idiopathique de Kaposi à laquelle nous avons consacré avec M. PAUTRIER un travail paru cette année dans le British journal of Dermatology. Si l’aspect clinique de la sarcomatose de KAposI est bien connu, son interprétation histologique est des plus discutée. Beaucoup d'auteurs (KAposi lui-même, SELHORST BALZER et RUBENS-DUVAL, PERRIN) considèrent cette affection comme un néoplasme, d’autres, SELLEI, EwinG, SKINNER, SEQUEIRA et BULLOCH, y voient un granulome, de AMIcCIs un sarcoïde, STERNBERG un hamartome dû à la prolifération de fibres musculaires lisses et de vaisseaux, RAMEL un endothéliome, FAVRE une angiomatose atypique. Avec M. PAUTRIER nous considérons la sarcomatose de KAPosI comme une dysgénésie neurovasculaire. Pour nous, la maladie de KaAposi est aux vaisseaux ce que la maladie de RECKLING- HAUSEN est pour les nerfs.

Quelle que soit la nature des cellules qui forment les nodules et tumeurs si caractéristiques de cette affection — nous les considérons comme des éléments schwanniens et neuromusculaires — il est généralement admis que cette affection est essentiellement hémorragique, ainsi que le disait déjà

la dénomination proposée par Kaposi. Or ces foyers hémorragiques dont on s'explique facilement la genèse en considérant la richesse en vaisseaux de ces éléments — certains d’entre eux sont de véritables «éponges vasculaires» —, ces hémorragies peuvent aboutir à la formation de pigmentations hémosidériques. Nous voyons en effet à côté de petits foyers hémorragiques un grand nombre de cellules fusiformes qui constituent la tumeur, chargées de grosses masses pigmentaires qui donnent toutes la réaction du fer. Dupont se basant sur cette constatation a voulu mettre en doute notre conception sur la nature schwannienne de ces éléments. Cet argument est sans valeur, car dans le cerveau on peut observer couramment la présence d’hémosidérine dans les cellules gliales et nous mêmes avons pu constater dans une tumeur schwannienne du grand sympathique la présence d’hémosidérine dans les cellules du néoplasme.

Mlle ELIASCHEFF, se basant sur la constatation de pigment et de chromatophores dans un cas de KAPosI veut séparer du type classique hémorragique de cette affection une forme pigmentaire. Malheureusement, elle ne donne aucune indication sur la nature du pigment. Si le pigment est de la mélanine, le cas présenté par Mile ELIASCHEFF est à considérer comme une mélanomatose ; s’il s’agit de pigment ferrique qui est d'observation courante dans la sarcomatose de Ka4posi cette constatation ne justifie nullement la création d’un nouveau type de cette affection.

A part ce cas, incomplet à cause de l'absence de l’anaiyse du pigment, nous pouvons dire que la pigmentation hémosidérique consécutive à de petites hémorragies interstitielles

est assez fréquente.

b) Les purpuras. A

Les purpuras occasionnent très rarement des dyschromies. En observant une tache de purpura, on voit généralement le rouge virer peu à peu au vert et au jaune puis toute coloration anormale disparaît.

Histologiquement, la désintégration des globules extravasés se fait généralement sans formation de pigment, ou,

CRT Mer

pour être plus exact, nous pouvons admettre avec NEUMANN que le pigment disparaît «in statu nascendi ».

Nous avons pu examiner cinq biopsies de purpura. Dans un seul cas, concernant une macule datant de cinq jours, on observait une réaction diffuse au fer et quelques grosses mottes ferriques intra-cellulaires. Nous nous demandons si la réaction diffuse ne correspond pas à ce pigment disparaissant «in statu nascendi» et si les grosses mottes d’hémosidérine ne sont pas antérieures à la macule hémorragique. ;

En somme, dans les purpura la formation de pigment durable est exceptionnelle et nous explique la rareté des

dyschromies consécutives à cette affection.

Dans un certain nombre d’autres dermatoses, qui déter-

minent des lésions vasculaires, nous avons pu trouver des grains isolés d’hémosidérine dans le derme, par exemple dans des papules de syphilis secondaire, dans l’ecthyma, dans le zona, la dermatite chronique atrophiante.

Mais ce n’est jamais cette petite quantité de pigment ferrique, c’est la mélanine dans l’épiderme qui produit la pigmentation visible cliniquement. Nous ne considérons donc pas ces diverses affections comme des hémosidéroses.

c) la radiodermite.

Nous tenons cependant à citer encore le cas de la radio-

dermite : il est établi que la pigmentation qui fait partie du

tableau clinique de cette affection est due à un excès de mélanine. |

Nous nous arrêtons quand même à cette lésion pour rappeler que c'est dans une radiodermite que notre maître, M. Massow, a observé pour la première fois la présence d'hémosidérine dans les cellules de LANGERHANS (mélanodendrites). Ce fait de passage de l’hémosidérine contenue dans les cellules du derme vers certaines cellules de l’épiderme, a été constaté ensuite par M. PAUTRIER et nousinême dans la maladie de Schamberg.

B. — DyscHROMIE HÉMOSIDÉRIQUE PAR DÉSINTÉGRATION GLOBULAIRE GÉNÉRALISÉE.

Nous avons déjà étudié au point de vue morphologique la destruction globulaire généralisée normale et pathologique. La désintégration globulaire généralisée normale à pour but la formation de la bilirubine.

La destruction globulaire ne pathologique peut avoir des résultats variables. Lorsque la destruction globulaire est massive et brusque, il y a hémoglobinémie et hémoglobinurie.

Dans d’autres cas, la destruction globulaire sera suivie d’un ictère, dans d’autres cas, enfin, il y aura formation et dépôt d’hémosidérine dans les différents organes.

La transformation des déchets hémoglobiniques en bilirubine d’une part, en hémosidérine d’autre part, se fait, comme nous l’avons déjà vu, par l’intermédiaire du système réticulo-endothélial. On peut donc admettre que ce sont des modifications du fonctionnement de ce système qui déterminent ou bien l’ictère, ou bien l’hémosidérose. Malheureusement, nous n’avons aucune idée sur le mécanisme qui déclenche ces modifications fonctionnelles du système réticulo-endothélial.

Nous avons déjà étudié la topographie de l’hémosidérose dans les différents organes; on pouvait donc admettre que la peau participait également à l'accumulation de l’hémosidérine, d’autant plus que dans les affections à destruction globulaire intense, on observe fréquemment une dyschromie cutanée.

a) Les cirrhoses pigmentaires et le diabète bronzé.

C'est TROISIER qui, déjà en 1871, notait la coïncidence d’une pigmentation cutanée avec une pigmentation viscérale et un diabète.

En 1882, HANOT et CHAUFFARD groupèrent des faits analogues sous la dénomination de diabète bronzé. Plus tard, von RECKLINGHAUSEN proposa pour des faits de même ordre le nom « hémochromatose ».

SOA GO te

Ce syndrome anatomo-clinique est caractérisé par une cirrhose pigmentaire du foie, une pigmentation intense de tous les organes et des téguments, et enfin par le diabète.

TROISIER, HANOT et CHAUFFARD ne se prononcèrent pas sur la nature du pigment.

En 1885, LETULLE mit le premier en évidence le rapport entre une altération de l’hémoglobine et la pigmentation.

Von RECKLINGHAUSEN s’occupa d'avantage du pigment qu’il avait observé dans son hémochromatose. Il distingue dans les organes internes deux pigments différents, l’hémosidérine et un pigment ne donnant pas les réactions du fer qu’il appelle hémofuscine, car il admettait que ce pigment Fe-négatif dérivait de l’hémoglobine et contenait le fer à l’état masqué. Comme ce pigment se trouve surtout dans les fibres musculaires lisses de la paroi intestinale, il admettait que la cellule musculaire transformait l’hémoglobine dissoute en ce pigment Fe-négatif, et était incapable de transformer cette hémoglobine en hémosidérine. HuEcK démontre plus tard. que l’hémofuscine de von RECKLINGHAUSEN était, au point de vue histochimique, identique à la lipofuscine. L’ensemble clinique décrit par HANOT et CHAUFFARD n’est pas toujours complet : BORK trouve sur III cas, 86 cas avec cirrhose, 55 cas avec diabète, 47 cas avec cirrhose et diabète et enfin 41 cas seulement avec diabète et pigmentation cutanée.

Enfin LuBARSCH et BoRk décrivent des cas intermédiaires caractérisés par l’hémosidérose généralisée, mais où le pigment Fe-négatif (lipofuscine) ne se trouve que dans les cellules musculaires des parois vasculaires du foie, de la rate et du pancréas. |

Les cas d’hémochromatose décrits par WAGNER et FRISCH nous paraissent mériter une attention spéciale à cause de leur caractère nettement familial.

Quant à la nature du pigment qui détermine la pigmentation cutanée, de MASsARY et POTTIER avaient observé dans un cas de cirrhose pigmentaire la présence de grains pigmentaires, analogues à ceux trouvés dans le foie, autour des glandes sudoripares et une pigmentation diffuse des couches profondes de l’épiderme.

Moss et DAUNIC, LETULLE et LEBLANC, notent uniquement une augmentation du pigment normal de la peau.

- Par contre, RENDU et MaAssARY, JEANSELME, RABÉ, MARGAIN, notent la présence de deux pigments: mélanine augmentée dans l’épiderme et hémosidérine dans le derme, mais uniquement dans les glandes sudoripares (où la présence de fer est normale), et dans leur voisinage immédiat. Mais il s’agit de quantités de fer si insignifiantes qu’il faut attribuer la dyschromie clinique uniquement à la pigmentation mélanique de l’épiderme.

Aussi la plupart des auteurs considèrent actuellement la pigmentation cutanée de la cirrhose pigmentaire comme identique à celle de la maladie d'ApDpisoN et cherchent la cause de cette pigmentation dans une lésion de la surrénale ou des ganglions lymphatiques abdominaux.

Dans la littérature qui nous était accessible, nous n'avons trouvé que deux cas de dyschromie hémosidérique accompagnant la cirrhose pigmentaire.

Le premier cas est dû à SCHUKANY. Il s’agit d’une hémochromatose viscérale avec sidérose du foie, de la rate, du pancréas, de la moelle et des ganglions lymphatiques. Les surrénales étaient normales.

La peau de la face et des mains présentait une pigmentation brun-noirâtre. L’épiderme ne contient presque pas de pigment ; même la couche basale n’en contient que des grains isolés. Seules les papilles et les gaînes des poils contiennent du pigment mélanique.

Dans le derme par contre se trouve une grande quantité de pigment, surtout autour des vaisseaux. Le pigment de couleur brun ou jaune d’or se trouve dans les cellules endothéliales et adventicielles et dans des amas de cellules étoilées et fusiformes.

Les cellules épithéliales des glandes sudoripares et les cellules qui entourent ces dernières sont également chargées de grains pigmentaires.

Les réactions histo-chimiques montrent la nature hémosidérique du pigment dermique; l'épiderme ne contient aucun grain d’hémosidérine. Au voisinage des zones épidermiques faiblement pigmentées, on trouve dans les couches superficielles du derme des chromatophores chargés de pigment Fe-négatif (il s’agit ici évidemment de mélanine).

Nulle part SCHUKANY n’a constaté une extravasationides

globules rouges. Il faut donc admettre, en raison de la pigmentation de l’endothélium vasculaire, que le pigment, ou sa substance-mère, arrive par voie sanguine, et se dépose d’abord dans les cellules endothéliales et adventicielles et de là gagne peu à peu toutes les cellules du derme.

Ün autre cas de pigmentation hémosidérique de la peau au cours de l’hémochromatose fut signalé par BorKk. Il faut noter que c'est le seul cas de ce genre parmi 53 cas d’hémochromatose viscérale avec pigmentation cutanée. Mais on peut objecter que la peau n’a été que rarement examinée dans les cas rassemblés par Borxk. Dans tous les autres cas de cet auteur, où la peau fut examinée, la dyschromie était due à un excès de mélanine. Par contre, les pigmentations hémosidériques, au niveau des amygdales ou des follicules clos de la langue, sont assez souvent signalées par BorKk. Ceci ne pourrait nous étonner, car nous savons par les travaux de M. B. SCHMIDT la part que prend tout le système lymphatique dans la désintégration du sang.

Dans son travail tout récent sur les cirrhoses pigmentaires OLLIVIER insiste également sur le fait que dans ces affections les pigmentations cutanées sont dues à un excès de pigment mélanique tel qu’on le constate dans la mélanodermie addisonienne.

Nous-même avons eu l'occasion d'examiner, grâce à l’obligeance de Monsieur le Professeur GÉRY, la peau d’un cas de diabète bronzé. Il s'agissait d’une eirrhose annulaire hyvertrophique du foie avec sidérose et sclérose intense du pancréas. La peau de la face et des jambes était hyperpigmentée. Un fragment de peau pigmentée, que M. le Professeur GÉRY a bien voulu prélever pour nous, présente l’aspect suivant : l’épiderme ne montre aucune altération, on ne note dans la couche basale que la rareté du pigment mélanique : ce dernier ne se trouve qu’en petites zones annulaires qui entourent les conduits excréteurs des glandes sudoripares ; en dehors de ces zones, le pigment mélanique manque complètement. Dans les couches superficielles et moyennes du derme, on trouve un pigment qui a tous les caractères de l'hémosidérine. Ce pigment se rencontre dans quelques cellules endothéliales vasculaires et surtout dans des cellules

péri-vasculaires ; les glandes sudoripares dont les cellules sécrétrices contiennent également de l’hémosidérine, sont également entourées de cellules contenant ce pigment. Comme tout le derme est richement vascularisé, l’hémosidérine S'y trouve régulièrement répartie. Comme le pigment mélanique est à peu près absent, on peut attribuer la pigmentation qui se manifestait cliniquement, à l’hémosidérine contenue dans les histiocytes du derme.

En somme, dans le diabète bronzé, la pigmentation est due le plus souvent à un excès de mélanine ; dans de rares cas, l’épiderme est très pauvre en mélanine et on trouve de l’hémosidérine dans des histiocytes du derme.

I1 semble qu'ici comme dans certains cas de imaladies de Schamberg, il y ait antagonisme entre la pigmentation mélanique et la pigmentaticn hémosidérique.

b) La mélanodermie paludéenne.

Dans le paludisme chronique, les pigmentations cutanées sont assez fréquentes.

Trois pigments peuvent y entrer en jeu: le pigment mélanique, l’hémosidérine et le pigment palustre. Dans les organes internes, on trouve en général de grandes quantités d’hémosidérine dues à la destruction sanguine intense et du pigment palustre.

Quant à la nature de la pigmentation cutanée, les indications sont très rares. Il ne semble pas que l’hémosidérine joue un rôle dans la pigmentation cutanée. De BRUN a constaté l’analogie de la mélanodermie paludéenne avec celle de la maladie d’ADDisoN et attribue cette manifestation à une lésion des surrénales.

Seul DARIER cite dans son article de la Pratique dermatologique la présence du pigment ocre et du pigment palust:e dans le derme.

Il nous a malheureusement été impossible d'obtenir la moindre biopsie de mélanodermie paludéenne malgré nos sollicitations repétées auprès des médecins résidant dans des pays impaludés,