DIAGNOSTIC

Telle que nous l'avons définie, l'hépatite abortive est un mode d'évolution et de terminaison particulièrement favorable de l’abcès du foie dépisté et traité de bonne heure : c’est reconnaître implicitement que son diagnostic ne diffère pas de celui de l’abcès tropical au stade de début et qu'il ne doit pas nous arrêter longuement. Il est exposé en effet tout au long dansles Traités classiques el il suffit de s’y reporter pour en apprendre les éléments, les difficultés et les causes d'erreur. Nous nous proposons de rappeler simplement ici les signes qui ont permis dans nos observations :

1° De reconnaitre l'hépatite.

2° De ne pas la confondre avec des affections plus ou moins semblables.

Diagnostic positif.

Il a une grande importance el comme le dit Fontan (45) : « Avant tout, pour diagnostiquer un abcès du foie il faut y penser ». L'examen clinique aura donc à

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rechercher systématiquement l'existence d’une amibiase antérieure ou actuelle, la présence de la triade symptomatique de l'hépatite : douleur, hépatomégalie, fièvre. Il faudra, de plus, faire élat de tous les renseignements que fournissent le laboratoire et les procédés spéciaux d'exploration {radioscopie, ponction exploratrice, etc.).

L'interrogatoire fera préciser au malade ses antécédents coloniaux dans le plus grand détail : a-t-il voyagé dans des pays endémiïquement infectés? S'est-il trouvé en contact avec des contingents noirs, arabes, hindous? S1 cette enquête préliminaire est négative, on doit chercher s’il ne s’agit pas d’une amibiase autochtone (10 fois dans nos observations).

On relèvera avec le plus grand soin la présence d’abcès du foie ou d'hépatite dans le passé du malade. Il faut surtout rechercher l'existence d'une dysenterie anlérieure où en évolution : on apprendra à reconnaitre l’entérite spécifique non seulement dans sa variété classique mais encore sous ses nombreuses formes anormales, larvées, frustes dont l'importance va grandissant : dans la statistique de Ravaut et Charpin (89), la dysenterieaffectait le type diarrhée simple dans la moitié des cas.

Parfois enfin (3 de nos observations) tout antécédent amibien fait défaut et, comme le disent Ravaut et Kro- :lunitsky (79) : « L'abcès du foie peut être le premier symptôme de l’amibiase comme dans la syphilis les complications nerveuses peuvent apparaître chéz des malades qui ont ignoré l’accident primitif »,

L'examen clinique doit mettre en évidence les trois signes fondamentaux signalés plus haut.

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La douleur est le symptôme apparu le premier. Elle acquiert l'intensité d’un vrai point de côté hépatique, elle est continue et paroxystique. Elle siège profondément, présente souvent un maximum très localisé à la pression : elle irradie vers l’épigastre et l'épaule droite. Elle s'accompagne de dyspnée, de défense de la paroi. Rarement, l'hépalalgie fait complètement défaut (Obs. XI).

Le foie n’est pas simplement douloureux : 1l est encore très augmenté de volume, et c'est là un second signe majeur. Sa limite supérieure est surélevée, en bas l'organe déborde largement les fausses côtes. Tantôt l’hépatomégalie est massive, ‘tantôt elle porte électivement sur le bord supérieur ou inférieur ou figure une bosseure (Ravaul).

Exceptionnellement, l'aire de matité est sensiblement normale (deux obs. de Achard). L'hyperthermie complète la triade. Elle possède une grande valeur sémiologique car elle contraste avec l'apyrexie de l’amibiase intestinale. C'est une fièvre à 38°5-40° avec des'oscillatons journalières étendues. Dans les observations étudiées elle ne faisait défaut que trois fois, dans trois autres cas, elle n'existait qu'au début. Elle va de pair avec l’altération de l'élat général : le facies est celui des grandes suppurations, rarement il s’y ajoute de l'ictère ou du subictère.

Nous ne reviendrons pas sur les symptômes accessoires précédemment décrits : leur intérêt diagnostique est minime. Les résultats fournis par les examens spéclaux méritent au contraire de retenir l'attention : ils

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peuvent souvent orienter le médecin vers la bonne voie.

La ponction exploratrice permet de se rendre compte de l’état du foie et de situer exactement la collection. Bien entendu, il faut faire les réserves d'usage et ne pas éliminer formeliement l’abcès du foie quand une ou plusieurs explorations sont restées blanches.

Les rayons X montrent l’immobilité du diaphragme droit, l'élévation et la voussure plus ou moins marquées du dôme hépatique. Ces constatations sont très impor tantes car elles peuvent mettre le médecin sur la trace d'une hépatite jusque là méconnue. Elles font rarement défaut (Obs. V, trois obs. de Ravaut et Charpin) : ces deux auteurs ont remarqué que les renseignements ‘obtenus ne sont pas toujours très précis quaud l’abcès évolue vers la cavité abdominale : « Quelquefois nous avons appris que le foie était normal alors que les signes cliniques faisaient nettement percevoir une augmentation de son volume (89) ».

L'examen radiologique du gros intestin et la rectoscopie n’ont pas été faits dans les cas que nous étudions : ce sont deux procédés qui peuvent apporter leur appoint pour établir le diagnostic de la dysenterie qui précède ou accompagne l'hépatite.

L'origine intestinalé et amibienne de l'affection peut encore être démontrée par les examens de laboratoire : l’amibe pathogène peut être décelée dans le pus hépatique. On la trouve dans les selles non seulement sous la forme Histolytica, mais encore à l'état d'A. Winuta(un cas dé Ravaut et Charpin), d’A. Tétragena (Obs. IX) ou de kystes : pour Ravaut et Charpin [ès résultats négatifs

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seraient très fréquents (16 fois sur 21), même après lavements purgatifs ou irritants. :

L'hématologie fournit des indications intéressantes en révélant l'existence d'une formule assez spéciale : anémie, hyperleucocytose, polynucléose, disparition des éosinophiles. Mais comme nous l’avons montré à la page 47, aucun de ces caractères n’est constant.

En résumé — en dehors d’une ponction exploratrice: positive — aucun symptôme n'a de valeur absolue : les plus importants (fièvre, douleur) peuvent faire défaut. Souvent le tableau clinique est très incomplet : « Il « faut bien se persuader, écrivent Ravaut et Charpin « (loco cilato) qu'un malade peut-n'avoir dans son passé «aucun signe dysentérique net, qu'il peut n'avoir Jamais « quilté la France, qu'il peut ne-pas présenter de fièvre, « que ses selles d'apparence normale peuvent ne contenir « ni amibes, ni kystes, etcependant, une ponction explo- « ratrice peut révéler la présence d'amibes colonisant « au niveau de son foie ». Le diagnostic devra donc être basé sur l’ensemble des données cliniques et des indications fournies par les procédés spéciaux d'exploration. et par les techniques de laboratoire. Dans les cas douteux, on attachera une grande importance diagnostique aux résullats du traitement d'épreuve (Ravaut, Hurst, Escomel).

Diagnostic différentiel

Deux séries d'interprétations erronées sont possibles. suivant que l’évolution affecte un mode aigu ou subaigu.

‘Quand le syñdrome s’est constitué rapidement, on peut penser surtout à certaines variétés d’hépatite aiguë, purulentes ou non. Nous éliminerons d'emblée les abcès du foie non dysentériques (A. métastatiques, appendiculaires, biliaires) dont les-conditions d’éclosion et les caractères cliniques sont très différents.

Il sera généralement facile de reconnaître par l'étiologie et les différences symptomatiques (foie moins volumineux, douleur beaucoup plus diffuse) les hépatites infectieuses non suppurées qu'on peut rencontrer dans un certain nombre de maladies aiguës (typhoïde, érysipèle, scarlatine, etc.) : une seule variété pathogénique mérite de retenir l'attention car l'erreur de diagnostic est alors fréquente {trois fois dans nos observations). Nous voulons parler du gros foie douloureux du palu- . disme aigu (fièvre continue, rémittente bilieuse, bilieuse hématurique ou hémoglobinurique). A la période primaire, l’hépatomégalie peut même être associée à une véritable dysenterie d'origine malarienne pure (Armand Delille, Paisseau et Lemaire). La répartition géographique du paludisme est d’ailleurs sensiblement celle de l’amibiase.

Mais dans la malaria le cycle fébrile et l’accès luimême ont des allures très spéciales beaucoup plus typiques que dans l'hépatite amibienne. Le foie est moins sensible, ne présente pas de maximum douloureux bien localisé. S

La splénomégalie est constante. L'action bienfaisante de la quinine et la constatation de l’hématozoaire dans le sang donneront la certitude, Il faut tenir compte des

cas où les deux affections sont associées comme l'a montré Grall (49).

Nous devons encore signaler la possibilité de confusion avec le kyste hydatique suppuré : mais alors l'hépatomégalie est apparue bien longtemps avant les accidents aigus, on relève dans le passé du malade des phénomènes assez caractéristiques (dyspepsie des matières grasses, vomissements huileux, crises d'urticaire).

Dans son mode subaigu, l'hépatite pourrait être prise pour un cancer du foie à marche rapide, une eirrhose graisseuse type Hutinel-Sabourin, une poussée aiguë au cours de la maladie de Hanot : mais ces diverses affections seront reconnues par l'étude des anamnestiques, par une analyse clinique serrée et par l’absence d’amibes et de kystes dans les selles. Citons pour mémoire une curieuse observation de Cros et de Teyssier (Loco citato) : « Il s'agissait d’un ancien dysentérique qui se cachecti- « sait rapidement avec un gros foie douloureux et des « vomissements. L'émétine resta sans effet : des ponc- «tions répétées restèrent blanches. A l’autopsie on « découvrit un kyste hydatique développé dans un foie « cirrhotique probablement syphilitique ».

Les formes anormales peuvent prêter à confusion et faire croire à une maladie générale (paratyphoïde) ou à une affection d'un organe voisin (pleurésie, bronchopneumonie, congestion pulmonaire, cholécystite, tumeur gastrique.) Dans loutes ces circonstances, la radioscopie rendra les plus grands services en localisant au foie la cause des accidents et en montrant des modifications physiques qui peuvent échapper à l'examen clinique.