TRAITEMENT
Nous allons chercher maintenant à fixer la conduite à tenir en présence d'une hépatite amibienne éncipiens, à préciser les règles de la cure médicamenteuse et les conditions nécessaires pour obtenir l’abortion. Il faut bien connaître les indications respectives du traitement médical et de l'intervention chirurgicale si l’on veut. faire bénéficier le- malade de tous les avantages de la médication spécifique sans laisser passer l'heure de l'opération quand celle-ci s'impose.
La thérapeutique médicale des hépatites amibiennes comprend deux parties que nous étudierons successivement : la prophylaxie et le traitement curatif qui seul mérite d’être développé.
Prophylaxie.
Sous cette rubrique, on range l’ensemble des moyens destinés à combattre la dissémination de l’amibe. Leur : intérêt est médiocre dans la question qui nous occupe car il n’y a là rien de spécial aux déterminations hépa-
RD
tiques. Nous nous bornerons donc à rappeler brièvement les mesures d'hygiène collective et individuelle dont l'application est classique : assainissement du sol et de l'habitation, purification de l’eau, lutte contre les: mouches, soins spéciaux à apporter à l'alimentation, désinfection des vêtements et objets contaminés, destruction des déjections, lavage des mains, isolement et. traitement des porteurs sains et des malades.
Pour ce qui est de ce dernier point, nous savons qu'il n'existe pas encore de méthode capable de réaliser la
suppression définitive des kystes et d'assurer ainsi une
stérilisation véritable de l'organisme : un sujet « guéri » n’est pas protégé contre une rechute ultérieure, intestinale ou hépatique.
En d’autres termes le traitement de la dysenterie par l’émétine n'exerce pas d'action préventive sur la formation des abcès du foie et l'hépatite peut survenir plus ou moins longtemps après la fin de la cure : dans l'Observation XXI, elle apparut dix-huit jours après la
guérison de la dysenterie ; parfois même elle se montre
alors que le traitement des accidents intestinaux est en cours (Obs. XX). En somme, suivant la formule de Dopter :’« Le traitement par l’'émétine ne met pas les dysentériques paraissant guéris à l'abri d’un abcès hépatique amibien (36) ». On peut admettre qu'il en est de même pour l'arsénothérapie, puisqu'elle est également incapable de détruire radicalement les kystes.
Peut-être celte règle est-elle trop absolue. Nous avons rapporté plus haut (page 30) l'opinion de Mauté qui relève au Maroc une fréquence plus grande d’abcès du
— ÉRrSe
foie dans les cas de dysenterie peu ou pas traités. . Ravaut et Krolunitsky ont insisté sur la valeur préventive d’une cure précoce et active : « Du jour où nous adopté cette conduite thérapeutique, nous avons pu soigner environ 190 dysentériques amibiens sans observer de décès, ni de complication hépatique (84)». Hurst signale la rareté des abcès du foie et des hépaites chez les soldats anglais du corps expédilionnaire de la Méditerranée : il l’attribue au traitement énergique Suivi par la majorité des amibiens (51). Récemment (57), Marcel Labbé a également-attiré l'attention sur l’'aÿsence d’abcès du foie chez les rapatriés du Levant : . « En.un an, dans un secteur où ont défilé un nombre considérable de soldats rapatriés de Salonique, je n'ai pas eu l’occasion de voir un seul de ces abcès ». Entreprise de bonne heure et poursuivie régulièrement à doses élevées, une médication prolongée paraît donc exercer une influence favorable sur le cours ultérieur de la maladie et réduire singulièrement la fréquence des complications.
On peut, semble-t-il, fonder de légitimes espérances - sur l’'empioi systématique de la méthode des trailements successifs que M. Chauffard a été le premier à préconiser. Il paraît avantageux d’y joindre la cure arsenicale telle qu'elle a été réglée par Ravaut et Krolunitsky. Il reste cependant évident que la découverte d'un procédé vraiment stérilisant donnera seul la sécurité absolue quant à l’avenir des malades. Il faut souhaiter que de nouvelles recherches viennent confirmer les résultats de Garin : cet auteur utilise l'émétine à la
dose de 15-20 centigrammes en injections intra-musculaires dans les douze à quinze premiers jours de la dysenterie, période où, d’après lui, il n’y aurait pas encore de kystes. Il pense qu «on peut espérer ainsi stériliser complètement des malades atteints d’amibiase primaire ». Il est d’ailleurs le premier à demander le contrôle d’observations nombreuses et prolongées (45).
En dehors du traitement général, il est indispensable de protéger le foie contre toute cause susceptible de diminuer sa résistance et de favoriser la colonisation amibienne; d'où la nécessité de traiter énergiquement un paludisme concomitant et d'éliminer l’alcool de l’alimentation chez les dysentériques convalescents.
À Traitement curatif.
Ligne générale de conduite. — En toute occurrence, l'examen journalier du malade reste le meilleur guide à suivre pour choisir entre le traitement médical et chirurgical. | À
Prenons l'exemple d’un cas moyen : « Toutes les fois, dit M. Chauffard (22), qu'une atteinte grave de l’état. général ne nécessitera pas un traitement chirurgical d'urgence, la cure d’émétine sera instituée et pendant cinq à six jours on injectera sous la peau 8,10 ou 12 centigrammes de chlorhydrate d'émétine, les derniers jours 4 centigrammes. » S'il n’y a pas de modification au sixième Jour, si l'on voit en particulier persister l’hépatomégalie et la douleur, si les forces du malade vont en déclinant, il ne faut pas s’attarder à une médication inef-
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ficace mais recourir immédiatement à l'opération, ponction évacuatrice (suivie ou non d'injections d'émétine dans la poche) ou hépatotomie.
Comme le disent fort bien Armand Delille, Paisseau et Lemaire (28) : « On doit insister sur les résultats aussi « rapides que probants de la médication par l’émétine « dans les cas favorables : la diminution de la douleur « etl’abaissement dela température, premières modifica - « tions observées, sont manifestes en moins de 48 heures,
« Cette rapidité d’action a une grande importance en « pratique : elle permet dans les cas graves où les indi- « cations d’une intervention chirurgicale se posent, de « faire une tentative de traitement émétique sans com- « promettre les Chances de réussite de l'intervention ‘en « cas d'échec. Dans certains cas où l’action de l’émétine « reste incomplète peut-être en raison d'une infection « banale associée à l’amibiase, on se gardera bien de « s'obstiner dans le traitement médical : en aucun cas, un « malade traité par l'émétine ne devra être opéré dans de « moins bonnes conditions que s’il l’eut été au début « des accidents. On devra renoncer à ce médicament & lorsque l'amélioration ne se poursuit plus régulière- « ment. » |
Très judicieusement, Cros et De Teyssier expriment une opinion analogue et déclarent « qu’il faut ici comme ailleurs que le médecin sache aù moment utile passer la main à la chirurgie (24) ».
D'après Rogers (96) l'examen du sang fournirait des renseignements précieux sur la conduite à tenir : la persistance de la leucocytose démontrerait la nécessité d’un e
intervention sur un foyer purulent non modifié par la cure spécifique. Nous croyons pour notre part que les indications de l'hématologie sont trop infidèles pour être suivies à la lettre.
Même quand on se détermine pour les méthodes sanglantes on doit toujours employer simultanément les
injeclions d’émétine : c'est là un point hors de discus-
sion aujourd'hui : « Les malades sont ainsi amenés dans de meilleures conditions tantôt à la ponction évacuatrice, tantôt à l'intervention chirurgicale dont le pronostic se trouve favorablement-transfornié. L'abcès en formalion est pour ainsi dire refroidi comme le montre
la diminution de la douleur et du volume du foie ».
(Chauffard, loco citato). Il est inutile d’insister sur les tervices que rend l'émétine en cas d'abcès multiples. Indications du traitement médical seul. — l° Ilestune circonstance où il paraît particulièrement de mise : nous faisons allusion ici aux observations de Ravaut et Faraut (Obs. V et 3 autres non détaillées) : « Tant que
le pus est d’un rouge vif, de consistance pulpeuse, se.
coagulant rapidemént en une masse caoutchoutée, tant qu'il contient des leucocytes bien conservés sans trace
de dégénérescence graisseuse, il est possible d'obtenir : D D ? P
la résorption de l'abcès par le traitement médical » (88).
2 Dans d’autres conditions, il est encore recommandable, mais il ne doit guère être considéré que comme
un pis-aller : nous voulons parler des cas où l’état général du malade paraît trop compromis pour courir les risques d’une opération. Il en éfait ainsi dans
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l’Observation XXIV où toute intervention paraissait dangereuse, dans l'Observation IT où les auteurs croyaient à l'existence de petils abcès multiples. L'émétine peut alors donner de véritables résurrections tandis que la chirurgie reste complètement désarmée.
3° Mais en somme ces deux éventualités ne sont pas extrêmement fréquentes. En pratique, on peut tenter le traitement médical dans la plupart des hépatites amibiennes pourvu qu'elles soient de date récente, que le foie ne soit pas trop volumineux et surtout que la condition générale du malade permette quelques jours d’expectative.
Le facteur ancienneté ne doit pas être pris en- trop grande considération. Il est sans aucun doute préférable d’avoir affaire à des lésions jeunes : mais dans plusieurs observations étudiées précédemment la durée de l’affection se chiffrait déjà par mois : deux mois (Obs. VII), trois mois (Obs. IIT), quatre mois (Obs. I, XVII), huit mois (Obs. IT).
4 En cas de rechute ou de récidive on peut employer à nouveau la méthode qui a donné de bons résultats dans la poussée première (Obs. VII, XXI, XXII, deux Obs. de Achard).
Cas où le traitement médical est insuffisant. — Il faut avoir recours à la chirurgie dans les cas que nous allons envisager maintenant.
1° L'état général du malade est gravement touché :
l'urgence opératoire peut être alors une question de jours. La médication spécifique arriverait trop tard, de
La même qu'une injection tardive de sérum antidiphtérique ne doit pas faire différer une trachéotomie de nécessité.
Ii paraît prudent de traiter d'emblée par les procédés sanglants les abcès du foie à poche volumineuse (Lafille, Carnot et Turquéty, Ravaut), bien que l'émétine ait pu donner des succès en pareil cas (Obs. d’Armand Delille, Paisseau et Lemaire).
2 La ponction exploratrice révèle la Drésénce d’un abcès infecté secondairement : la médication, spécifique contre l’amibe, est sans action sur les germes de la suppuration, du moins habituellement, car dans l'Observation VII le pus contenait du Colibacille et la guérison survint par le seul traitement médical. Mais une observation isolée ne saurait prévaloir contre l'opinion qualifiée de Rogers : il faut alors ouvrir et drainer.
3° À côté de ces indications d'urgence on doit placer ici celle qu'impose l'échec de l'émétine ou du 914: l’'hépatite n’a pas été modifiée, les symplômes locaux ont gardé leur acuité du début, cinq à six jours se sont écoulés ainsi; il est temps d avoir recours à des moyens plus de
Il faut agir de même lorsque en fin de cure le foie reste gros à l'examen direct et à la radioscopie et qu'il
persiste de la douleur profonde : malgré la sédation de
la fièvre et dela douleur, l'amélioration considérable de l’état général, la guérison n’est qu'apparente : il faut évacuer l’abcès dont le malade reste porteur.
4 Il reste enfin les cas où l'aiguille exploratrice ramène du pus mort : la résorption ne sera pas obtenue
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et il ne faut pas différer davantage l'aspiration ou l’ouverture de l’abcès.
Choix de la médication : émétine, 914, ou traitement mixte? — Il n’y a pas lieu, semble-t-il, d'opposer l’un à l’autre le 914 et l’émétine. Individuellement, ils ne reconnaissent pas d’indicalions particulières et on ne peut tirer que des bénéfices de leur association. Comme le-disent Ravaut êt Krolunitsky (84) : « Ces deux médicaments se complètent. L'action déprimante de l’un est corrigé par laction eutrophique de l'autre, tous deux combattent efficacement l’amibe dysentérique ».
L'emploi de l’émétine seule est déjà sanctionné par üne expérience assez longue, puisque les premiers cas de Rogers datent de 1912 et qu’elle compte 72 guérisons à son actif : de très nombreux succès ont d’ailleurs été signalés dans les autres formes d’amibiase hépatique {abcès ouverts). C'est un médicament qui demande à être manié avec prudence et nous rappellerons plus loin les précautions à prendre. Nous ne nous arrêterons pas aux succédanés de l’émétine qui ont été proposés par divers auteurs (Boyé, Huerre), car ils ne paraissent pas présenter d'avantages spéciaux.
L'arsénothérapie employée isolément aura à subir.le contrôle de nouvelles observations avant d'entrer dans la pratique courante : nous ne connaissons que deux cas où le 914 ait été utilisé seul avec d’heureux résultats. Inutile de souligner le progrès que constitue le 914 sur le 606 primitivement essayé (Milian, Wadham et Hill).
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La cure mixte, 914 et émétine, n’a été encore tentée que 15 fais : une série plus longue est nécessaire pour apprécier sa valeur. Son action favorable dans les déterminations intestinales de la maladie (Ravaut et Krolu-
nitsky, Noc, Mauté) nous autorise à préjuger favorable-
ment de son pouvoir sur l'hépatite. Ravaut et Krolunitsky insistent sur l'importance de l'association de deux médicaments énergiques dans l’amibiase comme dans d'autres affections à protozoaires (paludisme, syphilis). : x
Quelle que soit la méthode générale adoptée, il ne faudra pas négliger la médication adjuvante (repos absolu, régime lacté, révulsion locale. Iodure double d'émétine et de bismuth contre les kystes).
Posologie. — 1° Emétine.— Il est nécessaire d'avoir en main une émétine de bonne qualité. Il existe, en effet, des variations étendues d'un échantillon à l’autre, les
vieilles solutions sont moins actives et donnent des
accidents locaux plus nombreux [Chauffard (21), Ravaut (88), Bloch et Mattei (8)].
La voie sous-cutañée a été employée à l’exclusion de toute autre dans les observations que nous avons relevées, À. Dose quotidienne. — La dose quotidienne est très variable : ses limites extrêmes sont comprises entre
2? centigrammes (Obs. VIIL X, XVII) et 15 centi-
grammes (Obs. XIIT, XXXI). Cros et De Teyssier (24) croient que « des doses de 4 centigrammes suffisent -en général pour obtenir un résultat thérapeutique ». Pour M. Chauffard (21) « 4 centigrammes par jour est certai-
