CONTRE- INDICATIONS DE L'OPÉRATION

Ce n'est pas seulement sur les enfants florissants qu^on est autorisé à opérer les hernies bilatérales. On peut aussi, on doit même opérer les malingres, s'il nous est démontré que la débilité générale provient, non pas d'une diathèse ou d'une maladie définie, mais du fait même de la hernie, cause puissante de déchéance organique dans bien des cas.

Dans de telles conditions, la cachexie herniaire que Ton pourrait décrire comme une maladie véritable, constitue précisément une indication opératoire formelle chez certains petits enfants.

Le relèvement des forces, après la guérison de l'infirmité, nous montre avec évidence qu'en se résolvant à l'opération, le chirurgien a pris le bon parti.

Quant aux hernies multiples proprement dites, réunies sur un seul sujet, hernie inguinale double, hernie ombilicale, séparation de la ligne blanche, éventration, pointes de hernies crurales, nous les tenons pour des cas mauvais, mais non pour des cas à la cure desquels on doive renoncer.

Or, comme ces misères combinées coïncident très souvent avec un élat général misérable, il n'y a pas lieu de se hâter d'agir.

La hernie ombilicale guérit le plus souvent, grâce à des soins palliatifs, avec la croissance; l'écartement de la ligne blanche s'atténue avec le développement des muscles, pourvu qu'il ne survienne pas de maladie à efforts.

Restent les hernies inguinales dont on pourra tenter la cure, le jour où les forces auront commencé à revenir. C'est une question de prudence et d'opportunité de savoir bien préparer le malade, choisir son heure et intervenir en deux séances, pour ne pas tenter la fortune d'un seul coup.

Quant aux hernies qui coexistent avec des mal-

formations profondes de l'appareil urinaire, nous pensons qu'il n'y a pas lieu de les opérer : dans des cas de ce genre, l'infirmité herniaire n'est rien, auprès du vice de la conformation.

M. Richelot a opéré la hernie d'un enfant atteint d'extrophie vésicale et l'enfant a guéri.

Pour nous, nous nous garderions de suivre l'exemple de notre très habile collègue, et le seul cas dans lequel nous croirions devoir intervenir, serait celui où, des accidents d'étranglement survenant, nous serions dans l'obligation, pour sauver la vie du misérable, de faire la kélotomie.

Dans cette circonstance, comme nous savons que les manœuvres de l'opération radicale n'ajoutent rien à la gravité de l'opération de la hernie étranglée, nous pourrions compléter notre entreprise dans le sens de la cure définitive. Mais cette cure nous ne voudrions jamais en faire la tentative d'emblée et sans avoir la main forcée par une complication susceptible de mettre la vie en danger immédiat.

radicale, c'est l'extirpation du sac herniaire, extirpalion précédée et suivie de quelques temps essentiels à la persistance de la guérison. C'est à cette pratique que nous nous sommes exclusivement arrêté. Si les objectifs de l'opération chez les enfants sont identiques, en principe, à ceux de l'opération que l'on pratique aux adultes, il y a dans l'exécution chez les premiers certaines particularités qui ne sont pas sans intérêt.

Dans tous les cas : i"" la dissection du sac et la ligature du collet; — 2* l'excision du sac; — y rocci usion du trajet, tels sont les trois temps de Topération rationnelle, que la grande majorité des chirurgiens français exécute aujourd'hui.

La dissection minutieuse du sac doit être poussée assez loin, pour qu'on soit assuré que la séreuse est bien isolée et que la ligature du collet ne porte que sur la seule membrane sacculaire.

Chez l'adulte, et plus particulièrement pour les hernies accidentelles, hernies acquises, l'isolement rigoureux de la séreuse est certainement chose très importante, moins toutefois que chez les enfants, où il est d'une nécessité capitale.

Les hernies inguinales de l'enfance appartiennent à la variété des hernies congénitales. Le sac, lacune préformée, occupe la gaine fibreuse commune avec les éléments du cordon, qui sont appliqués contre lui par un fascia parfois imperceptible, tant il est mince, mais constant.

Isolé de ces derniers, il se montre sous l'apparence d'une véritable pellicule translucide. Si la ligature portait sur quelque chose qui ne soit pas cette pellicule, c'est qu'elle comprendrait aussi le revêtement membraneux qui accole contre le sac les vaisseaux spermatiques et le canal déférent. Ces derniers seraient alors forcément compris dans la liga-

laborieux ait fini par se persuader ingénuement qu'il est l'inventeur de l'opération radicale des hernies.

En réalité, le précepte de la dissection parfaite et exclusive du sac herniaire' n'appartient ni à M. Chiene, ni à M. Bail, ni à M. Lucas-Championnière. Il est aussi vieux que le traitement des hernies par l'extirpation avec le bistouri.

Voici, comment un chirurgien, dont nous ne pouvons ni blesser la vanité, ni troubler la modestie, car il y a presque deux cents ans qu'il est mort, pratiquait la cure radicale.

On peut lire dans l'admirable livre de Laurent Heister, les Institutions de chirurgie (t. II, p. 200 de l'édition française de 1771), les lignes suivantes :

« Sermesius, médecin d'Amsterdam, avec qui je « suis lié d'une ancienne amitié, a donné, à la p. 209 « de son Traité sur la Lithotomie {publié en 1726), la « description d'une méthode très supérieure à celle « dont nous venons de faire mention [le point doré^ « les Caustiques^ etc.^) pour opérer la cure radicale « des hernies, sans qu'il en coûte le testicule aux « malades.

« Il avoue ingénuement qu'il n'en est pas l'inven- « teur, mais qu'il en tient la connoissance de gens « qui avoient eu souvent l'occasion de la voir pra- « tiquer, en Russie, par un chirurgien du païs.

« Ce chirurgien plaçoit le malade sur une échelle, « ou sur une table, couché à plat sur le dos et le fai- « soit tenir par des hommes robustes. Il (aisoit « ensuite dans l'aine une incision longitudinale, avec «un bistouri, d'une étendue convenable, comme « on la pratique pour la castration; il cherchoit a après cela le prolongement du péritoine, et « l'ouvroit avec circonspection. Lorsqu'il étoit par- « venu au sac herniaire, ou les intestins sont immé- <i diatement renfermés, il repoussoit les parties dans

rurgien d'Amsterdam, publiait la description d'une méthode, dans laquelle nous voyons le type de Topération radicale, méthode dont le principe est tellement logique et l'exécution tellement nette, qu'à une époque où Tantisepsie était inconnue, elle n'entraîna pas un seul cas de mort.

A plus d'un siècle de distance, nous n'avons encore rien fait de mieux que la ligature du collet et l'excision du sac, pour rompre la solidarité de la cavité péritonéale et du sac herniaire.

Au cours du Congrès de l'Association Médicale Britannique (août 1893), M. J. Crawford Renton parla d'une méthode opératoire qu'il a exclusivement adoptée pour le traitement chirurgical des hernies de l'enfance, la méthode de Buchanan.

On trouvera dans le Glascow Médical Journal de 1880, la description de cette méthode du chirurgien anglais.

Dissection du sac surtout en arrière et division de cette paroi soigneusement isolée, en deux volets : l'un qui, abaissé, doit reconstituer la vaginale; l'autre qui, relevé, est pousséen pelote dansle canal inguinal où une suture au jugé \e maintient. C'est à ce dernier qu'échoit le plus fort de la tâche d'intercepter la communication entre l'abdomen et le sac herniaire.

Suture des piliers avec deux fils de soie.

Nous ne comparerons certes pas ce procédé à la ligature.

En réalité, ce que l'on appelle la méthode de Buchanan, n'est pas autre chose qu'un expédient imaginé pour remplacer la dissection qu'on a été impuissant à pousser jusqu'au bout, ainsi que la ligature qu'on n'a pas été en mesure de faire. Dans la pratique du chirurgien anglais, ce qui assure véritablement l'occlusion, c'estla suture des piliers, derrière le rapprochement desquels l'indulgente nature

M. Lucas-Championnière affirme que la suture des piliers « n'a par elle-même aucune valeur ». Il compte sur la formation d'un septum péritonéal bien tendu, conséquence d'une dissection poussée très loîn et d'une ligature appliquée très haut, pour empêcher la hernie de se reproduire. Il compte aussi sur le tissu cellulaire de remplissage qui formera, il l'espère du moins, une cicatrice de soutien, dont il ne met pas un seul instant la puissance en doute.

Il compte enfin sur la suture en double plan superposé de la paroi antérieure du trajet inguinal et des piliers.

Nous croyons en effet que dans la chirurgie herniaire des adultes il est sage de faire porter ses espérances sur plus d'un point : la disparition d'un trajet large, ancien et formé d'une charpente, dont les éléments fibreux se prêtent mal à des fusions, lesquelles exigent une vitalité marquante des tissus, cette disparition est, dans bien des cas, problématique; elle est possible cependant; si l'on ne néglige aucun détail et si l'on fait flèche de tout bois.

La suture des piliers est, quoi qu'on en dise, le complément nécessaire de toute opération radicale. Qu'il s'agisse de la suture métallique simple, telle que Ta proposée Mitchell Banks, — de la [suture reconstituante du trajet, telle que l'a imaginée Bassini, — de l'imbrication aponévrotique de [M. Lucas-Championnière, le rapprochement des parois du trajet est le travail qui renforce les défenses précaires constituées soit par la seule ligature du collet, soit par Tenroulement du sac de Mac Even, soit enfin par le tissu de remplissage.

Il faut dire dès maintenant que c'est surtout chez les enfants que la suture des piliers donne des résultats remarquables.

Nous avons déposé cette année au musée Dupuy-