PRÉPARATION

Les soins préliminaires de l'intervention ne présentent rien de spécial.

Il va de soi que nous ne fixons l'opération que quand le petit malade nous paraît absolument bien portant; un rhume, un coryza, un état gastrique même léger, à plus forte raison la fièvre, sont des conditions qui nous déterminent toujours à attendre.

Quand il s'agit d'un enfant de plus de six ans, s^il est habituellement constipé, nous le purgeons la veille et le soir de la purgation, nous lui faisons prendre un dernier bain de propreté, toujours très court, dans la crainte qu'il s'enrhume.

Au-dessous de l'âge de six ans, les garçons sont exceptionnellement constipés ; une purgation a même parfois l'inconvénient de stimuler avec excès l'intestin, dont les excrétions retardées pourraient nous gêner, dans l'indication du repos que l'enfant doit garder pendant la première journée et dans le maintien de la propreté.

Il est d'ordinaire suffisant, que deux ou trois heures avant l'opération, tous, petits et grands, reçoivent un lavement d'eau tiède, destiné à libérer simplement la dernière partie du gros intestin.

l'action

Nous administrons toujours, même aux tout petits, le chloroforme.

Nous avons relevé la quantité moyenne de chloroforme dépensée pour une opération de hernie ; je dis dépensée et non absorbée : au-dessous de vingt mois, 8 grammes au plus suffisent, versés par gouttes suivant la pratique de M. Marcel Beaudoin ; entre deux et dix ans, on peut compter une quinzaine de grammes.

Entre dix et quinze ans, la dose est variable et ne dépasse jamais 20 grammes.

Ces chiffres nous font comprendre comment l'enfant, reporté à son lit, ne souffre pas des misères ordinaires du chloroforme et passe une journée parfaitement calme.

Le chloroforme agit très vite chez les enfants, et en moins de deux minutes, on peut commencer l'action.

Premier temps : Incision de la peau.

Il y a une dizaine d'années, les chirurgiens faisaient, parallèlement à l'axe de la hernie et à peu près dans toute sa longueur, une incision qui divisait le scrotum. C'était encore l'incision dont parle Sermesius, analogue à celle du premier temps de la castration.

Nous conseillions, dans notre travail précédent, une incision « partant de la partie la plus élevée de l'anneau et se terminant vers le milieu du globe herniaire », incision qui ménageait la plus grande partie de la bourse, dont le tégument par sa vitalité médiocre, sa mobilité intrinsèque et ses rides, se prête mal à une réunion immédiate.

externe soit enlevée après Texcision et disparaisse complètement dans Tabdomen.

L'état anatomique du trajet n'exige pas la section de la paroi antérieure du trajet, enfin la structure jeune et quasi celluleuse des tissus fibreux permet de réaliser d'emblée un accolement et une fusion complète des bords de l'anneau.

Avec de telles conditions, il suffit parfaitement que la partie la plus élevée de l'incision affleure le haut dé la baie herniaire, pour qu'il soit possible d'arriver à l'anneau externe et de le traiter avec facilité.

L'incision parallèle à la direction du cordon, celle que l'on pratique généralement, a pour nous l'inconvénient de nécessiter toujours la ligature de quatre à six artérioles, les honteuses externes. Certes, nous sommes toujours les maîtres d'une hémorragie , mais la présence de plusieurs catguts, si stériles qu'on soit autorisé à les croire, représente néanmoins, il faut bien en convenir, une somme de chances d'infection, que ne comporte pas la réunion de tissus exempts de ligatures.

C'est là une des raisons qui nous font adopter une incision transversale, parallèle au grand pli de fîexion, siégeant en plein tégument abdominal, loin du scrotum et de la verge, au-dessus des artères honteuses et en dedans de l'artère sous-cutanée abdominale.

Une telle incision présente les avantages :

i* D'être directe, c'est-à-dire de conduire par le plus court chemin au lieu où se passent les deux actes essentiels de l'opération : la ligature du collet et la suture des piliers,

2° De n'intéresser, comme nous l'avons dit, aucun vaisseau et de ne nécessiter, par conséquent, aucune ligature ;

}• De porter sur une peau vivace, épaisse et ferme, sur laquelle la réunion immédiate s'opère à merveille ;

4* De laisser après elle une cicatrice qui ne trahira pas, dans l'avenir, une opération des bourses.

Fig. 42. — Lieu de IMncision transversale (enfant de dix mois).

Chez les tout petits, l'incision transversale présente l'inestimable avantage d'être aussi loin que possible de la source des urines et des déjections fécales et de permettre ainsi à la réparation de la plaie opératoire de se faire à sec, sans irritation et sans infection.

Les figures 42 et 43 nous montrent le siège de l'incision transversale chez un enfant de dix mois. La peau est divisée très haut, on le voit, immédiatement au-dessous du pli de Vénus : souvent c'est sur ce pli même qu'elle porte.

Fig. 4^. — Lieu de rincision transversale fenfant de dix mois),

vu de face.

Chez un enfant de cinq ans (fig. 44) l'orifice externe du trajet inguinal est situé beaucoup plus bas, ainsi que le montre le niveau de l'incision transversale, qui lui correspond.

Enfin, chez un enfant de douze ans (fig. 45) l'orifice

externe est encore plus abaissé: l'incision est aussi près de la racine de la verge, que s'il s'agissait d'un adulte. On peut donc dire, d'une manière générale que le lieu de l'incision doit être d'autant plus haut que le sujet est plus jeune.

Fîg, 44.— Lieu de l'incision transversale (enfant de cinq mois).

Nous conservons l'incision longitudinale pour les cas dans lesquels la kélotomie est indiquée. 11 faut là que nous voyions surtout le sac, que nous l'ouvrions dans le sens de son axe pour bien nous rendre compte de l'état des viscères, car c'est en

les longeant que nous devons gagner le collet, pour sentir et lever la cause de l'étranglement.

Nous conservons également cette incision pour l'opération des hernies compliquant Tectopie testiculaire : c'est en effet sur cette longue tranchée que

Fig> 45* " Lieu de Tincision transversale (enfant de cinq ans).

nous aurons à fixer le cordon, de façon à mettre le testicule installé dans les bourses à Tabri de toute traction vers l'abdomen.

Nous avons vu dans les considérations anatomiques sommaires des premières pages de ce travail, que la situation de l'orifice externe n'a rien

d'absolu et que ses rapports avec le grand pli transversal de flexion varient avec l'âge.

Chez les enfants de moins de douze mois, l'orifîce correspond généralement à ce grand pli {fig. 42). Plus tard, quand le bassin a accentué son développement, il est beaucoup plus bas situé.

Fig. 46. — Recherche directe de l'orilice inguinal avant l'incUion.

Cette règle comporte toutelois des exceptions, qui s'affirment par d'assez nombreuses variations individuelles : aussi est-il prudent, avant de commencer l'incision, de se guider non pas sur la vue de ce pli, mais sur la position même, nettement reconnue parles doigts, de l'orifice externe du trajet inguinal (fig. 46).

L'index droit, refoulant le scrotum, s'engage

franchement dans le trajet Inguinal ; la main gauche pressant sur le pédicule de la hernie, cherche et sent, à travers les téguments, Tindex qui, en se retirant, lui laisse sentir sinon toujours l'ouverture, du moins la position exacte de l'orifice externe.

Il faut alors que directement la main recherche et découvre la boutonnière ou la dépression à travers les téguments de la région inguinale.

Si, chez Tadulte, et chez les garçons maigres, cette détermination directe est aisée, elle est souvent difficile chez les enfants du premier âge. L'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse, la mollesse des aponévroses, l'exiguïté absolue de la lacune à reconnaître, tout cela rend difficile la découverte et épineuse la détermination du niveau auquel on devra inciser.

Or, avec l'incision transversale, il ne faut pas qu'il y ait d'à peu près. Que cette incision soit trop élevée ou trop basse, et voilà l'opération mal engagée.

Aussi, dans ce cas, prenons-nous la précaution, peu fière mais vraiment utile, de marquer, dès que nous l'avons nettement déterminé par le toucher bidigital, ce point par un petit coup de bistouri, qui représente le milieu de notre incision. Ce point doit être au niveau^ et plutôt un peu au-dessus^ de la partie culminante de l'ogive inguinale externe.

L'incision que nous appelons transversale dans nos observations se rapproche de la direction de l'arcade de Fallope. C'est dire qu'elle est plutôt légèrement oblique. Elle mesure de 6 à 8 centimètres, suivant la taille du sujet : elle comprend donc de 3 à 4 centimètres en dehors et en dedans du coup de bistouri médian, sur lequel nous nous repérons.

Nous la prolongeons plus ou moins en dehors, suivant que le pilier externe est insuffisant ou manque, car nous verrons l'emprunt que dans ces cas

Chez les tout petits, le cylindre est vraiment trop mou, trop fuyant ; il y aurait de tels inconvénients à le mal attaquer et même à le laisser fuir, que nous en faisons la dénudation en bloc dans tout son pourtour, et que nous portons en arrière de lui une large mèche de gaze antiseptique, qui nous le marque, nous le présente et nous le soutient , pour la dissection délicate qu'il nous reste à faire.

A partir de ce moment, un aide saisit le fond du scrotum avec le testicule, qu'il attire en bas.

Le rôle de cet assistant est d'une importance capitale, et souvent le travail qui suit n'est difficile et mal fait, que parce que le cordon a été mal tendu. Jusqu'à la fin de l'opération, cette tension doit être maintenue sans arrêt et sans relâchement. C'est grâce à elle, en effet, que les parties se présentent avec une constance d'aspect et une fermeté de résistance, qui permettent de poursuivre avec précision les plans membraneux, de les ouvrir avec le bistouri, d'en maintenir avec des pinces les lèvres régulièrement écartées, de marcher enfin à la découverte du sac herniaire, sans hésitation et sans encombre.

C'est la réalisation idéale du plan fixe, sans lequel on battrait l'estrade à l'aventure.

Troisième temps : Dissection du cordon.

Une incision rectiligne parallèle à Taxe du cylindre bien tendu, divise à petits coups l'épaisseur de la gaine fibreuse commune, dans une étendue de 3 centimètres au moins, à partir du point de son émergence hors de l'orifice inguinal externe.

Nous nous servons ici à peu près exclusivement du bistouri.

Les ciseaux, qui rendent de réels services dans l'opération des hernies d'adultes, dont les enveloppes

Quant à Tépiploon, on l'attire au dehors, autant pour s'assurer qu'il n'a pas contracté d'adhérences au niveau du collet, que pour exciser non seulement tout ce qui n'est pas parfaitement sain, mais encore tout ce que Ton peut amener.

L'excision pourrait à la rigueur se faire sur un certain nombre de ligatures en chaîne. Mais, disons-le, ces ligatures sont loin d'exiger les précautions qu'inspire la crainte des hémorrhagies internes chez les adultes. L'organe, nous le savons, est celluloadipeux et très pauvre en vaisseaux : deux ou trois ligatures séparées répondent à l'indication de l'hémostase, avec toute la sécurité désirable.

La ligature et l'excision de l'épiploon sont des actes tellement inoffensifs, qu'alors même que nous rencontrons, insinuée dans le sac, une languette épiploTque parfaitement saine, nous ne manquons jamais de l'exciser.

Nous avons expliqué plus haut comment l'épiploon précède et guide dans le sac la hernie de l'intestin.

Nous éprouvons souvent, au cours de l'opération, combien ce viscère insaisissable est difficile à réduire et, réduit, avec quelle facilité il ressort.

Le moignon qui résulte de la ligature constitue précisément une masse dure, réfractaire au glissement et sans inconvénient au point de vue des suites de l'opération. Dans ces conditions, nous sommes d'avis qu'il est indiqué d'exciser toujours les portions d'épiploon, que l'on rencontre engagées dans le sac.

L'excision de la plus grande quantité d'épiploon présente peut-être un autre avantage. Plus le sacrifice a été grand, plus le moignon est élevé dans l'abdomen, et par conséquent plus il est loin de l'orifice interne, à l'invasion duquel il a concouru et dans le voisinage duquel il pourrait contracter des adhérences nuisibles pour l'avenir.

vitable dans la suture en chaîne. La première ligature serre iransversalement la moitié du collet; la seconde ligature qui doit, passant sur la moitié déjà serrée,

Fig. 56 e

lier la moitié restée libre, s'élève obliquement audessus de la première, pour laisser dans le moignon le petit pertuis que le passage de l'aiguille a laissé. Le serrage total est donc oblique par rapport au sens du premier Hement. De la sorte, nous réalisons une occlusion parfaite, avec une ligature qui, certainement, tiendra bon.

Nous laissons en effet en dehors de la ligature totale la petite perforation, qu'a créée le passage de l'aiguille.

C'est dire que nous ne nous ., servons jamais de l'aiguille

"'^ mousse spéciale, modification

Ugaturedu meunier. ^^ l'aiguille de Reverdïn, qui fait une éralllure et non un pertuis en traversant le collet. Cette aiguille n'a de raison d'être qu'au point de vue de l'hémostase, dans les ligatures épiploïques, par exemple. Or, si le collet

luIes, révélant les limites de la rupture par une frange vivement colorée, qui tranchait sur la teinte en grande partie essuyée des autres tissus.

Ce ne fut que l'affaire d'une minute, mais l'alerte fut saisissante.

Il fut aisé de passer avec une aiguille, par une demi-douzaine de points, un catgut qui fut froncé en bourse. La fermeture fut parfaite, renforcée par une ligature circulaire portant sur ce collet ainsi ressaisi et rassemblé. L'enfant guérit sans incident.

A dire vrai, ce n'est pas seulement à l'occasion d'un accident de rupture que l'occlusion par la suture froncée est applicable. Deux ou trois fois déjà, nous avons trouvé, au niveau et au-dessous du collet, les éléments du cordon tellement adhérents au sac, que nous avons cru faire aussi bien en renonçant à poursuivre la dissection au plus loin, pour ne pas prolonger l'opération.

C'est en réalité une manœuvre d'aventure et de nécessité qui se rapproche beaucoup de l'opération de Buchanan et d'autant mieux que, comme le chirurgien anglais, nous refoulons le collet et nous lui opposons la résistance de la suture des piliers.

Nous verrons bientôt ce que deviennent les godets du péritoine de l'enfance, quand l'intestin ne les déprime plus.

Nous n'avons rien dit encore de l'opération de la hernie inguinale chez les petites filles.

Les premiers temps sont les mêmes, avec cette différence qu'ici toutes les difficultés, qui marquent l'opération chez les garçons, n'existent pas. La recherche et l'isolement du cordon, ces temps vraiment quelque peu délicats, ne nous arrêtent point.

L'incision transversale rencontre presque à angle

A partir de ce moment, qu'il s'agisse d'une fille ou d'un garçon, les temps de l'opération, qui vont suivre, sont les mêmes.

Dans les conditions ordinaires, dès que la ligature est faite, on excise le collet à 4 ou 5 millimètres au-dessous du lien.

Vous avez à peine le temps de voir le moignon du pédicule; à peine la pince est-elle ouverte, qu'il disparaît dans l'abdomen, enlevé et comme aspiré^ pourvu que la traction ait été fermement soutenue pendant la dissection du sac.

Quand le péritoine est faible, chez les enfants de quelques mois, par exemple; quand on doit viser à la rapide exécution de l'opération, l'isolement du sac séreux est toujours obligatoire, mais la dissection du collet n'a pas besoin d'être portée aussi haut, car, par opposition à ce que Ton observe chez les adultes, le collet n'est ni épaissi, ni adhérent au trajet inguinal; il est susceptible d*être mobilisé aussi bien en haut qu'il l'a été en bas, par le fait des tractions.

II ne s'engloutit pas toujours alors spontanément dans l'abdomen, mais on le refoule facilement et sans effort. Le doigt sent que le moignon de la ligature chasse dans l'abdomen quelque chose de mince et de malléable.

II ne semble pas qu'on doive alors s'inquiéter de l'infundibulum.

Nous savons que cette forme en godet, qu'avait créée la migration du testicule et qu'entretenait l'existence du sac herniaire, n'est pas fixée par une structure fibreuse, ni par un épaississement du péritoine en ce point, comme dans les hernies de l'âge mûr. Elle est destinée à disparaître forcément, le péritoine re-

dernier, devenu libre, s'engagea dans l'abdomen, à la façon d'une anse élastique, qu'on cesse de tendre; il ne put pas être ressaisi. Nous avons revu l'enfant ces jours-ci : la hernie est guérie et les accidents douloureux qui nous avaient déterminé à agir, n'ont jamais reparu depuis l'opération.

Nous sommes loin, on le voit, de ces précautions minutieuses et de ces manœuvres multiples de la chirurgie herniaire des adultes, qui sont nécessaires pour que le collet soit effacé et que le péritoine ne présente plus même la moindre trace de l'infundibulum initial.

C'est que nous sommes en présence de conditions spéciales qui rendent facile le succès de l'opération radicale chez les enfants, et qui compensent heureusement les quelques difficultés qu'occasionnent la délicatesse et la ténuité des tissus, sur lesquels on a à manœuvrer.

Sixième temps : Suture du trajet inguinal.

Le collet du sac est lié et, après l'excision, la ligature libérée disparaît, enlevée dans l'abdomen.

Si l'infundibulum n'est pas immédiatement remplacé par un diaphragme plan, régulier et bien tendu, — et la forte traction que nous avons exercée nous autorise à supposer qu'il l'est, — ce résultat ne tardera guère à se produire, étant données les qualités anatomiques de la séreuse du collet chez les enfants.

La hernie est, en fait, guérie pour le moment, en ce sens que l'intestin est réduit, que le sac herniaire n'existe plus et qu'un plan séreux régulier a été substitué à l'entonnoir, qui servait d'ouverture au collet.

Mais pour que la cure mérite véritablement le nom de radicale, il faut que la région soit reconstituée avec

tures profondes » pouvaient leur promettre, mais ne leur donnaient pas, dans des conditions de sécurité suffisante.

Elle ne les leur donne pas, parce que les deux principales conditions de la puissance d'une telle cicatrice sont, on le comprend, la masse et le point d'appui.

La masse? Mais si grande que soit la quantité de tissu de remplissage accumulé dans le trajet, et fixé par les sutures, cette quantité sera toujours inférieure à la capacité du canal, et la différence s'exprimera précisément par le volume de la portion de hernie qui le traversait et l'occupait avant l'opération.

Quant au point d'appui, est-ce sur les adhérences de ce bouchon de tissu cellulaire qu'il faut compter pour le réaliser ?

Peut-être, si le sujet est jeune, bien portant, si surtout la hernie n'est pas le fait d'une malformation, si l'opéré est muni d'un bandage, lequel, appliqué audessus de la cicatrice, empêchera la poussée de l'intestin de battre en brèche ce barrage de création récente.

Mais que de conditions à réunir! Et qu'arrivera-t-il, si ces conditions font défaut ?

Or, avec la proportion considérable de hernies par malformation qui existent et avec la fréquence des hernies acquises survenant après l'âge mûr, on peut se demander quels résultats stables donnera l'opération dite radicale, si l'on n'ajoute pas à la suppression de l'infundibulum la réparation de la brèche et la réfection du trajet inguinal malformé ou déformé.

Le rapprochement des piliers était donc la manœuvre indiquée par la logique, comme elle a d'ailleurs été justifiée par les résultats.

Mitchell Banks, il y a plus de quinze ans, réalisa cette idée, qui semble avoir été mal accueillie tout d'abord, malgré l'application qui en fut faite par l'auteur à vingt opérations de hernies.

le temps important de Topération radicale, M. Lucas- Championnière se ravise et, avec une louable inconséquence, décrit et exécute la suture des piliers, mais une suture de sa façon.

Bassini, on le sait, fend dans toute sa longueur la paroi antérieure du trajet, en reconstitue le plancher, comme nous Tavons dit, et accole par leur face profonde les lèvres de l'incision de l'aponévrose du grand oblique, de telle sorte que la ligne de ses sutures forme une crête, dont la saillie donne la mesure du rétrécissement infligé au trajet inguinal.

Comme Bassini, M. Lucas-Championnière fend toute la paroi antérieure du trajet; comme lui, il suture les lèvres de l'aponévrose, mais au lieu de les appliquer Tune à l'autre par leur face profonde, il imagine de les faire chevaucher Tune sur l'autre, accolant la face profonde de la lèvre externe, par exemple, à la face superficielle de la lèvre interne, et réunissant le tout par plusieurs points d'une suture en U.

Or, de deux choses l'une : ou bien les piliers sont absolument incapables de fusionner, alors pourquoi ajouter à l'opération cette complication d'une suture inutile? Ou bien ils peuvent se joindre dans un accolement vivace et définitif; n'est-ce pas alors le démenti catégorique de l'affirmation que nous avons textuellement citée plus haut : à savoir que « les piliers sont des tissus fibreux de trop peu de vitalité pour faire eux-mêmes leur accolement, et trop peu résistants pour retenir quelque chose » ?

Quoi qu'il en soit, si les piliers sont susceptibles chez l'adulte, sinon d'une fusion, du moins d'un accolement définitif, il semble que la technique de Bassini doive l'assurer avec des garanties autrement sérieuses que le procédé des sutures en chevauchement, dont nous venons]de parler. Voici pourquoi : Bassini suture les piliers avec delà soie aseptique solide, qui pourra

28o HERNIES INGUINALES pE L'ENFANCE

Un facteur important de cette évolution incontestable, c'est le temps.

Pour produire, ou plutôt pour préparer un effet utile, la suture d'une séreuse avec adossement des surfaces demande quelques heures à peine ; — la suture d'une muqueuse, quelques jours; — la suture de la peau, une semaine environ ; — la suture d'un os, trois, quatre ou cinq semaines, suivant les circonstances; — la suture des tendons, plus ou moins.

Si nous comparons la suture des piliers à la suture des tendons, c'est par plusieurs semaines qu'il faut compter le temps de la fixation et de l'immobilité nécessaires à l'accomplissement du travail de réparation, que l'on a préparé et que l'on espère.

Or, si artistement cuisinés que soient les catguts, si rapprochés que soient les points de la suture en U, si bien comprimée que soit la région, après cinq ou six semaines les fils de boyau auront cessé d'exister 'depuis longtemps et nous nous demandons comment, même chez les enfants, l'imbrication des piliers ainsi rapprochés pourrait se maintenir.

Il n'y a pas à dire, au point de vue de la sécurité, le procédé de Bassini est incomparablement supérieur et je ne connais pas de chirurgien qui, chez l'adulte, ne l'emploie pas.

Bassini fait usage de la soie, lien excellent, s'il est aseptique. Mais, en dépit des ébullitions et des étuvages, nous pensons que la stérilisation n'est pas toujours facile à garantir, en raison des mille petites anfractuosités que . présente le tissu de la soie, qu'elle soit plate ou tordue.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir, dans la pratique de nos collègues, car nous ne faisons pas usage de la soie, la guérison définitive retardée de plusieurs semaines et même de plusieurs mois, par l'élimination successive de nombreuses anses de

l'abri des chances d'infection, pourvu qu'il soit inaltérable.

En 1880 Mitchell Banks employait le fil d'argent, qui demeurerait intact sous les pansements phéniqués.

Aujourd'hui, avec la liqueur de Van Swieten, dont nous faisons un constant usage, avec Tiodoforme, qui fait partie intégrante de nos pansements, nous avons craint que l'argent subît des ahérations et des transformations en chlorures, îodures et iodhydrates, et même en sulfures, et nous avons recours à un métal ductile, parfaitement résistant et par surcroît inaltérable, l'of affiné, Vor vierge.

Les fils que nous employons ont un diamètre de 2 et de j dixièmes de millimètre. Ils sont souples, et une longueur de 50 centimètres subit, sans serompre, la traction des deux bras de l'homme le plus fort. Sur plus de 100 sutures perdues pratiquées avec le fil d'or vierge, nous n'avons vu que deux fois l'élimination de notre fil métallique ; à part un cas d'infection de toute la région, jamais les trois ou quatre anses qui constituent une suture, n'ont été éliminées toutes : cela n'a toujours été qu'un manquement partiel.

Dans les quatre ou cinq circonstances, dans lesquelles, notre suture cutanée ayant échoué, la plaie opératoire a guéri secondairement par bourgeonnement, nous n'avons pas eu à constater une seule fois l'élimination d'un seul de nos fils. L'or est demeuré fixe et stable, sans rien couper, au milieu d'un foyer d'infection locale manifeste. Nous n'aurions certes pas osé espérer une telle indépendance des fils d'argent, à plus forte raison des fils de soie.

En raison du prix élevé du fil d'or, nous essayons actuellement de lui substituer le fil de platine, qui coûte quatre fois moins cher, et jusqu'ici nos dixder-

nières opérations ne semblent pas devoir nous faire regretter le changement.

Dans tous les cas, trois sutures demandent 50 centimètres de fil d'or, ce qui représente une dépense de 2 francs par opération de hernie.

Cette dépense est amplement compensée par le fait que nos malades ne portent ni pelotes, ni ceintures post-opératoires, en un mot, pas de bandage, quel qu'il soit.

On comprendrait mal l'opération de Bassini, et on serait tenté volontiers de l'accuser de compliquer à plaisir les choses, si l'on s'en rapportait à la seule anatomie pathologique des hernies de l'enfance.

Par contre, ceux qui n'ont pratiqué que sur des hernies d'adultes, pourraient faire à la technique opératoire, que nous allons décrire, le reproche d'une simplification poussée à l'excès.

Nous savons que chez l'enfant le collet est homogène, l'étoffe n'en est, pour ainsi dire, pas épaissie. 11 n'a contracté d'adhérences sérieuses, ni avec les orifices, ni avec le trajet inguinal, soit parce que le péritoine est encore un nouveau venu dans la région, soit parce que les hernies que nous sommes appelés à traiter, n'ont pas subi, pendant un assez long temps, la foulée du va-et-vient intestinal ni le traumatisme de l'application des bandages.

Nous savons aussi avec quelle facilité le péritoine jeune glisse sur son fascia et comme il est relativement facile de l'attirer en bas.

Il n'en va pas de même chez l'adulte.

Chez lui, le collet du sac n'est pas seulement épaissi, il est adhérent, solidement et largement adhèrent à l'orifice interne, au trajet, souvent aussi à l'orifice externe, et la destruction de ces adhé-

Jusque-là, à part Tincision parallèle à Taxe du cordon, nous étions exactement dans les conditions de nos opérations ordinaires.

C'est à Texécution du procédé véritablement spécial à Bassini, que les difficultés commencèrent, non pas parce que sur un jeune enfant le champ opératoire n'avait guère plus de 6 centimètres de longueur, mais parce que nous ne trouvions pas, avec la meilleure volonté du monde, les plans que Bassini commande de saisir et de suturer, notamment pour reconstituer la paroi postérieure du trajet inguinal.

Nous voyions bien les fibres du muscle transverse, nous voyions aussi le bord externe du muscle droit, mais dans Taire du trapèze circonscrit par le transverse, le droit antérieur et l'arcade de Fallope, nous ne pouvions vraiment distinguer ni le tendon conjoint, ni la lèvre postérieure de l'arcade crurale.

Ce qui, chez l'adulte, est fibreux, résistant et palpable, était là lamellaire, fuyant et imperceptible.

Et nous voyions les choses dans la simplicité calme d'une répétition à l'amphithéâtre, et nous n'étions gênés, ainsi que nous l'avons dit, ni par la résistance du sujet, ni par le sang, ni par les mains des aides !

Il était certes possible, en rassemblant les tissus existant en avant du septum péritonéal, de refaire une paroi postérieure au trajet inguinal; 'je crois pouvoir déclarer qu'il était absolument impossible de le faire, en suturant les divers plans, conformément à la technique dont Bassini a donné une réglementation parfaite, pour l'opération radicale de la hernie des adultes.

Si je reconnais au procédé de M. Bassini une supériorité marquée sur celui de M. Lucas-Championnière, ce n'est pas à dire que je partage les illusions du chirurgien italien sur les grands avantages que peut retirer l'opéré de la scrupuleuse réfection de son trajet inguinal.

En fait, chez l'adulte, le collet est épais, adhérent dans le trajet, adhérent à Torifice interne, et on n'en peut pas faire la ligature très haut, dans le ventre, sans le libérer de ses adhérences. Or, le travail est souvent délicat et il faut voir clair; et pour voir clair, on n'a pas le choix : il faut largement inciser la paroi antérieure du trajet, l'aponévrose du grand oblique.

C'est, comme nous l'avons dit, la réparation de ce grand délabrement, nécessaire pour la ligature parfaite du collet, qui est l'objectif réel de l'opération de Bassini. Ce chirurgien nous dira, s'il le veut, qu'il refait un trajet inguinal, dans lequel les éléments du cordon seront à l'aise : nous n'y contredisons pas, mais ce qui nous frappe surtout, dans l'œuvre opératoire accomplie, c'est la réparation soignée de la large tranchée, dont l'obligation de bien isoler le collet a commandé l'ouverture, c'est la restauration de la paroi abdominale largement entaillée, restauration assurée par un double plan de sutures perdues.

Le cordon passe, certes, entre ces deux plans de suture.

Il n'y a pas à dire, ce n'est pas pour des services exceptionnels rendus au cordon, mais bien pour une réfection solide d'un point faible et d'un point fendu de la paroi abdominale, que M. Bassini a bien mérité de la chirurgie herniaire.

La hernie des jeunes sujets, avec son collet mince et exempt d'adhérences, ne demande, ni d'aussi grands sacrifices, ni de telles virtuosités opératoires.

C'est en bloc que nous faisons chez l'enfant la suture du trajet, où notre anse comprend non seulement les piliers fibreux, mais aussi le tissu lamineux pré-aponévrotique, avec le tissu cellulaire du trajet inguinal, notre seul souci, pendant l'action, étant de

mettre soigneusement les éléments du cordon à Tabri des blessures de l'aiguille.

Nous verrons plus loin ce qu'il y a lieu de faire suivant que la baie herniaire est le résultat d'un écartement ou d'une malformation des piliers.

Ce que nous pouvons dire dès maintenant, c'est que, sur plus de cent opérations, nous n'avons vu que deux fois notre suture être infidèle et manquer.

Nous pensons que ce n'est pas seulement au travail accompli dans le tissu cellulaire englobé avec les piliers par la suture, que nous sommes redevables de la constance et de la solidité de cet accolement. Nous le devons aussi à la puissante vitalité du Jeune tissu fibreux des piliers.

C'est, en somme, une suture tendineuse sans avivement, mais avec l'intervention irritante du corps étranger aseptique, que représente l'anse du fil métallique de la suture profonde.

Sous l'influence de cette irritation, le tissu fibreux subit une involution embryonnaire et les cellules jeunes, proliférant à foison, reconstituent une muraille solide, formée par la fusion des éléments nouveaux et encadrée par les fibres, sur la limite desquelles l'évolution irritative a commencé.

Nous croyons que les choses se passent de la sorte, mais, au surplus, nous pouvons nous tromper.

Ce que nous savons, c'est que les craintes théoriques qui ont été exprimées au sujet de l'emploi des fils métalliques, ne se sont jamais réalisées sous nos yeux, et que nous n'avons jamais constaté chez les enfants, cette mortification, cette section lente et totale que l'on observe parfois à l'occasion des manœuvres faites sur les aponévroses ou sur les tendons des adultes, même dans les cas très rares où, un fâcheux concours de circonstances a infecté la plaie de l'enfant et l'a fait suppurer.

Toute la question était donc de trouver un moyen d'approche souple, puissant, aseptique et inaltérable, c'est-à-dire qui s'engage facilement, qui tienne ferme, qui tienne longtemps et ne joue jamais dans les tissus le rôle d'un corps étranger.

Le catgut est, comme on le sait, le type des liens résorbables. Le temps nécessaire à ce travail de résorption varie peut-être avec le calibre du fil employé, il est dans tous les cas très court.

En moins de huit jours, un catgut n"" i de 1 5 / 1 o" de millimètre, employé dans une suture de la peau, est résorbé dans sa partie plongeante. Nous ne croyons pas qu'une ligature de catgut de 3 millimètres perdue dans les tissus dépasse ou même atteigne trois semaines, ainsi que nous nous en sommes assuré autrefois. Le nœud que nous avions intentionnellement triplé pour le rendre palpable, encore sensible à la palpation à travers la peau le huitième jour, ne représentait plus qu'une petite saillie mollasse le douzième jour et le vingtième jour ne révélait plus sa présence par rien.

Nous avons en effet employé le catgut dans nos premières opérations, et c'est à la disparition trop rapide de cet agent de rapprochement que nous avons attribué la récidive de huit hernies sur vingtquatre, proportion véritablement inacceptable pour les hernies infantiles.

Nous sommes tellement convaincu que là est la cause principale des insuccès, que nous avons fait commencer cette nouvelle série de nos opérations radicales au jour où nous avons absolument renoncé au catgut pour la suture des piliers.

La soie ne présente certainement pas cet inconvénient; c'est une substance aussi solide que quoi que ce soit et qui, stérilisée, peut rester indéfiniment dans les tissus, sans s'altérer, sans môme perdre aucune

de ses qualités mécaniques. Bassini, Czerny, Duplay, Le Dentu, Terrier, Berger, Richelot, Ch. Nélaton, tous les chirurgiens de la France et de l'étranger en font usage.

Au point de vue de la puissance, elle est parfaite; parfaite surtout, grâce à sa souplesse, qui permet de la bien manier, delà tendre au degré voulu, de faire des nœuds accomplis, et de réaliser Taccolement intime des tissus, que le chirurgien met en présence. Toutefois, comme nous venons de le dire, en dépit du soin avec lequel elle est préparée, nous conservons des doutes sur sa stérilité. La soie plate présente des saillies et des anfractuosités de texture qui comportent, avec une multiplication des surfaces, trop de possibilités de retenue des germes, qui auraient échappé à la destruction dans les étuves ou qui s'y seraient déposés à l'occasion d'un contact infectant au cours de l'opération.

A quel chirurgien, partisan de ces liens, n'est-il jamais arrivé de voir quelques jours ou quelques semaines après une opération, des anses de soie s'éliminer dans la poussée de petits abcès ?

Pour la suture du trajet, cette expulsion, si elle est tardive, peut être, à la rigueur, sans conséquence, car il est possible que la fusion des parties accolées soit déjà accomplie. Mais si elle est précoce, tout cède, la baie fermée se rouvre et nous voici sous le coup des graves inconvénients qu'entraînait la résorption précoce du catgut, avec cette misère en plus de la suppuration, qui compromet toujours la solidité des réunions.

Aussi solide au moins que la soie peut l'être, parfaitement lisse, c'est-à-dire présentant une superficie minima^ facile à nettoyer mécaniquement, le brillant clair étant la manifestation de la suppression de tout accident de sa surface, susceptible surtout

que deux cas d'élimination de nos fils métalliques et encore après dix-huit mois et deux ans et demi d'opération.

Dans ces cas, l'expulsion ne portait que sur un des trois fils, et nous avons cru voir chez un de nos petits opérés qu'elle avait été provoqué mécaniquement par la saillie du tortillon que nous avions oublié de recourber et d'aplatir et qui avait percé la peau de dedans en dehors. Ajoutons que, malgré cette élimination, la fermeture de la baie s'était solidement maintenue, la hernie ne laissant plus la moindre trace. Nous sommes obligé de revenir sur la pièce très instructive à cet égard, que M. le prosecteur Morestin a disséquée et que nous avons déposée au musée Dupuytren.

Un enfant de onze mois (obs. Blanchet) opéré pour une hernie volumineuse du côté gauche, avec suture dorée de ses piliers, guérit rapidement. Six mois après, rougeole et coqueluche. Le trajet suturé résiste à l'assaut des efiorts de la toux^ mais une hernie apparaît dans l'aine du côté opposé, grossit et devient énorme. Je vois l'enfant alors; il est tellement faible que j'ajourne l'opération, qu'on me demande. Quatre mois après, il mourait dans le service de mon collègue le D' Comby, de tuberculose pulmonaire et intestinale.

Il y avait vingt-deux mois qu'il était opéré.

La pièce du musée Dupuytren montre une hernie radicalement guérie.

Péritoine sans entonnoir passant à plat devant l'orifice interne effacé ; trajet inguinal serré ; orifice externe strictement suffisant pour le passage des éléments du cordon.

Les fils d'or, malgré la décomposition cadavérique, aussi clairs que le jour où on les a placés, ne servent visiblement plus à rien, tant la coalescence des

Les deux extrémités du fil sont croisées et tendues : dès que les bords à réunir sont en bon contact, les mains qui les tiennent, décrivent une demi-circonférence, et la torsion se continue par des changements de main rapides et successifs.

La première torsion est le temps délicat : un effort de toux, un cri, un mouvement brusque du malade à ce moment, dérange la tension, agrandit Tanse et ne nous laisse qu'une approche au lieu d'un accolement. Si Ton détord, le fil métallique, si fort et

Fig. 60. Fig. 61.

Tortillon correct. Tortillon défectueux.

si ductile qu'il soit, garde de la première torsion une brisure sur laquelle il peut se rompre, soit immédiatement, soit plus tard. On pourrait sans doute à la rigueur changer le fil, mais ce serait une nouvelle piqûre et un nouveau travail : d'ailleurs, le risque du même à-coup est toujours là.

Enfin, pour être vraiment solide, la torsion de deux fils croisés doit être régulière-: c'est autour d'un axe idéal que les deux fils doivent dessiner deux hélices identiques.

Les ouvriers treillagistes vous diront que quand l'un des fils, au lieu de tourner de concert avec l'autre (fig. 60), s'enroule autour de lui (fig. 61), la

même façon deux ou irois autreë couples de fil, catgut et or..

Les anses de catgut sont successivement serrées avec la tension qui convient et nouées de la manière ordinaire.

Dans ce travail du rapprochement des piliers, les

Pig. 61. — Passage des Tils couplés mélat et calgut, entraînés par l'anse de soie F.

■doigts, agissant au plus près du nœud ne règlent pas seulement le serrage, mais assurent la régularité de la manœuvre, en dépit des efforts ou des mouvements inattendus du malade.

Trois ligatures de catgut suffisent d'ordinaire pour la fermeture parfaite d'un trajet herniaire d'enfant.

C'est sur des parties ainsi rapprochées, fixées et

maintenues immobiles par la suture bien nouée du catgut, que nous allons pouvoir maintenant tordre nos fils métalliques.

Cette torsion se fait sans force, car elle n'a pas à renchérir sur la tension avec laquelle le catgut a été définitivement arrêté. Elle se fait tranquillement, à main posée, car elle n^a pas à contribuer à un rapprochement, que la ligature du catgut a déjà accompli.

La Hgure 6} nous montre Tétat des choses quand,

J^A. ffit/fte y^itt ^^ 7t^o/t'/

Fig. 6^. — Suture terminée.

Les catguts cg sont noués, les fils métalliques Pi sont tordus.

après le rapprochement des bords de la baie herniaire par les fils du catgut, la torsion des fils métalliques a été opérée régulièrement et correctement.

Pour le moment, la torsion du fil métallique semble ne constituer qu'une formalité dans l'acte de la ligature. C'est plus tard seulement, que le rôle de la ligature dorée commence.

Au bout d'un nombre de jours qui n'est pas inférieur à huit et qui peut être de quinze ou exceptionnellement un peu davantage, le catgut est résorbé.

Mais avant ce temps, les tissus ont franchement, dans la tuméfaction produite par le traumatisme, qu'ils ont subi par le fait de l'opération, commencé

à se joindre et à s'accoler, Tinfundibulum péritonéal a disparu et ne peut plus ni inviter ni guider la protrusion des viscères au dehors.

Certes, le tissu fibreux des piliers n'a pas encore accompli son travail de coalescence, mais les parties destinées à fusionner plus tard, sont maintenues en contact, sans danger de tiraillement ou d'arrachement. C'est le catgut, avec lequel le fil d'or était couplé, qui a assuré la solidité de la jonction pendant les premiers jours. De concert, ils ont résisté tous les deux aux cris, aux efforts, aux vomissements post-opératoires.

Quand le catgut disparaît, vers la deuxième ou la troisième semaine, autant qu'on peut le conjecturer, son rôle est fini, celui du fil métallique est alors d'autant plus aisé que la nature a déjà commencé sur le tissu cellulaire voisin, ce travail de restauration que la palpation révèle, sous la forme de ce gros cylindre plastique qui semble, dans son immobilité, enclavé dans la paroi abdominale, au point même où la suture des piliers a été faite. C'est ce travail de prolifération limité d'abord au tissu cellulaire, qui plus tard se propagera au tissu aponévrotique.

En ce moment la plaie cutanée est guérie, l'enfant ne souffre pas, il n'est plus assujetti sur sa planchette : pas de contrainte, pas de cris, il est libre et rien ne fait supposer que le foyer de l'opération soit exposé dorénavant à l'assaut des grands efforts et des grandes révoltes.

En fait, c'est le catgut qui ferme le trajet, avec le degré de force qui convient ; l'anse métallique ne sert qu'à conserver intacts, pendant plus que le temps nécessaire, longtemps après que le catgut a cessé d'exister, le résultat acquis dès le premier jour.

Perdue au milieu de la prolifération des tissus, sans subir la moindre altération, faisant corps avec

trajet, sent le cordon, le comprime et le couvre, en même temps qu'il soulève, suivant que l'opération porte sur une hernie droite ou gauche, la lèvre externe ou la lèvre interne, dont l'aiguilie doit traverser largement la base du dehors vers le dedans.

La pointe de l'aiguille rencontre la pulpe du doigt qui se laisse piquer et en guide la sortie, l'empêchant

Fig. 64. — Passage de ranse de soie de dehors en dedans à travers le pilier externe.

ainsi de rencontrer ou de blesser quoi que ce soit.

Le doigt étant réengagé dans le trajet (fig. 65) et couvrant toujours le cordon, l'aiguille traverse de dedans en dehors la seconde lèvre, en rasant l'ongle.

Le fil double traverse ainsi la base des piliers, il passe forcément en avant du cordon ; on le tend, on s'assure qu'il glisse aisément : l'anse est alors prête à recevoir le fil couplé (fig. 66).

Le passage de l'anse la plus inférieure est le temps

Nous avons longuement décrit le procédé des 'fils couplés et les précautions qu'il y a lieu de prendre, pour que cette suture soit inoffensive et véritablement efficace.

Notre description visait surtout les cas dans lesquels la région, en dépit de la déformation du trajet et de ses orifices, est relativement normale.

Mais il arrive souvent, nous le savons, que l'un des piliers, parfois même les deux piliers fassent défaut.

C'est alors que la hernie, sans effort comme sans résistance, tombe par une baie anormale, dont l'arcade de Fallope représente un des côtés, malformation véritable, dont la pratique de la chirurgie des enfants nous a appris la fréquence, malformation contre laquelle le traitement par les bandages est impuissant et dont la guérison ne doit précisément être attendue que de l'intervention chirurgicale.

La suture du trajet présente alors souvent de réelles difficultés. Il ne s'agit pas en effet du rapprochement des parties écartées, mais similaires. Il s'agit de réaliser l'accollement de tissus éloignés et de caractère différent. C'est pour ces sortes de hernie que nous avons, éprouvé le plus nettement les avantages de la ligature en deux temps, dans l'emploi des fils couplés pour la suture.

Pour ces hernies par malformation, nous n'avons pas besoin d'attendre l'ouverture de la région, pour être fixés sur l'état des choses. Nous avons longuement exposé comment la constatation clinique de cette conformation vicieuse, nous amène d'emblée à ne rien proposer en dehors de l'opération. Mais, il faut bien le dire, malgré l'examen le plus minutieux et le diagnostic le plus soigneusement fouillé, c'est seu-

dessus de l'ouverture fermée, des anses de catgut, en pleine paroi, dans le but de renforcer au plus loin la paroi abdominale et de jouer, pendant les jours qui suivent l'opération, le rôle de fibres arciformes.

Les fils d'or sont coupés au-dessus du tortillon et

Fig. 67- L'approche des bords de la baie herniaire est rdalisd. Acco- Jemeol du pilier inicrne et de l'arcade de Fallope, avec un espace suffisant pour le passage du cordon F.

rabattus à plat, de telle sorte que leur extrémité ne blesse ni le cordon, ni la peau.

C'est à l'oubli d'une de ces petites précautions que nous croyons devoir attribuer la saillie au dehors d'un de nos fils, dans un des trois cas où notre suture

DESCRIPTIOX DE L'OPÉRATION 309

métallique a traversé la peau, longtemps après Topération.

La plaîe largement lavée avec la liqueur de Van S\vieten, puis séchée, enfin massée à plat avec une éponge pour corriger définitivement la sailie des fils métalliques, il ne reste plus qu*à suturer la peau.

Nous n'avons pas cru devoir jusqu'ici renoncer au drainage chez les enfants.

Un petit tube de 5 millimètres de diamètre assure récoulement de la sérosité et ne demeure en place que quarante-huit heures, c'est-à-dire assez longtemps pour jouer un rôle évacuateur, pas assez longtemps pour entraver la fusion des parties profondes.

Quant à la suture de la peau, nous n'avons rien de particulier à en dire: le crin de Florence nous a toujours semblé préférable au catgut et même à la soie.

VÏII

L'ECTOPIE TESTICULAIRE

ET L^OPÉRATÏON RADICALE

Quand la hernie se complique d'ectopie testiculaire, Taction chirurgicale est double.

Il ne suffit pas de lier le collet et de fermer l'anneau, — le collet n'existe pas d'ailleurs, à proprement parler, dans un bon nombre de cas, — il faut encore libérer le testicule, l'abaisser, le fixer et le maintenir à la place, qu'il doit occuper normalement.

Il nous sera permis de ne pas aborder ici, dans un paragraphe incident, la grosse question de l'orchidopexie, qui mérite d'être traitée à part.

Nous n'envisagerons l'ectopie testiculaire qu'au point de vue des indications qu'elle apporte et des difficultés quelle peut causer à l'opération radicale de la hernie.

Dans une hernie simple, telles que le sont la plupart des hernies de l'enfance, la ligature du collet et la suture des piliers étant les deux objectifs capitaux de l'opération, l'incision transversale, qui mène par le plus court au centre même de l'action, suffit.

Nous avons vu qu'elle ne convient pas à l'opération de Tétranglement, car l'objectif est autre. La préoccupation principale du chirurgien est alors Tétat des viscères et l'examen n'en peut être utilement fait, qu'en les étalant franchement et largement en un

était transformé en un cylindre hématique, dans lequel les vaisseaux et le canal déférent arrachés étaient perdus.

En présence des accidents que cet hématome mis au jour pouvait développer, et vu la gravité du cas, nous avons sacrifié le testicule, lié le collet auquel le cordon n'adhérait par aucun méso, et suturé les piliers. L'enfant guérit en quelques jours (obs. lxxxvi).

Quand le testicule est dégagé, ce n'est que quand on l'a abaissé aussi bas qu'il peut l'être, et qu'on l'a logé dans la bourse qu'on procède à la suture de l'anneau inguinal. Tant que le trajet est béant, il est possible souvent d'attirer en bas l'organe et de sectionner à mesure les brides fibreuses latérales dont M. Lucas-Championnière a signalé l'importance. D'autre part, la fermeture serrée de l'orifice externe contribue à empêcher l'élévation du testicule, tandis qu'en gonflant les veines, elle sert à l'alourdir, par l'action d'une sorte de varicocèle expérimental.

Quant aux divers moyens destinés à maintenir le testicule à sa place nouvelle, nous n'avons pas même à les mentionner, dans un travail consacré à la seule question des hernies.