LES PILIERS ET LE TRAJET

Dans la description anatomique sommaire que nous avons faite du trajet inguinal, nous avons compris comment, avec le maximum de légèreté, cette charpente fibreuse procure en même temps que l'indépendance et la sécurité des éléments du cordon, une solidité qu*elle doit à l'ingénieux enchevêtrement des expansions aponévro tiques.

La vie et les fonctions du testicule sont ainsi assurées par le cordon qui se loge sur une gouttière fibreuse à peu près complète et demeure, en dépit des mouvements et des efforts, à l'abri de toute compression.

Les déformations du trajet ont été de tout temps signalées dans les hernies. On a bien mentionné le redressement de l'obliquité du canal inguinal qui donne l'apparence de hernies directes aux hernies volumineuses et surtout aux hernies anciennes, mais l'anatomie pathologique n'a guère été plus loin.

Or, depuis trois ans que notre attention a commencé à être attirée sur ce point, c'est-à-dire sur nos

quatre-vingt-cinq dernières opérations, nous avons consigné soigneusement rétatanatomique des piliers. Voici les résultats que nous avons sous les yeux aujourd'hui et dont on pourra prendre connaissance aux observations.

Dans 85 cas nous relevons :

18 TRAJETS PARFAITS, c'eSt-à-dire 21 p. 100.

15 — MÉDIOCRES, — 17 p. 100.

52 — MAUVAIS, — 61 p. 100.

Nous appelons parfaits des trajets dont Torifice externe, quoique assez large pour admettre aisément l'extrémité de Tindex, présente des piliers à bords épais et solides, vibrant l'un et l'autre sous le doigt, et le serrant énergiquement pendant l'effort.

Au-dessus de cet orifice, l'aponévrose du grand oblique est forte, continue, sans éraillure, avec un lacis plus ou moins riche de fibres arciformes.

Ce sont, pour le dire tout de suite, de tels piliers que nous avons trouvé dans les hernies, assez rares dans l'enfance, qu'on appelle hernies à accidents.

A peu près chaque fois que nous avons eu à faire la kélotomie, avant de pratiquer l'opération radicale, ce sont de bons piliers que nous avons rencontrés

(fig.5)-

Nous appelons médiocres^ des trajets qui se présentent sous l'apparence que voici :

L'orifice externe est plus ou moins large, mais ce qui frappe surtout, ce n'est pas la dilatation de l'orifice externe, mais l'état des piliers, qui sont minces, comme membraneux et peu résistants; leur bord libre est tranchant, et le doigt qui perçoit cette sensation les refoule sans les faire vibrer, tant ils sont peu tendus.

A l'occasion des cris et surtout pendant l'effort, que fait le petit malade couché, pour se relever sur son séant, ils se rapprochent encore, ils s'appliquent sur

le doigt, mais sans produire cette striction que nous avons mentionnée à l'occasion des bons trajets, dont les piliers se rapprochent et se joignent à la façon des cordes vocales.

Une telle disposition ne représente pas un incident local isolé, mais un caractère saillant dans l'ensemble d'une conformation défectueuse de la paroi abdominale. C'est ainsi que dans le voisinage, l'aponévrose du grand oblique est molle et le muscle est mal joint au droit antérieur de l'abdomen.

Fig. 5. — Bons piliers.

Pi, pilier interne; P<r, pilier externe; D, ligament de Colles;

B, baie herniaire; j/, arcade de Fallope.

L'opération fait voir souvent en outre qu'en dépit de l'existence des fibres arciformes, la lame fibreuse présente des éraillures filant plus ou moins loin et dues à un écartement anormal.

Cet état pathologique coïncide enfin, comme nous le verrons, avec une paroi abdominale atone et bombée, et souvent avec un écartement de la ligne blanche au-dessus de l'ombilic.

Ce n'est pas seulement l'union des deux muscles droits l'un avec l'autre qui laisse ainsi à désirer, c'est aussi leur adhérence avec les muscles obliques : il en

résulte une rupture de la solidarité dans les efforts, que traduit cette disposition dont la signification clinique est connue depuis longtemps et à laquelle Malgaigne a donné le nom de ventre trilobé ou ventre en bateau. Ce qui est à noter pour ces anneaux médiocres, ce que nous avons constaté dans à peu près la moitié des cas, c'est l'existence d'un état défectueux analogue de la région inguinale correspondante, alors même que l'enfant n'a jamais éprouvé les incommodités ni ressenti les menaces d'une hernie de ce côté opposé.

Les petits sujets qui présentent cette disposition sont, en général, peu résistants : leur appareil locomoteur est précaire. Je serais même tenté de croire que, d'une manière générale, leur tissu musculaire est en déchéance, car souvent leur cœur est mou et j'ai noté que, dans quatre cas d'accidents inquiétants de syncope chloroformique que j'ai essuyés depuis trois ans, c'est chez des petits sujets, atteints de cette variété de conformation défectueuse que l'à-coup s'était produit.

Les mauvais trajets représentent autre chose qu'un incident anatomo-pathologique aggravant la production et l'évolution d'une hernie.

Ils traduisent un arrêt véritable dans le développement de la région : ce sont des malformations y dans la véritable acception du mot.

Nous les avons d'autant mieux étudiés de près, que nous considérons la suture des piliers comme la condition fondamentale de la guérison véritablement radicale et nous avons pu mesurer à l'étendue des lacunes dont la paroi est tarée, les difficultés qui, dans les premiers temps, nous donnèrent beaucoup de mal.

On peut ramener à trois types principaux les trajets malformés.

Premier type : Le pilier externe fait défaut (fig. 6). — 11 est représenté parfois par une lamelle celluleuse, mince et presque transparente qui passe sous le cordon et va se perdre sous Tépine du pubis.

Dans bien des cas, il manque absolument; quelquefois c'est seulement sa partie la plus interne qui fait défaut, la moitié externe, à peu près complète, venant se perdre sur l'arcade crurale. Dans tous les cas, le bord inférieur de l'orifice externe est repré-

^tlm.

Fig. 6.

Le pilier externe manque.

sente par Tarcade de Fallope sur laquelle le collet de la hernie repose sans interposition aucune.

Le pilier interne a son volume et sa consistance de l'état normal. Pendant l'effort, il s'abaisse et presse le doigt contre l'arcade crurale,, sans donner toutefois la sensation de ce pincement que procurent les piliers biens conformés et bien opposés. Avec une telle disposition, la baie herniaire ne se ferme jamais et, même pendant l'effort brusque, l'ouverture en demeure toujours considérable. Elle conserve surtout la disposition d'une sorte de cadre ovale, dont la forme est visiblement incompatible avec toute possibilité d'occlusion spontanée ultérieure.

L'absence de pilier externe est la malformation de

beaucoup le plus fréquente: sur 52 cas de trajets mauvais^ nous l'avons constatée 3 5 fois, soit 68 p. 100.

Deuxième type : Le pilier interne est^ lui-même aussi^ quelquefois mal venu (fig. 7). — La malformation est rare, puisque nous ne l'avons relevée que sept fois.

Il faut savoir qu'il n*est pas toujours facile de reconnaître cette disposition vicieuse. Le bord externe du muscle droit antérieur dissimule à première vue l'absence du pilier interne, et ce n'est qu'au cours de l'opération que nous avons pu dèter-

?.iJ«

Le pilier interne manque.

miner avec précision le véritable état des choses.

Sur un jeune garçon (obs. Alfred Hall) auquel nous avons fait deux opérations, à quatre semaines d'intervalle, pour une hernie congénitale double, nous avons constaté que le pilier externe manquait du côté droit, et le pilier interne du côté gauche. Il n'y avait donc pas de symétrie dans la malformation.

Troisième type : Le pilier externe et le pilier interne font défaut tous les deux (fig. 8). — En dehors du muscle droit antérieur et au-dessus de l'arcade de Fallope, il existe une ouverture triangulaire à angles arrondis, admettant aisément deux doigts et livrant passage à une hernie généralement volumineuse.

Nous n'avons pas pu déterminer, le siège externe ou interne de Tartère épigastrique, ce qui eût été intéressant.

Il semble que Taponévrose du grand oblique s'insère à Tarcade de Fallope et au muscle droit. Je dis « il semble », car, comme je n'ai encore rencontré ces malformations que chez des enfants de quelques mois, on comprendra sans peine que, dans le désir d'achever rapidement l'opération, je n'aie pas voulu m'attarder à des explorations qui^ pour satisfaire ma

Fig. 8.

Les deux piliers manquent.

curiosité, auraient pu mettre en danger la vie du petit malade.

Ce que je sais, c'est que la hernie sortait par une large baie trapézoïde, dans laquelle deux ou trois doigts pénétraient facilement et dont le bord interne et le bord externe ne donnaient nullement la sensation que donnent les piliers.

C'est en suturant l'arcade de Fallope avec le bord externe du muscle droit, que j'arrivais à fermer cette ouverture extraordinaire.

Chez les filles, la conformation des piliers est généralement bonne. Sur huit opérations radicales pratiquées chez elles, je n'ai constaté qu'une fois

l'absence complète du pilier externe (observation Bouvet)\ une fois, j'ai vu des piliers répondant à la catégorie des trajets médiocres.

Dans les cinq autres cas, l'orifice externe était bien conformé et le trajet irréprochable.