LE CORDON

Le cordon a des connexions extrêmement étroites avec le sac des hernies du jeune âge.

Sans ces connexions, l'opération radicale des hernies serait une des manœuvres les plus faciles de la chirurgie infantile. Or, le point délicat est précisément, en poussant aussi loin que possible la dissection du sac, de bien isoler les éléments du cordon et de les récliner, afin de ne pas les comprendre dans la ligature.

Chez l'adulte, la chose est relativement assez simple : les vaisseaux sont gros, visibles, tangibles et résistants, et la canal déférent se sent parfaitement sous le doigt.

Chez l'enfant, à part les veines dont le plexus bleu foncé ne peut pas passer inaperçu, les éléments du cordon sont extrêmement grêles. Le canal déférent n'a certainement pas, chez les tout-petits, plus d'un demi-millimètre d'épaisseur. Ajoutons que ces éléments sont fragiles en proportion et qu'il ne faut pas compter toujours sur les décollements par tractions, qui peuvent se pratiquer impunément sur les adultes.

Les rapports de ces petites choses avec le sac herniaire sont d'autant plus intimes que ce dernier occupe avec elles l'intérieur de la gaine fibreuse du cordon.

Dans la distension exercée sur cette enveloppe par le développement de la hernie, l'intimité des rapports se resserre de plus en plus dans la région du

pédicule, et quand la gaine commune, en cédant, a pris la forme et le volume de l'enveloppe fibreuse qu'elle procure aux viscères hernies, on s'apercevra que les distensions des premiers temps auront eu pour effet de rattacher le canal déférent et les vaisseaux au sac par des adhérences tellement intimes qu'on a pu croire, dans certains cas, que les éléments du cordon faisaient corps avec la séreuse péritonéovaginale, la dissection étant à peu près impossible.

On lira plus loin la relation de quatre cas de ce genre dans lesquels nous fûmes obligé de renoncer à séparer en haut les vaisseaux et où nous avons dû, par un artifice particulier, constituer un collet capable de supporter une ligature étanche, afin de fermer la cavité péritonéale.

Mais ce sont là des exceptions, qui deviendront, croyons-nous, de plus en plus rares, à mesure qu'on pratiquera plus souvent l'opération radicale de la hernie chez les enfants.

Quoi qu'il en soit, la hernie siège dans l'enveloppe fibreuse commune du cordon et il est peu intéressant de poser la question de savoir si cette enveloppe fibreuse est ou n'est pas une expansion secondaire du fascia transversalie.

Les considérations anatomiques qui précèdent semblent prouver que les hernies inguinales de l'enfance sont toutes congénitales, c'est-à-dire passent dans un canal préexistant.

Il y a, sans doute, des exceptions. Nous pensons en avoir rencontré, une fois, mais dans des conditions telles, que nous ne sommes pas en mesure de l'affirmer.

Pour les hernies inguinales testiculaires, le doute n'est pas possible : le trajet qu'a suivi la hernie est bien celui qu'a parcouru le testicule dans sa migration au dehors, puisqu'ils ont un logis commun.

Ce serait, pour nous, par un processus analogue que les hernies funiculaires se produisent. Cette surprenante spontanéité, cette constitution si précoce d'une hernie parfaite résulteraient de la protrusion des viscères dans un canal congénital resté partiellement ouvert et la partie la plus déclive du sac répondrait au point où Toblitération du canal vaginal se serait arrêtée. Ce serait, en quelque sorte, l'étape première de la hernie, laquelle pourrait plus tard, en distendant ce sac, progresser à la façon d'une hernie acquise.

Où nous admettons, sans réticence, les hernies acquises, c'est dans certains cas où il existe une ectopie testiculaire, quelle qu'en soit la variété.

Il faut toutefois reconnaître que, si l'évolution de la hernie est dans ces cas identique à celle des hernies qui poussent d'emblée le péritoine sur un point faible, le distendent et le font glisser, le point de départ, l'amorce est toujours jane disposition congénitale, et cette disposition congénitale est précisément l'infundibulum préformé d'un canal, dont les circonstances ont empêché l'oblitération.

Le cordon, nous l'avons vu, est extrêmement court, court aussi le cul-de-sac péritonéo-vaginal, puisque le testicule qui en occupe le fond n'est pas descendu. C'est dans le cul-de-sac, dont l'infundibulum est la porte d'entrée, que l'intestin s'engage, atteignant bientôt le testicule et refoulant les éléments du cordon sous la gaine fibreuse distendue. Deux éventualités peuvent alors se produire : tantôt, la hernie chasse devant elle le testicule. Nous avons exposé à la Société de Chirurgie (séance du 8 juillet 1891) le rôle providentiel que jouent parfois les hernies, corrigeant l'ectopie testiculaire. Il se produit alors, grâce à la poussée de l'intestin, une hernie testiculaire, à la fois congénitale et secondaire, qui s'organise et

qui, descendant, abaisse le testicule et peut le refouler au fond des bourses. Dans ce cas cette rectification de Tectopîe se fait exactement par le procédé des hernies acquises, dont le développement progressif est dû à la distension et au glissement du sac.

Mais souvent le testicule résistant et demeurant, pour une raison ou pour une autre, en ectopie, la hernie distend l'enveloppe fibreuse ou emprunte le fascia superficialis après avoir profité de Tinfundibulum. Elle s'était engagée dans la voie péritonéovaginale, après avoir atteint le testicule, elle la quitte, refoule les tissus qui lui formeront des enveloppes et ne tarde pas à dépasser l'organe séminal, pour gagner une région, où son expansion ne rencontrera pas d'obstacle : le voisinage des bourses chez l'enfant et, parfois chez l'adulte, les interstices de la paroi abdominale sous le péritoine ou sous le petit oblique. Nous avons vu que chez l'homme-fait la paroi est moins homogène et se prête particulièrement à cette sorte d'infiltration, pourrait-on dire, des organes, sous forme de hernies interstitielles étalées.

La répartition des éléments du cordon à la surface du sac herniaire varie suivant la hauteur à laquelle on les examine. A la partie moyenne et à la partie inférieure, ils sont étalés et affectent les apparences d'un réseau ; plus haut, au niveau de l'orifice externe du trajet inguinal ils sont rassemblés en une bande d'une régularité telle qu'on a relativement peu de mal à les récliner, sans en oublier aucun. Cette position des vaisseaux était importante à relever. « Les connexions avec le cordon, dit cependant l'auteur de l'article Inguinal du Dictionnaire encyclopédique^ peuvent s'indiquer en un seul mot : le cordon est, dans la partie extra-inguinale, dans la paroi postéro-interne du canal séreux. »

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44 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

En fait, il serait difficile d'exprimer en moins de mots le contraire de la réalité.

Nous avons pu nous assurer, en effet, par l'observation directe, que, quelle que soit la forme anatomopathologique du trajet, déformation ou malformation, les éléments du cordon occupent, près du collet du sac herniaire, une position dont la constance permet de formuler une sorte de règle. Au cours des 85 dernières opérations de hernie, que nous avons pratiquées, nous avons trouvé le cordon appliqué :

En arrière et en dehors du sac.

En avant et en dedans . . .

En avant, avec inversion du

testicule

En avant, sans inversion. . .

Or, comme une des précautions essentielles de / l'opération est d'éviter la plus petite blessure du

cordon et que le moyen le plus sûr d'éviter la lésion d'un organe est d'aller droit à lui et de le mettre au grand jour, c'est vers la partie externe et postérieure du cordon qu'il faudra chercher d'abord, avec quatre chances sur cinq de rencontrer les vaisseaux et le canal déférent. La présence du cordon cesserait ainsi de représenter un danger, mais fournirait au contraire un précieux point de repère, pour la poursuite de l'opération.

Le canal déférent n'occupe pas, de son côté, une position constante par rapport aux vaisseaux: à la partie moyenne du globe herniaire, il est souvent très éloigné de l'artère et des veines spermatiques.

Plus haut, vers le pédicule de la hernie, il s'en rapproche, mais il est assez rare qu'il soit engainé dans le paquet des vaisseaux et nous le rencontrons toujours, en avant ou en arrière, suivant sa ligne à part.

II est, dans tous les cas, recouvert par la même couche cellulo-fibreuse et c'est en suivant cette couche, quand on a mis en lumière les vaisseaux, qu'on le découvre à son tour, une règle de stricte prudence commandant de ne pas continuer Toperaration, sans l'avoir vu, récliné et mis en sûreté.

Quant à l'artère spermatique, elle est entourée par les veines et grâce à la visibilité de celles-ci, elle ne court aucun danger. Tout ce que nous pouvons en dire, c'est que dans le cours de nos opérations, nous ne l'avons jamais vue.

Dans les hernies inguinales des petites filles, le ligament rond, analogue du cordon, est à peine déformé par la distension que fait subir la hernie au canal de Nuck, qui est la cavité préformée des hernies inguinales développées dans son axe même.

Sans doute quand la hernie est sortie et distend son sac, les parties constituantes sont étalées sur une une paroi dont la minceur est extrême. Mais cet étalement ne semble pas entraîner des altérations définitives des tissus, car la hernie rentrée, on voit émerger de l'orifice externe du trajet inguinal, un cylindre rose pâle, ayant la couleur bien connue des fibres lisses qui la constituent.

Nous sommes bien éloignés, on le voit, des dispositions anatomiques qui nécessitent, dit-on, chez les femmes adultes, des. précautions opératoires minutieuses et complexes.