OVAIRE

La présence de l'ovaire dans le sac d'une hernie est un fait extrêmement rare.

Le D' Puech [Archives de Gynécologie^ ^^79) a pu en rassembler 88 cas, mais ce chiffre comprend les hernies des femmes fréquemment accouchées.

Epaissi ou dégénéré dans son parenchyme, mobilisé par l'élongation de ses attaches, l'ovaire s'échappe dans l'ouverture d'une paroi distendue et meurtrie par les grossesses et il tombe dans le sac herniaire, à la façon de tout autre viscère.

En dépit de l'origine congénitale que les auteurs leur attribuent, nous n'en avions pas encore rencontré

chez l'enfant, quand l'occasion s'est présentée à nous au moment où nous corrigions les épreuves, d'opérer une fillette de quatorze ans (obs. lxxxii) atteinte de hernie de l'ovaire et de la trompe.

L'ovaire était relativement libre et pouvait rentrer dans l'abdomen ; mais la trompe était fixée sur la paroi postérieure du sac, par un méso analogue au ligament suspenseur du cordon des solipèdes, analogue aussi au mode d'union du caecum avec le sac, dans les cas que nous avons rapportés à une hétérotopie de la formation de ce viscère.

L'oviducte et la trompe étaient absolument normaux. L'ovaire, plus gros qu'il doit être à cet âge, et avant la formation, présentait une structure irréprochable; le parenchyme était cependant lardé de sept ou huit petits kystes, du volume d'un grain de chènevis, à contenu séreux; ces petites productions accidentelles et discrètes n'avaient rien de commun avec la dégénérescence kystique qu'on a signalée quelquefois. L'ovaire et la trompe furent liés et excisés.

ETIOLOGIE

Si, comme nous le pensons, les hernies Inguinales de Tenfance ont pour siège, dans Timmense majorité des cas, pour ne pas dire toujours, un sac qu'elles ne créent pas, mais qui préexiste et qu*elles complètent en s'y développant, la question de la causalité se circonscrit dans la détermination des circonstances qui font qu'une poche préformée offre sa cavité à la pénétration de l'intestin.

Or cette poche toute préparée, c'est le canal dépendant du péritoine par lequel a migré le testicule; c'est aussi, mais plus rarement, le canal de Nuck.

Mais tous les garçons ont des testicules, qui, formés dans le ventre, ont, à la fin de la vie utérine, traversé le trajet inguinal, pour aller occuper leur position définitive, au fond des bourses.

Pourquoi le trajet péritonéo- vaginal s'est-il fermé après cette descente chez la plupart?

Pourquoi est-il resté perméable chez quelquesuns?

La réponse à ces questions fixerait l'étiologie des hernies inguinales infantiles.

Quand le testicule est demeuré en chemin, on comprend bien que matériellement, par sa masse, il constitue un obstacle à l'occlusion du trajet et qu'il agisse sur le canal péritonéal, à la façon d'une cale, qui

maintient entr'ouverte la porte, par où l'intestin pourra s'engager.

Mais lorsque le testicule a dépassé Torifice externe du trajet inguinal et gagné le fond des bourses, quelle est la raison qui empêche la partie supérieure du canal péritonéo-vaginal de se fermer?

N'avez- vous pas été frappé de la façon très illogique, dont le chapitre de l'étiologie est traité par la plupart de nos auteurs ?

Sous la rubrique des causes, ils rangent à côté de l'hérédité, la forme du ventre et les maladies occasionnelles, dans une confusion singulière des concomitances, des circonstances et des occasions avec les causes proprement dites. Ainsi cette conformation du ventre à triple saillie que Malgaigne a signalée, n'est, en bonne logique, pas une cause; c'est précisément une manifestation concomitante du vice de conformation des parois abdominales, à la faveur duquel le canal péritonéal est resté perméable.

La persistance de ce canal n'est que la manifestation, en un point, d'une malformation générale, dont la cause est l'arrêt du travail qui doit fermer parfaitement l'abdomen, primitivement ouvert, du fœtus.

Les imperfections de ce travail s'accusent par une mauvaise soudure de la ligne blanche [éventration)^ par une fermeture insuffisante de lombilic {omphalocale)^ par l'existence de lésions symétriques dans l'aine correspondante, par une fusion défectueuse des muscles droits et obliques qui ne se joignent pas dans Tefïort [ventre trilobé)^ enfin par l'imperfection dans la solidité et dans les rapports des piliers, dont le défaut se complique de l'insuffisance d'un trajet inguinal défectueux. C'est le cas qui nous occupe ici.

Voilà donc des malformations qui ne dépendent pas les unes des autres, mais qui relèvent ensemble d'une même erreur de la nature. C'est précisément la

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cause de cette malformation, qui domine plusieurs maladies de siège différent, mais de nature identique, qu^il faut chercher.

C'est surtout, si nous ne nous trompons, dans le sens de Thérédité que doit porter Tenquête.

On sait qu'il y a des familles dans lesquelles les enfants sont presque fatalement atteints de hernie. Nous en connaissons une dans laquelle les trois frères portent des bandages, deux pour des hernies inguinales, un pour une hernie ombilicale.

Le vice héréditaire se retrouve souvent chez le père et la mère, les grands-parents et les collatéraux.

Nous avons, autant qu'il était possible de le faire, recherché, chez les enfants qui nous sont passés sous les yeux, l'état de santé des ascendants. Mais pour que nos renseignements aient une véritable valeur, nous avons tenu à éliminer (ce qui est une exagération, nous le savons) les ascendants chez lesquels la hernie avait fait son apparition à Tâge adulte, ceux surtout qui exercent un métier violent (forgerons, charpentiers), et pour lesquels on pourrait considérer à la rigueur la hernie comme uue hernie acquise, une hernie de force.

Il ne demeure donc que les parents de profession peu fatigante et les femmes.

Après cette élimination, il nous restait 21 cas ^

d'enfants, dont les ascendants portaient la tare herniaire, ce qui pour 85 cas, représente une proportion de 24.7 p. 100 de hernieux héréditaires, c'est-à-dire à peu près le quart de nos petits malades.

Malgaigne avait relevé 87 hérédités sur 316 hernieux, c'est-à-dire une proportion de 29 p. 100. Mais les recherches de Malgaigne avaient porté surtout sur les adultes et sur les vieillards, elles n'avaient pas éliminé, comme nous l'avons fait, les hernies de force.

La proportion que nous avons trouvée n'est donc

pas aussi atténuée qu'on pourrait le croire, en comparant simplement les deux chiffres.

Or, que Ton fasse une enquête sur le spina bifida, 8ur la syndactylie, sur le pied bot, sur le bec de lièvre, et qu'on nous dise s'il existe un vice de conformation qui reçoive de l'hérédité un tel appoint!

L'hérédité exerce donc ici une influence de premier ordre.

C'est à l'hérédité que se rapporte l'ensemble des malformations, qui font les points faibles de la paroi abdominale : aux occasions maintenant d'intervenir pour constituer une hernie.

Ici nous voyons paraître les circonstances que Ton range généralement dans la catégorie des causes.

Le sexe masculin est une occasion indéniable : 8 fillettes atteintes de hernies inguinales sur 85 malades, c'est une proportion de 9.4 p. 100, qui laisse encore en faveur des garçons un pourcentage de 90.6.

La migration du testicule représente en effet un travail plus bouleversant que le passage du ligament rond.

Quand ce dernier a pris ses insertions dans la grande lèvre, le prolongement péritonéal qu'il contient est effilé et repose au milieu des fibres musculaires dans une tranquillité qui rend l'accolement des surfaces séreuses à peu près inévitable.

Chez le garçon, au contraire, le canal péritonéal ne reçoit aucune pression, de dehors en dedans ; l'accollement des surfaces séreuses et l'occlusion du trajet ont les chances les plus vagues de se réaliser et si la charpente du trajet inguinal est mal formée, c'est une porte largement ouverte pour l'engagement des viscères, c'est l'occasion favorable à la production d'une hernie.

Nous venons de voir les causes occasionnelles prédisposantes. Il y a des causes occasionnelles

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presque efficientes, parmi lesquelles il faut signaler certaines maladies infantiles, maladies à e forts et à touXj je veux parler de la rougeole, de la coqueluche et des bronchites.

Dans la classe pauvre, ces maladies ne sont pas l'objet des précautions que l'on prend dans les familles aisées. Les potions calmantes, le maintien d'une température uniforme dans les chambres, le renouvellement de l'air, le bien-être d'un lit soigneusement fait, tout cela manque.

Aussi les symptômes sont-ils plus violents et la maladie traîne-t-elle davantage.

L'enfant s'épuise en des efforts de toux qui soumettent à une rude épreuve le point congénitalement faible; il n'en faut pas davantage pour que dans ces conditions la hernie se produise.

Je ne doute pas, pour ma part, que la rareté relative de l'apparition des hernies chez les enfants de la société aisée tienne à ce que les « maladies à toux », en même temps qu'elles sont plus rares, sont toujours mieux soignées.

Ces enfants peuvent avoir des anneaux larges, un canal péritonéo-vaginal non oblitéré, mais si cet état anatomo-pathologique est toujours une menace, ce n'est pas forcément une réalité d'engagement de l'intestin dans le sac : leur hernie est, pour ainsi dire, à lUtat virtuel^ car d'heureuses circonstances les ont mis à l'abri des coups de force^ qui auraient élargi le pertuis et transformé le canal vaginal en un sac herniaire.

Ajoutons aussi au débit des petits déshérités de la fortune, nos pensionnaires de l'hôpital, que la convalescence de la rougeole et de la coqueluche, maladies après lesquelles l'épuisement est extrême, n'est pas soutenue par une juste augmentation de la qualité et de la quantité de la nourriture : l'enfant

prend sa part à la pitance commune, à peme suffisante quand il était bien portant, insuffisante maintenant pour relever ses forces. L'enfant languit; dans le cours de cette fièvre souvent formidable, il a dépensé la substance de sa graisse et de ses muscles. Aujourd'hui ce déficit, que rien ne travaille à combler, se mesure par une aggravation considérable des lésions : la toux avait forcé les anneaux, la faiblesse a fait les muscles flasques, de telle sorte que la résistance a diminué et la brèche est devenue plus large, en même temps que l'assaut s'est accentué, plus puissant et plus tenace.

Quoi qu'il en soit, nous avons recherché, chez nos petits malades, les cas dans lesquels l'apparition de la hernie a été précédée par la rougeole, la coqueluche, les bronchites. Nous avons trouvé :

La rougeole chez 28 enfants. ... 33 p. 100.

La coqueluche chez 13 enfants. . . 15 p. 100. Bronchites de cause indéterminée

chez 9 enfants 10 p. 100.

Mais ce ne sont pas seulement les eflorts violents et brutaux des « maladies à toux », qui occasionnent la production de la hernie inguinale : des eflorts beaucoup moins puissants, mais répétés et tenaces, produisent le même résultat.

C'est un fait connu, depuis longtemps, que les vieillards, à la suite des épreintes et des mictions répétées de la dysurie prostatique, voient soit survenir, soit s'aggraver chez eux des hernies inguinales.

Or les difficultés de la miction et surtout la fréquence des envies que provoque si souvent le phimosis congénital, entraînent chez les enfants les mêmes conséquences que la dysurie de la vieillesse.

Dans notre service, où nous pratiquons la circon- ^ cision très couramment, nous ne manquons jamais.

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quand un enfant nous arrive avec une pointe de hernie et un phimosis, de réséquer le prépuce. Dans un bon nombre de cas, quand les piliers n'étaient pas malformés, nous avons vu une pointe de hernie cesser d'être menaçante et disparaître, alors même que Tentant n'avait pas été soumis au traitement parles bandages.

Ces efforts réflexes répétés, qui ont pour centre le col de la vessie, sont singulièrement analogues à ceux qui ont pour point de départ le sphincter anal.

J'ai vu déjà deux fois des enfants atteints de douleurs de la région inguinale, en même temps qu'ils présentaient une pointe manifeste de hernie. Cette douleur locale, ces inquiétudes de la région, cette préparation pénible de la hernie, quand les réflexes du phimosis n'étaient pas en question, m'amenèrent à chercher ailleurs, et je découvris, deux fois, l'existence d'un polype pédicule du rectum.

L'ablation fit, en quelques jours cesser tous les accidents, dont le trajet inguinal était le siège.

Chez un de mes petits opérés, l'enfant Blanchet, âgé de quelques mois, la hernie inguinale qui était énorme, devenait monstrueuse, sans cause occasionnelle apparente. Je me convainquis que ces accidents provenaient de la présence de petits vers oxyures dans le rectum, puisque la disparition de ces parasites fit cesser, comme par enchantement, les accidents aigus de tension de la hernie.

Je parle toujours des cas qui sont la base de ce travail. Il faut bien dire que ce sont tous des cas d'opération radicale, des cas que j'ai étudiés avec tous les scrupules du diagnostic, qui doit précéder une opération et dont la description anatomique est aussi exacte que celle qui résulte d'une autopsie.

Je n'ai pas voulu joindre à ce nombre le chiffre des hernies que j'ai vues et soignées par d'autres moyens que l'opération ou le bandage sévère..

Or, j'ai actuellement la preuve que le traitement des occasions empêche très souvent les hernies de paraître : la circoncision, Tablation des polypes, la dilatation du sphincter pour une fissure anale, la destruction des vers intestinaux; la prescription, chez les nerveux disposés aux réflexes faciles, des bromures, du lait, des bains, des douches, etc., tout cela m'a donné des résultats, sur la valeur desquels je suis aujourd'hui fixé.

Ils ne sont certes pas constants, mais ils sont démonstratifs. Certainement la circoncision, l'opération des polypes et de la fissure n'ont pas guéri la maladie herniaire, elles ont enrayé les circonstances qui sollicitaient les viscères à sortir et à aggraver le vice primordial de la formation. Mais si j'ai supprimé l'occasion, la raison anatomique, la cause persiste. Les enfants ont ce qu'on pourrait appeler une hernie virtuelle.

Avec l'âge sans doute, avec la diminution du rapport entre l'ouverture de la baie herniaire primitive et la surface de Taire abdominale, avec le renforcement des muscles de la paroi, la menace deviendra de moins en moins pressante, et nous aurons obtenu une guérison, qui pourra se maintenir toute la vie.

Il est probable toutefois, que c'est dans ces sacs de hernies virtuelles, que pénètre brusquement l'intestin, quand survient une de ces hernies congénitales aiguës d'adultes, qui étaient autrefois la terreur de nos maîtres.

Dans ces cas, la cause n'avait pas cessé d'exister : il manquait l'occasion. Un effort, un écart de régime, un caprice de l'intestin ont réveillé cette cause et ont fourni l'occasion, longtemps retardée, mais subite de la formation d'une hernie.

Les hernies inguinales se montrent plus fréquem-

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ment à droite qu'à gauche, et certes, étant donné Tâge de nos petits opérés, on ne peut pas invoquer la théorie de Veffort^ soutenue par Cloquet.

Sur I02 hernies, 6j existent à droite et 59 à gauche, soit une proportion de 61.7 contre 38.5 p. 100. Nous avons parlé de la cause et nous avons parlé de l'occasion, Tune préparant et l'autre produisant la hernie- Ces deux éléments marchent souvent de front, dans l'apparition des hernies chez les tout petits.

Sans parler de ces malformations dans lesquelles le caecum et l'appendice sont installés d'emblée et, pour ainsi dire, statutairement dans le sac péritonéovaginal, il existe, nous l'avons vu, des hernies à large ouverture, les piliers faisant défaut et le trajet inguinal étant mal venu, dans lesquelles on trouve, dès les premiers jours de la vie, une ou plusieurs anses intestinales qui ont débordé. Il s'agit là de véritables diverticules de la cavité abdominale, dans lesquels ont passé les viscères librement et, véritablement, sans effort. La disposition anatomo-pathologique des parties, la malformation, en un mot, portait en ellemême, par l'exagération même des lésions, la cause en même temps que l'occasion de la production d'une hernie inguinale. Telles sont les conditions pathogéniques de ces hernies volumineuses qui apparaissent dès les premiers jours de la vie.

Au point de vue clinique, une distinction nous semble avant tout nécessaire entre les hernies apparaissant à peu près immédiatement dès la naissance ou dans le cours de la première année et les hernies qui ne se montrent que plus tard, dans Tenfance.