I. HERNIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE

Celles-ci ont vraiment une physionomie particulière. Cette apparition de la hernie, d'emblée, sans l'occasion déterminante d'une maladie ni d'un accident; l'inconscience du petit être qui n'écoute rien, qui ne comprend rien et ne sait que se révolter, poussant avec énergie, développant ainsi sa hernie dans son état de tension maxima et gênant de son mieux l'examen du chirurgien; ce fait surtout, que ces hernies se montrent tout de suite dans la forme globuleuse de la maladie complète, sans avoir passé par les degrés successifs de la pointe de hernie et de la hernie interstitielle, tout cela constitue un ensemble clinique spécial, sous lequel on découvre, en dépit des difficultés que l'exploration méthodique rencontre, les caractères d'une hernie par malformation à un degré exagéré.

Il s'agit bien quelquefois d'un enfant malingre et

mal venu, mais très souvent c'est un enfant robuste et plein de vie. Cependant, si solide que nous paraisse être le petit patient, à l'examiner de plus près dans son ensemble, on reconnaît souvent un ombilic mal oblitéré, une ligne blanche disjointe, parfois un anneau inguinal large du côté opposé à celui où la hernie existe et par surcroît en dépit de l'embonpoint qui masque, à première vue, les choses, le ventre marqué pendant l'effort de cette déformation trilobée, que nous connaissons.

Aussi n'est-ce pas sur la seule région inguinale que l'exploration doit porter.

Ce n'est pas à demi démaillotté et sur les genoux de la mère, ce n'est même pas dans son berceau que l'enfant doit être examiné, c'est complètement nu, enveloppé dans un grand drap et couché de son long sur une table, qu'il doit subir l'inspection.

La coexistence de telle ou telle tare modifie tellement le pronostic et les indications du traitement, qu'on ne saurait trop rechercher les conditions qui nous permettent de voir les choses avec précision, dans leur ensemble et dans leur détail.

En renversant l'enfant sur la table d'examen, on voit, sous l'influence des efforts causés par son extrême contrariété, la hernie saillir dans toute l'expansion dont elle est susceptible.

Dans les cas, et ils sont fréquents, où elle est constamment sortie, elle durcit pendant cette résistance; dans les cas où elle était rentrée, nous la voyons se produire en quelques secondes, avec une rapidité de déroulement vraiment extraordinaire et qui témoigne immédiatement de la largeur de la communication existant entre l'abdomen et le sac.

C'est alors une tumeur piriforme ou cylindrique. Le volume en est variable, mais toujours considérable, relativement à la taille du petit sujet.

qS hernies inguinales de l*enfance

Nous l'avons vue quelquefois descendre jusqu'au niveau du genou, mais le plus souvent elle a deux ou trois fois le volume du poing de l'enfant. Dans tous les cas, elle emprunte la peau du fourreau, de telle sorte que la saillie du pénis est absolument effacée. Du côté opposé, elle déplace dans son expansion le testicule qui est écarté et relevé jusque près de la racine de la verge, et même contre l'orifice externe du trajet inguinal, de telle sorte qu'en le cherchant à la place ordinaire et en ne le trouvant pas, on serait tenté de croire qu'il n'est pas descendu. C'est en déprimant la région inguinale de haut en bas, qu'on l'abaisse et qu'on le sent, et qu'on peut, en le saisissant, s'assurer que le cordon est de longueur convenable et que son élévation est le fait, non pas d'un vice d'ectopie, mais de l'invasion de la place qu'il occupe, par la hernie voisine.

Soit à cause de cette situation élevée de l'orifice externe du trajet inguinal et de l'insignifiante obliquité du trajet, que nous avons signalée chez les tout petits enfants, soit en raison de Tétendue des lésions d'une malformation, qui occasionne une perte de substance considérable de la paroi, la hernie chez les enfants de quelques mois semble faire corps avec le ventre et, si largement qu'elle soit descendue dans les bourses, elle est peu mobile dans sa totalité, car elle garde d'intimes connexions aved la paroi abdominale, dans laquelle elle demeure enclavée.

Le globe herniaire est élastique, mais cette élasticité varie sous nos doigts, avec les mouvements respiratoires et l'intermittence des efforts et des cris et chaque reprise de l'inspiration est marquée par une détente dans la tension.

Lorsque la main a bien pris possession des choses et saisi le rythme de la respiration, ainsi que les alternatives des impatiences de la colère, on peut,

malgré les résistances de cette révolte, examiner la grosseur dans le détail.

Sans avoir besoin de réduire l'intestin, il est souvent possible de sentir le testicule soit en arrière, soit en bas, porté à son abaissement normal, et faisant, dans cette dernière position, une saillie en cimier dont la présence modifie ostensiblement la ligne de convexité du fond du sac.

Nous verrons que chez les enfants en général, cette saillie du testicule en cimier ne comporte pas la signification qu'elle a chez l'adulte et qu'elle ne prouve pas l'indépendance du testicule et de la vaginale. Les enveloppes sont tellement minces, elle se laissent pénétrer avec tant de facilité, que les apparences de la juxtaposition sont souvent illusoires.

C'est à cause de cette minceur que souvent la masse d'une hernie d'enfant n'est pas régulièrement lisse, mais donne aux doigts la sensation nette des anses intestinales qui l'occupent. Elle la donne même aux yeux, car souvent nous voyons, quand la hernie sort, la peau se soulever dans le relief du déroulement des circonvolutions, faciles à reconnaître et même à' compter.

En réduisant quelque peu la hernie, à la faveur de la détente d'une inspiratioo, on reconnaît l'intestin, on le palpe, on le mesure, on le cote, on peut même distinguer, comme nous l'avons fait, un cordon dur, plus ou moins long et mobile, l'appendice.

En pratiquant la réduction de la totalité de la hernie, manœuvre qui s'accompagne du gargouillement caractéristique, on s'assure qu'il n'y a pas d'organe adhérent. Si, par contre, en appliquant et en frottant l'une contre l'autre les faces de la séreuse du sac évacué, quelque chose reste dans le sac, le pouce de la main gauche, foulant sur la région et fermant le trajet, on peut déterminer avec précision et sans être

lOO

contrarié par le retour des viscères, l'espèce d'organe dont il s'agit, intestin ou épiploon, et quels sont le siège exact et l'éteildue des adhérences que ces derniers ont pu contracter dans le sac.

L'index droit, refoulant franchement le scrotum temporairement libéré, rejoint en dessous le pouce

Fig. 31. —Le toucher bi-digilal.

gauche qui fermait l'orifice, s'engage sans coup férir dans le trajet et le chirurgien, en moins de temps que j'en mets à le dire, apprécie l'état du collet, la conformation des piliers avec leur écartemént, la forme de l'arcade de Fallope, la longueur du trajet et la largeur de l'orifice interne. En combinant les renseignements que donne ce toucher bi-digital (fig. 3 1) (l'index ou le pouce gauche porté à la hauteur de l'orifice externe et l'index droit engagé dans

SYMPTOMES lOl,

le ventre par le fond des bourses), il détermine l'épaisseur et la résistance de la paroi abdominale, et, pour ce dernier point, les cris de l'enfant, loin de le gêner, sont extrêmement utileis à l'achèvement de son enquête.

Les doigts retirés, la hernie ressort, et, comme nous l'avons vu, se tend et en quelques secondes reprend ses dimensions premières.

La percussion est facile et nous montre que c'est une tumeur sonore. Constamment nous avons trouvé chez les enfants une sonorité totale, sans les demitons que théoriquetaienf l'adjonction d'une épiplocèle pourrait occasionner, Tépiploon n'ayant pas à cet âge des dimensions, ni surtout une consistance suffisantes pour traduire sa présence par de la matité, quand il accompagne Tintestin grêle.

C'est tout ou rien. Quand il n'y a pas de sonorité totale, il existe de la matité partout : on est alors en présence soit d'une épiplocèle pure, soit d'une hernie aqueuse, forme de hernie rare, même à cette époque de la vie.

On a dit que certaines hernies intestinales étaient transparentes chez les tout petits.

Benno-Schmidt, qui a garanti ce fait, a certainement été le jouet d'une illusion : en fait de tumeurs des bourses, il n'y a de transparentes que les hernies aqueuses, les kystes du cordon et les hydrocèles.

Quant aux hernies intestinales, elles sont parfaitement opaques, si on les examine avec toutes les précautions nécessaires, c'est-à-dire en cherchant les rayons lumineux dans l'axe transversal et non près de la surface de la tumeur.

Il y a plus : dans les cas même où la hernie contient du liquide, on pourrait, dit-on, trouver de la transparence. Là encore la transparence tait défaut, car le. liquide occupe la déclivité du sac et c'est là

que la main saisit et tend le scrotum, masquant par conséquent l'entrée et la sortie des rayons lumineux, qui pourraient, à la rigueur, traverser la nappe liquide.

Pour notre part, nous n'avons jamais constaté la translucidité, même avec les hernies dans lesquelles la palpation nous révélait l'existence d'un notable épanchement de sérosité baignant l'intestin et dont l'ouverture nous a fait, quelques minutes après, reconnaître la présence de beaucoup de liquide.

Par contre, nous pensons qu'on peut faire percevoir une fausse transparence sur la plus opaque des hernies : il suffit d'appliquer le tube du stéthoscope non pas normalement, mais obliquement par rapport à la surface de la tumeur; l'œil perçoit alors, non pas des rayons réfractés, mais des rayons réfléchis diffus, analogues à ceux qui font courir une transparence rosée sur la pulpe des doigts, quand on les place entre un foyer de vive lumière et l'œil.

La conclusion de M. Benno-Schmidt nous paraît reposer sur une simple maladresse d'examen.

Les SIGNES FONCTIONNELS sont, chcz les tout petits, à peu près négatifs, surtout quand il s'agit d'une hernie volumineuse.

Avec des hernies moyennes, l'excès de la tension provoque, chez eux, visiblement de la douleur.

Il provoque aussi parfois des réflexes singuliers.

Nous avons vu à la consultation un enfant atteint de rétention d'urine, et la mère nous apprit que le petit malade ne pouvait pas uriner, chaque lois que sa hernie était sortie. La tumeur était parfaitement sonore et le contenu n'avait certainement aucune relation matérielle avec le réservoir urinaire.

Les coliques sont assez fréquentes et le jeu de

Tintestin passe par des alternatives de constipation et de diarrhée.

Mais tous ces symptômes sont relativement légers et ne se rapportent que de très loin aux incommodités et aux souffrances, dont les adultes et même les adolescents hernieux se plaignent.

Pour les hernies énormes, les troubles de la fonction sont à peu près nuls et la douleur n'existe pas.

11 y a plus : nous avons eu l'occasion de nous assurer, un bon nombre de fois, que loin que la sortie de la hernie fasse souffrir l'enfant, c'est la rentrée de l'intestin dans l'abdomen qui l'incommodait manifestement, comme si les viscères n'avaient pas encore acquis ou avaient déjà perdu le droit de domicile dans le ventre.

La hernie réduite et bien contenue par un spica soigneusement fait, l'enfant criait malgré les caresses de sa mère qui l'avait redressé et le tenait dans ses bras ; il refusait même le sein.

Le bandage enlevé, la hernie sortait aussitôt, le vacarme cessait, et la figure du petit être prenait une expression de véritable soulagement.

Nous verrons plus loin que les hernies de l'enfance sont certainement la cause d'un arrêt de développement et comment la guérison définitive de l'infirmité est généralement suivie d'un relèvement manifeste des forces.

Pour les tout petits, avec ce quasi-néant de troubles fonctionnels, il ne semble pas que la hernie soit d'emblée la cause d'un état de déchéance de l'organisme, elle serait plutôt l'effet parfois de la misère physiologique dont quelques-uns semblent pâtir, car il est certain que chez les petits nouveau-nés malingres et chétifs, la béance congénitale des orifices doit être augmentée de toute la réduction de substance que la misère de l'état général a opérée sur

les muscles, le tissu cellulaire et le tissu adipeux, qui entourent les orifices.

Ce n'est donc pas de la hernie que proviendrait Tétat de déchéance physique dupetit malade.