II. HERNIES DE l'eNFANCE PROPREMENT DITE

Chez les enfants qui ont dépassé le premier âge, c'est-à-dire douze ou dix-huit mois, ce sont toujours les mêmes signes physiques, avec cette différence que le plus souvent le volume de la hernie est beaucoup moins grand, relativement à la taille du sujet.

A ce moment l'enfant est doué d'un degré de conscience et de docilité, grâce auxquelles l'exploration est moins laborieuse et permet d'analyser les symptômes avec plus de facilité et de précision.

Il s'agit toujours d'une tumeur ovoïde ou cylindrique, sonore à la percussion, le plus souvent élastique, réductible avec gargouillement dans la majorité des cas, se tendant pendant l'effort, dans un mouvement d'expansion soutenue perceptible à l'œil.

L'exploration avec la main donne des renseignements plus minutieux.

Chez les tout petits il suffisait d'avoir reconnu qu'il s'agissait d'une hernie et que cette hernie, largement réductible, était exempte d'adhérences, ce qui est le cas le plus général.

Chez les jeunes garçons la réduction parfaite n'est pas toujours possible et c'est à voir si cette irréductibilité tient à une disposition des anneaux ou à des adhérences, que doit viser l'examen.

Nous parlerons de ces choses à .l'occasion du diagnostic. Ce que nous devons dire ici, c'est que l'intestin rentre avec bruit, tandis que la réduction 4e l'épiploon se fait silencieusement et conime en glissant.

SïTéIPTOMES 105

Comme Tépiplocèle, les hernies aqueuses sont mates à. la percussion ; elles sont, par contre, parfaitement transparentes, et le doigt perçoit souvent un thrill qui répond au passage du liquide à travers le détroit du collet, à moins que la voie de communication avec l'abdomen soit extrêmement large.

La hernie, chez les garçons, n*est pas comme chez la plupart des tout petits, toujours dehors. Ce n^est souvent qu'après quelques heures de jeu ou de fatigue, à la fin de la journée, qu'elle paraît.

La principale difficulté de l'examen vient souvent d'un côté d'où on était loin de l'attendre. C'est un contretemps qui ne s'observe jamais chez les adultes et dont la pratique des hernies de l'enfance nous a donné de fréquents exemples.

i Nous avons reçu, la veille, à la consultation, un enfant atteint d'une hernie avérée ; le lendemain à la visite, la hernie a disparu. Fréquemment la palpation ne nous laisse rien sentir d'anormal sur l'orifice externe, tant la membrane séreuse du sac est mince et tient peu de place au milieu des éléments du cordon. Par le toucher bi-digital, c'est-à-dire en combinant l'exploration trans-scrotale avec la palpation de la région inguinale, on arrive à la reconnaître ou plutôt à la soupçonner, moins d'après ce que l'on en sent, que par 1 état des piliers, dont Técartement à dû en faciliter la sortie.

La veille, l'anneau livrait passage, sous nos yeux, sous nos doigts, à une grosse hernie; aujourd'hui, pas de hernie et voici l'anneau fermé. Le doigt, sent les piliers rapprochés l'un de l'autre, mais il les écarte facilement et il s'engage bien dans le trajet, qu'il élargit- aisément et qu'il peut explorer dans ses détails. Quelquefois, il peut pénétrer très loin dans l'abdomen, au point de pouvoir, en revenant, si le malade-û'est pas trop ^petit, percevoir en dedans les

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battements de l'artère épigastrîque. Dans tous les cas^ il perçoit le choc des viscères, quand on fait tousser le petit patient.

Mais en même temps que le choc, le doigt reçoit l'impression d'un mouvement particulier, spécial à un grand nombre de hernies infantiles; je veux parler d'un véritable pincement^ produit par les deux piliers qui se rapprochent l'un de l'autre pendant l'effort de la toux. Il y a pincement véritable quand les deux piliers existent; il y a simplement pression de haut en bas, si, comme la chose est fréquente, le pilier externe manquant, le pilier interne pèse sur le doigt; pris entre l'arcade de Fallope et lui.

La constatation de ce signe important fournit d'emblée, comme nous le verrons plus loin, un renseignement précieux sur l'efficacité probable de tel ou tel mode de traitement.

Mais il y a, dans la symptomatologie des hernies de l'enfance, un fait autrement curieux à signaler et qui porte avec lui l'explication de ce qu'on a appelé le caractère capricieux de quelques hernies infantiles.

Chez le vieillard et chez l'adulte, la hernie sort à l'occasion d'un effort de toux.

Chez le tout petit, les cris, la toux, les épreintes, en un mot tous les efforts^ quels qu'ils soient, la font également sortir en se tendant.

Chez le jeune garçon, les mêmes actes ne produisent pas ce résultat: très souvent vous faites tousser, crier, sauter votre petit malade et la hernie dont vous avez constaté l'existence hier, que vous cherchez aujourd'hui, ne sort pas.

Elle ne sort pas, parce que l'effort que vous faites accomplir au malade est un effort brusque.

Vous avez cherché vainement la hernie quand l'enfant toussait et criait, accroupi ou couché; qu'il

se mouche et vous verrez les viscères se montrer, à la faveur de cet effort lent et soutenu.

C'est que pendant Teffort brusque les piliers se rapprochent : le resserrement de la boutonnière inguinale annule l'énergie de la force, qui tend à chasser les viscères au dehors, dans le sac.

Cette occlusion, produite par l'effort brusque, qui n'est possible que dans les cas où le trajet n'est pas malformé, ne s'effectue que parce qu'à cet âge le sac est mince et que le collet n'a guère plus d'épaisseur que la séreuse dont il est la continuation : il n'est pas en état de résister aux piliers qui tendent à se joindre ; il représente même, dans sa vacuité, une masse si exiguë que l'interposition en est insignifiante. Les bords libres des piliers peuvent donc se rapprocher et se toucher à la f açon des cordes vocales.

Chez l'adulte, les cordes inguinales j si je puis ainsi dire, sont peut-être aussi puissantes, mais le collet du sac est épais, le tissu cellulaire qui l'entoure est envahi par des infiltrations plastiques, l'orifice de communication n'est plus un pertuis dilatable, un passage virtuel comme dans l'enfance, c'est un goulot dur, arrêté dans son calibre et toujours béant.

La contraction musculaire, efficace pour chasser les viscères hors de l'abdomen, est impuissante à comprimer ce goulot, à Taplatir et à le fermer; rien ne s'oppose donc à la sortie de l'intestin sous l'influence des efforts, quel qu'en soit le caractère.

Or, cette impossibilité de faire sortir la hernie par l'effort brusque de la toux ou du cri, nous indique qu'il y a des piliers susceptibles de se serrer l'un sur l'autre et que par conséquent le trajet inguinal n'est pas malformé.

Chez les hernieux par malformation, la hernie sort à l'occasion de la toux et du cri, aussi bien que par l'action de se moucher.

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L'anatomie pathologique des hernies que nous avons opérées nous a fourni l'explication de cette particularité^ que les auteura n'avaient pas signalée jusqu'à présent.

Signes fonctionnels. — En opposition avec ce que nous avons vu pour la plupart des hernies des tout petits, chez lesquels les symptômes fonctionnels sont à peu près nuls, le garçon atteint de hernie accuse souvent des impressions douloureuses.

En interrogeant, comme il faut, les plus grands, vous apprenez que ces douleurs sont de deux espèces : tantôt, ce sont des douleurs en rapport avec les nerfs du cordon, alors même que le testicule est bien descendu. Les malades savent bien nous dire que cette douleur qui « retentit dans les parties » est toute différente des coliques, des » maux de ventre » dont ils souffrent souvent.

La douleur éclate instantanément au milieu de la récréation. L'enfant devient pâle,, quitte la partie, tombe sur un banc et sent qu'il va s'évanouir, en même temps qu'il accuse une souffrance atroce, dont les efforts de la nausée augmentent l'acuité.

On le ramène au logis. Sous l'influence du repos au lit et des cataplasmes, la douleur disparaît rapidement. Le lendemain, il n'y paraît plus.

S'est-il agi là d'une contusion de l'intestin, ou simplement d'un pincement dans la boutonnière musculaire de l'orifice interne ? Ce qui nous permettrait d'admettre cette seconde explication, c'est l'efficacité du repos et des émollients; c'est aussi ce fait que les malades nous ont souvent signalé, que dans Theure qui suivait la disparition de leur crise, ils étaient pris d'un flux de ventre très abondant.

Quoi qu'il en soit, en dehors de ces crises aiguës, l'enfant hernieux est exposé aux coliques.

L'appareil digestif est, chez lui, peu actif. C'est

généralement un petit mangeur, à un âge où l'appétit est le besoin dominant de l'organisme.

Ce qui. nous fait penser que l'inappétence, la ^

dyspepsie et les coliques sont liées au trouble qu'occasionne le va-et-vient de la hernie abandonnée à elle-même, c'est que nous avons vu le plus souvent toutes ces misères cesser, dès que le petit malade était muni d'un bandage qui, sans le guérir, contenait bien sa hernie.

Toujours est-il que sous Tinfluence de ces crises de pincement, dont le souvenir reste vivace et inquiète profondément le malade, sous l'influence des coliques répétés et de l'indifférence à la nourriture, par le fait même du port de ce bandage, qui soulage le petit patient, mais Thumilie, l'état général continue à pâtir et le moral à déchoir.

Le garçon qui a atteint l'âge où l'on peut comprendre la tristesse des infirmités dont on ne voit pas la fin, est souvent pâle, malingre. Il ne se sent pas en état de prendre part aux jeux de ses camarades. Il s'isole, il s'attriste, il voit dans tout ce qu'on lui dit une allusion à son mal, il devient ombrageux et malveillant, de toute la malveillance dont il se croit environné : hernieux^ hargneux^ disaient les vieux chirurgiens.

Nous avons été assez souvent témoins de cette détérioration physique et morale, pour pouvoir garantir que le tableau que nous faisons de l'état de bon nombre de ces petits malheureux n'est nullement chargé, et la rénovation, la résurrection, pourrait-on dire, que nous avons constatée à la suite de la guérison radicale de l'infirmité, ne nous laisse aucun doute sur ce fait que la hernie était la cause unique du dépérissement.

Il faut toutefois ajouter que bien des enfants, les enfants de la campagne surtout, loin de souffrir ainsi

de la mélancolie des infirmités définitives, supportent leur hernie avec TindifTérence la plus complète et que l'opération, en les guérissant de leur infirmité, iva rien eu à relever d'un état physique et moral, qui n'avait jamais fléchi.

Les troubles fonctionnels ne sont pas en rapport avec le volume de la hernie: nous les avons même vu plus souvent accompagner des hernies de petite dimension. L'étroitesse du collet du sac et probablement la nature des organes contenus ont une influence qu'on ne saurait nier. Je ne saurais dire si les épiplocèles sont mieux supportées que les entérocèles.

C'est le plus souvent à un état anormal du testicule que sont liés les troubles fonctionnels les plus marquants.

Quand le testicule est en ectopie, rien d'étonnant: ce vice congénital constitue une complication sur la gravité de laquelle il n'y a pas lieu d'insister ici. Mais il y a des cas dans lesquels le testicule, encore que descendu, n'occupe pas tout à fait le fond des bourses. Dans une de nos observations on verra comment le cordon étant court, dur et saillant sous la séreuse du sac herniaire, il y a là un arrêt de la migration, dans sa dernière étape, qui est pour beaucoup dans la production des malaises et des souffrances que le petit malade accuse.

Enfin, au point de vue des signes fonctionnels, on ne manquera pas de faire entrer en ligne de compte l'état névropathique: les nerveux, les fils d'alcoolique, les dégénérés, en un mot, ont une susceptibilité qui souvent les fait souffrir à l'occasion d'incidents matériels, lesquels passeraient inaperçus chez la plupart des autres enfants.