ACCIDENTS DES HERNIES II

action curieuse de Tîncision, en dehors de tout accident, dans le cours de nos opérations radicales, sur des hernies sorties, tendues, mais non étranglées, dans la première minute de l'action.

Sous l'influence des efforts que faisait l'enfant dès les premières inhalations de chloroforme, la hernie sortait volumineuse et rénitente ; à la première incision, elle rentrait d'elle-même, sans qu'on l'ait pressée, en quoi que ce soit.

Or c'est là un incident très fréquent et que reconnaîtront bien tous ceux qui ont eu l'occasion d'opérer des hernies d'enfants.

Y a-t-il, au point de vue de la pathogénie, un intérêt à noter que dans nos quatre faits d'étranglement, il s'agissait de hernie funiculaire? que dans deux de ces faits, le contenu comprenait une fois l'épiploon, l'autre fois le caecum malformé, avec un énorme appendice vermiculaire?

Nous ne le savons pas.

Chez l'adulte, le siège de l'étranglement est variable : le plus souvent au collet, parfois au-dessus [heraie pro-péritonéale)^ parfois au-dessous, en plein sac [diaphragme cTAstle/ Cooper; brides d'adhérences épiploïques).

Chez l'enfant, ces variétés n'existent pas. La hernie pro-péritonéale est, croyons-nous, sans exemple, et le diaphragme d'Astley Cooper, ainsi que les adhérences épiploïques, sont trop jeunes et trop peu résistantes, étant donné l'âge du sujet, pour ne pas céder ou se déformer sous les pressions de l'intestin.

A cet âge, c'est au niveau de la partie supérieure du sac que se fait l'étranglement; mais si le collet est le siège de ces accidents, il n'en est certainement pas l'agent, ainsi qu'en témoignent sa souplesse et sa distensibilité.

C'est en dehors du détroit séreux, croyons-nous,

que nous devons chercher la cause de la striction. La rapidité de l'explosion, la violence des symptômes et surtout la disparition rapide de l'étranglement par un processus réflexe, tout cela nous porte à croire que c'est de la contraction des muscles du petit oblique et transverse sur la boutonnière de l'orifice inguinal interne, que provient tout le mal.

Nous voici donc ramené, dans le cadre des hernies infantiles, bien entendu, à la vieille théorie de Dionis et de Saviard, qui attribuaient l'étranglement aux anneaux naturels, dont Riolan venait de faire la découverte.

Quoi qu'il en soit, il ne s'agit pas, dans les accidents dont nous parlons, d'une forme chronique de l'étranglement. La striction est serrée et nous voyons évoluer avec rapidité les symptômes de la pression de l'intestin par une vive arête : c'est brusquement qu'apparaissent la douleur et les vomissements.

En moins de deux heures, le petit sujet présente les apparences de la situation la plus grave : la pâleur du visage, l'excavation cholérique des orbites, le pincement des narines, sont des signes qui ne se font pas attendre. Le ventre se ballonne, la hernie est tendue avec une sensibilité extrême, surtout audessus de son pédicule.

Les vomissements alimentaires ou séreux ouvrent la scène ; bientôt les vomissements bilieux, puis fécaloïdes surviennent plus ou moins rapidement. J'ai pourtant remarqué que ces vomissements fécaloïdes sont plus rares que chez l'adulte.

Un fait à noter toutefois : les lésions de l'intestin sont loin de correspondre à la gravité des symptômes, quelle que soit la durée de la crise. Nous voyons, après quarante -huit heures d'étranglement (obs. Michon) alors que l'enfant n'a rendu par l'anus ni gaz ni matières, l'intestin ne présenter aucune des