ACCIDENTS DES HERNIES I

altérations profondes, auxquelles on était en droit de s'attendre et pouvoir être réduit en toute sécurité.

Nous n'avons encore rencontré aucune des lésions susceptibles de nous imposer l'excision d'une partie de l'intestin et l'établissement d'un anus contre nature.

C'est qu'il y a dans ce grave appareil symptomatique, autre chose que l'interception du cours des matières dans le conduit intestinal.

Quoi qu'il en soit, il convient toujours de se placer dans la supposition du pire et de regarder la situation comme grave et nécessitant une action franche. On aurait tort de temporiser en s'appuyant sur la pratique de ceux de nos maîtres, Holmes et de Saint- Germain, qui ont eu la bonne fortune de n'être encore jamais obligés d'intervenir.

Et d'ailleurs, la temporisation a des dangers, l'action n'en a pas; il y a plus, elle nous fournit l'occasion de pratiquer une opération radicale, grâce à laquelle l'avenir sera garanti des alertes et des périls des complications herniaires.

La marche d'une hernie abandonnée à elle-même est forcément progressive : l'intestin est long et les enveloppes sont souples ; le premier ne se lassera pas de fournir et les secondes de recevoir. L'emploi d'un bandage n'aura souvent d'autre effet que de refréner ce développement indéfini.

Voilà ce que ne peuvent dire d'une manière générale, nos classiques les plus autorisés.

Il faut savoir cependant que le développement n'est pas indéfini dans les hernies congénitales, comme il l'est dans les hernies acquises.

Les hernies monstrueuses^ que nous avons observées chez les enfants de quelques mois, représentent un développement maximum^ et non pas l'état actuel d'un développement qui peut être poussé plus loin. Nous n'avons guère sous les yeux que la mesure des dimensions que présentent plus tard les hernies qui, sur le sujet devenu grand, paraîtront relativement petites.

C'est que ces hernies congénitales sont limitées aux dimensions du canal péritonéo-vaginal, dont le fond est marqué par le testicule, et dont le collet, fixé par l'entrecroisement du canal déférent et de l'artère épigastrique, est incapable de subir le glissement péri-

tonéal indéfini, lequel est le propre des hernies acquises.

Les hernies congénitales grossissent par la distension de la séreuse préexistante ; les hernies acquises grossissent par le glissement à l'infini du péritoine, qu'elles refoulent devant elles.

Les longs détails d'anatomie pathologique dans lesquels nous sommes entré, nous permettent d'aller au delà des généralités classiques et d'étudier avec plus de précision la marche d'une hernie inguinale infantile, en faisant des distinctions.

Une hernie intestinale simple, sortie par un trajet bien conformé, avec des piliers suffisants, une telle hernie contenue par un bandage bien fabriqué, est susceptible de cesser de paraître et peut donner, en quelques mois, les plus belles apparences de la guérison.

Si, au contraire, la hernie a pour caractères anatomiques un trajet mauvais, des piliers incomplets et même une absence de piliers, si elle contient le caecum et l'appendice implantés sur la séreuse même du sac et incapables de reprendre d'eux-mêmes leur position dans l'abdomen, la marche d'une telle hernie est forcément progressive et cela pour deux raisons : la première est que le caecum représente une sorte à^ amorce pour la sortie des autres viscères et que de plus il empêche l'accoUement des parois et par conséquent l'occlusion curative du collet ; — la seconde raison est que sur un collet ainsi envahi par un intestin, l'application sérieuse de tout bandage est impossible à tolérer, de telle sorte que la hernie continuera à prendre un développement maximum, puisque l'intestin y descendra sans cesse, sans que l'action du bandage puisse s'opposer avec la fermeté nécessaire à cette invasion progressive.

C'est par une action analogue, mais différente.

Il8 HERNIES INGUINALES DE L' ENFANCE

que nous attribuons à la présence de Tépiploon une influence détestable au point de vue de Taccrolssement des hernies et des difficultés de leur contention. Nous avons vu que par sa conformation et sa structure, l'épiploon des enfants diffère beaucoup de Tépiploon des adultes. Il glisse sous la pelote du bandage; il fuit sous les doigts qui réduisent la hernie; mais c'est au cours de l'opération radicale que nous pouvons apprécier combien il est insaisissable.

On le voit, on le prend, on l'attire assez facilement, mais dès qu'on veut le refouler, il résiste et s'il rentre, c'est pour glisser et ressortir aussitôt. C'est en rincisant et en le liant qu'on peut, grâce à la consistance du moignon de la ligature, le renvoyer dans Tabdomen et s'assurer qu'il ne reparaîtra pas.

Si la maitrisation en est malaisée quand le sac est ouvert et qu'on a l'organe directement sous les yeux, on conçoit comment les difficultés sont autrement grandes, quand on lait le taxis simple, en dehors même de tout accident. Ajoutons que le principal inconvénient ne réside pas dans les difficultés que présentent la réduction et la contention, mais dans l'action provocatrice qu'il exerce : en glissant en effet sous le bandage, l'épiploon précède, attire et guide l'intestin.

Nous sommes persuadé que c'est à cause de la présence de l'épiploon que, dans bien des cas, nous voyons des bandages parfaitement établis ne pas pouvoir contenir une hernie anatomiquement simple en apparence.

Quant aux hernies aqueuses, si elles ne sont pas susceptibles, comme les entérocèles, de subir un développement continu, elles sont absolument rebelles à l'action des traitements palliatifs.

Le liquide refoulé dans la cavité péritonéale ressort aussitôt, alors même qu'il ne coexiste pas avec

une ascîte; il file sous le bandage et le sac reprend, en dépit de tout, son volume, sa tension et sa trans* parence. Or, on le comprend, le passage incessant de ce liquide constitue un obstacle absolu à Tocclusion de la séreuse du collet. La hernie reste donc dans le statu quo^ non pas par le fait de la défec* tuosité de son trajet, ni par la largeur rarement excessive du collet de son sac, mais par Tinfluence nui* sible que son contenu exerce, au point de vue du travail d'oblitération.

Quant à la marche des hernies compliquées d'ec* topie testiculaire, elle varie non seulement avec le lieu de Tarrêt dans le trajet ou au dehors, mais encore avec le degré de fixité de Torgane ectopié.

De deux choses Tune : ou bien la hernie repousse le testicule au dehors (fig. 25) et alors il faut souhaiter qu'elle s'accentue, qu'elle marche vite, qu'elle soit progressive, pour avancer l'heure où, le testicule étant abaissé au niveau qu'il doit occuper, il sera possible de l'isoler dans la poche vaginale, que la séreuse du sac herniaire lui aura fournie et de faire subir à la hernie, dont la mission curative est dorénavant terminée, le traitement qui convient à cette sorte d'infirmité; — ou bien, le testicule demeure invinciblement fixé au point où sa migration s'est arrêtée. Ne pouvant le refouler, la hernie le dépasse et se crée un sac^ grâce au glissement du péritoine du côté opposé aux adhérences contractées par l'organe séminal.

Dans ces conditions, la hernie n'acquiert jamais des proportions considérables. C'est une petite hernie, mais c'est une hernie à accidents^ une hernie dangereuse, exposée qu'elle est aux complications inhérentes aux irrégularités du sac et aux réactions d'un testicule mal conduit, mal formé et mal protégé.

Nous avons vu que la hernie, que l'on ne soigne pas, n'a aucune tendance à guérir, qu'elle est au contraire condamnée à un développement indéfini.

Cette règle présente chez les enfants quelques exceptions.

Et d'abord il y a, comme nous l'avons dit, une limite à laquelle l'accroissement s'arrête : entre la ' troisième et la quinzième année nous ne rencontrons pas ces entérocèles monstrueuses qui affligent les enfants âgés de quelques mois et les vieillards, les deux âges extrêmes de la vie. La hernie des petits garçons semble, alors même qu'elle est mal soignée et mal contenue, destinée à ne pas devoir dépasser un certain volume. Mais peut-elle guérir d'ellemême et, comme on dit, par les seules ressources de la nature ?

On nous montre souvent des enfants qui auraient eu, quelques années auparavant, une hernie inguinale et qui sont guéris. Il est toujours intéressant de regarder de près ces faits-là.

Et d'abord, s'agissait-il vraiment d'une hernie? Nous savons que le monde donne volontiers le nom de hernie à toutes les tumeurs des bourses ou de la région inguinale.

C'est en effet sous cette désignation qu'on nous amène à la consultation des hydrocèles vaginales ordinaires, des ectopies testiculaires, des kystes du cordon et même des adénites inguinales. S'il s'est agi d'une de ces choses, il ne nous est pas toujours possible d'en trouver les traces, pour peu que la guérison remonte à plusieurs années ; mais il nous est toujours possible, par l'examen de l'anneau et par la comparaison avec l'anneau du côté opposé,

de nous assurer si le trajet inguinal a été éprouvé par le va-et-vient du déplacement d*anses intestinales. S'agissait-il d'une ectopie, ou d'un arrêt de migration du testicule, nous aurions encore quelques chances de trouver dans les dimensions du cordon et dans la conformation de l'organe séminal quelques particularités capables de nous renseigner.

Mais le testicule est sain, supposons-le; le cordon est ce qu'i doit être; le trajet inguinal est normal et bien fermé : il n'y a pas, entre les piliers, place pour l'engagement du doigt.

Nous voulons bien admettre cependant que l'enfant a eu réellement une hernie, avérée, constatée par un médecin entendu, lequel a prescrit l'emploi d'un bandage et en a bien surveillé l'application sans interruption, nous avons donc devant nous une hernie guérie.

De deux choses l'une : ou bien la guérison est véritable et définitive, -^ ou bien elle n'est qu'apparente. ^1. '

Je ne suis pas certain que la guérison véritable et q^., Xm.^ c^/ 7> définitive soit une possibilité chez les adultes ; — je sais qu'elle est une réalité chez l'enfant, avec un traitement bien entendu et fidèlement suivi.

Un bandage porté nuit et jour, le séjour prolongé au lit, la suppression des jeux, des exercices violents et des fatigues, une alimentation riche sous un petit volume, l'abstention des féculents, la régularité des garde-robes et des mictions, toutes ces précautions, en diminuant le volume et les poussées de l'intestin, ont permis à la séreuse péritonéo-vaginale de s'accoler, sans être dérangée dans ce travail de réparation par les incursions des viscères.

En même temps le trajet se resserrait, le rapport entre l'ouverture de la baie herniaire qui diminuait, et la surface de l'abdomen que la croissance augmen-

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tait, devenait de moins en moins important, les piliers se rapprochaient sans rencontrer de résistance, les muscles devenaient plus puissants, tandis que Tintestin, devenu plus volumineux avec le temps, se trouvait dans l'impossibilité de s'engager dans le trajet de la hernie devenu plus petit.

Voilà donc une hernie guérie.

Vous pouvez explorer les anneaux, pendant l'effort, l'enfant couché avec les cuisses fléchies ou accroupi, vous constaterez que tout est en place,

La maladie a marché vers la guérison : elle l'a atteinte.

Les exemples ne manquent pas de cette heureuse terminaison que l'exploration manuelle constate. Mais, disons-le maintenant, ce n'est souvent que dans les familles aisées et soigneuses, quand les parents comprennent que la hernie est une maladie qu'il faut traiter avec la plus grande vigilance, que ces heureuses terminaisons sont possibles.

Allez donc conseiller un bon bandage, une alimentation choisie, le repos prolongé au lit à un enfant qui doit gagner sa vie avant sa dixième année, que ses parents, occupés dès l'aube à l'atelier, n'ont pas le temps de soigner ni de surveiller, qui mal vêtu, mal chaussé, comme il est mal logé et mal nourri, prend, sous le coup des intempéries, des rhumes qui n'en finissent pas I

Il arrive, pourtant, parfois qu'il guérisse aussi, le malheureux! Le bandage était bien fait; la hernie était rigoureusement contenue et la mauvaise saison s'est, par la grâce de Dieu, passée sans coups de froid.

On supprime le bandage, l'enfant peut impunément courir, crier et jouer à sa guise : il est guéri.

Pourtant il arrive que trois mois ou trois ans plus tard, il prend la rougeole ou la coqueluche.

On soigne la maladie, on tient le petit patient au chaud, on évite de le découvrir. Enfin il est hors d'affaire : mais voici qu'en l'essuyant, au sortir du premier bain de la convalescence, la mère s'aperçoit que la hernie a reparu, aussi grosse, aussi tendue qu'autrefois. Et cependant l'enfant ne s'est pas plaint une seule fois et n'a rien senti d'anormal, pendant les quintes de toux qui l'ont secoué.

Silencieusement, sans qu'il ait causé de douleur, le trajet s'est rouvert. Sous l'influence des poussées de l'intestin que provoquaient les efforts de la toux, les adhérences de la séreuse ont cédé, le trajet n'a pas résisté aux assauts et les piliers se sont écartés, livrant passage à la hernie récidivante.

* Il n'y avait eu là en réalité qu'une guérison apparente.

Ce n'est pas seulement après des années de surveillance, pendant lesquelles on a maintenu, nuit et jour, le bandage en place, que l'on éprouve de telles déceptions. C'est quelquefois beaucoup plus tard encore.

Des adultes atteints brusquement de hernies se rappellent et nous apprennent souvent que dans leur enfance, il y a quinze ou vingt ans, ils ont eu une hernie, qu'on les a soignés à temps et comme il le fallait, qu'ils ont porté assez longtemps un bandage; la hernie étant guérie, on a supprimé l'appareil et jamais depuis ce temps l'ombre d'un accident n'était survenu.

C'est qu'il y a autre chose à envisager que la durée du traitement dans l'histoire des terminaisons d'une hernie de l'enfance.

On voit des hernies qui, en dépit de plusieurs années de bandage, ressortent au moindre effort. On voit des hernies qui après huit ou dix mois de bandage, ne ressortent plus et pour lesquelles on

supprime tout appareil. Les hernies sont guéries, ou plutôt elles ne donnent plus jamais lieu à aucun symptôme ni à aucun accident.

Quelque longtemps qu'on ait porté le bandage, il y a, dans bien des cas, des raisons pour craindre le retour du mal qui a disparu.

L'expérience nous apprend même, que, s'il doit reparaître, le danger sera d'autant plus grand que les apparences de guérison définitive auront duré plus longtemps, et qu'il vaudrait mieux, si une hernie ne devait pas être guérie, qu'elle récidive plus tôt, en pleine période de traitement ; on serait fixé au moins. Mais, nous l'avons dit, ce n'est pas la durée du traitement qui nous fixe.

A ce titre, on verra plus loin pourquoi nous préférons de beaucoup, à ces hernies dociles au traitement par le bandage et ne guérissant qu'en apparence, les hernies rebelles et progressives qui nous imposent d'emblée l'indication d'une intervention radicalement curatoire. Pour celles-là, on ne tarde pas à comprendre que les moyens de douceur n'ont rien à faire sur elles. On est fixé. Il n'y a pas d'illusion, mais il n'y aura pas de surprise.

La durée du traitement palliatif n'a effectivement qu'une signification très relative. En réalité, la raison de telle ou telle terminaison d'une hernie inguinale est tout entière dans son état anatomo-pathologique.

Les hernies qui présentent les malformations que nous avons décrites plus haut, ne reçoivent jamais du bandage pas même les apparences de la guérison; elles demeurent le plus souvent incoercibles, elles sont toujours incurables par les moyens de douceur; il n'y a que la restauration des parties malformées, que l'opération radicale, qui soit en état de les combattre avec succès.

Quant aux autres, elles guérissent par une sorte

d'imitation de ce travail naturel qui suit, dans le canal péritonéo-vaginal, la migration du testicule au dehors. Mais elles laissent toujours quelques arrière-pensées de crainte pour Tàvenir, et nous ne pouvons pas dire combien de temps il faut les tenir en observation, puisque nous les voyons reparaître, dans la surprise d'un étranglement suraigu, quinze ou vingt ans après qu'on les avait crues définitivement guéries.