I. — Existence d'une hernie

Une tumeur ovoïde, élastique, à peu près indolente, occupant le trajet inguinal, généralement sonore à la percussion, réductible en produisant le plus souvent un bruit de gargouillement, tels sont, en gros, les signes qui ne nous permettent pas de douter de la présence de l'intestin dans une poche dépendant de Tabdomen et qui nous font porter le diagnostic de hernie.

Le diagnostic générique est en effet facile dans la grande majorité des cas chez l'enfant. Mais outre que quelques-uns de ces caractères, la sonorité par exemple, peuvent faire défaut, une hernie inguinale ne se présente pas toujours avec l'idéale simplicité que comporte la réunion de tous les signes classiques, que nous venons d'énoncer. Il faut la reconnaître, la fouiller, comme on dit, dans sa constitution anatomique et dans les particularités qu'elle peut offrir. Dans tous les cas, l'examen doit être méthodique.

A l'occasion du diagnostic d'une tumeur de cette espèce, on doit, avant tout, éliminer les maladies qui intéressent le testicule lui-même et le premier point est de s'assurer que les testicules sont bien descendus.

Souvent, chez les enfants, on ne les sent pas au

fond des bourses : le scrotum, quoique bien conformé, est relevé et vide. Il a suffi d'une contraction émotive des crémasters pour remonter les organes et les porter parfois jusqu'au voisinage de Torifice externe du trajet inguinal.

En pressant de haut en bas, à partir de la racine des bourses, la main les rencontre, les abaisse avec facilité et les ramène à la place qu'ils occupaient avant votre arrivée.

Il arrive parfois que cette élévation des organes séminaux est, pour ainsi dire, statique et dépend non pas d'un réflexe des crémasters, mais d'une brièveté réelle du cordon, qui oppose aux tractions une résistance invincible. 11 n'y a pas d'erreur : on est en présence d'une migration incomplète, vice congénital, généralemenr unilatéral, qu'il ne suffit pas de constater, mais dont il convient de fixer les particularités anatomiques, avant d'aller plus loin et de pousser à fond le diagnostic de la hernie.

Chez quelques enfants, les testicules ne sont pas au fond des bourses, on ne les sent pas en avant de l'orifice extrême du trajet inguinal, ils sont comme perdus dans le globe herniaire, et le chirurgien se trouve d'emblée en présence d'un ensemble complexe, dans lequel il devra démêler la part que l'ectopie du testicule et la hernie de l'intestin prennent respectivement aux misères, à l'occasion desquelles on le consulte.

Nous reviendrons plus loin sur cette question, et nous supposons pour le moment que les deux testicules sont normaux et bien descendus au fond des bourses.

Vous avez devant vous un enfant que l'on vous dit atteint de hernie ; on vous parle de l'hérédité, on vous donne des renseignements commémoratifs précis ; vous savez quand et comment la hernie a

commencé à paraître; vous êtes instruit du volume que la grosseur atteint parfois et des troubles fonctionnels dont souffre le petit malade. Vous couchez Tentant, complètement déshabillé, comme il convient, et vous explorez la région inguinale, à la vue et au doigt.

Aucune saillie, pas la moindre impulsion. Il faut pourtant que vous voyiez le mal dans la plénitude de sa manifestation.

Ici, une grande différence est à considérer suivant fâge du petit malade.

S'agii-il d'un baby de quelques mois, vous n'avez pas grand'chose à faire, ni un long temps à attendre pour que la hernie se montre : tantôt, elle sort devant vous, dès que vous renversez le bonhomme ; tantôt, elle est constamment sortie, et le renversement sur le dos a simplement pour résultat de la grossir et de la tendre.

Au contraire, après le premier âge, chez les garçons de trois à douze ans, il est souvent moins facile qu'on le suppose de faire paraître la hernie.

J'ai très souvent observé des enfants atteints de hernies volumineuses, mais surtout de hernies douloureuses et gênantes, dont la hernie ne se laissait voir à moi que difficilement. Et pourtant, au dire de la mère, elle était souvent dehors et l'issue de rintestin donnait lieu à des troubles fonctionnels et à des accidents tels que Ton venait me demander de pratiquer une opération. Je ne voyais rien, à vrai dire, et j'ajournais à vingt-quatre heures l'examen.

Le lendemain, le petit malade avait marché toute la matinée, il avait poussé une lourde brouette, il avait chanté, sauté, et malgré tout, la hernie s'obstinait à demeurer invisible.

Les efforts brusques de la toux, comme nous l'avons vu, n'amenaient aucun résultat, il ne dépen-

dait même pas des efforts lents et soutenus de souffler ou de se moucher, pour que la hernie se montrât.

Souvent, par la puissance de l'anneau contractile que nous connaissons bien, tant que l'enfant est dans la position couchée, rien ne s'obtient. Il faut changer l'attitude. C'est quand l'enfant est debout, Tabdomen fiéchi et les cuisses écartées, ou mieux quand il s'accroupit en faisant l'espèce d'effort nécessaire pour que la hernie sorte, qu'on arrive à voir quelque chose. La hernie est enfin sortie; le petit malade se recouche et la voilà rentrée.

On est parfois obligé, quand l'enfant accroupi a poussé sa hernie dehors, de fermer avec le doigt Porifice inguinal, pour maintenir l'intestin au dehors et d^'enlever l'enfant sur son lit en l'étendant.

La hernie ne disparaît plus alors et non seulement elle reste visible, mais ce que vous avez empêché de rentrer sert d'amorce au reste et vous avez sous les yeux la hernie qui se développe toute entière, dans les conditions les plus favorables à l'examen.

Ce ne sont pas les hernies les plus petites qui sont aussi difficiles à faire saillir ; bien au contraire.

Le sac herniaire est, chez les enfants, si mince et si homogène que la palpation ne vous permet pas d'en découvrir la présence, quand il est vide, au milieu des éléments du cordon.

Quand l'inspection ne vous renseigne pas, l'exploration du trajet inguinal devrait, croirait-on, vous permettre d'affirmer l'existence d'une hernie qui s'obstine à ne pas se montrer. Mais c'est précisément dans ces cas rebelles à la manifestation, que l'on trouve une boutonnière inguinale serrée, un trajet ferme et des piliers bons.

Or le doigt pénètre sans doute dans le trajet, mais il pénètre aussi facilement parfois des orifices qui ne