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sont que légèrement lâches et qui, dans tous les cas, ne livrent point passage à une hernie.

En fait, tant que vous rCave^ pas vu une hernie saillante, élastique et réductible, tenez pour non avenus les renseignements qu'on vous apporte.

Le plus souvent, il faut le dire, la hernie fait moins de façons pour se montrer et il suffit que l'enfant, debout ou couché, se mouche, pour qu'elle apparaisse aussitôt. Nous verrons bientôt quelle est la valeur séméiologique de la facilité de sortir de l'intestin.

Vous avez donc devant vous une tumeur inguinale et les signes que nous avons énumérés vous apprennent qu'il s'agit d'une hernie.

Il n'y a pas à faire de diagnostic à cet âge entre

la hernie inguinale et la hernie crurale, cette der-

tanière étant à peu près inconnue chez les enfants.

Je n'en ai d'ailleurs pas encore observé d'exemple.

Il est autrement intéressant de différencier de l'hernie les tumeurs de la région qui lui ressemblent.

Quand la tumeur, appendue au trajet inguinal, est toujours sortie, quand elle est petite, dure et régulière, si elle ne donne pas de sonorité, si elle se réduit mal ou pas, on peut être sérieusement embarrassé. Il y a souvent des kystes péritonéo-vaginaux qui offrent de singulières ressemblances avec une hernie. Ils siègent, comme elle, dans le cordon. Comme elle, ils ont des rapports manifestes avec le trajet inguinal et fréquemment aussi ils coïncident avec une déformation de l'orifice inguinal externe élargi, avec des piliers plus ou moins malformès.

L'incertitude s'accroît encore, si ce sont des kystes communiquant, avec réduction facile de leur contenu dans l'abdomen.

Si ce sont des kystes bien clos, indépendants, il semble que l'absence de réductibilité devrait tran-

cher la question. Mais d'une manière générale, Tirréductibilité est souvent difficile à établir et nous savons tous combien, quand on fait un taxis, la main a de la tendance à croire que « quelque chose a rentré »• Ce serait surtout en s'appuyant sur l'extrême rareté des hernies irréductibles de Tenfance qu'on pourrait établir déjà que ce qui reste ainsi dehors n'est pas une hernie. Mais il y a des signes objectifs qui nous apportent une certitude directe.

La hernie est opaque et le kyste est transparent.

La hernie est mollasse et le kyste est dur, avec la surface régulière et tendue d'une bille.

On a décrit des lipomes du cordon qui simulent, (f^^^,.\-. : à s'y méprendre, des hernies épiploïques. Dans l'observation de l'enfant Bernard (obs. xlvi), un épi- ^^ ' ploon globuleux et très résistant, facilement mobili- JLvV.o^^ o sable dans tous les sens, présentait tous les signes physiques d'une tumeur adipeuse. La parfaite opacité de cette tumeur nous faisait éliminer un kyste, la coexistence d'une expansion herniaire sous l'influence des efforts et la constatation d'un choc perçu dans le trajet inguinal au-dessus de cette tumeur incertaine, tout cela nous fit admettre le diagnostic : entérocèle avec épiploon partiellement inflammé et adhérent.

En réalité, la distinction entre Tépiploon et le lipome du cordon est à peu près impossible, et ce qui nous a amené à porter là le diagnostic d'épiplocèle, c'est moins la comparaison des propriétés physiques que la détermination des suites d'une inflammation, complication aussi fréquente dans répiploon qu'elle est rare dans le lipome.

L'intervention de phénomènes inflammatoires \ rend souvent le diagnostic très difficile.

Un enfant de cinq ans, Victor Birand, est, en mon » «'' • ^ absence, apporté dans le service le 14 août de cette

année, avec une « hernie étranglée depuis deux jours ». Etat général grave : yeux excavés, faciès grippé, nausées, pas de vomissements.

Tumeur tendue, rouge, devant le trajet inguinal.

Mon interne, M. Harou, sans accepter le diagnostic qu'on lui apportait, examine de près les choses.

Le fait de la fièvre et l'indolence du ventre à la palpation commencent à ébranler sa conviction.

L'existence d'un ganglion du groupe oblique moyen, ganglion en rapport avec la tumeur préinguinale, l'amènent à rechercher les attenants lymphatiques, c'est-à-dire le prépuce dans le sillon duquel il trouve une ulcération, cause de tout le mal.

Pansement de l'ulcération, cataplasme, repos et voici guéri en cinq jours une adénite, qui avait provoqué la plupart des symptômes de l'étranglement herniaire.

Si Ton n'avait en clinique qu'à faire le diagnostic entre les kystes du cordon et les hernies, la tâche serait relativement aisée. Mais il y a des associations «et des coïncidences qui rendent parfois la situation particulièrement incertaine.

Un enfant (obs. Roetner) porte une hernie inguinale douloureuse et toujours sortie.

Il a présenté plusieurs fois des accidents passagers, mais violents d'étranglement.

En saisissant la tumeur, nous constatons qu'elle est absolument irréductible, mais en même temps nous percevons un petit gargouillement lointain, qui file dans le trajet inguinal.

Et la tumeur est transparente partout! Le trajet inguinal est, d'autre part, large et malformé.

L'opération radicale nous fait constater l'existence d'un gros kyste péritonéo-vaginal non commu-

niquant, contigu à un sac herniaire qu'il masque derrière lui et qu'il comprime (obs. lxxiv).

Cette compression était la cause de tous les troubles fonctionnels qui affectaient la hernie.

Dans le fait de Tenfant Gallefosse, il y a encore un kyste du cordon. Ce kyste ne comprime pas la hernie, il pénètre le sac et en comble la cavité à la façon d'une pelote de bandage (obs. lxv).

La transparence nous avait fait affirmer l'existence d'un kyste, mais il y avait en plus une hernie, que le gargouillement nous révélait.

Toutes les associations sont possibles, on le voit, dans une région qui vient d'être le siège d'un des phénomènes les plus complexes de la physiologie : la migration du testicule et la réparation du trajet qu'il a parcouru. Elles passeraient inaperçues si on ne procédait pas au diagnostic avec impartialité et si l'on se contentait de Ténoncé d'une seule lésion, alors que la clinique nous montre la coexistence de deux lésions, dont l'une peut masquer l'autre, qui se compliquent réciproquement et ne se révèlent au diagnostic qu'avec des évidences inégales.

Nous avons cité ces raretés pour bien faire comprendre que le diagnostic de hernie n'est pas toujours aussi clair dans la pratique que dans les livres et qu'il ne suffit pas d'avoir trouvé la vérité, mais qu'il faut encore mettre au clair toute la vérité.

IL — Particularités anatomiques de la hernie.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic est aisé dans la grande majorité des cas.

Nous avons reconnu une hernie. Il faut aller au delà et déterminer avec précision les particularités de sa disposition anatomique.

Nous verrons plus loin que c'est précisément de

134 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

ce diagnostic anatomique que dépend le plus souvent, croyons-nous, l'espèce de traitement que nous aurons à proposer, bandage ou opération radicale.

Toute la précision de la thérapeutique est liée à la recherche méticuleuse des dispositions dont nous allons parler.

Là encore, on procédera méthodiquement.

Le contenu de la hernie étant réduit, nous devrons étudier dans tous leurs détails la poche, l'anneau et le trajet, de façon à être en mesure d'en faire avec netteté le croquis.

Ici, c'est surtout une question de main.

Le sac est-il mince ou massif? Le collet est-il dur et épaissi? est-il serré ou extensible? Les deux piliers sont-ils bien conformés? Quel est celui qui fait défaut ? Dans le cas où ils sont mal constitués, l'arcade de Fallope est-elle très accentuée et envoie-t-elle des expansions fibreuses qui, rassemblée par une suture, pourraient suppléer, dans une certaine mesure, à la défaillance du pilier externe ?

Engageant plus loin le doigt, nous cherchons si le trajet est large ou étroit.

Nous faisons tousser le malade, et nous notons si notre doigt est pincé par le rapprochement des piliers, ce qui indique une simple déformation du trajet, — ou s'il est refoulé et abaissé contre l'arcade de Fallope, ce qui témoigne d'une malformation sérieuse de la région.

Continuant plus profondément nos recherches, nous voyons si le trajet est long ou court et si l'orifice interne est large ou resserré.

Avant de nous retirer, nous accrochons le bord interne de cet orifice profond et nous cherchons l'artère épigastrique.

Pure curiosité, puisque les hernies de l'enfance sont toutes des hernies obliques. Mais cette recherche

a l'avantage de nous obliger à dépasser l'orifice interne. Ce qui est autrement utile, en revenant, c'est d'explorer l'état des éléments du cordon, allongés sur le plancher du canal inguinal. Nous éprouvons s'ils sont sensibles au contact ou à la pression, s'ils sont gros ou irréguliers, s'ils présentent en un mot, quelque anomalie ou quelque lésion, susceptible d'intéresser soit l'opération, soit le pronostic de ses suites.

Cette exploration du sac, du trajet et de la charpente fibreuse est essentielle avant de passer à l'étude du contenu.

En effet, chose curieuse au point de vue du traitement à prescrire et des déterminations à prendre, la nature des parties contenues n'a, chez l'enfant, qu'une importance secondaire relativement à l'état des choses que nous venons de voir.

Ces parties rentrent dans l'abdomen d'où elles viennent, et ce n'est pas, dans la grande majorité des cas, à elles qu'il tiendra que la hernie résiste au traitement, quel qu'il soit. Ce n'est pas d'ailleurs sur elles que porte l'action des moyens thérapeutiques, qu'ils soient palliatifs ou qu'ils soient radicaux.

L'objet du traitement est l'interruption de la communication qui existe entre l'abdomen et le scrotum, et la réalisation de cette interruption dépend tantôt de l'occlusion du collet, tantôt de son extirpation avec la restauration des parties dont l'écartement ou la malformation représente la cause du mal et la menace de sa reproduction. Tout est là.

Or, un examen méthodique, minutieux et impartial, nous apprendra si l'ouverture, soutenue et protégée par un bandage, est dans des conditions telles qu'on puisse espérer, qu'à l'abri d'un appareil bien fait, elle se calfate et cesse d'être une brèche ; ou bien si la baie herniaire est une lacune dépendant

d'une malformation de la région, et si, à ce titre, elle est, en dépit des bandages, aussi absolument incapable de se réparer, qu'un bec de lièvre est dans l'impossibilité de guérir spontanément.

III, — Nature du contenu.

Le troisième point du diagnostic est la détermination de la nature et deTétat des viscères contenus.

Quand la hernie est réductible, complètement réductible, la question est simple.

Le contenu ordinaire est de Tintestin et de Tépiploon.

Une hernie sonore à la percussion et donnant lieu à du gargouillement quand elle rentre, une telle hernie est une entérocèle/

Si Tépiploon accompagne Tintestin, il serait téméraire d'espérer en reconnaître la présence par la part de matité qu'il pourrait prendre dans la tonalité de cette hernie à la percussion.

On peut toutefois en diagnostiquer la présence, quand on sent, après la réduction de la hernie, un corps mollasse, flottant peut-être, mais absolument libre qui fuit à la suite et silencieusement disparaît dans le trajet.

Mais il peut arriver aussi que ce soit Tépiploon qui précède l'intestin dans sa réintégration : alors, on ne le sent généralement pas, la réduction s'en fait sans bruit, perdue dans l'effort du premier temps du taxis.

Son numéro d'ordre dans la rentrée semble d'ailleurs variable. La pratique de l'opération radicale nous a montré que cet organe fait partie des hernies beaucoup plus souvent qu'on le pense.

L'épiplocèle pure, qui est assez commune chez les adultes, est, par contre, une rareté des hernies

de renfonce y car l'intestin s'engage souvent à sa suite, avec la plus grande facilité et nous sommes en présence d'une entéro-épiplocèle.

L'épiplocèle pure existe toutefois, et voici comment on la reconnaît t la tumeur est toujours beaucoup plus petite que Tentérocèle, elle est absolument mate à la percussion et la rentrée en est silencieuse : pas de gargouillement, pas même de frottement, tout au plus un léger sursaut, si l'épiploon présente une de ces petites indurations, que laissent après elle^ des poussées inflammatoires. Toutefois, à la suite de tels incidents, ce ne sont pas seulement des indurations, ce sont des adhérences que Ton constate. Ces adhérences sont parfois multiples et rendent alors le sac inaccessible à l'intestin. L'épiploon enflammé seul l'occupe.

C'est dans les cas où il n'est pas enflammé, qu'il sollicite et accompagne Tintestin. La hernie de l'épiploon sain, sans intestin concomitant, l'épiplocèle pure est en réalité extrêmement rare chez Tenfant.

Autrement intéressant et difficile est le diagnostic des hernies qui ne se réduisent pas totalement.

La hernie complètement irréductible, en dehors de certaines malformations, est une chose à peu près inconnue dans le jeune âge.

C'est surtout des hernies partiellement réductibles que nous aurons à parler ici.

En dehors de certains accidents temporaires, tels que l'engouement du caecum hernie, sans que la liberté de l'intestin soit tout à fait compromise, la réduction incomplète dépend de l'action d'adhérences, plus ou moins récentes. Mais c'est là, chez l'enfant, un accident exceptionnel.

Les adhérences plus ou moins étendues peuvent fixer au sac l'intestin et l'épiploon. Toutefois si l'épiploon adhère encore assez souvent au sac, l'intestin

reste presque toujours indépendant, grâce, sans doute, à la grande mobilité de ses anses, qui ne laisse pas aux surfaces le temps de s'appliquer et empêche 1 accolement de se parfaire.

De pareilles lésions succèdent d*ordinaire soit à une contusion, soit le plus souvent à l'application d'un bandage défectueux.

Les adhérences de l'intestin à l'épiploon sont au contraire fréquentes, mais elles ne consistent pas en accolements étendus, solides et intimes comme dans l'âge mûr : elles consistent d'ordinaire en des tractus celluleux lâches, non vasculaires, que le doigt arrache aisément et que le bistouri sectionne, sans répandre une goutte de sang.

C'est donc l'épiploon qui sert de trait d'union à la fixation des anses intestinales sur le sac herniaire : or, ce mode de fixation médiate explique précisément pourquoi le cours des matières est incomplètement entravé et comment la réduction partielle ne donne lieu qu'à des troubles fonctionnels modérés, dans les premières années de la vie.

La pression qu'exerce l'épiploon peut diminuer en eflet le calibre de l'intestin, elle ne l'obstrue jamais, car c'est une pression douce, élastique et étendue, qui n'a rien de commun avec ces obstacles rigides contre l'arête desquels les réactions, de l'intestin s'épuisent en vain chez les hernieux adultes.

Les combinaisons peuvent varier à l'infini, aussi le diagnostic anatomique précis est-il à peu près impossible : on peut cependant affirmer, quand, l'épiploon demeurant dans le sac, l'intestin est refoulé dans l'abdomen et n'y reste pas, retenu et comme rappelé par l'épiplocèle irréductible, que la cause de l'irréductibilité réside dans des adhérences, et que ces adhérences de l'intestin sont sans rapport avec le sac.

Enfin une hernie qui contient le caecum est bien des (ois imparfaitement réductible , ainsi que nous l'avons vu, par le fait du développement en dehors de la cavité abdominale de la première portion du gros intestin et d'une malformation de l'appendice et de ses ligaments séreux.

Il faut cependant savoir que le cœcum peut être irréductible par engouement et que cette irréductibilité peut durer deux ou trois jours, sans que l'enfant présente le moindre malaise, ainsi que nous l'avons vu récemment (obs. lviii) chez un enfant de onze mois, Marius Teixandier, que nous avons opéré.

Aussi quand une hernie ne rentre pas en totalité, le premier point est de s'enquérir si elle a toujours été imparfaitement réductible.

Si la hernie a toujours été ainsi, si cette irréductibilité n'a jamais été la cause de crises et d'accidents aigus, mais simplement de troubles fonctionnels intéressant la digestion, lorsque le siège de la hernie est à droite, il est permis de supposer que le caecum peut être en question et qu'il constitue l'élément irréductible, l'intestin grêle représentant la portion demeurée libre, celle que le taxis a fait rentrer.

C'est ici qu'un examen bien conduit peut changer les suppositions en certitude.

On a sous les yeux la hernie dans son plein ; on la comprime pour la débarrasser de sa partie réductible et dans cette manœuvre le gargouillement caractéristique nous apprend que c'est bien de l'intestin qui occupait le sac. Un premier point est acquis : nous connaissons ce qui est rentré dans l'abdomen.

Que reste-t-il dehors? La réponse est tout entière dans les doigts du chirurgien.

La recherche des caractères physiques ne saurait être trop pointilleuse.

Au-dessous de l'orifice externe on sent un corps mollasse qui se continue dans le trajet inguinal dont il comble en partie la cavité; on le suit dans le trajet, on le perd dans Tabdomen. Ce corps est quelquefois élastique et sonore, mais il peut être mat et simplement dépressible. On le limite : il a la forme d'un cylindre, mais on le mobilise à peine latéralement; dans tous les cas il est impossible de le refouler dans le ventre, tout au plus l'abaisse-t-on un peu, par élongation plutôt que par déplacement. Dans cette fixité on sent quelquefois qu'une adhésion intime assure son immobilité contre la paroi postérieure du sac. Mais il y a des cas dans lesquels (obs. lviii) cette immobilité n'est que transitoire, et où Torgane qui semblait adhérent, se réduit après deux ou trois semaines de stage au dehors.

Mais ce qui entraîne la certitude parfaite du diagnostic : hernie du caecum, c'est la découverte d'un corps cylindrique, dur, effilé, plus ou moins long, souvent contourné, dépendant de la masse mollasse irréductible : la reconnaissance de l'appendice dans le sac vous permet de conclure à la présence du caecum, et le caecum est, quand Tirréductibilité partielle a existé de tout temps et, par conséquent, ne dépend pas d'une adhérence épiploïque, la cause ordinaire de Tirréductibilité partielle des hernies du côté droit.

C'est surtout chez les très jeunes enfants que nous avons rencontré des hernies caecales.

Dans le cas où le caecum seul est réductible, avec l'intestin grêle, le fait de la fixité de l'appendice dans le sac nous donne le droit d'affirmer que c'est ce dernier qui a servi de guide et d'amorce à la hernie. Quoi qu'il en soit, c'est lui qui est la cause de l'irréductibilité partielle de la hernie.

La hernie à laquelle le caecum et l'appendice

prennent part, la hernie contenant de Tépiploon adhérent, tels sont les deux seuls types qu'on puisse présenter à l'occasion des hernies incomplètement réductibles, car je ne parle pas encore ici de celles que complique Tectopie testiculaire.

A ces deux types cependant, nous sommes en mesure d'en ajouter un troisième, intéressant surtout par son extrême rareté : nous voulons parler de la hernie de l'ovaire. Nous avons opéré, au moment où nous corrigions ces épreuves, une fillette de quatorze ans, Coralie Buchweiler (obs. lxxxii), atteinte d'une hernie incomplètement réductible du côté gauche. Nous avions éliminé l'idée du caecum, organe des hernies droites, et en raison du commémoratif d'un coup de pied, nous croyons à une épiploïte adhérente.

L'opération nous fit voir l'oviducte implanté sur la paroi postérieure du sac herniaire au moyen d'un méso, le pavillon de la trompe libre, et l'ovaire, gros et farci de petits kystes adhérent à ses annexes.

Était-il possible, dans ce cas, de diagnostiquer la présence de l'ovaire ?

Il s'agissait d'une fillette qui avait quatorze ans et en paraissait douze à peine. Eût-elle été réglée, que nous aurions pu peut-être reconnaître, à l'époque menstruelle, une modification dans l'état du contenu. Mais nous savons aussi que, même chez les femmes, l'ovaire hernie ne participe pas toujours à la congestion cataméniale.

Le toucher vaginal nous était interdit.

Le toucher rectal pouvait nous renseigner sur l'état de l'utérus et nous faire apprécier la transmission des tractions exercées sur Tovaire. Nous avons eu le tort de n'y pas penser et nous conseillons, quand un cas douteux surviendra, de ne pas manquer de le pratiquer.

Il arrive souvent qu'on vous montre une hernie qui rentrait parfaitement il y a quelques semaines, mais qui, depuis quelques jours, a cessé de se réduire en totalité et a résisté à toutes les tentatives du taxis.

La première chose à faire est de s'assurer si vraiment la réduction intégrale est impossible. Il nous est arrivé plus d'une fois de réduire des hernies de cette sorte, qu'on n'avait pas su faire rentrer.

Ce point est tellement important à tirer au clair, que nous n'avons pas hésité souvent à donner le chloroforme pour obtenir, avec un examen plus détaillé des choses, une certitude absolue.

Si la hernie est ainsi reconnue incomplètement réductible, on s'enquiert d'abord si vraiment elle rentrait tout entière autrefois et depuis quand elle a cessé de rentrer intégralement ; à l'occasion de quoi ? Une maladie, des efforts, un coup, une fatigue ?

Souvent, c'est à l'occasion de l'emploi d'un nouveau bandage, qui a provoqué des douleurs et qu'on n'a pas tout de suite renoncé à porter.

Il est essentiel enfin de rechercher si cette irréductibilité a été l'occasion de souffrances et de malaises qui n'existaient pas auparavant, ou si elle est exempte de gêne.

C'est l'exploration physique qui va nous permettre de faire un diagnostic.

Et d'abord, l'éventualité la plus simple : la tumeur, qu'on ne peut pas rentrer, est mate, opaque, arrondie, globuleuse et inégalement dure.

La pression en est à peine douloureuse ; en en étudiant les limites supérieures de la tumeur, on sent peut-être bien qu'elle plonge dans le trajet inguinal, mais au lieu de percevoir l'impression d'un pédicule

accentué, comme celui d'une anse intestinale, on reconnaît que la grosseur est mobile, en même temps que le doigt la déprime et semble Tétaler dans le trajet- Le signe de la corde épiploïque que Ton perçoit au delà de la paroi, signe précieux chez l'adulte, n'existe pas dans le jeune âge, à cause de la texture fluide de l'épiploon.

C'est cependant l'épiploon sain que le doigt a senti dans le trajet et c'est l'épiploon enflammé, dur et adhérent, qui constitue la tumeur du sac : vous aviez donc affaire à une entéro-épiplocèle, et Tintestin seul était réductible.

Quant à l'épiploon, il reste dans le sac, soit à cause d'un épaississement plastique ancien, auquel on n'avait pas pris garde, soit à cause d'une inflammation récente qu'aucun signe fonctionnel marquant n'a révélé.

Une éventualité plus délicate, c'est celle dans laquelle l'intestin prend sa part de l'irréductibilité, par le fait d'adhérences contractées soit avec l'épiploon, soit avec le sac.

La tumeur est-elle sonore? la conclusion est claire : l'irréductibilité porte sur une anse intestinale.

Mais il peut se faire qu'il n'y ait qu'un segment d'intestin engagé et que l'ensemble du globe herniaire soit mat à la percussion.

C'est alors que le renseignement, bien contrôlé, des troubles fonctionnels et surtout des accidents douloureux survenus depuis que la hernie a cessé de rentrer complètement, prend une valeur de premier ordre pour vous permettre d'affirmer qu'à côté de l'épiploon, ou derrière l'épiploon, il y a de l'intestin en rétention et en soufirance.

Mais pour affirmer ce diagnostic, ce n'est pas la constatation de la seule douleur qui nous suffira. Il faut encore que nous reconnaissions la marque de l'étranglement et les symptômes qui témoignent

• CCK

d'une interruption ou même d une difficulté de la circulation des matières dans le tube digestif.

On ira plus loin et Ton pourra souvent, suivant que le cours des matières est gêné simplement ou intercepté, déterminer la mesure dans laquelle l'intestin est intéressé et parfois même préciser si la cause de l'incommodité est due à la pression élastique de l'épiploon ou à la striction immédiate exercée sur l'intestin par une bride résistante.

Nous avons eu déjà l'occasion de rencontrer une

disposition anatomique qui, si nous nous étions rap-

7 f '/ « /^ ' ' portés au seul examen physique, nous aurait porté à

^^ ^ ^ croire à une irréductibilité partielle d'une hernie;

^^ ' "* nous voulons parler de la présence dans le sac d'un

kyste adventice.

Ces kystes, dont nous avons parlé, appendus à la séreuse, sont généralement petits; mais ils peuvent quelquefois atteindre et dépasser le volume d*un gros marron. Ils sont souvent appendus au collet dont ils modifient l'épaisseur; souvent même ils s'engagent dans le trajet inguinal.

Nous voyons ici les causes de la méprise : on rentre la hernie, mais il y a « quelque chose » qui reste en dehors, dans le sac ou dans le trajet, et que vainement on s'évertue de réintégrer dans la cavité abdominale : c'est le kyste en question.

Le diagnostic n'est en vérité difficile que si on ne songe pas à cette éventualité.

La tumeur est ronde et lisse. Ce n'est pas le testicule puisque nous avons avant tout reconnu cet organe, occupant sa place normale. Mais à cette profondeur on ne peut pas espérer percevoir la transparence d'un kyste, aussi aisément que pour les

kystes péritonéo-vaginaux de la racine des bourses.

L'indolence de la grosseur, Tabsence de tout signe fonctionnel, le bien-être complet et absolu qui succède à la réduction de la portion intestinale, alors même qu'une masse relativement volumineuse n'est pas rentrée, tout cela nous montre que la hernie n'est qu'en apparence irréductible et que ce qui reste au dehors n'appartient en aucune façon au contenu de la cavité abdominale.

C'est donc par exclusion qu'on fait le diagnostic. Mais ici, comme pour tous les^diagnostics par exclusion, il y a quelque chose dont la raison n'est qu'à demi satisfaite. La fréquente pratique des opérations radicales, en démentant souvent les diagnostics que nous avions posés par élimination, nous apprendra à serrer de plus près la réalité. Le fait de l'enfant Marcel Thierry, chez lequel nous avions diagnostiqué un kyste, se rapportait à une épiplocèle, que l'opération nous fit découvrir.