IV. — La hernie est-elle congénitale

Nous avons longuement exposé les raisons qui nous font admettre que toutes les hernies inguinales de l'enfant se font par l'engagement des viscères dans un trajet préexistant.

La hernie acquise fût-elle possible chez l'enfant, qu'on la reconnaîtrait à ce signe qu'elle ne passe pas forcément, comme les hernies d'adulte, successivement et lentement par les divers degrés de l'évolution herniaire : pointe de hernie, bubonocèle, oschéocèle.

La hernie inguinale infantile se montre généralement d'emblée et en peu de temps, sous les apparences de la période d'état, avec un sac plus ou moins spacieux et un collet préformé. Avec le temps, elle grandit, mais dans une mesure limitée et sans

présenter le développement indéfini des hernies acquises. Le temps n'influe que sur ses proportions, il n'influe pas sur sa constitution, qui a été immédiatement celle d'une hernie complète, avec le sac et le collet, que le diverticule péritonéo-vaginal lui a fourni.

Une question de diagnostic autrement intéressante ^ '>f o-nT serait celle de savoir, avant l'opération, si la hernie ; ^ Jf^ , est funiculaire ou testiculaire.

Le signe le plus sérieux serait, après tout, la distance qui sépare le fond du sac herniaire du testicule. Mais cette distance, nous le savons, est très variable. Ainsi, souvent le sac funiculaire n'est séparé de la cavité vaginale que par un intervalle insignifiant, parfois par une simple membrane et quelquefois cette membrane porte une ouverture plus ou moins étroite, disposition qui constitue une transition anatomique entre la forme funiculaire et la forme vaginale.

Si le sac funiculaire est très bas et si la cavité vaginale est très réduite, le testicule est contigu au sac herniaire et rien ne nous apprend qu'il n'y est pas inclus.

En dehors des cas où la vaginale est le siège d'un épanchement notable, il nous semble à peu près impossible de se prononcer dans le plus grand nombre des cas.

Existe-t-il une hydrocèle, cet épanchement, par sa masse irréductible, sert à fixer la limite du fond du sac herniaire et par sa transparence, indice incontestable d'un liquide impossible à refouler, nous démontre l'indépendance de la loge que le testicule habite : le diagnostic de la hernie funiculaire est alors catégoriquement établi.

Mais en dehors de cette coïncidence, encore assez rare de Thydrocèle vaginale, il n'y a que de ' l'incertitude.

On a signalé la saillie en cimier que ferait le testicule à la partie inférieure du scrotum, quand la hernie n'est pas testiculaire. Sans doute ce signe est précieux, mais il n'est pas décisif, car, en dépit de l'indépendance de la vaginale, le testicule peut être débordé par l'expansion du sac, tout en en étant parfaitement indépendant et l'expérience nous a montré maintes fois que l'absence de saillie ne prouve pas qu'une hernie n'est pas testiculaire.

On verra, dans nos observations, combien de fois la constatation directe des choses que l'opération radicale nous permet de faire, a démenti le diagnostic, que nous nous faisons une règle de toujours porter, de la disposition anatomique.

Nous ne pouvons pas dire que l'époque de l'apparition de la hernie soit en état de nous donner un renseignement de quelque valeur.

Nous avons vu des hernies apparues quelques jours après la naissance, être positivement funiculaires, et d'autre part nous avons des exemples de hernies survenues à l'âge de trois ou quatre ans, chez des enfants dont le canal péritonéo-vaginal semblait oblitéré, contenir le testicule dans leur sac.

C'est peut-être encore de l'examen direct que nous devrions attendre le minimum d'incertitude. Sans doute, nous ne nous dissimulerons pas que la séreuse du sac, si mince et perdue avec les vaisseaux sous la gaine fibreuse commune, échappe à la perception du toucher le plus délicat, cependant il y a une manœuvre qui nous a permis quelquefois de tomber juste.

La hernie étant rentrée, la main droite saisit le testicule et l'attire en bas.

La main gauche partant du testicule et remontant vers l'orifice inguinal sent un ruban aplati et cohérent, qui continue la vaginale.

Que l'enfant fasse un effort, l'intestin sort et dédouble cette nappe séreuse en arrière du doigt, qui se retire à mesure.

S'il s'arrête en route, la hernie est funiculaire.

S'il continue et s'il déborde les doigts qui fixent le testicule, la hernie est, selon toute apparence, testiculaire.

C'est surtout à l'occasion des hernies petites que nous nous sommes le moins souvent trompé. Un testicule peu abaissé, avec un anneau inguinal très large, la réunion de ces deux dispositions a toujours coïncidé avec une hernie testiculaire. C'est d'ailleurs là l'évolution de la hernie qui refoule au dehors le testicule à migration paresseuse et dont le développement exerce parfois une influence bienfaisante pour la guérison de l'ectopie.

Quant à la possibilité de la réduction du testicule dans l'abdomen, c'est un signe qui s'observe sans doute dans la hernie testiculaire, mais que nous avons relevé plusieurs fois à l'occasion des hernies funiculaires, avec trajet large. C'est en effet une question de cordon libre et de trajet dilaté. Le testicule peut s'engager dans le ventre, au même titre que le doigt du chirurgien. La pénétration ne prouve rien contre l'indépendance de la séreuse qui la contient. Ce signe n'a donc aucune valeur au point de vue du diagnostic exact.

D'ailleurs, que la hernie soit funiculaire ou testiculaire, la chose est de peu d'importance dans les cas où le chirurgien doit intervenir : la formation d'une vaginale nouvelle au moyen d'une suture en surjet est un détail et tout au plus le petit opéré souffre-t-il pendant les vingt-quatre heures qui suivent l'opération de quelque tension dans la nouvelle vaginale qui se limite.

Mais c'est surtout pour les hernies qui semblent

pouvoir être justiciables du bandage, qu'il serait intéressant de savoir si le testicule est ou non contenu dans le sac herniaire.

Nous pensons, en effet, que la présence du testicule dans le sac est, d'une manière générale, plutôt défavorable à l'efficacité du traitement par le bandage. La pression irritante exercée par la pelote au niveau du collet, provoque une irritation, une inflammation, laquelle se transmet au reste du sac, à cette vaginale, qui si vite et si fort répond au traumatisme le plus léger, par un épanchement de sérosité, analogue dans sa pathogénie à certaines hydarthroses.

Aiguë ou subaiguë, cette hydrocèle noie, pour ainsi dire, le travail des adhérences, qui devrait se produire au collet et interrompre la communication du sac herniaire avec la cavité abdominale.

C'est probablement la raison qui fait que les hernies aqueuses ne guérissent jamais par les bandages.