V. — Diagnostic des hernies aqueuses

Nous venons de parler des hernies aqueuses; funiculaires ou testiculaires, elles sont caractérisées par leur transparence, qui les distingue d'emblée de toutes les hernies viscérales.

Une particularité qui éclaire le diagnostic anatomique de ces tumeurs, c'est la production d'un petit /An//, siégeant au collet, qui frémit sous le doigt, au moment où on réduit la hernie. Or la production de ce thrill indique une certaine étroitesse de la poche herniaire et correspond à une réduction assez lente du contenu liquide. Dans les hernies aqueuses à large communication avec Tabdomen on le produit en comprimant le collet avec le doigt, de façon à l'aplatir et à en rétrécir l'orifice de communication.

Ces hernies ne sont pas toujours complètement réductibles : après le refoulement du liquide il reste un corps mollasse et adhérent au sac, l'épiploon. C'est ce que nous avons rencontré au cours de l'opération des enfants Berthod et Cruchon.

Nous avions diagnostiqué une hernie aqueuse, d'après la transparence de la tumeur que nous avions nettement constatée, mais nous pensons, après coup, qu'en cherchant avec plus de soin, et surtout avec la pensée de la possibilité d'une épiplocèle, nous aurions pu rencontrer une zone d'opacité, qui nous aurait amené à déclarer qu'il y avait là autre chose que de la sérosité.

La présence de l'épiploon, cause efficace du mal et occasion possible des accidents ultérieurs, peut constituer une indication. C'est bien sur une hernie aqueuse, dont on aurait été tenté d'ajourner l'opération.

Au moment où nous corrigeons les épreuves, nous lisons {Semaine Médicale du 1 5 novembre) une leçon magistrale de M. le professeur Dupiay. Sous le nom d' h/drO'épiplocèle l'éminent chirurgien de la Charité a parfaitement étudié la genèse d'une hernie aqueuse chez un homme de cinquante-deux ans, dont l'épiplocèle remontant à vingt-quatre ans, et chez lequel l'épanchement avait été tardif. Nous renvoyons le lecteur à cette remarquable leçon.

VI. — Diagnostic des rapports de la hernie inguinale avec Tectopie testiculaire.

Il existe, dans la région inguino-funiculaire, une tumeur, dont les efiorts augmentent la saillie et la tension sous vos yeux.

Vous avez commencé par vous assurer que le testicule de ce côté n'est pas descendu au fond du

scrotum, et si, au cours de cette recherche, vous avez vu que le scrotum a son raphè et ses plis transversaux, vous avez quelquefois l'occasion de reconnaître que ces plis manquent et qu'en fait la bourse correspondante fait défaut.

Il y a des cas dans lesquels on appelle surtout votre attention sur des troubles fonctionnels graves : ce sont des coups subits de douleur aiguë, qui arrêtent Tenfant au milieu de ses jeux. Il est alors, vous dit-on, pâle et défaillant, il vomit et l'effort de ses vomissements ajoute encore à ses douleurs et à son accablement.

Contusion, compression du testicule ou pincement intestinal, ce sont là les symptômes, que l'on observe souvent à l'occasion des hernies compliquées d'ectopie.

Mais souvent aussi il n'y a pas de troubles fonctionnels marquants. L'enfant ne souffre pas, les parents n'ont rien remarqué de particulier qu'une certaine grosseur pré-inguinale qui ne leur « paraissait pas naturelle », dont ils ne se sont que médiocrement inquiétés et qu'ils vous présentent comme une hernie.

C'est en examinant l'enfant que vous vous apercevez que le scrotum est vide, et que par conséquent le testicule n'est pas à sa place.

Le premier point du diagnostic est de déterminer la situation de l'organe.

Et d'abord il est possible que la descente en soit seulement incomplète. Quelquefois on le découvre au-dessous de la racine des bourses; plus souvent c'est plus haut qu'on le reconnaît, soit contre Torifice externe, soit dans le trajet inguinal, soit même au-delà de l'orifice interne, en palpant profondément, dans le ventre.

Dans les cas de ce genre, c'est avant tout le testicule qu'il faut chercher, sans s'occuper encore de

la hernie. Si l'organe est accessible au toucher, on le reconnaîtra à sa (orme lisse et arrondie, à sa consistance, à la saillie de l'épididynie plus ou moins déformé qui le coiffe, à la souffrance spéciale qu'éveille la pression du doigt, quoique chez Tenfant la « sensation testiculaire » soit bien souvent une impression obtuse.

Mais ce n'est pas tout de l'avoir découvert. On s'assure alors s'il est fixe ou mobile, et, dans le cas où il est mobile, on cherche s'il est susceptible de rentrer dans la cavité abdominale soit spontanément par le seul fait du décubitus, soit par la pression du doigt, et si cette réduction s'accompagne d'un petit ressaut, phénomène qui vous donne déjà le renseignement d'un orifice interne resserré.

Il y a des cas dans lesquels le testicule est plongé dans une hydrocèle et où il ne se laisse sentir qu'après qu'on a refoulé dans le ventre le liquide de cet épanchement. Chassaignac et Jarjavay ont décrit cette hydrocèle edopique inguinale^ qui doit être d'une extrême rareté.

Quand on a reconnu le testicule et qu'on en a déterminé les connexions, alors, mais alors seulement on peut s'occuper de la hernie.

Que l'ectopie soit inguinale interstitielle ou inguinale externe, il est certain pour nous qu'il existe en arrière de Torgane une dépression, un cul-de-sac péritonéal : or c'est précisément cet infundibulum, dont l'existence est constante, que nous cherchons dans les opérations d'ectopie et dont la ligature, identique à celle qui se fait pour l'opération radicale, assure la sécurité absolue des orchidopexies. \ Je partage entièrement l'opinion de M. Lucas-

Championnière qui dit que derrière toute ectopie il y a un sac herniaire, rudimentaire ou parfait, habité ou non.

C'est dans ce sac que s'engagent les viscères pour commencer et constituer une hernie.

Il peut se faire que le testicule réponde à la partie déclive de ce sac rudimentaire : là tumeur est alors généralement petite, le testicule occupe le fond même d'une poche évasée plutôt que d*un sac et la conséquence de cette absence du collet est que le testicule se réduit sans difficulté et sans gargouillement, l'intestin n'accusant sa présence que par le gonflement et par le soulèvement, que provoque l'impulsion de chaque effort; la sonorité elle-même est malaisée à percevoir, l'intestin fuyant sous le doigt, au moment de la percussion.

Il peut arriver alors qu'en se développant la hernie dépasse le testicule et, le laissant en arrière, gagne seide le fond des bourses. Le godet péritonéal subit une sorte de culbute. Le testicule resté en route fait, pour ainsi dire, partie de la paroi postérieure du sac et la saillie de sa masse peut, en rétrécissant le détroit péritonéo-sacculaire, devenir une cause d'accidents divers, souvent graves, toujours inquiétants.

Enfin il est possible que le testicule soit tout à fait inclus dans le trajet inguinal, l'orifice externe étant fermé, et nous avons à faire le diagnostic d'une ectopie qu'on suppose, masquant les caractères physiques d'une hernie qu'on ne voit pas.

Ainsi une hernie compliquée d'un testicule insuffisamment abaissé, d'un testicule en ectopie inguinale externe, d'un testicule en ectopie interstitielle, tels sont les trois termes du diagnostic que nous devons exposer.

Une première distinction, suivant que la hernie, compliquée d'un vice de migration du testicule, présente ou ne présente pas d'accidents.

En dehors de la production d'accidents, le cas le

plus facile est celui où le testicule est Incomplètement descendu.

C'est là surtout une question d'exploration.

Il est essentiel de s'assurer si Torgane séminal est au-dessous du fond du sac herniaire, ou s'il est de côté, et dépassé par lui.

On recherchera si le testicule est susceptible d'un certain degré d'abaissement par des tractions, on s'assurera surtout s'il se laisse refouler dans le trajet inguinal et dans le ventre, en même temps on s'éclairera sur l'état des piliers et du trajet; enfin on examinera le cordon et l'on verra si sa brièveté tient à un enroulement de sa tige ou à un arrêt de son développement. En substance, il s'agit là d'un diagnostic anatomique, d'un examen minutieux des parties destiné à éclairer le chirurgien préalablement à l'opération qu'il aura à pratiquer, autant en vue de la cure de l'ectopie testiculaire que de l'opération de la hernie.

Dans les cas, où nous avons sous la main le testicule et le cordon avec la hernie qui les surmonte, la tâche est facile et il suffit de regarder avec attention, pour bien voir l'état des choses.

En réalité, il s'agit là plutôt d'une migration incomplète que d'une ectopie réelle.

Les difficultés sont autrement sérieuses, quand la hernie est compliquée de l'ectopie proprement dite.

Le testicule est contre l'orifice de sortie, il pénètre même souvent dans l'ouverture et souvent aussi il y adhère, immobile et comme enclavé. Il est souvent impossible de le saisir et la hernie qui existe derrière lui ne se révèle que par le soulèvement que l'impulsion de l'effort imprime à l'organe ou à la région. Lorsqu'on peut saisir le testicule et l'attirer en bas, il est possible de tâter une partie de la hernie, mais on n'en dégage pas une quantité suffisante pour

obtenir de la sonorité par la percussion^ car le testicule résiste de toute la force composée de la tension de son sac et de la rétraction de son cordon.

Il est, au contraire, généralement facile de refouler dans Tabdomen le testicule avec la hernie, qui le surmonte.

Repoussé dans l'abdomen, tantôt il ressort immédiatement, tantôt il ne reparaît pas tout de suite et il est nécessaire de déprimer la paroi, de le rejoindre et de raccrocher avec les doigts contre la fosse iliaque interne, pour le faire reparaître au dehors. On n'y arrive pas toujours et c'est souvent après quelques heures ou quelques jours, que le testicule ressort de lui-même.

Dans tous les cas, l'exploration méthodique nous aura appris si le testicule est mobile ou enclavé, — si le cordon est élastique ou résistant, — si la hernie est douloureuse ou indolente, — si l'orifice profond du trajet inguinal est large ou étroit, son étroitesse se traduisant par le petit ressaut, que nous avons signalé, au moment où l'organe franchit la passe de l'orifice interne.

Enfin, lorsque l'ectopie est inguinale interstitielle, la hernie n'existe, pour ainsi dire que par définition et nous verrons que la plupart des accidents qui alors nous obligent à intervenir dépendent plutôt du testicule que de la hernie elle-même. Il faut souvent qu'on se soit bien assuré que le testicule manque dans les bourses, pour qu'il soit possible, chez les enfants de quelque embonpoint, d'en reconnaître la forme et la consistance dans la masse indécise qui encombre le trajet. Quelquefois cependant il est reconnaissable d'emblée, avec la surface arrondie et lisse qui facilite son glissement dans l'abdomen.

Mais un point non moins intéressant du diagnostic, c'est de savoir si la position que l'organe séminal

occupe dans le trajet est provisoire et ne représente qu'un stade temporaire d'une migration simplement retardée, ou si cette position est définitive.

L'exploration des piliers et du trajet nous donnera des renseignements utiles. Quand les piliers sont largement écartés, que le testicule n'est pas enclavé et que le sujet est jeune, on peut espérer qu'avec le temps et à la faveur des impulsions et du développement continu de la hernie, le testicule descendra et que le petit malade bénéficiera de l'action que nous avons appelée providentielle, curatrice de la hernie (Société de Chirurgie, juillet 1891). Si au contraire les piliers sont rapprochés ou même soudés, au point qu'il n'y ait pas, pour ainsi dire, d'orifice externe, nous comprenons que l'incarcération du testicule est définitive et comme il y a forcément en arrière un infundibulum, un sac péritonéal, le quel tôt ou tard logera des viscères, on conçoit qn'une hernie dont l'expansion est ainsi arrêtée en avant, ne pourra évoluer que dans les conditions anormales et extrêmement graves des hernies interstitielles.

Dans tous les cas, un diagnostic anatomique précis nous aura mis à même de bien dessiner la situation et de pouvoir, en prenant les devants, préserver le petit malade, soit par une orchidopexie, soit par une castration, des dangers que les suites de cette anomalie du développement lui feraient courir.

Quand une hernie inguinale, compliquée d'ectopie testiculaire, est prise d'accidents, ces accidents sont toujours pressants et graves, et l'ensemble des symptômes qui éclatent alors est tellement bouleversant, que le diagnostic anatomique est souvent très difficile à porter, à moins qu'on ne connaisse déjà le petit malade et qu'on Tait étudié précédemment à froid. Mais on n'est pas toujours renseigné sur la variété d'ectopie, dont il peut être question.

11 y a plus : souvent les parents ne se sont pas aperçus eux-mêmes de l'existence d'un vice de conformation et c'est vous qui le leur faites connaître. On peut savoir si c'est la première fois que pareils accidents surviennent, on s'enquiert si les crises précédentes étaient aussi sérieuses et de quelle façon elles se sont terminées. Il va de soi qu'avant tout nous nous sommes assurés que le testicule correspondant à la grosseur n'occupe pas le fond des bonrses.

Au point maximum de la douleur locale correspond une tuméfaction plus ou moins accentuée, toujours appréciable à l'œil. Cette tuméfaction siège au niveau d'un des trois endroits que nous avons énoncés : la racine du scrotum, l'orifice externe, le plan du trajet inguinal, à moins que le gonflement en soit d'emblée extrême et, portant sur toute la région, masque la présence de l'organe.

Si les accidents remontent à plus de vingt-quatre heures, on trouve de la rougeur avec une tension tellement douloureuse, qu'il ne faut pas songer à percuter pour reconnaître si la masse est sonore ou non; mais une pression de toute la main, douce et progressivement soutenue, nous fait apprécier si la tumeur est homogène ou si certaines de ses parties sont moins résistantes que d'autres.

Le malade a été pris subitement d'une douleur atroce et presque immédiatement des vomissements sont survenues, avec de la pâleur, des sueurs froides, un pouls fuyant, toutes les défaillances, en un mot, d'un état syncopal.

Or, jusqu'ici, l'ensemble de ces signes se rapporte aussi bien à une lésion du testicule qu'à la complication d'une hernie, et vous pouvez vous demander si c'est le testicule qui est touché ou si c'est la hernie qui s'étrangle.

Une réponse immédiate est généralement impossible.

Sans doute avec une ectopie en souffrance les mouvements que Tenfant exécute en se tournant sur son lit, sont plus gênés qu'avec une hernie ; mais c'est là une différence qui peut ne reposer que sur le plus ou moins de courage ou de sensibilité du petit malade : ce n'est pas sur un détail aussi subjectif qu'on peut baser une opinion.

S'il s'agit d'une hernie, lu lumière se fait au bout de deux ou trois heures : avec une attaque aussi subite et aussi violente, le ballonnement du ventre apparaît très tôt, tandis que s'il s'agit seulement d'un accident testiculaire, le ventre paraît plutôt rétracté.

Avec un étranglement herniaire serré, les vomissements de gastriques deviennent rapidement bilieuXy puis présentent le relent intestinal, qui n'est pas encore l'odeur fécaloïde.

Avec un testicule lésé en ectopie, les vomissements sont et restent gastriques et biliaires.

Nous ne pouvons guère ici attacher une grande importance à ce signe de l'irradiation de la douleur jusque dans la région lombaire, car un étranglement herniaire serré peut, en comprimant dans le trajet inguinal les nerfs du cordon, produire cette irradiation avec les mêmes caractères de douleur atroce que si le testicule était primitivement meurtri.

Le diagnostic, on le voit, est délicat, mais ce qui ajoute encore à la difficulté, c'est que ces deux accidents, intestinal et testiculaire, dont nous venons de faire le parallèle, coexistent souvent, s'influencent réciproquement à titre de cause et à titre d'effet et donnent lieu à une association de symptômes graves, dans le tumulte desquels il est impossible de distinguer la part qui revient à chacune des deux complications.

S'il s'agit d'une affaire testiculaire, on peut certes attendre : l'opium, les émoUients, les bains prolongés, parfois des sangsues, tout l'ensemble, en un mot, des moyens avec lesquels le médecin combat l'inflammation locale, facilitera la fin de la crise.

Mais si c'est l'intestin qui est en question, il n'y a pas de temps à perdre ; il faut agir.

Nous avons devant nous ce qu'on pourrait appeler la forme enragée de l'étranglement herniaire. Même chez les enfants, les lésions intestinales vont vite, avec la pression du testicule et la striction des brides et des arêtes vives qui fixent l'intestin.

Le doute sera sans doute particulièrement cruel pour quelques-uns.

Mais à hésiter, le temps court et chaque minute qui s'écoule aggrave le mal.

Nous devons avouer qu'avec les ressources que la chirurgie contemporaine possède, nous pouvons échapper aux angoisses de ceux qui n'ont pas la foi. Le plus grand nombre des chirurgiens estimeront avec nous que le doute apporte précisément ici la principale indication d'agir, et d'agir sans retard.

La situation est simple, après tout.

Vous vous êtes assuré que le testicule n'est pas à sa place et vous voyez que, dans la position insolite qu'il occupe, il est l'objet ou la cause d'accidents périlleux. Objet ou cause, il faut qu'on voie le mal qu'il fait ou qu'il subit, car dans les aventures de cette sorte, c^est principalement à la hernie qu'il faut penser. Nous sommes donc dans la situation du chirurgien appelé auprès d'une hernie compliquée, qu'il ne peut pas réduire.

Le diagnostic anatomique a été impossible. C'est sur cette impossibilité même que notre décision s'appuiera. Alors même que l'opération nous montrerait l'intestin exempt de toute meurtrissure et le

l6o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

testicule seul malade, il n'y aurait certes pas lieu de regretter la rapidité de l'initiative prise, d'abord parce que le malade sera libéré des douleurs formidables qui le torturent, ensuite parce que l'opération n^entraîne absolument aucun danger, si on s y décide de très bonne heure.

En dernière analyse le chirurgien n'aura qu'à s'applaudir de l'occasion, que ces accidents lui ont donnée, de dégager ou de supprimer un organe physiologiquement inutile et cliniquement dangereux pour l'avenir.