VII. — Diagnostic de la guérison d'une hernie

Il y a enfin une question dont nos classiques ne parlent pas et que nous sommes très souvent invités à résoudre dans la pratique : le diagnostic de la guérison d'une hernie.

On vous présente un jeune garçon et Ton vous demande de décider s'il peut mettre de côté le bandage qu'il porte depuis plusieurs mois ou plusieurs années, rigoureusement, nuit et jour.

Tout le monde sait qu'il n'est pas rare de voir reparaître une hernie, que Ton croyait parfaitement guérie et pour la contention de laquelle on avait depuis plusieurs années renoncé au bandage.

Or ce diagnostic de la guérison est un diagnostic délicat et difficile entre tous.

Vous examinez avec le plus grand soin non seulement l'anneau de la hernie supposée guérie, mais aussi l'anneau du côté opposé.

Un anneau large et béant du côté opposé^ quoique ne livrant pas passage à des viscères, indique par le fait même de son existence symétrique, un vice de conformation, dont la constatation devra vous rendre plus sévère, au même titre que la coexis-

DIAGNOSTIC l6l

tence d'un ventre trilobé, d'une ligne blanche fruste ou d'un ombilic défectueux.

Mais je suppose que la charpente de la paroi abdominale ne présente aucune tare ; les anneaux sont bons ; celui qui livrait passage à la hernie et que la pelote du bandage a pendant longtemps pressé, est même plus étroit et mieux fermé que l'autre.

C'est effectivement en vain que vous essayez d'y engager le doigt; vous faites tousser, souffler et moucher l'enfant. Malgré ces efforts divers, vous ne percevez aucune impulsion, aucun choc.

Tout cela est vraiment satisfaisant, mais ne suffit pas pour vous faire conclure que l'enfant est entièrement guéri et que l'avenir est garanti contre toute récidive.

Avant de soumettre l'enfant à une épreuve définitive, il faut s'enquérir s'il y a, dans la famille, des ascendants ou des collatéraux atteints de hernie.

Il va de soi que sll y en a, c'est une raison qui vous impose la plus grande réserve, dans l'affirmation de la guérison, à la suite de cette première entrevue.

Je suppose qu'il n'y a pas d'hérédité herniaire : vous devez alors, avec les renseignements qu'on vous donne, reconstituer avec impartialité l'histoire de la maladie dans son origine et dans son évolution.

Si la hernie est apparue dès la naissance, si d'emblée la tumeur a envahi le scrotum et tendu le fond des bourses, il est à supposer que la hernie a été une hernie par malformation : dans ce cas, la situation commande certainement plus de circonspection, que si l'on vous apprend que c'est vers l'âge de cinq ou six ans, au cours d'une rougeole, d'une coqueluche, ou dans l'affaiblissement de la convalescence d'une maladie grave ou d'une bronchite prolongée, que la hernie s'est montrée.

Elle n'a pas été d'emblée très grosse, mais elle a

été complète. Peu à peu elle a pris du développement et, c'est après trois ou quatre mois d'observation, qu'on s'est décidé à faire porter un bandage.

Dans ce cas, quoique anatomiquement congénitale comme toutes les hernies de l'enfance, la hernie s'est comportée^ dans une certaine mesure, à la façon des hernies acquises de l'adulte; l'examen des anneaux vous montre l'intégrité des piliers et l'occlusion de l'orifice : il y a là des chances pour que la guérison soit un fait acquis, mais vous ne pouvez pas le déclarer encore.

On vous a montré le bandage : il est bien construit et s'applique bien, pressant le trajet, fermant l'anneau, c'est-à-dire répondant aux deux indications principales de ces sortes d'appareils.

Vous pouvez émettre une opinion encourageante, mais vous devez ajourner l'enfant à deux mois, pour le réexaminer et prononcer un jugement à peu près définitif.

L'enfant supprimera complètement le bandage. Il fera de la gymnastique^ et dans ses exercices il se soumettra moins aux efforts secs de la voltige, qu'aux mouvements lourds et méthodiques du jeu des haltères et des poids.

La station debout pour étudier, la course, les marches dans la terre labourée, l'équitation, compléteront l'épreuve. Ajoutons une alimentation massive, l'usage des féculents et des légumes réputés lourds.

Si après deux mois de cet exercice l'enfant se montre à vous, sans que rien soit changé dans l'état anatomique satisfaisant que vous avez relevé, vous pourrez déclarer que l'enfant est guéri, mais ne manquez pas de recommander qu^à la moindre alerte, et au moindre accident, on vous l'amène. Les apparences sont si souvent trompeuses qu'il vaut mieux pécher par un excès de pessimisme.

Si, au contraire du cas précédent, îl s'agit d'un enfant également bien soigné, également libéré des misères de sa hernie à la suite de l'application prolongée du bandage, mais si cet enfant présente les conformations défectueuses de Tabdomen, dont nous avons parlé, s'il existe dans sa famille des exemples de la tare herniaire, si surtout le doigt constate un anneau malformé, un pilier externe insufRsant, une arcade de Fallope épaisse, alors même que les efforts de la toux ou du moucher ne donneraient que la sensation vague d'une impulsion en masse, plutôt que le choc d'une pointe de hernie, affirmez sans crainte que la guérison n'est qu'apparente et ajoutez, d'après le renseignement que vous tirez de la longue durée de l'application permanente du bandage, ajoutez que l'épreuve du bandage est faite, et que, quoique l'intestin ne sorte pas actuellement, non seulement la hernie n'est pas guérie, mais qu'elle ne guérira pas et que si l'on veut que l'enfant soit à l'abri des complications de son infirmité, c'est toute la vie, qu'il est condamné à porter son appareil, à moins qu'on ne prenne une résolution radicale.

Chez l'adulte, le pronostic est celui d'une infirmité définitive et incurable par les moyens de douceur.

Chez l'enfant, le pronostic est moins décourageant, en ce sens que la hernie peut parfaitement guérir soit à la rigueur spontanément, soit par l'usage suffisamment prolongé, et strictement surveillé, du bandage. C'est néanmoins le pronostic de toutes les maladies, qui constituent une infirmité nécessitant un traitement gênant et long et comportant, à l'occasion de complications toujours possibles, de sérieux dangers pour la vie.

Le danger n'est pas surtout, comme chez l'adulte, le danger aigu des grosses complications : nous avons vu que l'étranglement est un accident rare dans les premières années de l'existence ; c'est surtout le danger de la nutrition incomplète, de la dégradation organique, de cet état de faiblesse qui est préparé et produit par le mauvais fonctionnement de l'intestin, les troubles dyspeptiques, la crainte des efforts, la lassitude et souvent (ce sentiment est fréquent chez les garçons) la honte de l'obligation de porter un bandage, et aussi par la défiance de leurs forces, l'obsession de l'inquiétude, la tristesse de ne pas être « comme les autres », impressions noires, qui aboutissent, chez les plus grands, à un état de mélancolie impossible à dissiper.

De très bonne heure déjà, vers la sixième année, les enfants hemieux sont de petits hommes réservés , ombrageux et moroses.

Je ne sais si je me trompe, mais il m'a semblé qu'ils avaient tous la même expression de figure, quand ils se présentent à la consultation et qu'on les examine.

Quand ils sont guéris, la transformation est complète; ils marchent la tête haute, franchement, joyeusement*

C'est qu^ils ont déjà conscience de la force qui leur est rendue. Ils n'ont plus, en effet, ce sentiment de la défaillance, que le point faible de leur paroi abdominale leur faisait éprouver à chaque effort, et cette conscience de pouvoir, c'est tout de suite après l'opération, avant même qu'ils aient quitté le lit, qu'ils l'éprouvent, dans la seule impression de la façon dont ils se sentent respirer.

Enfin aussi ils sont délivrés du bandage !

En même temps, l'appareil digestif fonctionne mieux, les forces renaissent. Les opérés engraissent et prennent des couleurs. M. Lucas-Championnière a bien signalé ce fait, mais je suis certain qu'il aurait insisté encore davantage s'il avait eu souvent, comme nous, l'occasion d'observer les conséquences de la guérison sur d'autres sujets que les adultes.

Tout ce que nous venons de dire n'a trait qu'au pronostic en général.

Il faut maintenant entrer dans le détail et, dussionsnous nous répéter à satiété, distinguer, au point de vue positif de la prévision des choses, trois formes de hernies inguinales :

1** La première classe comprend les hernies des tout petits, celles qui apparaissent spontanément dans le cours des premières semaines de la vie, et qui sont à peu près toujours dehors.

l66 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Nous avons vu que celles-là relèvent soit d'une malformation de la charpente fibreuse, soit d'une faiblesse générale, qui se traduit par une absence de soudure du canal péritonéo-vaginal, par une diminution de la résistance de Torifice interne, ailleurs par la coexistence d'autres points faibles et d'autres hernies.

L'existence d'une hernie double est d'un pronostic grave à ce titre, et non pas parce qu'elle impose l'application d'un double bandage, ou nécessite deux opérations successives.

Chez les tout petits la sévérité du pronostic dépend en outre delà difficulté, de l'impossibilité même qu'il y a à appliquer convenablement le bandage qui, sans guérir la hernie, la réprimerait, la contiendrait, l'empêcherait de distendre démesurément le trajet, de déformer irrémédiablement la région et permettrait d'attendre. La difficulté de se fixer sur des points d'appui, l'excès ou l'impuissance de la pression, les irritations qu'entretient la souillure du bandage, tout cela explique comment la hernie est, dans le cours des premiers mois, à peu près abandonnée à ellemême, et forcément est progressive.

Il y a plus : ce qui ajoute encore aux misères de la situation, c'est que nous sommes à l'âge des maladies qui épuisent, qui font maigrir et qui font tousser, l'âge de la rougeole, de la coqueluche, de l'adénopathie trachéo-bronchique, etc.

C'est donc précisément à cette époque de la vie où il semble que la faiblesse du petit être devrait commander l'emploi des palliatifs, que les moyens palliatifs sont inapplicables et que l'opération s'impose, alors qu'on est tenté de croire, et qu'on déclare généralement, qu'elle ne convient qu'à l'âge où les forces sont dans leur plénitude.

2** Le pronostic est meilleur pour l'espèce clinique des hernies, qui apparaissent entre la troisième et la

cinquième année, à la suite d'une coqueluche, d'une rougeole ou d'une bronchite prolongée.

Ces hernies répondent en effet soit à une réouverture du canal péritonéo-vaginal rétréci, soit au décollement des adhérences précaires qui n'en avaient pas opéré l'oblitération.

A cet âge, la hernie est susceptible d'être bien contenue, car le bandage peut être appliqué avec précision et gardé sans inconvénient nuit et jour.

En fait, il s'agit d'un accident survenu dans la réparation du trajet et non de la malformation d'une partie de la paroi abdominale.

Malgré tout, et quoique le pronostic soit incomparablement meilleur, il ne faut pas compter sur la guérison dans tous les cas.

La raison qui fait que les adhérences de la séreuse péritonéo-vaginale n'ont pas tenu, cette raison persiste encore et les chances d'une oblitération définitive sont d'autant moindres que la séreuse, par son contact avec le va-et-vient des viscères, a perdu les propriété^ du péritoine primaire et a acquis les qualités d'une membrane organisée et définitive.

}• Le pronostic n'est guère meilleur pour les hernies qui apparaissent entre la cinquième et la douzième année, à la suite d'efforts violents et répétés ou dans la convalescence d'une maladie grave.

Quoique évoluant, la chose est certaine, dans un trajet préformé, elles se comportent à la façon des hernies acquises. Par le fait du décollement et de la dilatation à mesure du canal péritonéo-vaginal, elles passent plus ou moins vite par les étapes de la pointe de hernie, du bubonocèle et de Toschéocèle. A l'état de pointe de hernie, elles peuvent sans doute guérir, comme spontanément, à l'abri d'un simple bandage, en même temps qu'avec les forces, l'embonpoint revient.

i68 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

A l'état de développement plus avancé, le pronostic de la guérison simple est presque aussi mauvais que celui des adultes.

Mais, au-dessus des conditions de formation, ce qui domine le pronostic de ces hernies, c'est l'état anatomo - pathologique et en particulier la grande division des hernies en hernie par déformation secondaire et en hernies par malformation primitive du trajet inguinal.

La présence dans le sac du caecum adhérent avec son appendice développé en dehors de l'abdomen, la complication surtout d'une ectopie testiculaire aggravent singulièrement le pronostic, soit en rendant extrêmement difficile la contention rigoureuse de la hernie par le bandage, soit en exposant le malade aux complications graves, dont nous avons parlé, soit enfin en ajoutant aux difficultés, à la délicatesse et à la durée de l'opération.

Enfin, dans le pronostic des hernies, on ne manquera pas de faire entrer en ligne de compte les conditions d'existence et l'état de santé du petit malade.

La hernie inguinale est une maladie cruelle aux pauvres.

Chez eux elle a, nous l'avons vu, mille occasions de se développer et, d'autre part, la guérison par les moyens de douceur est compromise tout le temps. La mauvaise nourriture, la privation d'air, les souffrances de la vie de chaque jour, engendrent la faiblesse générale, et, avec la nutrition imparfaite, la misère du système musculaire, la flaccidité des tissus, dégradations organiques qui nuisent à ce travail d'accolement , de resserrement, de consolidation, conditions essentielles de la guérison par le bandage.

C'est une chose triste à dire: chez les enfants des

riches, le pronostic de. la hernie inguinale est en général infiniment moins sombre.

A partir du moment où la persistance du canal péritonéo-vaginal est un fait acquis, ces enfants rencontrent dans le milieu où le hasard les a fait naître, toutes les conditions favorables, pour que rintestin n'ait pas l'occasion de s'engager dans le trajet resté ouvert. Soigneusement protégés contre les intempéries, les jeunes sujets ne s'enrhument pas; élevés en dehors de la promiscuité des asiles et des écoles primaires, ils ont certainement moins de chances que d'autres de contracter la rougeole et la coqueluche. Quand, malgré tout, ils en sont atteints, nous savons avec quelles attentions on les soigne, comment on s'évertue à prévenir l'agitation et les grands efforts des quintes de toux, qui font battre si brutalement par l'intestin la brèche préparée à la hernie dans le trajet inguinal.

Chez eux, si une hernie se produit alors, on la reconnaît bien vite et sans délai on la contient au moyen d'un bandage fait exprès pour eux, léger et tolérable. Enfin le régime reconstituant destiné à combattre l'amaigrissement et la faiblesse que les maladies infectieuses traînent à leur suite, la faculté de poursuivre leurs études sans avoir à subir les rigueurs, les misères et le surmenage de l'existence des apprentis, les enfants des riches ont tout et c'est pour cela que la maladie herniaire est relativement rare, tout au moins sous la forme des développements excessifs, chez les enfants de la société.

Où l'égalité reprend ses droits, c'est quand la hernie est produite par une malformation profonde de la région inguinale.

Alors la hernie fait son apparition dès la première enfance, en dépit de l'hygiène la mieux entendue, en dépit des précautions prophylactiques les plus minu-

tieuses, contre la bronchite , la rougeole, la coque^ luche.

Mais là encore, si l'apparition du mal est inévitable, le développement en est toujours limité, et c'est ainsi que dans la clientèle privée, le chirurgien, soit chez les enfants, soit chez les jeunes gens, ne rencontre le plus souvent que des hernies peu volumineuses, malgré la largeur de l'anneau qu'elles présentent souvent.

Le bandage a guéri celles qu'il était susceptible de guérir. Il a servi simplement à enrayer le développement des autres et tant qu'il sera porté, la hernie ne dépassera pas les dimensions moyennes.

Il faut pour cela que le malade ne s'en sépare jamais : c'est un assujétissement à vie.

A ce titre, et alors même que le bandage empêche les accidents graves de survenir, par le fait de la gêne que son emploi continu occasionne et des dangers que sa suppression temporaire peut entraîner, quoique ce danger soit infiniment moindre chez l'enfant que chez l'adulte, le pronostic de la hernie reste assombri de toutes les inquiétudes inhérentes aux infirmités, que des soins vigilants peuvent, à la rigueur, rendre inoflensives et tolérables, mais qui sont incapables de guérir avec le temps.