TRAITEMENT

La hernie inguinale est-elle susceptible de guérir spontanément ?

On nous présente assez souvent des enfants dont les anneaux sont irréprochables, et l'on nous déclare qu'ils étaient atteints de hernie à leur naissance et que, sans bandage, sans brayer, sans traitement aucun en un mot, la maladie a guéri.

Nous n'avons jamais été témoin, pour notre part, <

de la guérison spontanée d'une hernie inguinale. Cependant, comme il s'agit toujours, dans les récits que font les parents, de hernies peu volumineuses, et toujours de très jeunes enfants, nous pouvons nous demander si le diagnostic a été bien fait et s'il ne s'agirait pas là d'une hydrocèle congénitale, d'un kyste funiculaire, ou même de la migration tardive d'un testicule, dont la saillie a pu faire croire à l'existence d'une hernie, dans une région où toutes les tumeurs sont généralement considérées comme des (( descentes ».

Aussi, jusqu'au jour où nous aurons vu, chez un enfant, une hernie inguinale nettement caractérisée, disparaître en quelques mois, sans bandage et sans

opération, par le seul travail de la nature, nous continuerons à penser que la hernie inguinale ne guérit pas spontanément, même chez les enfants.

Au contraire, avec un traitement conforme aux indications que nous examinerons plus loin, il est permis d'affirmer que la guérison d'une hernie infantile est certaine, et c'est particulièrement dans le premier âge, que le chirurgien obtient, soit par les bandages, soit par l'intervention directe, les résultats les plus parfaits et les plus sérieusement assurés contre les récidives. L'enfant profite en effet d'un avantage que les adultes ne possèdent pas, je veux parler du développement de l'organisme, dont l'activité si vive pendant la croissance, non seulement répare merveilleusement les lésions desquelles la production de la hernie dépendait, mais encore renforce indirectement la zone traitée ou opérée, en diminuant l'étendue relative du point faible de tout le développement absolu, que la croissance a fait prendre tant à la paroi abdominale qu'à l'organisme tout entier.

Qu'une hernie ait été traitée ou non par les bandages , la démonstration de la guérison n'est pas toujours facile, et, même chez les enfants, il n'est pas toujours possible de l'affirmer avec une certitude absolue.

La guérison est effectivement caractérisée par ce fait, non pas que les viscères abdominaux ne sortent plus^ mais qu^il leur est matériellement impossible de sortir.

Or cette impossibilité matérielle dépend :

1° Pour le présent^ de la suppression de l'infundibulum et de l'occlusion du collet.

2* Pour l'avenir^ de la fermeture des anneaux.

La suppression du collet et la fermeture des anneaux, tel doit être le double objectif du traitement

rationnel de la hernie inguinale, quel que soit le mode de traitement auquel on ait recours.

Ici^ nous devons serrer de près la réalité et ne pas nous contenter des apparences.

Un cercle vicieux domine l'évolution de la hernie : d'une part, l'intestin .sort parce qu'il existe un collet souple avec un anneau large, et d'autre part, l'anneau est large, de plus en plus large, à mesure que l'intestin sort et le distend : la hernie porte donc dans les conditions mêmes de son existence, la raison de son accroissement progressif.

Si nous rompons ce cercle vicieux en mettant obstacle au passage répété des viscères, non seulement nous empêchons la hernie de s'accroître, mais encore nous en diminuons les dimensions très rapidement; c'est là le résultat que donne, en quelques semaines, à peu près à coup sûr, l'application rigoureuse du bandage chez un enfant.

La hernie contenue, le sac rétracté, est-ce là, je ne dis pas la guérison, mais un commencement de la guérison ? Certainement non.

Dans tous les cas, la suppression du va-et-vient de l'intestin produit, comme conséquence directe, une amélioration dont il faut s'applaudir, mais qui, dans un grand nombre de cas, ne dépassera pas une certaine limite. C'est la suppression du symptôme, c'est le soulagement du malade, ce n'est pas la guérison du mal. L'amélioration toutefois est considérable et, à les bien envisager, les conséquences en sont curieuses et en quelque sorte imprévues.

Ce n'est pas seulement le collet et le sac qui, libérés de toute distension, grâce au bandage, se rétractent, c'est encore le tissu musculaire de la paroi abdominale qui acquiert une force inattendue.

De la même manière qu'un muscle privé de l'opposition de son antagoniste, perd son énergie et s'atro-

phle, les muscles de la paroi abdominale, sous Tinfluence de V effort à faux qu'ils exécutent sur une baie herniaire sans résistance, avaient périclité.

La résistance de la pelote du bandage rétablit artificiellement V opposition physiologique^ et de la contraction franche qu'elle permet, résulte un retour de la puissance contractile.

Il y a plus : pendant que le trajet inguinal devenait une impasse, l'enfant a grandi et le diamètre de son intestin a augmenté. Un intestin qui, à l'âge de dix mois par exemple, avait une circonférence de }o millimètres, en présente une de 4; millimètres avant la deuxième année. L'obstacle à la sortie des viscères s'est donc renforcé de tout l'écart du rapport existant entre l'intestin qui s'est développé et le trajet herniaire qui s'est rétréci.

Enfin, puisque nous faisons intervenir la mesure des rapports, rappelons ce simple calcul que nous avons exposé pour la première fois dans notre précédent travail, je veux parler du rapport composé que la croissance établit chez l'enfant entre la surface de la paroi abdominale et l'ouverture des anneaux de sortie.

Nous mesurons toute la partie antéro-latérale de la paroi abdominale, étendue de la ligne blanche à la masse des muscles sacro-lombaires et limitée, en haut par les dernières côtes, en bas par la crête iliaque et l'arcade crurale, du côté où la hernie existe. Nous l'appelons Yaire pariétale ou abdominale (fig. 32). Nous cherchons successivement le rapport de cette aire avec l'ouverture de la baie (B) d'une hernie traitée par le bandage — au dixième mois, — à cinq ans — et à neuf ans.

A dix mois^ l'aire pariétale est de 180 centimètres et la baie herniaire est de j centimètres carrés.

A cinq ans. Taire pariétale est de joo centimètres

et la baie herniaire est de 3 centimètres carrés.

A neuf ans^ Taire pariétale est de 591 centimètres et la baie herniaire est de 2 centimètres carrés.

Nous voyons ainsi (fig. jj) que chez un bébé de quelques mois, le rapport de l'ouverture herniaire

Fig. ^2. — AlRB PARIÉTALE.

représente 1.66 p. 100 de la surface de la portion de la paroi abdominale qui lui correspond.

A cinq ans, la croissance a marché, et quoique l'ouverture de la baie soit supposée toujours de j centimètres, le rapport n'est plus que de i p. 100.

Enfin, à neuf ans, le rapport est encore moindre : 0.51p. 1 00, c'est-à-dire un demi-centième, soit moins

que le tiers du rapport, que la brèche à ses débuts présentait avec la surface correspondante de la paroi. Voilà, certes, un calcul encourageant.

Fig. j3. — Schéma du rapport de l'aire pariétale et de Touverture herniaire, à différents âges.

On aurait tort, toutefois, d'attribuer à ces chiffres une signification qu'ils ne peuvent pas avoir. Il y a, en eff*et, dans la production d'une hernie,

autre chose que réiargissement excessif d'un trajet qui, normalement, doit être à peine ouvert. Il faut compter aussi avec, la malformation. Les chiffres expriment la surface d'une baie herniaire. Or, dans la malformation, ce qui domine le pronostic, ce qui produit les indications logiques du traitement, ce n'est pas la mesure superficielle de la brèche, c'est la défectuosité de la charpente et la pénurie des points d'appui sur lesquels la réparation opérera; à ce titre, chez l'enfant, une large ouverture avec des piliers bien établis est une disposition de beaucoup préférable à une baie plus étroite, ouverte dans une région malformée.

Mais alors même que le trajet est bien charpenté, la diminution de la voie de communication avec l'abdomen et la minoration à l'extrême du rapport du trou herniaire avec Taire pariétale, jointes à toutes les conditions que nous venons d'exposer, ont pour conséquence sans doute de rendre actuellement impossible la sortie de l'intestin, mais ne nous autorisent pas à dire que, dans l'avenir, cette sortie est impossible, et que la hernie est radicalement guérie, on ne saurait trop le répéter*

Quant au huitième mois de la vie intra-utérine, le testicule, ayant atteint la paroi abdominale antérieure^ refoule devant lui le péritoine à travers le trajet inguinal et se dirige vers le fond des bourses, nous sommes en présence d'une véritable hernie physîologiquCy avec son point faible, son sac, son collet, sa communication avec l'abdomen.

La migration du testicule ne nous donne pas seulement le spectacle de la formation d'une hernie congénitale; les phénomènes de l'évolution qui sui-

vent sa descente réalisent, dans la précision, la puissance et la simplicité des moyens que la nature emploie, le type d'une guérison idéale. Les cellules y endothéliales du canal péritonéo-vaginal prolifèrent,

les surfaces séreuses s'accolent : en quelques heures, il n'y a plus de passage. Cette séreuse frêle et jeune se fond bientôt en un tractus celluleux, dont les vestiges sont souvent difficiles à retrouver.

En même temps, l'anneau qui s'était momentané* ment ouvert, car c'est quasi une boutonnière musculaire, pour laisser sortir le testicule, se referme derrière lui, en laissant un espace strictement suffisant pour les éléments du cordon.

Il n'y a donc plus de communication avec la cavité abdominale; il n'y a plus d'orifice interne forcé et élargi.

D'autre part, la tonicité des muscles de la paroi s'est affermie par l'exercice de la respiration, qui vient de s'établir. La tension de leur aponévrose d'insertion rétrécit l'orifice externe et fait que l'élargissement qu'a pu causer le testicule en s'échappant, est amplement réparé, aux deux extrémités du trajet inguinal.

Nous avons vu plus haut que cette réparation ^ parfaite, cette guérison idéale ne se réalise pas avec

constance, et que quinze fois sur cent on la trouve en défaut, dans les premiers jours de la vie.

Comme cette réparation idéale est le type que certaines méthodes chirurgicales visent à imiter, en vue de la guérison des hernies, il y aurait grand intérêt à connaître les raisons qui font que, dans ces cas, la communication péritonéo-vaginale persiste.

Les travaux de Ramonède et de Féré, ce que nous savons de la physiologie pathologique des séreuses, ce que nous avons obtenu soit dans quelques dissections, soit au cours des opérations que nous avons

pratiquées pour des kystes du cordon ou pour des hernies, nous démontrent, avec évidence, que l'occlusion du trajet péritonéo-vaginal est le résultat d'une inflammation subaiguë, plastique, adhésive de la séreuse.

Quelle est la cause de cette inflammation? Ici, nous ne pouvons qu'induire, mais l'hypothèse que nous vous présentons nous semble appuyée par des arguments assez nets pour qu'on puisse bien nous pardonner cet abandon temporaire de l'observation directe.

Pour nous , l'inflammation , ou plutôt l'irritation de la séreuse péri tonéo- vaginale, serait sous la dépendance de conditions mécaniques particulières, d'un traumatisme en un mot.

Sans doute, l'élongation énergique du péritoine, le testicule ne gagnant le fond des bourses que peu de temps avant et souvent quelques heures après la naissance, cette élongation, ce refoulement sec, représentent une sorte de violence, mais il existe un traumatisme plus direct, plus répété, plus puissant, c'est celui que produisent, à partir du moment où le nouveau-né respire, le resserrement de la boutonnière musculaire et la pression des arêtes de la charpente fibreuse du trajet, pendant les premiers mouvements respiratoires, pendant les efibrts et pendant les cris.

Le canal péritonéo-vaginal est serré et martelé pour ainsi dire, et ce martellement à coups répétés, nous est révélé dans les cas même où le traumatisme n'a pas produit l'oblitération, par l'existence de ces épaississements et de ces rétrécissements de la séreuse, que Ramonède a parfaitement bien décrits et dont le siège, à peu près invariable, répond précisément aux points sur lesquels l'action des muscles exerce directement ou indirectement des pressions.

l8o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

A côté des rétrécissements plastiques signalés par Ramonède, vestiges d'une inflammation qui a pris fin, Tobservation nous fait voir l'inflammation en puissance, sous la forme d'une des manifestations les plus communes de l'inflammation des séreuses : nous voulons parler de l'épanchement.

L'hydrocèle de la tunique vaginale, maladie si fréquente dans les premiers jours de la vie et dont le volume varie depuis la tuméfaction due à une simple nappe de liquide, jusqu'à ces épanchements qui distendent les bourses, cette hydrocèle, qui est dans un grand nombre de cas, bilatérale, n'indiqueraitelle pas la nature et l'énergie du processus irritatif, dont la séreuse péritonéo-vaginale est le siège aussitôt après la naissance ?

Quant au traumatisme qui produit l'hydrocèle, on ne le comprend guère, si l'on persiste à identifier la hernie des enfants avec la hernie des adultes. Mais c'est une des particularités des hernies de l'enfance, sur laquelle nous avons longuement insisté plus haut à l'occasion de la séméiologie, que si la hernie sort et se développe sous l'influence de l'efîort lent et soutenu, elle est au contraire retenue à l'occasion des efibrts brusques et saccadés de la toux et des cris. Or, si l'effort saccadé la contient, c'est qu'il ferme le trajet, et s'il ferme le trajet assez pour la contenir, il serre par ce fait même, les parties qui le traversent.

Cette striction du contenu du trajet serait précisément une cause du traumatisme que nous invoquons pour expliquer l'inflammation plastique oblitérante, et accessoirement l'hydrocèle vaginale, si fréquente chez le nouveau-né.

Chez l'adulte, que la hernie soit congénitale ou acquise (nous exceptons, bien entendu, les hernies congénitales subites), le trajet inguinal battu et mo-

CONDITIONS DE LA GUÉRISON l8l

delé par le temps, représente une voie plus ou moins directe, plus ou moins lisse, plus ou moins longue, mais toujours bien formée et possédant le plus souvent le calibre et l'alignement d'un canal régulier.

Chez l'enfant, au contraire, c'est une tranchée récente, ouverte dans l'écartement de parties qui ne doivent pas normalement demeurer séparées.

Outre la boutonnière contractile de l'orifice interne, nous avons l'ouverture des piliers se tendant, se rapprochant et se touchant dans l'eiïort saccadé.

Le doigt qui l'explore s'y engage, car l'ouverture est assez large,* mais il est pincé pendant la toux ou le cri, par un mouvement qui rappelle si bien le rapprochement des cordes vocales, que nous ne croyons pas avoir forcé l'analogie quand, à propos des symptômes, nous avons employé ce terme de Glotte herniaire.

Or, ce mouvement actif et puissant que le doigt perçoit et subit, à l'occasion de beaucoup de hernies infantiles, nous donne la mesure du petit traumatisme, qui enflamme la séreuse péritonéo-vaginale et doit avoir pour effet de fermer la communication de la vaginale avec la cavité de l'abdonien.

Ce serait donc, si nous ne nous trompons pas, ^

quand la striction manque que cette communication I

persisterait.

Or, la striction manque souvent par le fait de l'imperfection des piliers, qui réprésente un arrêt dans le développement ou une malformation.

Nous en rappelons les deux principales :

I** La boutonnière inguinale a des dimensions excessives, l'aponévrose du grand oblique est dissociée en deux groupes de rubans qui se touchent à peine, les fibres arciformes font défaut et l'orifice externe représente une fente démesurée, par laquelle, le reste de la paroi étant mal soutenu, les viscères

l82 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

s'échappent. C'est le cas de quelques-unes de ces grosses hernies, qui se montrent dès la naissance, et qui coexistent avec d'autres hernies, siégeant à Tombilic et à l'aine du côté opposé, avec des écartements de la ligne blanche, et surtout avec cette malformation de l'ensemble de la paroi abdominale qui se traduit par la déformation décrite sous le nom de ventre en bateau,

2** La seconde disposition est très fréquente. Nous avons vu plus haut qu'elle consiste dans l'absence du pilier externe ou des deux piliers à la fois. Dans ces conditions, il n'y a pas, à vrai dire, de canal; à peine si c'est un trajet, dont la béance passive reçoit et laisse passer le prolongement péritonéovaginal.

Pas de striction, à peine une médiocre pression du pilier interne qui, dans l'efîort s'abaisse contre l'arcade de Fallope, pression insuffisante dans tous les cas pour provoquer le travail irritatif nécessaire à l'adhésion des surfaces séreuses : oblitération impossible, par conséquent.

Dans le traitement des hernies de Tenfance, le chirurgien, quand il n'a pas recours à l'opération radicale, imite justement le travail de réparation que la nature emploie. Le bandage ne reproduit-il pas par la pression continue et, par la réaction de son ressort, ce traumatisme physiologique qui, si nous ne nous trompons pas, est le facteur essentiel de l'oblitération du canal péritonéo-vaginal?

Le bandage est l'auxiliaire et le renfort de la boutonnière musculaire insuffisante.

Il exerce sur le collet du sac une pression que les muscles n'ont pas été en état de faire et il provoque par cette pression l'inflammation adhésive, dont la nature a manquée l'occasion.

Il ne guérit pas seulement (quand il guérit) en sou- < tenant le point faible, en contenant l'intestin, en rétrécissant par cela même la capacité du sac, il guérit en produisant l'accolement de la séreuse du collet.

Si, par surcroît, il a amené une diminution des dimensions de la baie herniaire, le temps peut fort bien faire le reste.

Supposons maintenant que la baie herniaire soit le résultat non pas d'un écartement excessif des piliers mais la conséquence d'une malformation véritable, qu'au lieu d'une boutonnière ouverte à l'excès et forcée, il existe une perte de substance, une brèche.

l84 HERNIES INGUINALES DE L' ENFANCE

étendue du pilier interne ou même du bord externe du muscle droit, si les deux piliers manquent, à l'arcade crurale, la pelote du bandage ne constituera plus un agent de guérison, mais un instrument précaire et insuffisant d'occlusion.

Le bandage contiendra plus ou moins fidèlement les viscères, et ce sera tout. Il ne représentera qu'un engin palliant une infirmité, à la guérison de laquelle il ne peut absolument pas servir.

C'est là encore, un des caractères qui distinguent les hernies infantiles des hernies de l'âge adulte.

Chez l'homme fait, les lésions sont constituées, l'infirmité est acquise; le bandage est un appareil de contention, représentant la sécurité dans la résignation à une maladie à laquelle on ne demande plus qu'une chose : qu'elle n'augmente pas, qu'elle ne se complique pas surtout.

Le bandage n'a jamais guéri radicalement un adulte de sa hernie.

Il n'en est pas de même chez l'enfant.

Chez lui, le mode d'action du bandage nous encourage et nous permet d'espérer la guérison complète et définitive dans un bon nombre de cas. ^ Il faut toutefois, pour que l'heureuse terminaison

survienne ainsi, que la pression du bandage rencontre dans l'encadrement fibreux du trajet inguinal un point d'appui ferme, pour produire son traumatisme curateur. Mais ce point d'appui manque, quand la boutonnière est trop étendue ou quand les piliers sont malformés. Or, ce sont là les cas dans lesquels la cure opératoire est indiquée d'emblée.

Nous verrons, en effet, que l'indication de tel ou tel mode de traitement des hernies de l'enfance dépend moins du volume de la hernie, et de l'âge du petit sujet, que de la détermination impartiale de l'état anatomique des choses.

C'est, en réalité, le diagnostic anatomique qui prime tout dans le traitement et qui nous apprend, sans tâtonnements et sans délai, si !a guérison doit être demandée à l'application d'un bandage ou à l'intervention sanglante.

Pour nos auteurs qui n'admettent pas, avant la septième année, l'intervention chirurgicale dans le traitement des hernies, l'emploi du bandage est manifestement le seul traitement applicable à toutes les hernies du premier âge et au plus grand nombre des hernies de l'enfance : c'est un principe qu'ils affirment et dont la vérité est, dans leur esprit, audessus de toute discussion.

Les chirurgiens anglais professent aujourd'hui une opinion bien différente.

Au Congrès de V Association Médicale Britannique tenu cette année à New-Castle-on-Tyne, on a pu entendre M. Rushton Parker (de Liverpool) déclarer que l'enfance est la période de la vie la plus favorable à la cure radicale des hernies, et M. Ward Cousins (de South-Sea) citer des opérations qu'il a pratiquées avec succès à partir de la deuxième année.

Gardons-nous toutefois de tomber dans un excès inverse et de nous autoriser des conditions en réalité très favorables de l'âge, pour appliquer à toutes les hernies infantiles le traitement opératoire.

Nous croyons fermement à l'action utile et bienfaisante du bandage et nous avons expliqué plus haut par quel mécanisme il procurerait la guérison.

Nous pensons qu'il laut, dans un grand nombre de cas, en faire l'épreuve, avant de se décider à un acte opératoire radical.

Il y a plus : nous sommes persuadé qu'après l'usage de cet appareil, la hernie, alors même qu'elle n'est pas guérie, est, par le fait seul de la contention

l86 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

des viscères, améliorée et que la rétraction du sac, le tassement, le resserrement du collet, préparent une exécution plus commode de Topération, à laquelle on pourrait être obligé de recourir.

Depuis la publication de notre premier travail, l'expérience nous a montré que cette amélioration ne représente pas une des étapes du chemin qui mène à laguérison, mais une limite qui ne sera pas dépassée, dans bien des cas, et qui marque la mesure extrême du bien qu'il est permis , dans le traitement de certaines hernies, d'attendre de l'emploi des appareils.

Il y a, en effet, des hernies, et elles sont nombreuses, que le bandage ne guérit pas, que le bandage ne peut pas guérir.

Pour celles-là, nous n'avons pas même besoin de l'essayer ; nous voyons tout de suite que le succès est impossible : ce sont les hernies par malformation du trajet inguinal. Pour elles, c'est perdre son temps que de tenter l'épreuve du bandage : c'est l'opération radicale qu'il faut proposer d'emblée.

Il en est à peu près de même des hernies à anneau bien conformé, mais dilaté et énorme, sur lesquelles le bandage ne peut pas provoquer les phénomènes de pression et d'irritation adhésive qu'il provoque, quand le collet du sac est logé et tenu dans un canal fibro-musculaire solide, souple et bien arrêté.

Inutile également le bandage, dans la première enfance, quand une ectopie testiculaire complique la hernie.

, ;. ^. i,v/^\^tî>Ki!, Nous avons vu qu'il faut souvent, au contraire, la -* , respecter, cette hernie, la favoriser même, tout en la ' ^ \ ^ .^surveillant, car elle est susceptible de chasser devant N^a V ' "'' ^ ®^'® 1® testicule, et la guérison de l'ectopie peut être la conséquence heureuse du développement progressif d'une infirmité, que nous aurons favorisée et comme cultivée avec soin.

X'-N ViCW

Je parle de surveiller cette hernie curatrice de Tectopie, car si le testicule adhérent et fixe se laissait dépasser par la hernie, il y aurait lieu de ne pas abandonner le champ libre à cette dernière et de la contenir au moyen d'un bandage spécial, en admettant qu'on croie devoir ajourner une intervention décisive.

Le bandage convient donc aux hernies dans lesquelles le trajet inguinal est dilaté sans doute, mais bien conformé dans sa charpente et dont les éléments sont susceptibles, avec de la patience et du soin, d'un rapprochement régulier.

Nous supposons donc le bandage indiqué, admis, prescrit pour une hernie infantile.

Une première objection pratique se présente : la difficulté de l'application.

Il est certain que plus le sujet sera jeune, plus la pression exercée sur le haut du sac aura de chances de produire j'accolement de la séreuse péritonéovaginale et de mettre la boutonnière inguinale à l'abri des assauts des viscères, qui tendent à la forcer indéfiniment.

Or, c'est précisément à l'âge auquel l'efficacité du bandage pourrait être le plus marquant, que l'application en est le plus difficile.

Dans un bon nombre de cas, c'est précisément le très bas âge qui, comme on le verra, nous a déterminé à opérer les enfants de quelques mois. 11 s'agissait de hernies à accidents ou de hernies à développement continu; l'application du bandage était impossible à maintenir utilement, la hernie s'aggravait ou devenait énorme; avec le temps, les lésions de l'infirmité menaçaient de devenir mons-

l88 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

trueuses. II n'y avait pas à hésiter et nous n'avions pas le choix : l'opération s'imposait comme notre seule ressource. Nous avons dû la pratiquer.

« 11 n'est pas d'art, appliqué à la chirurgie, dit M. P. Berger, qui ait fait moins de progrès que celui de la construction des bandages. »

La justesse de cette appréciation est surtout frappante pour les bandages destinés aux hernies des petits enfants.

Mais faut-il accuser seulement la maladresse des fabricants et n'y a-t-il pas lieu de tenir compte des difficultés, qui sont le fait du petit malade lui-même ? L'exiguïté du sujet est déjà, sans doute, une condition désavantageuse, mais il en est de pires : la forme du bassin, qui, comme nous l'avons vu, ne s'est pas encore ouvert et qui ne présente que des points d'appui sans saillie et d'autant moins fermes souvent, qu'ils sont recouverts par un revêtement adipeux plus ou moins épais, cette forme constitue une condition particulièrement défavorable à l'application d'un appareil.

Mentionnons aussi la difficulté qui résulte de l'absence de raison chez le petit être, dont tous les efforts vont tendre à se débarrasser de ce bandage, dont il ne peut pas comprendre encore, je ne dis pas l'utilité, mais l'obligation.

C'est la lutte de tous les instants d'un petit corps mobile, souple et obstiné contre un appareil dont les points d'application sont déjà si peu stables : l'issue n'en est pas douteuse.

Le bandage ne servira pas; il nuira même, car il aura été l'occasion d'efforts puissants, répétés et rageurs, qui auront encore contribué à aggraver l'état de la hernie.

Le bandage est cependant, et malgré tout, applicable à des enfants très jeunes.

Quand le bandagiste a pris ses mesures, qu'il a bien modelé et exactement appliqué son appareil, la hernie est contenue, mais pour que cette contention dure, il faut quelque chose qui maintienne le bandage, et ce renfort, c'est au chirurgien qu'il appartient d'y pourvoir.

Le bandage, pour qu'il guérisse une hernie, doit rester en place nuit et jour.

Certainement, il est possible à la rigueur, qu'un bandage demeure bien appliqué pendant la journée, grâce à la vigilance de la mère. Mais la nuit, les conditions sont différentes : l'attitude étendue, la pression du corps qui pèse sur l'arc métallique, les frottements contre le matelas, quand l'enfant se retourne, tout cela dérange la juste position de la pelote, laquelle, le lendemain au réveil, se retrouve partout ailleurs que sur le point où elle devrait porter.

Aussi avons-nous l'habitude de compléter le bandage, chez les jeunes enfants, par une déligation qui en assure la fixité.

C'est un spica ouaté, méthodiquement fait : deux épaisseurs d'ouate ordinaire, élastique, suffisent, mais 8 mètres, au moins, de bandes de toile sont nécessaires. Le bandage, soigneusement mis en place, est recouvert par le coton et immobilisé sous cette cuirasse de bandes, avec une solidité défiant tous les mouvements que^ debout ou couchés, les petits malades peuvent faire.

Chez les enfants de plus de trois ans, ce n'est que pour la nuit que cette déligation supplémentaire est établie chaque soir.

Grâce à elle, la perfection plus ou moins grande de la fabrication du bandage herniaire perd de son importance; l'essentiel, c'est la pelote, bien accom-

modée à telle ou telle disposition du trajet ; le reste est de moindre importance : notre spica ouaté se modèle autour du tronc, des aines et des cuisses, avec une exactitude telle que le bandage ne se déplace pas d'une ligne.

Quand l'enfant n'a pas dépassé la première année, cette déligation si utile à l'action précise et permanente du bandage, présente, outre de sérieuses difficultés, de grands inconvénients, qui la rendent en réalité impraticable.

Le premier, c'est l'imprégnation des bandes et du coton par l'urine et les matières fécales. La racine des cuisses et le bassin baignent dans le marécage de ces déjections, la peau s'irrite, rougit, s'ulcère et parfois même se sphacèle ; le remède jette ainsi le petit patient dans un état pire que le mal.

Il faudrait alors changer le spica une ou plusieurs fois par jour et perdre ainsi tout le bénéfice de l'inamovibilité, qui est la condition essentielle de l'efficacité du bandage.

Nous disons inamovibilité: tout le secret de la guérison des hernies par le bandage est là.

C'est en cela que se manifeste encore une des nombreuses particularités des hernies de l'enfance. Nous ne devons pas craindre de nous répéter : chez l'adulte, le bandage, si bien fixé qu'on l'assujettisse, ne guérit pas la hernie; il la contient, il la diminue, il la met à l'abri, autant que possible, des complications ordinaires, et c'est tout.

Par le rétrécissement du collet que l'intestin ne traverse plus, par le rapprochement des piliers, et la rétraction même du trajet inguinal il pourrait faire croire à la guérison définitive, mais la guérison n'est qu'apparente, et nous en avons la preuve dans cette réapparition de la hernie, qui se fait parfois à la suite d'une bronchite, à la suite d'un amaigrissement et

ACTION DU BANDAGE igi

souvent plus tard, dans la vieillesse, quand, sous l'influence des épreintes et du ténesme de la dysurie prostatique, la répétition des efforts fait revenir, malgré le bandage, une infirmité que Ton croyait entièrement guérie.

Chez l'enfant, le bandage guérit un grand nombre de hernies, mais Tinamovibilité de la pelote en place est indispensable pour que ce résultat s^obtienne.

La durée de l'application compte pour peu de chose à côté de la fixité de l'appareil. En moins de <^ douze mois, une hernie de la variété justiciable du bandage est guérie, tandis que nous voyons des enfants, portant depuis plusieurs années un bandage, garder encore leur infirmité : il s'agissait cependant o^^^ d'une hernie simple !

Nous reconnaissons, en effet, à ses caractères anatomîques, que la hernie était une de celles que'le bandage pouvait guérir.

Si le bandage n'a pas réussi, c'est le plus souvent parce qu'il n'a pas été inamovible.

Voilà l'occasion manquée; la séreuse du sac est maintenant organisée en une membrane définitive, que l'excision seule fera disparaître, en même temps que l'opération suturera les piliers, dont le temps et l'intermittente contention de la hernie ont rendu l'écartement permanent.

Le bandage, si nous ne nous trompons pas, ne guérit pas toutes les hernies qu'il devrait théoriquement guérir, et la raison en est dans ce fait qu'on ne l'applique pas avec la rigueur qui convient.

On applique souvent à tort aux enfants les prescriptions qui règlent le port du bandage chez l'adulte.

Permettre à un enfant de retirer son bandage pendant la nuit, c'est anéantir chaque soir le travail de la journée, pour recommencer le malin; c'est renon-

Vt N>UCC»<i ^

cer, en dernière analyse, à la guérîson, c'est accepter l'infirmité pour toute la vie.

L^emploi du bandage, comme nous le comprenons, c'est-à-dire appliqué sévèrement, sans déplacement, nuit et jour, est sans doute une sujétion pénible, mais c'est une sujéticm nécessaire, si l'on vise à obtenir une guérison rapide et complète.

Le monde considère le bandage comme un appareil simple, tolérable et bénin. C'est une erreur profonde.

La guérison d'une hernie par le bandage est la conséquence d'une épreuve pénible et prolongée, et vous ne vous étonnerez pas qu'au bout de quelques semaines, la famille vous demande souvent de pratiquer l'opération radicale qui guérit, on peut dire, à coup sûr, en quelques jours et sans souffrance.

Les bandages employés pour les entants sont de deux sortes :

r Les bandages en caoutchouc.

2* Les bandages à ressort d'acier.