BANDAGES EN CAOUTCHOUC

La partie essentielle de ces bandages est une pelote creuse, ayant la forme d'une poire, suffisamment tendue par une insufflation d'air.

La base de la poire est soudée sur une ceinture de caoutchouc, qui entoure la taille ; le sommet se continue avec un sous-cuisse qui, longeant le pli génito-crural , contourne la fesse et s'insère à la ceinture un peu en avant de l'articulation sacroiliaque.

Le bandage est généralement double : les deux pelotes représentent alors les deux branches d'un fer à cheval, dans la concavité duquel se logent la verge et la racine des bourses.

Ce modèle de bandage, qui est l'objet d'un commerce important, répond aussi mal que possible aux indications curatives, sur lesquelles nous avons longuement insisté.

Il n'a aucune force, aucune consistance ; il cède et laisse filer les hernies volumineuses et puissantes.

Il a cependant l'avantage, quand la hernie s'est échappée, de n'en pas meurtrir le pédicule et de ne pas produire d'étranglement.

Le bandage de caoutchouc est impuissant pour le mal, comme pour le bien.

Nous en avons toutefois tiré parti, dans certains cas, en l'associant au spica ouaté méthodiquement fait.

La hernie étant réduite, une lamelle d'épongé fine est appliquée entre les téguments et la pelote, dans le but d'empêcher le glissement de cette dernière. Un spica d'ouate fixé par des bandes de tarlatane mouillée et renforcée par un spica sévère de bandes de toiles, tout cela nous a donné un appareil véritablement inarhovible, immuable sur le bassin, comprimant parfaitement avec l'élasticité de la pelote le trajet et l'anneau.

Nous avons pu voir ainsi, après trois mois d'application fidèle, des hernies volumineuses chez de tout petits se terminer par la guérison.

Le plus ancien de nos faits remonte à quatre ans. Nous avons revu Tenfant récemment et nous croyons pouvoir le considérer comme guéri.

Il est bien entendu qu'il ne s'agissait pas là d'une hernie par malformation.

Les dix faits, dans lesquels nous avons appliqué ce moyen avec tout le succès, dont une intervention médiate est susceptible, se répartissent ainsi :

I enfant de 12 mois.

5 de 18 —

9 — de 2 ans.

1 — de 3 ans.

11 s'agissait, chez tous, de hernies de volume moyen, avec un orifice extérieur en boutonnière dilatée et une charpente fibreuse du trajet déformée, mais non malformée.

. Il nous a toujours été impossible de faire cette application à des enfants âgés de moins de douze mois.

Le maillottage est un obstacle à toute tentative de ce genre,- et nous n'avons pas encore pu obtenir d'une mère qu'elle renonce à cette pratique nuisible et malpropre.

Un bandage immergé dans les humidités et la malpropreté des langes, devrait être changé plusieurs fois par jour. Fût-on assez heureux pour obtenir la suppression du maillot, que l'attitude à laquelle on doit astreindre le petit patient pour empêcher l'inversion de l'urine et des matières, est précisément celle que nous imposons sur la planchette à nos petits opérés, pendant les quatre ou cinq jours qui suivent l'opération radicale (voirfig. 70 et 71).

Or, cette attitude acceptable pendant cinq jours, serait absolument impossible à supporter pendant trois ou quatre mois, espace de temps à peine nécessaire pour la guérison par le bandage d'une hernie d'enfant de quelques mois.

C'est pour cette raison que nous avons si souvent pratiqué l'opération radicale chez les tout petits.

BANDAGES A RESSORT d'aCIER

C'est surtout au moyen des bandages à ressort d'acier que le traitement curatif des hernies de la première enfance peut être tenté avec de sérieuses chances de succès.

Nous n'avons pas à entrer ici dans le détail de la description de ces bandages. Ils sont décrits et dessinés partout, et les particularités, brevetées ou non, de leur construction n'ont pas, par le fait de la déligation, au moyen de laquelle nous les complétons, l'importance qu'elles peuvent avoir chez les adoles-

cents et les bomixies faits, sur lesquels Tappareil peu^ et doit tenir, sans le secours d'un pansement.

En dehors des cas dans lesquels une ectopie testiculaire nécessiterait l'application d'une pelote en croissant, la pelote qui convient d'ordinaire aux hernies inguinales non compliquées, est ovoïde ou pirilorme. D'une manière générale, le ressort devra être d'autant plus puissant, et surtout la pelote d'autant plus bombée que l'enfant aura davantage d*embonpoint. 11 faut, en effet, qu'elle refoule ou qu'elle tasse le tissu cellulo-adipeux pré-inguinal, pour arriver au point sur lequel son action doit s'exercer exclusivement.

La pelote a pour objectif à la fois de fermer l'orifice externe et de comprimer le trajet inguinal ; on conçoit donc que la forme de cette pelote doive varier avec la largeur de l'ouverture, la longueur du trajet et la direction qu'affecte en sortant Taxe de la masse herniaire.

Et d'abord, il va de soi que la pelote sera d'autant plus large qu'elle doit couvrir une surface plus étendue, orifice et trajet, et que la paroi abdominale est plus faible.

Mais c'est surtout la direction qu'affecte le globe herniaire qui fournit des indications utiles sur la forme qu'on doit lui donner. Une petite pelote ovoïde suffit pour les hernies qui émergent droit, sans tendance à plonger dans les bourses ; c'est une sorte de hernie qui n'est pas absolument rare.

Pour les hernies qui s'engagent d'emblée dans les bourses (et ce sont les plus ordinaires), il ne suffit pas que la pelote présente une plus grande surface, il ne suffit pas non plus que son collet ait subi une rotation en quart d'hélice, qui dispose la surface de la pelote normalement à l'axe du canal de sortie des viscères, il faut encore que la pelote présente une

saillie aiguë et relevée en bec de corbin^ qui se dirige vers le pli génito-cruraL La poussée herniaire . rencontre de la sorte non seulement le fort de la pelote, mais aussi le bec de corbin. La hernie est donc contenue parle fort de la pelote, que le ressort actionna, et par le bec de corbin, dont le s.ous-cuiâse assure et règle la tension.

En fait, chez l'enfant, en dehors des hernies par malformation, avec la hernie simple à collet jeune et souple, à piliers bien formés, à anneau susceptible de resserrement, la plupart des pelotes sont efficaces.

Toute la difficulté réside dans le lieu, le sens et la puissance de l'application, pour répondre à l'indication curatoire.

Or, cette précision de l'application est réglée par la torsion convenable, du çol du bandage, et surtout par la parfaite application de la tige au pourtour du bassin.

Il semble, étant donnée la simplicité de ces indications, qu'on ne doive jamais rencontrer que comme des exceptions, les bandages qui vont mal.

Nous sommes loin de compte dans la pratique.

Les adultes, dans une certaine mesure, peuvent rectifier les malfaçons de leurs appareils.

C'est quand on a l'occasion fréquente de voir les bandages appliqués aux enfants et aux jeunes gens, que l'on comprend l'opinion sévère de M. Berger sur l'œuvre des bandagistes*

Il est peu de ces artistes qui se donnent la peine de bien modeler leurs bandages, de faire suivre exactement à la tige les saillies et les dépressions du tronc, à plus forte raison de calculer les soulèvements que la contraction des muscles peut occasionner. Ils prennent, avec un mètre-ruban, deux mesures^ pas davantage, et ils s.e mettent au travail.

Que la pelote réponde à l'orifice externe, que le bandage contienne sur le moment la hernie et tienne bon dans leur cabinet d'essayage, les voilà satisfaits.

Un adulte peut encore tirer utilité d'un appareil approximatif; il évitera certains mouvements et remettra la pelote en place; dans tous les cas, il peut se plaindre et exiger des corrections.

N'attendons pas une telle sagesse des jeunes garçons, dont la vivacité^ la turbulence, et la brusquerie ont bien vite raison d'un appareil mal ajusté.

Ils s'en soucient fort peu, d'ailleurs, et n'interrompraient pas une partie de barres pour remettre leur bandage en place.

J'ai eu l'occasion de voir des bandages de toutes les sortes, provenant des meilleures maisons comme des pires; chaque fois que j*ai examiné un enfant de 5 à 12 ans à l'improviste, au milieu de la journée, au retour d'une promenade ou même pendant l'étude, je puis dire que c'est exceptionnellement que j'ai trouvé la pelote en place, et la hernie bien contenue.

Le plus souvent, la pelote était remontée et la hernie plus ou moins sortie, sans que l'enfant ait eu l'idée de remettre les choses en état, dès la première tendance au dérangement.

Chez les tout petits, il y a autre chose que cette insoucia nce passive du bandage déplacé, il y a aussi cette ténacité active des efforts qu'ils font pour se dégager, il y a l'instinctive impulsion qui les porte à lutter contre ce cercle de fer, lutte dont l'issue certaine est le déplacement de la pelote et la mise en liberté de la hernie.

On ne combat cette impulsion que par l'application

rigoureuse du bandage ouaté auxiliaire, dont nous

avons parlé. Encore faut-il que la tige du bandage

soit parfaitement appliquée sur le pourtour du bassin.

Or, pour obtenir une app lication convenable, le

mieux est de demander un bandage dont Tacier de la queue soit détrempé. Le chirurgien applique luimême cette ceinture de fer doux qui se modèlera exactement sur le pourtour inférieur du tronc.

Après Tâge de trois ans, quand Tenfant marche, court, saute, gambade et se roule, la fixité de la pelote est singulièrement facilitée par lemploi d'un bandage auquel on n'a pas assez souvent recours maintenant : le bandage inguinal double.

Le bandage inguinal double a layantage .de se fixer sur un nombre considérable de points d'appui continus, entre lesquels se répartissent et se compensent les efforts, et qui, par conséquent, sont à peu près indépendants des attitudes et des mouvements.

La pelote répond exactement à Tanneau inguinal. Or Tanneau est, à partir de la deuxième année, audessous d'un pli dont nous avons montré plus haut la signification anatomique, le pli de Vénus, qui est un pli de flexion, répondant au mouvement des lombes sur le bassin, de même que le pli de l'aine répond à la flexion de la cuisse sur ce dernier : la zone fixée entre ces deux plis est donc en dehors de toute action de la part des lombes et de la part des membres inférieurs.

Si la tige du bandage est bien ajustée sur la ceinture pelvienne, il n'y a aucune raison pour que la pelote se déplace, et la saillie que font les muscles en se contractant serait la seule cause possible d'un dérangement. Dans ces conditions, la lige du bandage inguinal double, en doublant le nombre des points d'appui, en faisant même concourir la fixité de la pelote gauche au maintien de la stabilité de l'appareil à droite et réciproquement, cette tige assure la correction immédiate des déplacements temporaires, que les attitudes ou les mouvements pourraient faire subir à l'appareil.

Mais pour qu^un bandage réalise de telles qualités, il faut qu'il soit modelé sur le bassin avec une exactitude rigoureuse ; il faut qu'avant la trempe, on l'ait appliqué plusieurs fois sur le jeune sujet, il faut qu'on l'ait éprouvé dans ses rapports avec les diverses attitudes et qu'on se soit assuré qu'il représente le gabarit de la région qu'il doit couvrir. Il serait même bon qu'on le fasse porter au malade plusieurs jours, avant de le garnir définitivement.

Voilà, certes, bien des choses à demander à la routine des bandagistes!

Il résulte de ce qui précède, que nous n'acceptons pas l'opinion de notre collègue M. Berger : a Jamais les deux pelotes ne doivent être supportées par un même ressort, faisant le tour entier du tronc. »

Nous savons que les bandagistes d'aujourd'hui ne fabriquent généralement plus les bandages d'une seule pièce; ils livrent, sous le nom de bandage inguinal double, deux bandages unilatéraux, dits bandages mi-corps, indépendants Tun de l'autre, et simplement réunis par une patte de basane, au bas de la région lombaire.

Assurément, ce bandage en deux pièces suffit souvent chez l'adulte pour contenir deux hernies inguinales. L'indépendance des deux points de cûntensiôn présente même parfois quelque avantage. Mais ce bandage ne répond pas bien à l'indication curatoire, car il n'a pas cette inamovibilité parfaite, que doit offrir le bandage herniaire des enfants. Le bandage inguinal double d'un seul ressort fixe les choses avec une invariable fermeté, s'il est bien construit et bien ajusté. Si, au contraire, il est mal ajusté, s'il n'a pas été essayé avant la trempe et le garnissage, c'est le pire des bandages : tout bon ou tout mauvais, il n'y a pas de milieu.

Un des contremaîtres les plus entendus de Paris

nous faisait dernièrement cet aveu : « Il n'y a pas à dire, le bandage inguinal double d'une seule pièce est incomparable, mais il est très difficile à réussir et surtout impossible à rectifier après le garnissage. Nos ouvriers n^aiment pas à s'en charger : on ne le fait plus. »

L'emploi d'un bandage double d'un seul ressort présenterait pour la hernie dont nous nous occupons un autre inconvénient, m'a-t*on dit : l'enfant croît, et tel bandage qui s'ajuste admirablement aujourd'hui, n'ira certainement plus l'année prochaine.

Nous pensons que cette objection est sans portée. Car, pour nous, la durée du port du bandage ne doit pas se compter par années : nous estimons qu'une épreuve de quelques mois, de quatre à dix mois, doit amplement suffire pour nous faire voir si une hernie simple est susceptible de guérir par l'action du bandage ou si elle rentre dans la catégorie des infirmités, auxquelles seule l'opération doit remédier.

Dans tous les cas, pour que l'épreuve soit démonstrative, il faut que le bandage soit bon, c'està-dire qu'il soit fixe, et cette fixité, nous le répétons, c'est le bandage inguinal double, d'un seul ressort qui nous la donne avec de meilleures garanties que le bandage unilatéral ou l'association de deux bandages mi-corps couplés.

En résumé, nous tenons, dans le traitement d'un grand nombre de hernies inguinales de l'enfance à l'essai loyal du bandage. Nous cherchons un appareil parfait, c'est-à-dire fixe et inamovible dans une exacte contention.

Cette inamovibilité, nous la procurons entre la première et la troisième année, par l'adjonction au bandage d'un appareil ouaté roulé, spica double auxiliaire.

Après la troisième année, et jusqu'au moment où il nous est démontré que Taction du bandage n'amènera pas la guérison, nous la demandons à une fabrication soigneuse, à une adaptation irréprochable, prenant ses points d'appui sur toute la ceinture pelvienne et jusque sur la région inguinale du côté opposé.

Nous savons, certes, que le bandage ne peut pas guérir toutes les hernies, mais nous savons aussi qu'il pourrait en guérir plus qu'il n'en guérit, et que les insuccès proviennent, dans bien des cas, moins de la nature de la hernie que de la construction approximative et de l'application défectueuse du bandage employé.

Nous employons souvent ce terme : Vaction du

[^^^ bandage. C'est que pour nous, nous ne saurions

T ,^^c^^^^'' ^rop le répéter, le bandage est dans le traitement

' '\^ J^yK ^ des hernies de l'enfance un engin actif; que c'est à

^(>^'^^^ ^^,r,x* \ titre de mo/en curateur qu'on doit en prescrire

^ f 'jjp-^ \\ l'emploi; qu'en un mot, il n'est pas, ce qu'il sera

i «- ^ K.^(^ P^"^ ^^^^ ^^^^ l'adulte, un moyen palliatif, destiné à

} Tv'^^^* A limiter l'accroissement et à prévenir les complica-

^ tions d'une infirmité, acceptée comme incurable et à

laquelle on se résigne pour toute la vie.

LE CHOIX d'un bandage

Comment reconnaît-on qu'un bandage inguinal est bon ?

Quand il s'agit d'un enfant, le chirurgien ne s'en rapportera pas avec trop de confiance aux bandagistes; il faut qu'il intervienne.

Ce qu'on demande pour le choix d'un bandage d'adulte est infiniment moins compliqué.

Une hernie sort facilement, elle rentre avec plus ou moins de peine, parfois elle menace de s'étran-

gler : il faut porter un bandage. Celui que le fabricant applique, bouche assez exactement le trou, pour s'opposer à la sortie de l'intestin, sans trop gêner le malade. Le ressort n'est pas trop faible, la pelote est suffisamment large et l'anneau ne laisse rien passer, en dépit des efforts et des mouvements : tout est pour le mieux.

Chez l'enfant, étant donnés les résultats qu'on a le droit d'attendre de l'action du bandage, le fait d'une contention complète de la hernie est quelque chose, sans doute, mais il faut davantage.

Il ne suffit pas en effet que la hernie soit mise mécaniquement dans l'impossibilité de sortir, il faut que son collet subisse cette action quasi traumatique sur les effets de laquelle nous ne saurions trop insister, action irritante qui ajoute au rétrécissement de l'anneau, que le passage de l'intestin ne force plus, l'oblitération du collet séreux, et qui peut amener la guérison.

Or, c'est sur un diagnostic anatomique minutieux de l'état de la hernie qu'est basée la construction du bandage.

Les plus grosses hernies, chez les enfants, ne sont pas toujours celles qui présentent les anneaux les plus grands par eux-mêmes : aussi est-ce sur la hernie réduite et retenue, qu'il convient de relever les diamètres, la forme et l'élasticité du trajet et de la baie aponévrotique externe.

Une fente oblique, boutonnière fibreuse, dont les bords se rapprochent et pincent le doigt pendant l'effort, voilà l'indication d'une pelote petite, elliptique, à peine bombée.

Dans d'autres cas, l'anneau est large, le doigt s'y engage sans peine et, sans éprouver l'impression d'une ouverture élastique, retractile ou dilatable, pénétre librement dans l'abdomen. L'effort produit

une impulsion des viscères, sans que le doigt se sente serré. Les piliers sont minces et membraneux. Mais ce qui frappe surtout, c'est la régularité et la continuité du pourtour de Tanneau, qui donne Tidée d'un cadre ovale.

Tout cela indique la nécessité de commander un ressort puissant, une pelote large avec un prolongement en bec de corbin, que le sous-cuisse tendra ferme, en même temps que le collet du bandage, par une torsion franchement accentuée, achèvera d'opposer le fort de la pelote à l'axe de sortie des viscères.

Ici, nous confinons à la malformation.

Nous y versons tout à fait dans les cas où nous constatons l'absence du pilier externe, avec le pédicule de la hernie appliqué sur l'arcade de Fallope.

Tout en considérant que dans ce cas le bandage a peu de chances de produire la guérison, nojus pourrons essayer une pelote large, allongée, reposant par son bord inféro-externe sur l'arcade de Fallope, avec un prolongement en bec de corbin très long et très accentué.

Mais ce n'est pas seulement de l'état des anneaux que relèvent les indications de construction auxquelles on doit faire obéir le bandagiste : il faut encore régler la disposition de l'appareil d'après la nature du contenu.

Je suppose d'abord la hernie entièrement réductible, ce qui est le caractère de la grande majorité des hernies de l'enfance.

Si le contenu est de l'intestin, intestin grêle ou gros intestin, nous n'avons rien de particulier à ajouter à ce que nous venons de dire.

Mais le contenu peut être de l'épiploon.

Nous avons vu que les épiplocèles sont infiniment moins rares chez Tenfant qu'on le dit généralement et que nous le croyions nous-même autrefois.

La présence de Tépiploon libre dans un sac herniaire apporte une difficulté singulière et inattendue à l'usage régulier du bandage.

En dehors des cas dans lesquels on le trouve durci et adhérent à la suite de poussées inflammatoires antérieures, Tépiploon de Tenfant est mince, insaisissable, comme fluide ; il glisse et sort avec une incroyable facilité, par la plus petite lacune que la contention peut présenter, il s'insinue sous le bandage, dépasse le collet, pénètre dans le sac et favorise Téchappement de Tintestin, qui le suit.

Ce qui convient alors, c'est avec un collet franchement tordu, une pelote à bec de corbin bien garnie et renforcée à son extrémité, pelote actionnée par un ressort puissant. Encore faudra-il veiller soigneusement à ce que la réduction soit parfaite avant l'application de ce bandage, afin de ne pas comprimer une portion de cet épiploon, compression qui pourrait amener, avec tous leurs inconvénients et leurs dangers, la formation d'adhérences, dans le sac herniaire.

Enfin, le contenu peut être de la sérosité.

La hernie aqueuse, dans laquelle s'engage quelquefois l'épiploon, mais dans laquelle nous n'avons jamais encore rencontré l'intestin, est la hernie la plus difficile à contenir et la plus décourageante au point de vue de l'action curative du bandage : la plus difficile à contenir, car il n'y a pas de pression médiate qui ne laisse un petit point, par lequel l'eau soit en état de fuser; — la plus décourageante, car la présence de la sérosité constitue un obstacle permanent à l'accolement de la séreuse du collet, en dépit de l'irritation que la pression du bandage pourra produire.

Une pelote épaisse, renforcée par une lamelle d'épongé mouillée, que la dessiccation transforme en

2o6 HERNIES INGUINALES DE I/ENFANCE

un moulage, appliqué sur la peau, un prolongement en bec de corbin très accentué, un ressort puissant, telles scmt les dispositions que l'on doit prescrire, sans toutefois oser promettre que ces précautions empêcheront la sérosité de filer sous le bandage et de ré-envahir le sac.

Voyons maintenant le cas des hernies irréductibles.

Nous n'avons jamais encore rencontré chez les enfants des hernies irréductibles dans leur totalité.

L'irréductibilité était toujours partielle, elle ne portait, dans aucun des faits que nous avons observés, sur l'intestin grêle, mais elle dépendait d'adhérences soit de l'épiploon, soit du caecum, avec ou sans malformation.

Ce qui ajoute encore à la difficulté de la conduite à tenir en pareille circonstance, c'est que le diagnostic est souvent incertain entre une frange épiploïque adhérente, un kyste intra-canaliculaire, un appendice aberrant et anormal, ainsi que nous en avons noté des exemples.

Nous devons déclarer avec franchise que souvent nous ne sommes pas fixé sur l'état des choses.

Admettons pourtant que nous soyions certain de la nature du viscère adhérent et rebelle à la réduction.

J'ose dire que le fait seul de cette irréductibilité doit nous faire rejeter l'application d'un bandage, quel qu'il soit.

Ce qu'on demande au bandage, chez les enfants, c'est l'occlusion simple et parfaite du collet et du trajet péritonéo-vaginal.

Or, cette occlusion obtenue avec l'accolement et l'interposition d'une languette épiploïque ou d!un appendice enclavé, si oblitérante qu'elle soit, représente, par le fait même des adhérences qu'elle peut établir, un danger sérieux et permanent : le danger d'une bride fixée et tendue dans l'axe même de l'in-

iundibulum péritonéal, disposition susceptible de produire, un jour ou l'autre, un étranglement interne.

Nous pensons qu'il n'est pas permis de laisser un tel péril menacer ainsi l'avenir du petit malade.

Que le diagnostic soit porté avec certitude ou qu'il existe des doutes sur la nature des organes retenus hors de l'abdomen, il suffit qu'on se soit assuré que la hernie n'est pas parfaitement et totalement réductible, pour qu'on ait le devoir de renoncer absolument à l'application d'un bandage quelconque.

La ressource curative du bandage étant ainsi abandonnée, nous devons envisager le danger que peuvent faire causer, dans le sac même, au point de vue d'une complication herniaire, les adhérences d'un organe, quel qu*il soit.

Ces dangers d'un étranglement dans le sac sont réels, quoique les exemples que nous en connaissons soient surtout fréquents chez les adultes.

Dans tous les cas, il est d'une bonne clinique de n'en pas attendre l'explosion.

Il faut aller droit sur le danger, ouvrir le sac, reconnaître les adhérences, les enlever au grand jour; en un mot, faire Topération radicale qui, étant donnée l'exceptionnelle rareté des adhérences de l'intestin grêle chez l'enfant, se présente ici avec un caractère d'innocuité, que ne présente pas toujours l'opération des hernies adhérentes chez l'adulte, dans lesquelles le dégagement de l'intestin représente un temps délicat et souvent périlleux.

Le bandage étant construit d'après les indications que nous venons d'énumérer, il s'agit de l'appliquer.

Alors même que la hernie s'est réduite spontanément et facilement sous nos yeux, par le seul fait du

décubitus dorsal, on ne manquera jamais d'engager l'index dans Tanneau, pour s'assurer que le trajet est absolument libre.

Chez l'enfant, le cordon est assez mobile ; le crémaster, dont les contractions sont si vives à cet âge, le replie dans le trajet inguinal, et l'exposerait à une pression malencontreuse de là part de la pelote, si l'on n'y prenait garde.

Avant d'appliquer le bandage, il est donc indiqué d'attirer en bas le testicule, pour tendre le cordon.

La pelote étant placée de façon à bien boucher Torifice et à comprimer le trajet inguinal, on assujettit la ceinture et l'on s'assure que l'autre pelote répond bien au trajet du côté opposé : on règle, alors seulement, la tension des sous-cuisses.

Quand la hernie est sortie, on doit avant tout la réduire, cela va de soi. Mais il y a des cas dans lesquels la réduction présente des difficultés inattendues.

Il ne s'agit pas d'un étranglement, ni même d'un engouement, mais d'une sorte de révolte des anses intestinales, qui ressorteht à mesure qu'on les rentre. C'est généralement chez les tout petits enfants, porteurs de hernies énormes, à anneaux larges et à piliers malformés, que cet incident survient. Ce ne sont pas seulement les cris que pousse Tentant, ce sont les efforts soutenus d'expulsion qu'il fait, comme si l'intestin avait perdu droit de domicile et provoquait, par le fait de son introduction dans l'abdomen, une sorte de fénesme herniaire^ analogue à celui qui rend si souvent incoercible le prolapsus du rectum.

On sait que dans ces cas, une des règles du taxis est de serrer avec la main gauche le pédicule de la hernie, de façon à rétrécir le collet et à entraver la ressortie des viscères.

11 arrive parfois que la hernie ressort, avant même qu'on ait pu substituer la pelote à la pression de la

main gauche. Dans ces conditions, j'ai ét^ quelquefois dans Tobligation d'appliquer au jugé la pelote sur le pédicule herniaire et de faire le taxis sous le bandage, qui s'abat, comme une trappe, sur l'orifice externe après la réduction de l'intestin. C'est dans ces cas que la déligation auxiliaire rend les plus grands services, mais sous le bandage qui masque tout, on prendra garde que la réduction soit absolument intégrale.

Quand le bandage est appliqué et contient bien la hernie, il reste à s'assurer de sa stabilité. Chez les enfants, on ne saurait trop multiplier les épreuves.

La première épreuve et la meilleure consiste à faire accroupir Tenfant et à le faire se moucher dans cette attitude. Il se relèvera et s'accroupira à plusieurs reprises. On arrive ainsi à bien régler le serrage de la ceinture et la tension des sous-cuisses.

Enfin, ce n'est souvent qu'après plusieurs jours d'usage, l'enfant ayant joué, couru, sauté en toute liberté, qu'il est possible d'apprécier, d'après le sens et l'étendue des déplacements, la valeur du bandage herniaire.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'action qu'exerce le bandage sur l'orifice externe et sur le trajet inguinal.

Le bandage exerce aussi sur le tissu cellulaire préinguinal une action qui n'est pas sans intérêt en clinique. Cette action de l'appareil se traduit par un détail très instructif, qui indique que la pelote n'a pas bougé : je veux parler d'une dépression qui reproduit en creux la forme de la pelote, sur la peau, laquelle est durcie, amincie et comme talée^ lorsque le bandage a été fidèlement porté pendant plusieurs mois.

Si donc, avec cette talure^ indice d'une application prolongée et inamovible, on voit, au moindre effort, la hernie saillir au fond de l'excavation qui logeait

la pelote, on peut être à peu près fixé sur ce que l'on doit encore attendre du bandage chez les enfants, pour la guérison définitive de leur infirmité.

Il faut nous résumer.

Le bandage guérit un grand nombre de hernies chez les enfants.

Quelques distinctions sont nécessaires :

Avant le douzième mois, il est d'une application soutenue à peu près impossible, et les hernies qui guérisent dans le cours de la première année pourraient être considérées comme bénéficiant d'une cure spontanée. Il faut que la croissance ait été très active, que la santé ait été parfaite, qu'il n'y ait eu ni rougeole, ni coqueluche, ni bronchite, ni entérite, ni aucune cause de toux, de souffrance, de misère et d'amaigrissement. Il faut surtout qu'il ne soit pas question de cette malformation du trajet et des piliers, qui fait les grosses hernies progressives et qui constitue, en dépit du jeune âge, une indication d'emblée de l'intervention chirurgicale.

Que de conditions à réunir !

C'est entre un an et trois ans que le bandage bien construit et bien appliqué, porté nuit et jour^ amène le plus grand nombre deguérisons, pourvu encore que le trajet et les piliers, agrandis dans leur ouverture, soient normaux dans leur conformation.

On peut considérer comme guéri un enfant de cet âge qui, après avoir porté douze mois, plus ou moins, un bandage, présente le rapprochement des piliers et l'absence d'impulsion pendant l'effort.

La guérison est avérée, si, après la suppression du bandage, l'enfant subit, sans que la hernie reparaisse, l'épreuve de la rougeole, de la coqueluche ou d'une maladie qui le débilite et l'amaigrit.

Après la quatrième année y les succès que donne le bandage sont incontestables, mais ils sont en réalité plus rares, en même temps qu'ils exigent une application tellement sévère et tellement prolongée de l'appareil, que le mode de traitement constitue une misère pire que Tinfirmité elle-même.

Il y a, en effet, dans la servitude indéfinie du bandage une telle calamité, que beaucoup de parents demandent au chirurgien d'intervenir, pour délivrer le petit malade d'un pareil assujettissement.

À côté de cette raison de sentiment^ il existe une raison de raison pour préférer l'opération curative, c'est rincertitude où l'on est de la réalité de la guérison absolue d'une hernie traitée par les bandages, après la première enfance.

Nous avons eu l'occasion de voir deux jeunes gens, candidats à l'École militaire, qui avaient eu des hernies à l'âge de huit ans et de dix ans. On les avait traités avec de bons bandages, gardés par l'un deux ans, par l'autre trois ans et demi.

Les hernies avaient guéri, croyait-on.

Elles reparurent sous l'influence des exercices militaires, du surmenage et de l'amaigrissement.

Nous devons les opérer ces temps-ci.

Il reste, en réalité, pour les hernies les plus favorables, dans l'œuvre du bandage, une incertitude qui n'existe plus, quand la main du chirurgien a mis les choses au grand jour, lié le collet, excisé le sac et fermé solidement et définitivement le trajet inguinal, quand, en un mot, il a correctement pratiqué l'opération radicale.

Ce sont les indications de l'opération qu'il nous reste à examiner.

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Toute hernie de l'enfance, que l'application méthodique sévère et suffisamment prolongée du bandage n'a pas pu guérir, est justiciable de l'intervention directe.

De toutes les causes qui rendent inefficace l'action du bandage, la première et la principale est la malformation du trajet, avec les modalités diverses, , que nous avons signalées au chapitre de l'anatomie ^ ^, ^r, .. ^/ f^' '•"'^'pathologique. Nous mentionnerons ensuite la pré- "^ ' ^ -p.?J>^'''Ci,sence, dans le sac, de l'épiploon simple ou adhérent, >. ^>-^^ ^ ^ - la malformation du caecum, l'existence au niveau du collet d'un kyste adventice, la complication de Tectopie testiculaire, enfin la nature exclusivement liquide du contenu, qui caractérise les hernies aqueuses.

Telles sont les circonstances qui, rendant impossible la guérison par le bandage, imposent au chirurgien l'obligation de prendre un parti décisif.

Chez l'adulte, il faut avoir la franchise de le dire, l'opération ne donne pas toujours la cure radicale. Les récidives, quoique moins fréquentes qu'il y a quelques années, représentent encore un pourcentage assez élevé pour qu'on doive, dans certains cas, se résigner à la servitude du bandage et hésiter

à se lancer dans une entreprise, dont le succès n'est pas absolument certain.

Il y a même des cas dans lesquels, qu'on daigne en convenir ou qu'on ne l'avoue pas, l'opération radicale aura eu pour avantage de libérer les organes adhérents, de simplifier les choses et de ramener une hernie volumineuse et complexe à l'état simple d'une hernie au début, que le bandage pourra contenir; l'âge des malades n'aura pas permis que la hernie soit guérie, l'opération aura fait qu'elle soit devenue une infirmité exempte de douleurs et de danger.

On aura exécuté la manœuvre de l'opération radicale, on n'aura pas obtenu la guérison radicale.

C'est pour cette raison que, même pour les enfants, chez lesquels nous serions autorisés à en faire usage, nous n'employons pas le terme de cure radicale, qui a l'inconvénient d'entretenir un malentendu; à plus forte raison quand il s'agit de la hernie des adultes.

Chez l'enfant, le succès est, on peut le dire, la règle, grâce à la puissante vitalité des tissus qui se reconstituent dans la position que l'art leur impose, grâce à l'élasticité des ouvertures qui se referment, des charpentes qui se restaurent, grâce surtout à ce grand mouvement de la croissance, qui stimule l'activité des réparations et en fait disparaître jusqu'aux traces, sous le riche développement des organes et des tissus, dont le corps est le siège pendant les premières années de la vie.

Mais ce n'est pas à la théorie, c'est aux faits, et aux faits seuls, que nous devons cette assurance de la constance des guérisons chez l'enfant, soit par l'emploi convenable des bandages, soit par la pratique de l'opération radicale.

En ce qui concerne cette dernière, nous avions d'abord accepté l'opinion que l'opération chez les tout petits était une imprudence, et cette impru-

214 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

dence nous ne nous sommes décidés, dans les premiers temps, à la commettre, que devant les menaces d'un danger manifestement plus grave que celui que notre intervention pouvait entraîner.

Après plusieurs opérations, nous avons compris que ceux qui proscrivent l'opération chez les enfants du premier âge, ne font pas pratiquée et la critiquent sans la connaître. Il y a plus : nous n'avons pas tardé à nous convaincre que le succès est d'autant plus assuré, les résultats d'autant plus fermes, que l'action porte sur des enfants plus jeunes.

Que sur des êtres aussi petits l'opération soit particulièrement délicate et difficile, que le plus petit écart de bistouri puisse être gros de conséquences, il n'y a pas à en douter. Mais quand nous, qui n'avons ni plus d'adresse ni plus de sang-froid que beaucoup d'autres, nous avons mené à bien une série de plus de cent opérations chez les enfants, nous avons bien le droit d'affirmer que le succès est accessible à qui veut prendre la peine de le poursuivre et nous avons le devoir de le dire très haut.

Nous avons déclaré que les hernies, que le bandage ne guérit pas, sont justiciables de l'opération.

Dans cette catégorie, les hernies de la première année de la vie occupent une place importante, car le bandage est alors impossible à appliquer et à maintenir. Fût-il même possible de l'appliquer, nous avons vu qu'il aurait de grandes chances d'être inefficace, car ces hernies sont souvent des hernies dépendant d'une malformation du trajet.

L'action chirurgicale est indiquée contre elles autant par le devoir de prévenir une infirmité progressive jusqu'à la monstruosité, que par la certitude des beaux et solides succès que l'art obtient à cette période de la vie.

La seule raison plausible qui pourrait faire ajour-

ner l'intervention serait le petit volume de la tumeur, l'exiguïté des anneaux, l'absence de troubles fonctionnels et surtout l'état stationnaire de la hernie. Ce sont là les seules raisons, car la délicatesse d'exécution ne peut pas être une objection sérieuse à élever contre une opération qui, faite avec netteté, est parfaitement supportée par les plus petits.

C'est entre la deuxième et la quatrième année que le traitement méthodique avec le bandage donne les résultats les plus beaux : oblitération parfaite du collet, occlusion de l'anneau.

Si, après une douzaine de mois d'application sévère du bandage, porté nuit et jour, les anneaux demeurent larges, on ne saurait pas croire à la guérison, quoique la hernie ne sorte plus.

Le collet du sac peut être fermé ou rétréci, mais la brèche inguinale persiste et le point faible, qui n'est pas soutenu, reste toujours exposé à céder un jour ou l'autre.

C'est surtout en présence de l'hérédité de la tare herniaire, qu'il convient de ne pas s'en laisser imposer par les apparences de la guérison.

Quant aux hernies qui surviennent à partir de l'âge de sept ou huit ans, les hernies surtout qui, « guéries » dans la première année, reparaissent inopinément vers l'adolescence, celles-là, même traitées, avec sévérité, ne sont suivies généralement que de guérisons incertaines et suspectes.

Ce sont ces hernies de retour qui donnent le plus volontiers naissance aux accidents graves.

La question se pose donc de choisir entre l'obligation du bandage à perpétuité, l'éloignement des exercices physiques, l'exclusion des écoles militaires^ l'interdiction des avantages des assurances sur la vie et une opération inoffensive, à résultat immédiat.

2l6 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

L'indication de Topération se tire encore d'autres circonstances.

Nous avons opéré, le 22 septembre 1893, ^^ garçon de quatorze ans (obs. Bouvet) dont le père porte depuis Tenfance une hernie double, et chez lequel, à Tâge de trois ans, on avait découvert une hernie inguinale du côté droit.

Il avait porté pendant deux années un bandage; puis il Tavait quitté, étant guéri.

A l'âge de neuf ans, la hernie reparut un jour, brusquement, et l'enfant reprit alors un bandage, qu'il porta fidèlement pendant deux ans et demi.

La hernie ne sort plus, mais dès que le petit patient quitte son appareil, l'aine est le siège d'une douleur atroce qui rend la marche et le travail impossibles.

Il y a six mois, dans la supposition d'un état hystérique, on prit la résolution d'enlever le bandage et on prescrivit un traitement dont la base était l'usage du bromure et les bains prolongés. Après un mois d'essai, on dut renoncer à lutter contre la douleur.

Nous trouvons, chez cet enfant, un anneau large, des piliers bien conformés et un trajet assez étroit au fond duquel, pendant l'effort,, bat une pointe de hernie.

Les bains prolongés, la reprise du bromure à dose soutenue, ne diminuant en rien la souffrance, qui ne cède qu'à l'application du bandage, je dus me décider à pratiquer l'opération radicale, sur la seule indication d'une douleur intolérable, à une hernie d'un volume insignifiant.

Mais voici une autre indication, qui ne recevra peut-être pas l'approbation de tous.

Un apprenti fondeur de treize ans, le jeune Oudin (obs. xLii) dont la mère et le grand-père ont des hernies inguinales, crurales et ombilicales, mais qui n'en a jamais eu lui-même, est pris, il y a dix jours, à

l'atelier, d'une violente douleur dans l'aine, en soulevant un panier chargé de fonte : syncope et vomissements.

On remporte chez lui, il garde le lit deux jours, on ramène à Tenon le troisième.

Nous trouvons un trajet très dilaté, douloureux et libre, mais au fond il existe une petite pointe de hernie saillante, qui, pendant l'effort, heurte le doigt et occasionne une douleur, qui fait pâlir et presque défaillir le petit bonhomme. Les deux testicules sont au fond des bourses et normaux ; à droite et à gauche, les anneaux sont extrêmement larges; les piliers bons.

Nous hésitions quelque peu, car quelques jours de repos et la continuation des bains avaient fait cesser les souffrances. Mais, toute réflexion faite, nous proposons à la mère de laisser pratiquer une opération qui servira, dans notre idée, à fermer l'orifice et à renforcer, par la résistance des deux piliers rapprochés, le point faible, où un effort a dessiné une pointe de hernie, laquelle deviendra, chez cet héréditaire, tôt ou tard, une hernie complète.

Il s'agit donc, en réalité, d'une opération préventive y sur une hernie qui n'existe pas encore.

Nous avons opéré l'enfant le 1 5 septembre. Tout s'est passé comme à l'ordinaire, et, quand il a quitté le service, nous estimions qu'il était dans de tout autres conditions de sécurité que s'il portait un bandage.

A cet âge, avec la largeur énorme de l'anneau, le bandage ne pourrait que jouer le rôle d'un palliatif.

Notre intervention a délivré ce jeune apprenti d'une servitude perpétuelle. Nous aurons probablement à agir un jour sur le côté opposé, où l'orifice inguinal externe est d'une béance extraordinaire.

Dans le traitement des hernies de l'enfance, la

2l8 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

part du bandage est moins grande, on le voit, que

nous la faisions dans notre précédent travail.

j ^/ ; ' « Dans l'enfance, disions-nous, l'opération san-

j^A^vK /' ^w^ glante sera forcément une opération de nécessité,

*^ ^^"y^cU!^ ^ une opération d'exception. Le bandage permettra

de statuer sans regret sur le sort des hernies qu'il

n'aura pas guéries, des hernies dangereuses, des

hernies rebelles et progressives : c'est à ces hernies

ainsi éprouvées et préparées que l'opération radicale

aura affaire. »

« Il y a des cas toutefois, ajoutions-nous, dans lesquels on n'aura pas besoin d'attendre longtemps, pour être certain que le bandage ne donnera rien. »

C'est à une connaissance plus complète de Tanatomie pathologique, que nous devons aujourd'hui de pouvoir dire d'emblée quelles sont les hernies, dont seule l'opération peut procurer la cure définitive, et de restreindre le nombre des cas dans lesquels l'emploi du bandage est indiqué.

A l'épreuve très indirecte de l'impuissance du bandage contre la persistance, le développement progressif et rincoercibilité de la hernie, nous substituons la constatation directe de la lésion, et c'est de la nature et de l'étendue de cette lésion que découle, pour nous, d'emblée, l'indication du mode de traitement qui doit procurer la guérison.

l'âge des opérés

Les chirurgiens sont, en principe, tous d'accord sur ce point : que les conditions de réparation d'une hernie sont d'autant plus favorables que le sujet est plus jeune. Il est en effet certain que les piliers jeunes, vivaces et comme celluleux du trajet inguinal d'un petit enfant, sont susceptibles d'un travail d'accolement, dont la facilité et la perfection dépassent ce que l'on pourrait attendre des piliers fibreux et mal vivants du trajet inguinal d'un vieillard ou même de beaucoup d'adultes.

Où l'accord cesse, c'est à propos de l'âge auquel on peut opérer les enfants. Je mô trompe : l'accord existe, unanime et formel, contre l'opération pratiquée au cours des premières années de la vie.

Nous demandons la permission de ne pas participer à cet accord.

« Je crois, dit M. Lucas-Championnière *, l'opération complète une opération grave pour les très jeunes enfants. Je crois qu'il est très difficile de la faire réellement efficace, mais en règle générale, il faut arriver à six ou sept ans pour trouver matière à une bonne opération de valeur courante [sic). »