I. Cure radicale des hernies j p

Le danger des délabrements que, suivant les termes de ce Credo^ Topération nécessîterait, la délicatesse et les difficultés de l'exécution, l'impossibilité d'assurer chez les petits enfants une réparation parfaite, l'intolérance des petits pour les antiseptiques, telles sont les objections que cet auteur qui ne cite personne et que nous citons, oppose à la pratique de l'opération radicale dans la première enfance.

Sur quelle expérience s'appuie-t-il pour nier la légitimité et l'efficacité de l'intervention dans le bas âge? Est-ce sur son expérience? Non, certainement, car s'il avait essuyé des échecs, il se serait fait un devoir d'en publier l'histoire, et il nous apprend que sur dix-huit enfants qu'il a opérés^ le plus jeune avait six ans et demi et les cinq plus âgés quinze ans !

S'il formule, sous forme de dogme, cette interdiction péremptoire, serait-ce, par aventure, parce qu'il n'a pas, pour sa part, opéré d'enfants au-dessous de l'âge de six ans et demi ?

La raison serait plaisante, en vérité.

Que M. Lucas-Championnière n'ait pas opéré d'enfants au-dessous de six ans et demi, c'est son affaire; qu'il ignore les conditions d'exécution, l'innocuité parfaite et la constante efficacité de l'opération, pratiquée chez les enfants de quelques mois, nous n'y pouvons rien.

Nous retenons donc de la citation que nous venons de faire, non une interdiction qui, formulée en dehors de toute expérience, serait impertinente, mais l'aveu plein de modestie des craintes purement théoriques qui l'ont personnellement empêché, jusqu'à présent, d'oser faire ce que d'autres ont fait et continueront à faire, tant à l'étranger qu'en France.

M. P. Berger s'appuie sur la pratique des autres pour proscrire l'opération radicale avant la cinquième année, les statistiques de .Hahn, de Max Scheede,

de Barker et de Svensson, lui ayant révélé le danger que courraient les enfants en bas âge.

J'ai, pour le talent, le jugement et la modestie de notre savant collègue, la plus sincère estime. Oseraije l'avouer ? la statistique ne me persuade pas souvent, mais elle me déconcerte toujours.

Quand on réfléchit aux variétés si nombreuses des conditions anatomo-pathologiques et cliniques dans lesquelles les hernies se présentent; quand on songe aux différences innombrables de précision, d'adresse, de rapidité, de netteté, de soin, de modestie même, qui existent entre tel ou tel chirurgien, on se demande vraiment comment on peut, du rassemblement d'éléments aussi disparates dans leur nature et dans les circonstances de leur histoire, tirer une conclusion capable de satisfaire, je ne dis pas la raison, mais la logique.

Au Congrès de l'Association Médicale Britannique dé 189 3 , les chirurgiens anglais semblent incliner dans le sens de l'opération précoce.

M. Rushton Parker, de Liverpool, en déclarant que « l'enfance est la période de la vie la plus favorable à la cure radicale des hernies », accuse une mortalité de près de 5 p. 100 sur ses opérés, proportion vraiment inquiétante, mais qui apparemment ne le décourage pas, tant il est convaincu.

Un chirurgien américain, le D' Th. H. Manley', serait plus heureux, puisque sur sept opérations il aurait obtenu sept succès.

A dire vrai, nous ne sommes pas en mesure de bien juger les succès du praticien des États-Unis. Le seul fait positif est que les sept opérés ont survécu, car, en réalité, nous nous trouvons peu édifiés sur la nature de l'intervention qui a bien pu être exercée, quand nous lisons ceci :

I. Journal qf the American Médical Association, 1890, t. XV, n® xç.

« La technique opératoire doit être, chez les enfants, appropriée aux circonstances individuelles de chaque cas. Le port d'un bandage s'impose pour la durée de la vie^ même après l'opération. »

On se demande avec inquiétude ce qu'il aurait été nécessaire de prescrire à ces eiiiants, si Ton ne leur avait pas pratiqué la « cure radicale » !

A Taffirmation que l'opération radicale est une opération ^inefficace et dangereuse, nous répondons par les faits suivants. Nous avons opéré aujourd'hui (15 octobre 189}) plus de cent enfants au-dessous de quinze ans. De cette collection nous ne relevons ici que cinquante et un enfants âgés de six ans et demi et au-dessous.

Voici la répartition de ces 51 cas :

I ftgé de

5 semaines.

7 mois.

et dem

2 ans

et demi

3 ans.

3 ans

et demi

4 ans.

4 ans

et demi

5 ans.

5 ans

et demi

6 ans.

6 ans

et demi.

Total. 51

Le seul décès que nous ayons à noter à la suite de plus de cent opérations, reconnut pour cause, non pas un accident dépendant de Tâge du petit sujet (l'enfant Victor Gory, âgé de douze mois, obs. xciv), ni même de la nature de la hernie, qui était simple, mais de Tinoubliable maladresse d'un aide nerveux qui, l'opération presque terminée, arracha le collet du sac et me mit dans l'impossibilité de fermer par une ligature la cavité péritonéale : l'enfant succomba cinq jours après l'opération.

Quoi qu'il en soit, nous sommes fermement convaincus que non seulement le très jeune âge ne cons- ^^t ''^^'^^ '" ' titue pas une contre-indication à l'opération radicale, ^ • '^ *•[ T' * ^ mais que l'opération donne, dans les premiers mois crw w^-rv%*^ de la vie, des résultats encore meilleurs que plus tard, ^^^^ -q^ ^.^^^^ en raison de la souplesse et de la puissante vitalité des tissus, qui concourent à oblitérer l'anneau et à reconstituer la région malade.

J'invoque le témoignage du fait de cet enfant de cinq semaines, auquel, après la kélotomie, je fis, à l'hôpital de Lariboisière, en 1881, la ligature du collet et l'occlusion du trajet avec le procédé très imparfait que je connaissais alors et qui, douze ans plus tard, se montra parfaitement guéri.

l'état général

Une contre-indication formelle consiste dans l'état de débilité générale, qu'il s'agisse d'une maladie ou d'une diathèse, du petit sujet.

La scrofulose, l'adénopathie trachéo-bronchique, le rachitisme, etc., nous interdisent souvent de soumettre un enfant affaibli à l'épreuve d'une opération et nous obligent à ne pas sortir, en attendant destemps meilleurs, du cadre des moyens palliatifs.

En ce qui concerne le rachitisme, il faut s'enten-

dre. C'est seulement pendant la période d'état de la maladie, quand Tenfant présente des troubles intestinaux graves, quand son squelette est en pleine évolution morbide et qu'il est impossible de prévoir comment les choses se termineront, quant le petit être est triste, pâle et souffreteux, c'est alors que nous ajournons l'opération.

Mais quand la période d'état a pris fin, nous n'attendons même pas le retour de l'embonpoint pour agir : nous pensons même que la guérison de la hernie est susceptible de concourir, dans une certaine mesure, au retour à la santé.

On verra, en lisant les observations, que nous avons assez souvent opéré des rachitiques convalescents.

La coexistence de la tuberculose osseuse (mal de Pott, spina ventosa, coxalgie, ostéo-arthrites des membres) est au même titre que le rachitisme en activité, une contre-indication péremptoire.

L'existence d'adénites ou d'une suppuration aiguë quelconque nous met en demeure d'ajourner l'opération, afin d'agir sur un terrain exempt d'infection.

Il ne saurait y avoir le moindre doute sur ce point.

La question qui pourrait donner prise à une discussion serait celle de la conduite à tenir en présence de hernie multiples.

V ^ La disposition la plus commune et la plus simple

^ ,^ \-r. ' consiste dans l'existence de deux hernie inguinales

, ' / ^ ' ' symétriques. Dans les cas de cette sorte, c'est sur la C'' " ' . solidité de l'organisme que le chirurgien doit se . . « . guider pour arrêter le parti de l'ajournement ou de

l'action. Nous avons opéré, entre autres, un enfant de huit mois et nous l'avons guéri radicalement des deux hernies qu'il portait, dont l'une avait atteint progressivement des dimensions monstrueuses.

Ce n'est pas seulement sur les enfants florissants qu'on est autorisé à opérer les hernies bilatérales. On peut aussi, on doit même opérer les malingres, s'il nous est démontré que la débilité générale provient, non pas d'une diathèse ou d'une maladie définie, mais du fait même de la hernie, cause puissante de déchéance organique dans bien des cas.

Dans de telles conditions, la cachexie herniaire que Ton pourrait décrire comme une maladie véritable, constitue précisément une indication opératoire formelle chez certains petits enfants.

Le relèvement des forces, après la guérison de l'infirmité, nous montre avec évidence qu en se résolvant à l'opération, le chirurgien a pris le bon parti.

Quant aux hernies multiples proprement dites, réunies sur un seul sujet, hernie inguinale double, hernie ombilicale, séparation de la ligne blanche, éventration, pointes de hernies crurales, nous les tenons pour des cas mauvais, mais non pour des cas à la cure desquels on doive renoncer.

Or, comme ces misères combinées coïncident très souvent avec un état général misérable, il n'y a pas lieu de se hâter d'agir.

La hernie ombilicale guérit le plus souvent, grâce à des soins palliatifs, avec la croissance; l'écartement de la ligne blanche s'atténue avec le développement des muscles, pourvu qu'il ne survienne pas de maladie à efforts.

Restent les hernies inguinales dont on pourra tenter la cure, le jour où les forces auront commencé à revenir. C'est une question- de prudence et d'opportunité de savoir bien préparer le malade, choisir son heure et intervenir en deux séances, pour ne pas tenter la fortune d'un seul coup.

Quant aux hernies qui coexistent avec des mal-

f/^-v^cv c t^^^^^^'Y ^^^^^^^^^^ profondes de l'appareil urinaîre, nous u^ a '^- M^n fti,\^ ;^ pensons qu'il n'y a pas lieu de les opérer : dans des ^ ^ i ^ f- cas de ce genre, Tinfirmité herniaire n'est rien, au-

^X^ y^s;^ ^ près du vice de la conformation.

M. Richelot a opéré la hernie d'un enfant atteint d'extrophie vésicale et l'enfant a guéri.

Pour nous, nous nous garderions de suivre l'exemple de notre très habile collègue, et le seul cas dans lequel nous croirions devoir intervenir, serait celui où, des accidents d'étranglement survenant, nous serions dans l'obligation, pour «auver la vie du misérable, de faire la kélotomie.

Dans cette circonstance, comme nous savons que les manœuvres de l'opération radicale n'ajoutent rien à la gravité de l'opération de la hernie étranglée, nous pourrions compléter notre entreprise dans le sens de la cure définitive. Mais cette cure nous ne voudrions jamais en faire la tentative d'emblée et sans avoir la main forcée par une complication susceptible de mettre la vie en danger immédiat.

La principale condition du succès dans la chi- (^ rurgie des enfants, c'est la précision et la rapidité. Les difficultés que peuvent présenter les manœuvres dans une région souvent minuscule et sur des membranes extraordinairement grêles et friables, cessent bientôt d'être inquiétantes, dès que l'œil et la main sont, comme on dit, mis au point et marchent d'accord.

Nous repoussons l'objection étonnante qu'on a élevée contre l'opération qui, chez les enfants, serait délicate et difficile. En vérité, il existe dans bien des corps de métiers des travaux d'une exécution aussi délicate que celle-là et je ne sais pas que les ouvriers y aient renoncé.

A parler sérieusement, l'essentiel est d'agir avec netteté. On n'agit avec netteté que quand on voit clairement ce que l'on fait.

Ce que Ton fait au grand jour n'est jamais dangereux : le danger commence dès que nous cessons de voir et de toucher. Aussi, comprendra-t-on que nous ne discutions pas les procédés d'injection péri-herniaire de Luton, de Heaton et de Warren, pas plus que cette suture sous-cutanée du trajet inguinal qu'a inventée John Wood et qu'on n'emploie plus, pour ainsi dire, de nos jours.

L'unique opération rationnelle, la seule qui soit susceptible de procurer une guérison véritablement

zô

radicale, c'est Textirpation du sac herniaire, extirpation précédée et suivie de quelques temps essentiels à la persistance de la guérison. C'est à cette pratique que nous nous sommes exclusivement arrêté. Si les objectifs de l'opération chez les enfants sont identiques, en principe, à ceux de l'opération que Ton pratique aux adultes, il y a dans l'exécution chez les premiers certaines particularités qui ne sont pas sans intérêt.

Dans tous les cas : i"" la dissection du sac et la ligature du collet; — 2** l'excision du sac; — y l'occlusion du trajet, tels sont les trois temps de l'opération rationnelle, que la grande majorité des chirurgiens français exécute aujourd'hui.

La dissection minutieuse du sac doit être poussée assez loin, pour qu'on soit assuré que la séreuse est bien isolée et que la ligature du collet ne porte que sur la seule membrane sacculaire.

Chez l'adulte, et plus particulièrement pour les hernies accidentelles, hernies acquises, l'isolement rigoureux de la séreuse est certainement chose très importante, moins toutefois que chez les enfants, où il est d'une nécessité capitale.

Les hernies inguinales de l'enfance appartiennent à la variété des hernies congénitales. Le sac, lacune préformée, occupe la gaine fibreuse commune avec les éléments du cordon, qui sont appliqués contre lui par un fascia parfois imperceptible, tant il est mince, mais constant.

Isolé de ces derniers, il se montre sous l'apparence d'une véritable pellicule translucide. Si la ligature portait sur quelque chose qui ne soit pas cette pellicule, c'est qu'elle comprendrait aussi le revêtement membraneux qui accole contre le sac les vaisseaux spermatiques et le canal déférent. Ces derniers seraient alors forcément compris dans la liga-

ture, et l'opération équivaudrait à une castration.

Ce rapport intime avec les vaisseaux fait donc que l'isolement exclusif de la séreuse est une manœuvre plus essentielle dans les opérations des hernies des enfants que chez les adultes. C'est justement en se basant sur les intimes rapports des éléments du cordon avec le sac, que nous trouvons ce dernier, en prenant pour point de repère la découverte des éléments du cordon. Ceux-ci réclinés, la petite chose qui reste et que vous liez n'est autre que le collet du sac parfaitement isolé.

Mais c'est aussi au point de vue de l'effacement de l'infundibulumet de l'établissement d'un planpéritonéal bien tendu que cette dissection fine est indispensable, car elle place la ligature de la séreuse hors de toute dépendance avec le fascia propria et le fascia transversalis.

MM. J. Chiene, d'Edimbourg, en 1876, et depuis, M. C.-B. Bail, en 1884, et Lucas-Championnière, en 1887, ont avec raison insisté sur cette indication, et c*est pour réaliser ce que Ton a appelé un idéal opératoire que nous avons imaginé autrefois un appareil, ayant pour objet de distendre le sac herniaire et de faciliter l'isolement rapide de la pellicule séreuse.

En réalité, l'indication de cet isolement intégral du sac herniaire découle logiquement de l'idée que l'on doit se faire d'une guérison radicale : c'est tout simplement un temps nécessaire de l'opération pour lequel personne, pas même M. C.-B. Bail, n'oserait formuler une réclamation de priorité.

M. Lucas-Championnière, dans la partie de son volume intitulée : Principes de ma méthode^ nous parle, comme s'il l'avait découverte le premier, de la nécessité d'isoler le sac herniaire, pour obtenir une guérison définitive.

Je ne serais même pas étonné que ce chirurgien

laborieux ait fini par se persuader ingénuement qu'il est l'inventeur de l'opération radicale des hernies.

En réalité, le précepte de la dissection parfaite et exclusive du sac herniaire n'appartient ni à M. Chiene, ni à M. Bail, ni à M. Lucas-Championnière. Il est aussi vieux que le traitement des hernies par l'extirpation avec le bistouri.

Voici, comment un chirurgien, dont nous ne pouvons ni blesser la vanité, ni troubler la modestie, car il y a presque deux cents ans qu'il est mort, pratiquait la cure radicale.

On peut lire dans l'admirable livre de Laurent Heister, les Institutions de chirurgie (t. II, p. 200 de l'édition française de 1771), les lignes suivantes :

« Sermesius, médecin d'Amsterdam, avec qui je « suis lié d'une ancienne amitié, a donné, à la p. 209 « de son Traité sur la Lit hotomie {publié en 1726), la « description d'une méthode très supérieure à celle « dont nous venons de faire mention [le point doré^ c< les Caustiques^ etc.^) pour opérer la cure radicale « des hernies, sans qu'il en coûte le testicule aux « malades.

« Il avoue ingénuement qu'il n'en est pas l'inven- « teur, mais qu'il en tient la connoissance de gens « qui avoient eu souvent l'occasion de la voir pra- « tiquer, en Russie, par un chirurgien du païs.

« Ce chirurgien plaçoit le malade sur une échelle, « ou sur une table, couché à plat sur le dos et le fai- « soit tenir par des hommes robustes. Il faisoit « ensuite dans l'aine une incision longitudinale, avec « un bistouri, d'une étendue convenable, comme a on la pratique pour la castration; il cherchoit « après cela le prolongement du péritoine, et « l'ouvroit avec circonspection. Lorsqu'il étoit parte venu au sac herniaire, ou les intestins sont immé- « diatement renfermés, il repoussoit les parties dans

« le ventre, après quoi il tiroit* un peu fortement le (( sac hors de la plaie (après Tavoir séparé sans (( cloute auparavant des parties auxquelles il est « attaché) et le lioit aussi près qu'il étoit possible « des muscles du bas-ventre, avec un gros fil qu'il « laissoit pendre hors de la plaie. Il pansoit ensuite « la dernière comme il a été dit au § ix, jusqu'à ce « que le fil tombât de lui-même et jusqu'à parfaite « réunion.

« Le chirurgien russe assuroit avoir guéri radica- « lement, par cette méthode, beaucoup de malades, « sans donner atteinte au testicule et aux vaisseaux « spermatiques et qu'il n'en étoit mort aucun.

« Sermesius croit cette méthode très utile surtout « pour les adultes, lorsque les parties ne peuvent « pas être contenues par le bandage et que la hernie « fait souffrir considérablement le malade et lui cause « de grandes incommodités. »

Quels commentaires y a-t-il à ajouter ?

Cette dissection du sac « qui ne donne pas atteinte aux vaisseaux spermatiques » n'est-elle pas cet objectif opératoire que nous poursuivons tous et ne procure-t-elle pas cet isolement complet de la séreuse, à l'exclusion des enveloppes fibro-celluleuses qui l'entourent et dont la plus interne représente, particulièrement chez les enfants, la « treille » sur laquelle se ramifient les éléments du cordon ?

N'est-ce pas là, reconnaissons-le, la réalisation parfaite et décrite avec simplicité de cet « idéal opératoire », qu'on nous a présenté comme une chose absolument nouvelle et particulièrement difficile.

C'est donc en 1726 que le sage et modeste chi-

I. c Lorsqu'on fait rentrer les intestins avant d*inciser les téguments, le sac s*affaisse sur lui-même, et Ton ne peut ensuite que très difficilement le trouver et le séparer des parties circonvoisines. »

« L. Hbistbr. >

rurgien d'Amsterdam, publiait la description d'une méthode, dans laquelle nous voyons le type de Topération radicale, méthode dont le principe est tellement logique et l'exécution tellement nette, qu'à une époque où l'antisepsie était inconnue, elle n'entraîna pas un seul cas de mort.

A plus d'un siècle de distance, nous n'avons encore rien fait de mieux que la ligature du collet et l'excision du sac, pour rompre la solidarité de la cavité péritonéale et du sac herniaire.

Au cours du Congrès de l'Association Médicale Britannique (août 1893), M. J. Crawford Renton parla d'une méthode opératoire qu'il a exclusivement adoptée pour le traitement chirurgical des hernies de l'enfance, la méthode de Buchanan.

On trouvera dans le Glascow Médical Journal de 1880, la description de cette méthode du chirurgien anglais.

Dissection du sac surtout en arrière et division de cette paroi soigneusement isolée, en deux volets : l'un qui, abaissé, doit reconstituer la vaginale ; l'autre qui, relevé, est poussé en pelote dansle canal inguinal où une suture au jugé le maintient. C'est à ce dernier qu'échoit le plus fort de la tâche d'intercepter la communication entre l'abdomen et le sac herniaire.

Suture des piliers avec deux fils de soie.

Nous ne comparerons certes pas ce procédé à la ligature.

En réalité, ce que l'on appelle la méthode de Buchanan, n'est pas autre chose qu'un expédient imaginé pour remplacer la dissection qu'on a été impuissant à pousser jusqu'au bout, ainsi que la ligature qu'on n'a pas été en mesure de faire. Dans la pratique du chirurgien anglais, ce qui assure véritablement l'occlusion, c'estla suture des piliers, derrière le rapprochement desquels l'indulgente nature

exécute le travail d'occlusion séreuse, que l'opérateur n'a su ni préparer, ni accomplir.

Quant au segment inférieur de la séreuse disséquée, on peut se demander ce qu'il devient et de quelle utilité il peut être, lorsque notamment la hernie congénitale n'est pas une hernie testiculaire, ce qui est le fait de plus de la moitié des cas.

En définitive, difficile ou non, mais toujours réalisable, peut-on dire, la ligature du collet aussi haut que possible demeure le procédé de choix, pour isoler le sac herniaire du péritoine.

Vexcision du sac a beaucoup moins d'importance que la ligature du collet. Il est certain que s'il s'agit d'une hernie funiculaire, ce sac inutile et déshabité pourra se fermer par l'accolement de ses faces séreuses qu'a irritées l'acte opératoire.

Mais ne serait-il pas possible qu'il devienne ultérieurement une poche kystique ?

L'avantage principal de l'excision est d'assurer une absolue liberté au collet étreint par la ligature, de lui permettre, en s'élevant, de plonger dans l'abdomen et de faire disparaître ainsi jusqu'aux dernières traces de l'infundibulum péritonéal.

Quand la hernie est testiculaire, l'extirpation est partielle et l'excision sert àlimiter l'étoffe, dans laquelle le chirurgien taillera et coudra la vaginale nouvelle.

L'excision du sac, sans être un temps essentiel, est donc un acte utile dans l'opération radicale, que la hernie soit funiculaire ou qu'elle soit testiculaire.

La fermeture du trajet, au contraire, constitue la grande question, dans la poursuite de la cure définitive d'une hernie inguinale.

Buchanan l'avait bien compris, puisqu'il demandait, à n'en pas douter, à la suture des piliers, la protection de son opération, qu'il sentait incomplète au point de vue de l'isolement du sac.

M. Lucas-Championnière affirme que la suture des piliers « n'a par elle-même aucune valeur ». Il compte sur la formation d'un septum péritonéal bien tendu, conséquence d'une dissection poussée très loin et d'une ligature appliquée très haut, pour empêcher la hernie de se reproduire. Il compte aussi sur le tissu cellulaire de remplissage qui formera, il Tespère du moins, une cicatrice de soutien, dont il ne met pas un seul instant la puissance en doute.

Il compte enfin sur la suture en double plan superposé de la paroi antérieure du trajet inguinal et des piliers.

Nous croyons en effet que dans la chirurgie herniaire des adultes il est sage de faire porter ses espérances sur plus d'un point : la disparition d'un trajet large, ancien et formé d'une charpente, dont les éléments fibreux se prêtent mal à des fusions, lesquelles exigent une vitalité marquante des tissus, cette disparition est, dans bien des cas, problématique; elle est possible cependant, si l'on ne néglige aucun détail et si Ton fait flèche de tout bois.

La suture des piliers est, quoi qu'on en dise, le complément nécessaire de toute opération radicale. Qu'il s'agisse de la suture métallique simple, telle que Ta proposée Mitchell Banks, — de la suture reconstituante du trajet, telle que l'a imaginée Bassini, — de l'imbrication aponévrotique de [M. Lucas-Championnière, le rapprochement des parois du trajet est le travail qui renforce les défense^ précaires constituées soit par la seule ligature du collet, soit par Tenroulement du sac de Mac Even, soit enfin par le tissu de remplissage.

Il faut dire dès maintenant que c'est surtout chez les enfants que la suture des piliers donne des résultats remarquables.

Nous avons déposé cette année au musée Dupuy-

tren une pièce anatomique qui le prouve : il s'agit d'un enfant (obs. Blanchet) mort de consomption deux ans après une opération radicale pratiquée pour une grosse hernie à anneau énorme.

Une rougeole grave, compliquée de coqueluche, avait atteint Tenfant huit mois après son opération. Une hernie considérable s'était formée, sous l'influence des efforts de toux et de l'épuisement, dans l'aine, du côté opposé à r opération.

La pièce, disséquée par un anatomiste très habile, M. Morestin, prosecteur à la Faculté, montre que les défenses du côté opéré n'ont pas molli. Les rubans fibreux de l'aponévrose du grand oblique sont solidement accolés, et à la place de la grande baie fibreuse dont nous avions rapproché les bords par des sutures métalliques, on ne voit plus qu'un pertuis suffisant pour le passage des éléments du cordon.

Le péritoine est parfaitement indépendant et ne présente plus trace de dépression infundibulaire.

Nous n'avons à présenter que cette seule pièce anatomique, mais l'observation de tous nos malades revus de trois mois à quatre ans après l'opération, et qui n'ont porté ni bandages ni pelotes, lexamen des résultats fait sans parti pris, nous montrent comment la suture des piliers est efficace chez l'enfant, pour oblitérer un trajet herniaire et assurer l'œuvre de la guérison radicale d'une hernie.

La ligature du collet , l'extirpation du sac ou son adaptation à la constitution d'une cavité vaginale, la fermeture du trajet au moyen d'une suture de tout repos, tels sont, si nous ne nous trompons pas, les trois éléments fondamentaux de l'opération que nous allons décrire.