PRÉPARATION

Les soins préliminaires de l'intervention ne présentent rien de spécial.

Il va de soi que nous ne fixons l'opération que quand le petit malade nous paraît absolument bien portant; un rhume, un coryza, un état gastrique même léger, à plus forte raison la fièvre, sont des conditions qui nous déterminent toujours à attendre.

Quand il s'agit d'un enfant de plus de six ans, s'il est habituellement constipé, nous le purgeons la veille et le soir de la purgation, nous lui faisons prendre un dernier bain de propreté, toujours très court, dans la crainte qu'il s'enrhume.

Au-dessous de l'âge de six ans, les garçons sont exceptionnellement constipés ; une purgation a même parfois l'inconvénient de stimuler avec excès l'intestin, dont les excrétions retardées pourraient nous gêner, dans l'indication du repos que l'enfant doit garder pendant la première journée et dans le maintien de la propreté.

Il est d'ordinaire suffisant, que deux ou trois heures avant l'opération, tous, petits et grands, reçoivent un lavement d'eau tiède, destiné à libérer simplement la dernière partie du gros intestin.

Tous nos petits malades la veille, au sortir du bain, sont garnis d'un pansement iodoformé, solidement fixé par un bandage roulé sévère, identique à celui qui leur sera appliqué après l'opération. Ce pansement a pour objet non seulement de les habituer à la contrainte de la déligation, qu'ils doivent porter pendant huit ou dix jours, mais encore d'antiseptiser la peau et de livrer à l'opérateur une région absolument exempte d'infection.

Les tout petits, ceux de huit à dix-huit mois, sont astreints à une épreuve de plus.

On lira plus loin la description d'une planchette sur laquelle nous maintenons le petit malade fixé, le membre correspondant au côté opéré élevé en l'air. Taxe du corps tournant du côté opposé à la hernie, de façon à dériver l'écoulement de l'urine le plus loin possible du pansement.

Les petits enfants s'habituent beaucoup plus vite qu'on le croirait à l'immobilisation prolongée sur ce lit de contrainte : ils beuglent d'abord de toutes leurs forces, puis ils se calment.

Vingt-quatre heures de cette épreuve suffisent amplement pour les accoutumer, et c'est avec la plus parfaite résignation et souvent sans pousser le moindre cri, qu'ils se laissent réinstaller sur leur planchette, après l'opération.

Immédiatement avant l'opération, la région soigneusement lavée, puis traitée par la liqueur de Van Swieten et l'éther iodoformé, est rigoureusement rasée, si jeune que soit le petit patient, le rasoir ayant pour action non de couper des poils, mais d'enlever les couches superficielles de l'épiderme, qui pourraient compromettre soit par leur nécrose, soit par leur infection, le succès de la réunion de la suture cutanée.

242 hernies inguinales de l enfance

l'action

Nous administrons toujours, même aux tout petits, le chloroforme.

Nous avons relevé la quantité moyenne de chloroforme dépensée pour une opération de hernie ; je dis dépensée et non absorbée : au-dessous de vingt mois, 8 grammes au plus suffisent, versés par gouttes suivant la pratique de M. Marcel Beaudoin ; entre deux et dix ans, on peut compter une quinzaine de grammes.

Entre dix et quinze ans, la dose est variable et ne dépasse jamais 20 grammes.

Ces chiffres nous font comprendre comment l'enfant, reporté à son lit, ne souffre pas des misères ordinaires du chloroforme et passe une journée parfaitement calme.

Le chloroforme agit très vite chez les enfants, et en moins de deux minutes, on peut commencer l'action.

Premier temps : Incision de la peau.

11 y a une dizaine d'années, les chirurgiens faisaient, parallèlement à l'axe de la hernie et à peu près dans toute sa longueur, une incision qui divisait le scrotum. C'était encore l'incision dont parle Sermesius, analogue à celle du premier temps de la castration.

Nous conseillions, dans notre travail précédent, une incision « partant de la partie la plus élevée de l'anneau et se terminant vers le milieu du globe herniaire », incision qui ménageait la plus grande partie de la bourse, dont le tégument par sa vitalité médiocre, sa mobilité intrinsèque et ses rides, se prête mal à une réunion immédiate.

Aujourd'hui, la hauteur de l'incision a encore été relevée, et d'après ce que j'ai vu, dans la pratique de plusieurs de mes collègues, les trois quarts environ de cette incision sont au-dessus du scrotum.

Suivant Bassini et les chirurgiens qui appliquent exclusivement sa méthode, le point culminant de l'incision doit répondre au niveau de l'orifice interne du trajet inguinal, c'est-à-dire à trois bons centimètres au-dessus de l'anneau externe.

C'est que l'objectif de l'opération a changé d'orientation. On a été obligé de reconnaître qu'il ne suffit pas de disséquer soigneusement, pour libérer le collet du sac jusque dans l'abdomen, mais qu'il faut encore fendre la paroi antérieure du trajet, en étaler franchement les parois, pour les rapprocher ensuite dans la reconstitution d'un canal inguinal étroit et solide, dont la persistance sera assurée par une suture irréprochable et permanente.

Or, pour un pareil travail, l'incision ne saurait pas être portée trop haut et comme il est toujours possible d'attirer, la ligature du collet une fois faite, l'extrémité inférieure du sac pour l'exciser, elle n'a pas besoin de descendre aussi bas qu'autrefois.

Il y a là toujours, on le voit, la nécessité de la chirurgie au grand jour : ce n'est qu'à ciel ouvert qu'il est possible de mener à bien la libération d'un collet, que chez l'adulte le temps a épaissi et accolé au canal inguinal, de porter la ligature aussi loin que l'on pourra dans l'abdomen et de suturer le trajet, manœuvres de la perfection desquelles dépend le succès définitif de l'intervention radicale.

Chez l'enfant, une incision portée aussi haut est inutile : le collet n'a pas contracté ces adhérences solides que l'on rencontre généralement chez l'adulte, il glisse aisément dans le trajet et il se laisse abaisser assez pour qu'une ligature pratiquée près de la baie

externe soit enlevée après l'excision et disparaisse complètement dans l'abdomen.

L'état anatomique du trajet n'exige pas la section de la paroi antérieure du trajet, enfin la structure jeune et quasi celluleuse des tissus fibreux permet de réaliser d'emblée un accolement et une fusion complète des bords de l'anneau.

Avec de telles conditions, il suffit parfaitement que la partie la plus élevée de l'incision affleure le haut de la baie herniaire, pour qu'il soit possible d'arriver à l'anneau externe et de le traiter avec facilité.

L'incision parallèle à la direction du cordon, celle que l'on pratique généralement, a pour nous l'inconvénient de nécessiter toujours la ligature de quatre à six artérioles, les honteuses externes. Certes, nous sommes toujours les maîtres d'une hémorragie, mais la présence de plusieurs catguts, si stériles qu'on soit autorisé à les croire, représente néanmoins, il faut bien en convenir, une somme de chances d'infection, que ne comporte pas la réunion de tissus exempts de ligatures.

C'est là une des raisons qui nous font adopter une incision transversale^ parallèle au grand pli de flexion, siégeant en plein tégument abdominal, loin du scrotum et de la verge, au-dessus des artères honteuses et en dedans de l'artère sous-cutanée abdominale.

Une telle incision présente les avantages :

1° D'être directe, c'est-à-dire de conduire par le plus court chemin au lieu où se passent les deux actes essentiels de l'opération : la ligature du collet et la suture des piliers,

2"* De n'intéresser, comme nous l'avons dit, aucun vaisseau et de ne nécessiter, par conséquent, aucune ligature ;

3* De porter sur une peau vivace, épaisse et ferme, sur laquelle la réunion immédiate s'opère à merveille ;

4* De laisser après elle une cicatrice qui ne trahira pas, dans l'avenir, une opération des bourses.

Fig. 43. — Lieu de l'incision transversale (enfant de dix mois).

Chez les tout petits, Tincision transversale présente l'inestimable avantage d'être aussi loin que possible de la source des urines et des déjections fécales et de permettre ainsi à la réparation de la plaie opératoire de se faire à sec, sans irritation et sans infection.

Les figures 42 et 45 nous montrent le siège de Tincision transversale chez un enfant de dix mois. La peau est divisée très haut, on le voit, immédiatement au-dessous du pli de Vénus : souvent c'est sur ce pli même qu'elle porte.

Fig. 4^ — Lieu de Tincision transversale fervfant de dix mois), vu de face.

Chez un enfant de cinq ans (fig. 44) l'orifice externe du trajet inguinal est situé beaucoup plus bas, ainsi que le montre le niveau de l'incision transversale, qui lui correspond.

Enfin, chez un enfant de douze ans (fig. 45) l'orifice

externe est encore plus abaissé: l'incision est aussi près de la racine de la verge, que s'il s'agissait d'un adulte. On peut donc dire, d'une manière générale que le lieu de l'incision doit être d'autant plus haut que le sujet est plus jeune.

Fig. 44. — Lieu de Tincision transversale (enfant de cinq mois}.

Nous conservons l'incision longitudinale pour les cas dans lesquels la kélotomie est indiquée. Il faut là que nous voyions surtout le sac, que nous l'ouvrions dans le sens de son axe pour bien nous rendre compte de l'état des viscères, car c'est en

les longeant que nous devons gagner le collet, pour sentir et lever la cause de l'étranglement.

Nous conservons également cette incision pour l'opération des hernies compliquant l'ectopie testiculaire : c'est en effet sur cette longue tranchée que

Fig. 45- — Lieu de Tincision transversale (enfant de cinq ans).

nous aurons à fixer le cordon, de façon à mettre le testicule installé dans les bourses à Tabri de toute traction vers l'abdomen.

Nous avons vu dans les considérations anatomiques sommaires des premières pages de ce travail, que la situation de l'orifice externe n'a rien

d'absolu et que ses rapports avec le grand pli transversai de flexion varient avec Tâge.

Chez les enfants de moins de douze mois, l'orifice correspond généralement à ce grand pli (fig. 42). Plus tard, quand le bassin a accentué son développement, il est beaucoup plus bas situé.

Fig. 46. — Recherche directe de l'orifice inguinal avant l'incision.

Cette règle comporte toutefois des exceptions, qui s'affirment par d'assez nombreuses variations individuelles : aussi est-il prudent, avant de commencer l'incision, de se guider non pas sur la vue de ce pli, mais sur la position même, nettement reconnue parles doigts, de l'orifice externe du trajet inguinal (fig. 46).

L'index droit, refoulant le scrotum, s'engage

2$0 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

franchement dans le trajet Inguinal ; la main gauche pressant sur le pédicule de la hernie, cherche et sent, à travers les téguments, l'index qui, en se retirant, lui laisse sentir sinon toujours l'ouverture, du moins la position exacte de Torifice externe.

Il faut alors que directement la main recherche et découvre la boutonnière ou la dépression à travers les téguments de la région inguinale.

Si, chez Tadulte, et chez les garçons maigres, cette détermination directe est aisée, elle est souvent difficile chez les enfants du premier âge. L'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse, la mollesse des aponévroses, l'exiguïté absolue de la lacune à reconnaître, tout cela rend difficile la découverte et épineuse la détermination du niveau auquel on devra inciser.

Or, avec l'incision transversale, il ne faut pas qu'il y ait d'à peu près. Que cette incision soit trop élevée ou trop basse, et voilà l'opération mal engagée.

Aussi, dans ce cas, prenons-nous la précaution, peu fière mais vraiment utile, de marquer, dès que nous l'avons nettement déterminé par le toucher bidigital, ce point par un petit coup de bistouri, qui représente le milieu de notre incision. Ce point doit être au niveau^ et plutôt un peu au-dessus^ de la partie culminante de l'ogive inguinale externe.

L'incision que nous appelons transversale dans nos observations se rapproche de la direction de l'arcade de Fallope. C'est dire qu'elle est plutôt légèrement oblique. Elle mesure de 6 à 8 centimètres, suivant la taille du sujet : elle comprend donc de } à 4 centimètres en dehors et en dedans du coup de bistouri médian, sur lequel nous nous repérons.

Nous la prolongeons plus ou moins en dehors, suivant que le pilier externe est insuffisant ou manque, car nous verrons l'emprunt que dans ces cas

nous sommes obligés de faire à la corde fibreuse de l'arcade de Fallope.

Le bistouri divise franchement, en quelques coups, et, neuf fois sur dix, sans rencontrer une artériole, la peau, le tissu cellulo-adipeux dont l'épaisseur dépasse parfois 15 millimètres chez les tout petits, l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique et met à

Fig. 47. — Incision classique (longitudinale). Division de cinq artérioles, ayant nécessité les ligatures LA.

jour les fibres nacrées de l'aponévrose d'insertion de ce muscle.

L'incision généralement employée, parallèle à l'axe du globe herniaire, à côté d'avantages incontestables au point de vue de la facilité de l'opération, a l'inconvénient de blesser un nombre considérable d'artérioles. La figure 47 nous fait voir l'application de cinq ligatures.

Cette incision coupe forcément en efïet les deux artères honteuses externes.

Deuxième iemps : Recherche du cordon.

On élargit avec deux doigts l'ouverture dans tous les sens de façon à mobiliser les lèvres de Tincision et à régulariser le champ sur lequel l'opération va se poursuivre (fig. 48). L'index gauche s'enfonce alors

Fig. 48. — Mobilisation des lèvres de rincision.

profondément sous la lèvre supérieure de l'incision, s'applique sur l'aponévrose du grand oblique, audessus du lieu supposé de l'orifice externe qu'on ne voit pas encore et, l'attaquant de haut en bas avec Tongle, descend vers la racine du scrotum. Il rencontre l'angle supérieur de la baie inguinale, et de cette baie dont il perçoit la dépression, mais dont le cadre est masqué par une expansion fibro-celluleuse

DESCRIPTION DE l/OPÉRATION

plus OU moins résistante (fig. 49), il voit émerger une masse ferme, rosée, allongée, à peu près cylindrique, adhérente à Torifice externe : c'est la gaine fibreuse commune, qui contient les éléments du cordon et le sac herniaire. L'écarteur à ressort est alors mis en place : un seul aide suffirait, à la rigueur, pour Tachèvement de l'opération.

Fig. 49. — Dénudation avec l'ongle et découverte de la gaine fibreuse commune.

Avec deux pinces à disséquer agissant en sens inverse Tune de l'autre, le chirurgien dissocie 'dans toute l'étendue visible le tissu cellulaire et le récline symétriquement h droite et à gauche, isolant ainsi la gaine fibreuse commune, aussi exactement dénudée qu'une grosse artère, dont on va faire la ligature.

S'il s'agit d'un enfant de quatre ans et au-dessus, si la gaine fibreuse commune est ferme, il suffit de la découvrir et de l'isoler dans sa moitié antérieure.

Chez les tout petits, le cylindre est vraiment trop mou, trop fuyant ; il y aurait de tels inconvénients à le mal attaquer et même à le laisser fuir, que nous en faisons la dénudalion en bloc dans tout son pourtour, et que nous portons en arrière de lui une large mèche de gaze antiseptique, qui nous le marque, nous le présente et nous le soutient , pour la dissection délicate qu'il nous reste à faire.

^ A partir de ce moment, un aide saisit le fond du

scrotum avec le testicule, qu'il attire en bas.

Le rôle de cet assistant est d'une importance capitale, et souvent le travail qui suit n'est difficile et mal fait, que parce que le cordon a été mal tendu. Jusqu'à la fin de l'opération, cette tension doit être maintenue sans arrêt et sans relâchement. C'est grâce à elle, en effet, que les parties se présentent avec une constance d'aspect et une fermeté de résistance, qui permettent de poursuivre avec précision les plans membraneux, de les ouvrir avec le bistouri, d'en maintenir avec des pinces les lèvres régulièrement écartées, de marcher enfin à la découverte du sac herniaire, sans hésitation et sans encombre.

C'est la réalisation idéale du plan fixe, sans lequel on battrait l'estrade à l'aventure.

Troisième temps : Dissection du cordon.

Une incision rectiligne parallèle à Taxe du cylindre bien tendu, divise à petits coups l'épaisseur de la gaine fibreuse commune, dans une étendue de 3 centimètres au moins, à partir du point de son émergence hors de l'orifice inguinal externe.

Nous nous servons ici à peu près exclusivement du bistouri.

Les ciseaux, qui rendent de réels services dans lopération des hernies d'adultes, dont les enveloppes

sont fermes, assez épaisses et souvent nettement distinctes Tune de Tautre, présentent ici un inconvénient sérieux.

La branche qu^on ne voit pas peut, au lieu de s'insinuer entre deux plans membraneux, refouler et replier une membrane profonde; la section anticipée d'une enveloppe, empêchant de procéder plan par plan, romprait l'ordre, qui est une des principales conditions du succès, dans la conduite de cette opération minutieuse et minuscule.

Il est essentiel que le bistouri coupe admirablement et généralement pour la dissection qui suit nous déposons souvent le bistouri, qui nous a servi jusque-là, pour en prendre un autre fraîchement aiguisé.

Les lèvres de l'incision de la gaine fibreuse commune ont été saisies à mesure par quatre ou six petites pinces à forcipressure symétriquement opposées et dans leur écartement apparaît une masse allongée, pâle et molle (fig. 50), dans laquelle il va falloir découvrir le cordon et isoler le sac herniaire.

Quatrième temps : Recherche du sac.

Nous avons supposé jusqu'ici que la hernie était rentrée dans l'abdomen. Dans le début de notre pratique et avec l'appareil à distension du sac dont nous faisions usage, nous préférions commencer l'opération, la hernie sortie : nous l'attaquions par la partie moyenne du sac et c'est sur la tension procurée soit par l'intestin, soit par notre appareil à insufflation, que nous pratiquions la dénudation de la séreuse.

Aujourd'hui, pour les hernies infantiles, qui occupent toutes la gaine fibreuse commune, il nous semble plus simple que la hernie ne paraisse pas et si nous la trouvons sortie, nous la réduisons, char-

géant un assistant de la contenir dans Tabdomen, pendant que l'aide chargé de la traction du testicule redouble d'attention, car il est plus que jamais nécessaire que les éléments du cordon, et avec eux le sac, nous soient présentés bien tendus et presque rigides . Les couches celluleuses que nous avons sous les yeux sont au nombre de trois, au moins.

Fig. $0. — L'ouverture de la gaine fibreuse étant maintenue par six pinces, on voit un cylindre qui contient : en dehors, les éléments du cordon V F et en dedans, le sac.

Elles sont loin d'avoir la consistance des membranes que l'on observe, même à cette hauteur, dans les hernies des adultes. Elles sont certes parfaitement naturelles et continues, mais ce sont des lamelles pelliculaires transparentes, dans lesquelles on courrait le risque de se perdre et de manquer la découverte du sac, si l'on n'agissait pas avec ordre.

Rappelons que chez l'enfant le sac herniaire occupe une place vraiment minime, tant sa paroi est mince et qu'il est à peu près impossible par le toucher, alors même que la gaine fibreuse commune est ouverte, de le reconnaître au milieu des éléments du cordon.

Pour le saisir à coup sûr et le bien isoler sans comprendre ni blesser les éléments du cordon, c' est précisément sur ces derniers qu'il convient de se guider. Voilà le point de repère fidèle qu'il faut chercher avant tout à ce moment ; la précision et le succès de l'opération dépendent alors moins du chirurgien que de l'aide chargé d'attirer le testicule en bas et de tendre le cordon.

Que cet aide s'oublie, le canal déférent cesse d'être rectil igné, les vaisseaux flottent, l'isolement est impossible et tous les à-coups, blessure du canal déférent ou des veines spermatiques, sont à craindre.

La première couche ceiluleuse est attaquée avec le bistouri suivant une ligne aussi droite que possible. Les petites pinces à forcipressure opposées deux à deux fixent à mesure les lèvres minces de l'incision régulière ainsi faite. Avec des pinces àdisséquer, avec notre sonde cannelée ou avec l'ongle, on élargit l'ouverture que limitent les premières pinces qu'il y a lieu de renforcer par d'autres, pour avoir une baie régulière et bien tendue.

Dans cette fente ainsi nettement encadrée (fîg. 50), on refoule symétriquement, en dedans et en dehors, le tissu cellulaire lamelleux sous-jacent et bientôt, on aperçoit, généralement en dehors, une petite traînée bleue, allongée et bosselée, c'est le groupe des veines spermatiques.

Il faut ici redoubler d'attention.

Un des grands avantages de l'incision transversale, telle que nous la pratiquons, au niveau même de l'orifice externe du canal inguinal, c'est qu'à cette

hauteur, les éléments du cordon sont rassemblés, tandis que plus bas ils se dispersent et s'étalent. Ainsi nous savons, par la note que nous en avons relevée à chacune de nos opérations, que les varisseaux sont généralement groupés en une bande longeant le bord externe du collet, tandis que le canal déférent, plus ou moins distant parfois du paquet des vaisseaux, se rencontre quelquefois en avant, très souvent en arrière de lui.

Avec la connaissance de cette disposition anatomique des éléments du cordon au niveau du pédicule^ on conçoit que le raccolement en ^oit singulièrement facilité par l'incision transversale. Dans tous les cas, comme il est sage de ne s'en rapporter qu'à ce qu'on voit, il faut, comme on dit, faire son compte et ne pas pousser l'action plus loin, sans s'être assuré qu'on a bien récliné et mis en sûreté les veines et l'artère spermatique, avec le canal défèrent. Comme ce dernier adhère à la même lamelle celluleuse que l'artère et que les veines spermatiques, il est impossible qu'on ne le découvre pas soit en avant, soit en arrière, du moment qu'on a trouvé les vaisseaux. Or, puisque cette membrane est anatomiquement la dernière, qu'elle confine, sans intermédiaire, à l'expansion peritonéo-vaginale, la dissection faite méthodiquement de dedans en dehors isole, ipso factOj la séreuse sacculaire. Nous pouvons donc dire que c'est par exclusion et forcément que nous découvrons le sac de la hernie et que le sac ainsi trouvé présente les caractères d'une dénudation absolue.

Cette manière de procéder n'assure pas seulement la sécurité des éléments du cordon, elle facilite la découverte même du sac, que l'on chercherait en vain dans le contenu de la gaine fibreuse commune.

Nous devons déclarer ici qu'il nous est arrivé trois fois de ne pas le trouver ; on lira dans la section de

nos observations non satisfaisantes, la relation de ces faits. Maladresse ou malechance, nous n'avons pas trouvé le sac ; nous sommes certains de ne l'avoir pas coupé, nous sommes persuadés qu'il n'était pas perdu, avec sa mince structure, dans le tissu cellulaire qui soutient les vaisseaux.

Nous avons alors suturé les piliers et achevé Topération, dont les suites ont été bonnes néanmoins.

Nous nous sommes dit, pour nous consoler, que cette séreuse grêle, irritée par le traumatisme de l'opération et de nos recherches, s'oblitérerait.

En fait, nous ne sommes pas satisfaits et nous rangeons ces opérations dans la catégorie des interventions frustes et nous nous proposons de suivre de plus près et plus longtemps ces opérés.

L'adhérence entre le sac herniaire et la trame des vaisseaux est généralement lâche et le plus souvent les ongles suffisent pour opérer le décollement.

Les adhérences, quand elles existent, ne sont jamais que partielles et un petit coup de bistouri çà et là les lève facilement. Aussi sommes-nous persuadé que les chirurgiens qui ont déclaré avoir trouvé (je fais une réserve pour certaines ectopies testiculaires) les éléments du cordon inclus dans la séreuse du sac, se sont trompés, soit qu'ils n'aient pas poussé la dissection assez loin, soit qu'ils aient manqué de méthode ou de patience.

Néanmoins, chez quelques enfants qui ont subi, plus ou moins longtemps, l'application d'un bandage, l'existence de ces adhérences est possible en haut, et nous verrons que nous avons été parfois dans l'impossibilité de décoller, aussi loin que nous l'aurions voulu, la séreuse du collet, et que nous avons dû refouler notre ligature faite un peu trop bas, derrière les piliers solidement suturés, manœuvre analogue à celle de l'opération de Buchanan, quoi-

que le résultat en soit pluis solide et plus sûr, puisque c'est, après tout, une ligature serrée et non une suture lâche, qui fermait alors la cavité péritonéale.

Le sac est donc découvert et isolé par le fait seul que, 'Sans le chercher, on a cherché, trouvé, compté et récliné les éléments du cordon.

Fig. 51.

Isolement du sac s par une mèche de gaze antiseptique gi.

Les éléments du cordon V F occupent le fond de la plaie en dehors.

Libéré dans son pourtour de toutes ses adhérences lamelleuses, et fortement attiré en bas, le sac se présente, alors même que la hernie qu'il contenait était énorme, sous l'aspect d'un simple filament dont le diamètre ne dépasse guère 4 ou 5 nfiillimètres. On retire alors la mèche de gaze antiseptique engagée sous la gaine fibreuse commune et on glisse (fig. 5 1)

une mèche semblable [g i)^ dans le but de présenter ainsi, sur le fond de la plaie, d'étaler et de soutenir le sac bien isolé, sur lequel il nous reste à travailler. Ce sac, après qu'on s'est assuré qu'il est vide, est saisi dans, une pince à forcipressure et énergiquement tendu en avant, pendant que par des mouvements prudents et nxéthodiques de traction et de décollement avec Tonale, nous éloignons les éléments du cordon, manœuvre qui se poursuit jusque bien au delà de l'orifice externe du trajet inguinal. C'est un premier pas.

Cinquième temps: Ouverture, décollement et ligature du collet.

La plaie étant débarrassée de l'écarteur et des pinces à pression, désormais inutiles, on pratique sur le sac, soutenu et présenté par la mèche de gaze antiseptique, une incision longitudinale de* lo à 15 millimètres dont les lèvres sont saisies et écartées par trois ou quatre petites pinces à forcipressure (fig. 52). L'ouverture doit généralement être suffisante pour admettre l'extrémité de l'index qui, pénétrant résolument dans l'abdomen , reconnaîtra si le collet est libre et si les viscères, intestin ou épiploon, n'ont pas contracté des adhérences avec l'infundibulum. Enfin le doigt, se portant vers le fond du sac, recherchera si la hernie est testiculaire.

Dans bien des cas, surtout chez les très jeunes enfants, la simple exploration avec une sonde cannelée peut dispenser de l'introduction du doigt dans la cavité péritonéale.

Une éponge antiseptique, en forme d'olive, mohtée sur une pince est alors substituée au doigt ou à la sonde cannelée^ et à la faveur de la résistance de ce petit corps solide, sans le secours du bistouri ou des

ciseaux, Tongle et les pinces à disséquer, dégageant le collet aussi loin que possible dans le trajet inguinal, rabaissent et l'attirent au dehors.

Dans cette manœuvre, le péritoine glisse avec une facilité qui n'est pas une des moindres causes de

Fig. 52. — Ouverture et ligature du sac.

la facilité de l'opération chez les enfants. La traction étant maintenue et l'index de la main gauche étant substitué à l'éponge, de façon à nous mettre à l'abri du danger qu'entraînerait la saillie inattendue d'une anse intestinale^ on traverse le collet avec une aiguille qui rase le bout du doigt et on procède aussitôt à la ligature, de la manière que nous exposerons plus loin.

Souvent il est bon de faire cette ligature au-dessus d'une pince placée en travers sur le collet, laquelle augmente la traction au dehors et donne une garantie de plus, dans le cas où, le catgut se rompant, pendant la ligature, il serait difficile de ressaisir le sac, dans son état d'isolement.