LA QUESTION DES ADHÉRENCES

Avant de parler de la ligature, quelques mots sur les viscères, que le sac herniaire peut contenir.

Cette question des adhérences, si délicate et si grave dans la pathologie herniaire des adultes, n'existe, pour ainsi dire, pas dans la chirurgie infantile.

A part les cas assez rares dans lesquels, sous je ne sais quelle influence, l'intestin se révolte et résiste à la réduction, la réintégration de l'intestin grêle est généralement facile.

Nous n'avons pas encore vu l'intestin grêle adhérent au sac herniaire, mais nous l'avons trouvé adhérent, par des jetées plus ou moins solides, à l'épiploon.

Dans ce cas, ce serait, croyons-nous, une faute de réduire ensemble les deux organes ainsi accouplés, quelque grêles que soient leurs attaches.

Il n'est pas indiff'érent de les libérer l'un de l'autre. Il importe peu que le péritoine viscéral emporte dans l'abdomen quelques débris épiploïques à sa surface. Dans tous les cas, les parois de l'intestin sont tellement minces qu'il serait imprudent de prétendre à le dégager entièrement. Il n'y a aucun inconvénient à laisser sur sa surface séreuse des débris d'épiploon. Les parcelles épiploïques, traitées par une application discrète de la solution phéniquée forte, bien anliseptisées, par conséquent, sont destinées à être résorbées, au même titre que des fils de catgut.

Quant à répiploon, on l'attire au dehors, autant pour s'assurer qu'il n'a pas contracté d'adhérences au niveau du collet, que pour exciser non seulement tout ce qui n'est pas parfaitement sain, mais encore tout ce quç Ton peut amener.

L'excision pourrait à la rigueur se faire sur un certain nombre de ligatures en chaîne. Mais, disons-le, ces ligatures sont loin d'exiger les précautions qu'inspire la crainte des hémorrhagies internes chez les adultes. L'organe, nous le savons, est celluloadipeux et très pauvre en vaisseaux : deux ou trois ligatures séparées répondent à l'indication de l'hémostase, avec toute la sécurité désirable.

La ligature et l'excision de Tépiploon sont des actes tellement inofiensifs, qu'alors même que nous rencontrons, insinuée dans le sac, une languette épiploTque parfaitement saine, nous ne manquons jamais de l'exciser.

Nous avons expliqué plus haut comment l'épiploon précède et guide dans le sac la hernie de l'intestin.

Nous éprouvons souvent, au cours de l'opération, combien ce viscère insaisissable est difficile à réduire et, réduit, avec quelle facilité il ressort.

Le moignon qui résulte de la ligature constitue précisément une masse dure, réfractaire au glissement et sans inconvénient au point de vue des suites de l'opération. Dans ces conditions, nous sommes d'avis qu'il est indiqué d'exciser toujours les portions d'épiploon, que l'on rencontre engagées dans le sac.

L'excision de la plus grande quantité d'épiploon présente peut-être un autre avantage. Plus le sacrifice a été grand, plus le moignon est élevé dans Tabdomen, et par conséquent plus il est loin de l'orifice interne, à l'invasion duquel il a concouru et dans le voisinage duquel il pourrait contracter des adhérences nuisibles pour l'avenir.

Le cscum est le seul segment du gros intestin que nous ayons encore eu Toccasion de trouver dans le sac des hernies infantiles.

S'il est réductible, il n'y a rien de particulier à dire, car nous rentrons ^dans le cas des entérocèles simples.

S'il est irréductible, ou plutôt s'il présente cette malformation hétérotopique que nous avons mentionnée, la conduite à tenir est assez délicate et surtout d'un conseil difficile .

Dans deux cas de ce genre, nous l'avons refoulé dans l'abdomen, avec la portion du sac sur laquelle il était implanté, après nous être assuré qu'il ne subissait dans le ventre aucune compression ni aucun trouble. L'événement a justifié notre conduite et les enfants ont parfaitement guéri.

Quant à l'appendice que l'on rencontre dans une hernie, il est souvent adhérent au sac et il présente des dimensions différentes de l'ordinaire : nous l'avons toujours réséqué et réduit, avec la précaution d'une suture de Lemberg, destiné à en fermer le calibre. Il se peut cependant que dans un de nos cas, on aurait pu, sans inconvénient, le réduire, sans y toucher, dans l'abdomen .

Chez un enfant de vingt mois, que nous avons opéré au moment où nous corrigions ces épreuves (novembre 1893), nous avons trouvé un appendice, long de plus de 6 centimètres et exempt d'adhérences, sortant toujours avec l'intestin grêle et rentrant facilement en totalité. Nous allions l'exciser quand on nous avertit que les petites aiguilles destinées à la suture de Lemberg étaient égarées. Nous l'avons rentré alors, lié le sac comme à l'ordinaire et terminé l'opération en suturant les piliers.

Enfin, les kystes adventices qui se rencontrent parfois appendus par un pédicule au-dessous du

collet doivent être excisés avant que Ton procède à la ligature du sac. Il ne s'agit là d'ailleurs que d'un détail, sur lequel il est inutile d'insister.

Revenons à la ligature du sac.

Nous avons adopté un procédé de ligature, qui ne convient pas seulement à la ligature du sac herniaire, mais encore à laligature de tous les pédicules, quels qu'ils soient.

Nous l'avons présenté à la Société de chirurgie en 1892. Il séduisit par sa simplicité autant que par' sa sûreté un certain nombre de nos collègues, qui l'emploient couramment aujourd'hui dans les opérations gynécologiques, sous le nom de ligature dite de Féli;{et.

Mes collègues sont bien bons de l'appeler ainsi : c'est, pour être juste, le nœud de l'artificier, ou mieux le nœud du meunier que j'ai appliqué k mon usage chirurgical et je n'ai d'autre mérite que celui de l'avoir indiqué aux camarades, qui ne le connaissaient pas, avant moi.

Le nœud du meunier est préférable à la ligature en chaîne en ce sens qu'on le fait seul, sans le secours d'un aide.

La ligature en chaîne, excellente pour les pédicules pleins, au point de vue de l'hémostase, a le grave inconvénient, dans la ligature d'un collet herniaire, de laisser deux pertuis latéraux au niveau du croisement des anses, et de ne pas faire, par conséquent, une occlusion rigoureusement étanche de la cavité péritonéale.

Les figures 53, 54 et 55 permettent de comparer le nœud du meunier, la ligature en chaîne et le nœud de Lawson-Tait.

Ligature du meunier.

Cette dernière ligature de Lawson-Tait, empruntée, dit-on, à la pratique du bourreau de je ne sais quel comté de l'Angleterre, est élégante autant qu'expéditive; elle a l'inconvénient de solidariser la striction des deux anses, de telle sorte que si Tune mollit, l'autre cède et la totalité du nœud s'échappe.

Le meunier, pour fermer un sac de blé, traverse — c'est le premier temps — la moitié du collet avec une forte aiguille enfilée et fait un nœud — c'est le deuxième temps. — Sur cette moitié du collet, que la striction a transformée en un pédicule dur, il étale la moitié restée libre et la serre au moyen des deux bouts de la ficelle qui a servi à faire le premier nœud (fig- 56, 57 et 58) : le sac est ainsi lié en trois temps.

On est sûr, grâce à la transfixion de la moitié du collet, que la ligature ne glissera pas.

D'autre part, grâce à la striction portant sur la moitié du sac rassemblée par la première ligature et dont la consistance fait l'office d'un mandrin, l'occlusion ainsi faite en trois temps, est complète et comme hermétique, puisqu'il n'y a ni plis, ni fissures, mais un accolement à plat des surfaces.

Nous nous sommes permis, pour la ligature du sac herniaire, d'introduire une petite modification ayant pour objet de supprimer ces petits pertuis que cause le passage de l'aiguille, inconvénient iné-

Fig- 54.

Ligature en chatne.

Fig. $5.

Ligature de Lawson- Tait.

vitable dans la suture en chaîne. La première ligature serre transversalement la moitié du collet; la seconde ligature qui doit, passant sur la moitié déjà serrée,

Fig. 56 et 57.

Ligature du meunier.

lier la moitié restée libre, s'élève obliquement audessus de la première, pour laisser dans le moignon le petit pertuis que le passage de Taiguille a laissé.

Le serrage total est donc oblique par rapport au sens du premier liement. De la sorte, nous réalisons une occlusion parfaite, avec une ligature qui, certainement, tiendra bon.

Nous laissons en effet en dehors de la ligature totale la petite perforation, qu'a créée le passage de Taiguille.

C'est dire que nous ne nous servons jamais de l'aiguille mousse spéciale, modification de l'aiguille de Reverdin, qui fait une éraillure et non un pertuîs en traversant le collet. Cette aiguille n'a de raison d'être qu'au point de vue de l'hémostase, dans ■les ligatures épiploïques, par exemple. Or, si le collet

3»" T^ntfn

Fig. 58.

Ligature du meunier.

DESCRIPTION DE l/OPÉRATION 269

est soigneusement isolé, il n'y a pas à craindre dé rencontrer de vaisseaux : l'aiguille mousse est donc inutile.

C'est avec une aiguille très fine, au contraire, enfilée de catgut et montée sur un porte-aiguille, que nous traversons le collet de la hernie.

Nous avons parlé de la grande résistance qu'opr pose à la traction le cordon grêle, qui représente le sac herniaire bien isolé. Sa solidité est effectivement telle qu'on peut, en l'attirant en bas abaisser par glissement une quantité relativement considérable du péritoine. Où le danger d'une rupture est réel, c'est avant que la membrane sacculaire ait été rassemblée en un cordon.

Nous avons relaté le fait du seul cas de mort que nous ayons eu dans notre pratique herniaire.

Un des aides tira sur les pinces qui tenaient le sac ouvert et étalé, et Tarracha. Il nous fut impossible de ressaisir les bords de la séreuse, qui était rentrée dans l'abdomen.

Il y a deux ans, pareil malheur faillit nous arriver : Voici comment nous fûmes assez heureux pour retrouver les bords de la séreuse, arrachée circulairement.

Le sac, disséqué jusqu'au collet, céda à une traction maladroite. Nous allions nous décider à fendre le trajet largement pour en retrouver la marge, quand l'idée nous vint d'employer le violet de méthyle, que Mosetig venait de mettre à la mode et dont nous avions précisément un échantillon sous la main.

Une éponge montée, imprégnée de ce violet, fut engagée par le trajet inguinal, jusque dans le ventre et le tout rapidement essuyé avec une éponge sèche.

Le violet de méthyle, apparut éclatant sur la séreuse péritonéale, dont il avait imprégné les cel-

Iules, révélant les limites de la rupture par une frange vivement colorée, qui tranchait sur la teinte en grande partie essuyée des autres tissus.

Ce ne fut que Tafifaire d'une minute, mais Talerte fut saisissante.

Il fut aisé de passer avec une aiguille, par une demi-douzaine de points, un catgut qui fut froncé en bourse. La fermeture fut parfaite, renforcée par une ligature circulaire portant sur ce collet ainsi ressaisi et rassemblé. L'enfant guérit sans incident.

A dire vrai, ce n'est pas seulement à l'occasion d'un accident de rupture que l'occlusion par la suture froncée est applicable. Deux ou trois fois déjà, nous avons trouvé, au niveau et au-dessous du collet, les éléments du cordon tellement adhérents au sac, que nous avons cru faire aussi bien en renonçant à poursuivre la dissection au plus loin, pour ne pas prolonger l'opération.

C'est en réalité une manœuvre d'aventure et de nécessité qui se rapproche beaucoup de l'opération de Buchanan et d'autant mieux que, comme le chirurgien anglais, nous refoulons le collet et nous lui opposons la résistance de la suture des piliers.

Nous verrons bientôt ce que deviennent les godets du péritoine de l'enfance, quand l'intestin ne les déprime plus.

Nous n'avons rien dit encore de l'opération de la hernie inguinale chez les petites filles.

Les premiers temps sont les mêmes, avec cette différence qu'ici toutes les difficultés, qui marquent l'opération chez les garçons, n'existent pas. La recherche et l'isolement du cordon, ces temps vraiment quelque peu délicats, ne nous arrêtent point.

L'incision transversale rencontre presque à angle

droit le ligament rond, et franchement le bistouri attaque la couche de fibres musculaires lisses, qui recouvre le canal de Nuck.

Dès que le sac est reconnu, c'est à grands coups

I*'>S* 59* — opération radicale chez la petite Hlle.

d'ongles et de pinces, qu'en un tour de main on l'isole.

La figure 59 nous montre ce sac isolé, ouvert dans le but de s'assurer qu'il ne retient pas profondément d'organes adhérents, fortement tendu par une pince, et prêt à subir la ligature de son collet.

A partir de ce moment, qu'il s'agisse d'une fille ou d'un garçon, les temps de l'opération, qui vont suivre, sont les mêmes.

Dans les conditions ordinaires, dès que la ligature est faife, on excise le collet à 4 ou 5 millimètres au-dessous du lien.

Vous avez à peine le temps de voir le moignon du pédicule; à peine la pince est-elle ouverte, qu'il disparaît dans l'abdomen, enlevé et comme aspiréy pourvu que la traction ait été fermement soutenue pendant la dissection du sac.

Quand le péritoine est faible, chez les enfants de quelques mois, par exemple; quand on doit viser à la rapide exécution de l'opération, l'isolement du sac séreux est toujours obligatoire, mais la dissection du collet n'a pas besoin d'être portée aussi haut, car, par opposition à ce que l'on observe chez les adultes, le collet n'est ni épaissi, ni adhérent au trajet inguinal; il est susceptible d'être mobilisé aussi bien en haut qu'il l'a été en bas, par le fait des tractions.

Il ne s'engloutit pas toujours alors spontanément dans l'abdomen, mais on le refoule facilement et sans effort. Le doigt sent que le moignon de la ligature chasse dans l'abdomen quelque chose de mince et de malléable.

Il ne semble pas qu'on doive alors s'inquiéter de l'infundibulum.

Nous savons que cette forme en godet, qu'avait créée la migration du testicule et qu'entretenait l'existence du sac herniaire, n'est pas fixée par une structure fibreuse, ni par un épaississemént du péritoine en ce point, comme dans les hernies de l'âge mûr. Elle est destinée à disparaître forcément, lé péritoine re-

devenant plat, sur le plan résistant et bien nivelé que la réfection du trajet lui opposera.

Nous n'avons vu, pour nôtre part, aucune différence au point de vue de la guérison radicale, après un an et trois ans, chez nos petits opérés, que la dissection du sac ait été typique ou fruste : la suture du trajet semble avoir remis tout au point.

Il y a plus : un sac entier, complètemeut disséqué, et non réséqué, peut disparaître après sa réduction dans Tabdomen.

Chez une fillette de cinq ans qui portait une hernie inguinale, l'opération nous fit découvrir,, sortant par un large anneau mat formé, un sac arrondi, lisse, mesurant plus de 4 centimètres dans son grand axe, à l'état de vacuité, tandis qu'à l'état de distension, il logeait une hernie descendant jusqu'à la partie inférieure de la grande lèvre. Il s'agissait donc d'un grand sac. Ce sac, soigneusement disséqué jusqu'au fond du trajet inguinal, fut réduit dans l'abdomen, sans avoir été ni ouvert ni lié.

La suture des piliers fut très exactement faite : l'enfant guérit rapidement.

Nous l'avons revue quinze mois après l'opération. C'est une fillette maigre : la fosse iliaque était absolument nette comme la paroi, et nous sommes persuadé que ce grand sac s'est effacé et qu'il n'en reste plus la moindre trace, derrière le trajet inguinal restauré.

. Dans une autre opération , mais involontairement cette fois, nous vîmes le sac rentrer intact dans l'abdomen.

Une fillette de six ans et demie, Emilie Racot, portait une petite hernie inguinale droite, que nous opérons le 6 février 1893.

Dès que le sac fut mis^ à nu, l'intestin rentra de lui-mêpie, une pince qui fixait le sac dérapa et ce

dernier, devenu libre, s'engagea dans l'abdomen, à la façon d'une anse élastique, qu'on cesse de tendre; il ne put pas être ressaisi. Nous avons revu l'enfant ces jours-ci : la hernie est guérie et les accidents douloureux qui nous avaient déterminé à agir, n'ont jamais reparu depuis Topération.

Nous sommes loin, on le voit, de ces précautions minutieuses et de ces manœuvres multiples de la chirurgie herniaire des adultes, qui sont nécessaires pour que le collet soit effacé et que le péritoine ne présente plus même la moindre trace de l'infundibulum initial.

C'est que nous sommes en présence de conditions spéciales qui rendent facile le succès de l'opération radicale chez les enfants, et qui compensent heureusement les quelques difficultés qu'occasionnent la délicatesse et la ténuité des tissus, sur lesquels on a à manœuvrer.

Sixième temps : Suture du trajet inguinal.

Le collet du sac est lié et, après Texcision, la ligature libérée disparaît, enlevée dans l'abdomen.

Si rinfundibulum n'est pas immédiatement remplacé par un diaphragme plan, régulier et bien tendu, — et la forte traction que nous avons exercée nous autorise à supposer qu'il l'est, — ce résultat ne tardera guère à se produire, étant données les qualités anatomiques de la séreuse du collet chez les enfants.

La hernie est, en fait, guérie pour le moment, en ce sens que l'intestin est réduit, que le sac herniaire n'existe plus et qu'un plan séreux régulier a été substitué à l'entonnoir, qui servait d'ouverture au collet.

Mais pour que la cure mérite véritablement le nom de radicale, il faut que la région soit reconstituée avec

des dispositions telles, que la reproduction de la hernie soit de toute impossibilité.

Or, si le collet est lié, la baie inguinale persiste; c'est un point faible, une brèche dans laquelle on comprend malaisément que le péritoine ne glisse pas, un jour ou l'autre.

A la suite d'un chapitre intitulé : Principes de ma métU>de^ le D' Lucas-Championnière expose que la substitution d'un plan lisse séreux et continu à Tinfundibulum péritonéal, que «la présence d'une cicatrice puissante, ramassée, constituée par des sutures protondes » et la compression méthodique de la plaie, assurent parfaitement la permanence de la guérison.

Et d'abord, à parler français, une suture n'a jamais « constitué » une cicatrice; elle l'a préparée, si l'on veut, ou soutenue.

Une cicatrice n'est que la modalité d'une fusion de tissus, et la fusion implique l'existence préalable de matériaux que la suture ne peut pas plus constituer, que la compression méthodique ne peut les créer de toutes pièces.

Je suis convaincu, pour ma part, que si l'on appliquait cette méthode (puisque méthode il y a) au traitement chirurgical des hernies de l'enfance, et je ne parle pas seulement des hernies par malformation de la région, à cet âge même, où la nature a vraiment des complaisances de réparation merveilleuses, on n'aurait pas lieu d'être absolument tranquille.

A plus forte raison s'il s'agit d'une opération pratiquée sur des adultes.

C'est ce qu'ont bien compris la plupart des chirurgiens, quand, éclairés sur la cause des fréquentes récidives, ils ont demandé une bonne fois à la suture du trajet une occlusion et un soutien que le plan lisse et tendu du péritoine, le tissu de remplissage et la fameuse « cicatrice puissante constituée par des su-

tures profondes » pouvaient leur promettre, mais ne leur donnaient pas, dans des conditions de sécurité suffisante.

Elle ne les leur donne pas, parce que les deux principales conditions de la puissance d'une telle cicatrice sont, on le comprend, la masse et le point d'appui.

La masse ? Mais si grande que soit la quantité de tissu de remplissage accumulé dans, le trajet, et» fixé par les sutures, cette quantité sera toujours inférieure à la capacité du canal, et la différence s'exprimera précisément par le volume de la portion de hernie qui le traversait et l'occupait avant l'opération.

Quant au point d'appui, est-ce sur les adhérences de ce bouchon de tissu cellulaire qu'il faut compter pour le réaliser ?

Peut-être, si le sujet est jeune, bien portant, si surtout la hernie n'est pas le fait d'une malformation, si l'opéré est muni d'un bandage, lequel, appliqué audessus de la cicatrice, empêchera la poussée de l'intestin de battre en brèche ce barrage de création récente.

Mais que de conditions à réunir ! Et qu'arrivera-t-il, si ces conditions font défaut ?

Or, avec la proportion considérable de hernies par malformation qui existent et avec la fréquence des hernies acquises survenant après l'âge mûr, on peut se demander quels résultats stables donnera l'opération dite radicale, si l'on n'ajoute pas à la suppression de l'infundibulum la réparation de la brèche et la réfection du trajet inguinal malformé ou déformé.

Le rapprochement des piliers était donc la manœuvre indiquée par la logique, comme elle a d'ailleurs été justifiée par les résultats.

Mitchell Banks, il y a plus de quinze ans, réalisa cette idée, qui semble avoir été mal accueillie tout d'abord, malgré l'application qui en fut faite par l'auteur à vingt opérations de hernies.

Bassini reprit la suture du trajet et en fit un temps important dans Texécution du procédé qui porte son nom, procédé que tous les chirurgiisns d'aujourd'hui ont adopté, sinon dans les détails, du moins dans le principe de son esprit.

Nous ne nous arrêterons pas, si vous le voulez bien, à cette affirmation de M. Lucas-Championnière qui tranquillement décide que : « A proprement parler, la suture des piliers n'a, par elle-même, aucune valeur. »

L'affirmation péremptoîre et sans raisons est une manière commode mais regrettable, qui, excluant par sa forme même toute discussion, provoque simplement une dénégation, forme aussi extra-scientifique que l'affirmation elle-même, et désobligeante par surcroît.

Nous serions aux regrets de désobliger M. Lucas- Championnière, auquel nous devons, je ne dis pas la création, mais l'importation dans notre pays, de l'opération radicale des hernies, à l'époque où la méthode de Lister permit de l'exécuter sans danger, comme un grand nombre d'opérations courantes aujourd'hui.

Les excellents résultats que donne, même chez les adultes, la curieuse opération de Bassini, montrent avec évidence, que M. Lucas-Championnière se trompe, en affirmant que la suture des piliers est incapable de produire un accolement sérieux.

Les résultats que nous avons obtenus chez les enfants sont encore plus démonstratifs, mais il s'agit là d'une physiologie pathologique, que notre collègue n'a pas eu l'occasion d'apprendre et qu'il a prouvé ne pas connaître.

Toutefois après avoir déclaré que « les piliers sont des tissus fibreux de trop peu de vitalité pour faire eux-mêmes leur accolement ett trop peu résistants pour retenir quelque chose », et avoir ainsi repoussé

le temps important de Topération radicale, M. Lucas- Championnière se ravise et, avec une louable inconséquence, décrit et exécute la suture des piliers, mais une suture de sa façon.

Bassini, on le sait, fend dans toute sa longueur la paroi antérieure du trajet, en reconstitue le plancher, comme nous l'avons dit, et. accole par leur face profonde les lèvres de l'incision de l'aponévrose du grand oblique, de telle sorte que la ligne de ses sutures forme une crête, dont la saillie donne la mesure du rétrécissement infligé au trajet inguinal.

Comme Bassini, M. Lucas-Championnière fend toute la paroi antérieure du trajet; comme lui, il suture les lèvres de l'aponévrose, mais au lieu de les appliquer l'une à l'autre par leur face profonde, il imagine de les faire chevaucher Tune sur l'autre, accolant la face profonde de la lèvre externe, par exemple, à la face superficielle de la lèvre interne, et réunissant le tout par plusieurs points d'une suture en U.

Or, de deux choses l'une : ou bien les piliers sont absolument incapables de fusionner, alors pourquoi ajouter à Topération cette complication d'une suture inutile? Ou bien ils peuvent se joindre dans un accolement vivace et définitif; n'est-ce pas alors le démenti catégorique de l'affirmation que nous avons textuellement citée plus haut : à savoir que « les piliers sont des tissus fibreux de trop peu de vitalité pour faire eux-mêmes leur accolement, et trop peu résistants pour retenir quelque chose » ?

Quoi qu'il en soit, si les piiiers sont susceptibles chez l'adulte^ sinon d'une fusion, du moins d'un accolement définitif, il semble que la technique de Bassini doive l'assurer avec des garanties autrement sérieuses que le procédé des sutures en chevauchement, dont nous venons de parler. Voici pourquoi : Bassini suture les piliers avec de la soie aseptique solide, qui pourra

séjourner indéfiniment dans les tissus et prolonger son action pendant plusieurs mois; M. Lucas-Championnière fait usage du catgut.

Or le catgut est le plus résorbable des liens : entre le huitième et le quinzième jour il cesse d'exister, sinon comme substance, du moins comme ligature.

Et c'est pour rapprocher des tissus aponévrotiques dont la vitalité est déjà difficile à mettre en action, dont l'accolement doit, par conséquent, demander un laps de temps considérable, que notre collègue fait usage du plus résorbable et du moins stable des agents de déligation que nous possédions aujourd'hui 1

Il faut le reconnaître : la suture du trajet ainsi pratiquée est l'illusion d'une suture.

Mais si les piliers rapprochés de cette façon ne fusionnent pas, ne pouvons-nous pas admettre que la faute en doit être souvent à la nature du lien dont on a fait usage ?

C'est vraisemblablement la constatation des résultats de cette pratique qui a inspiré à M. Lucas-Championnière cette phrase, que nous avons citée plus haut : a A proprement parler, la suture des piliers n'a par elle-même aucune valeur. »

En fait, les piliers sont capables de se souder, il n'y a pas à le nier. Mais il ne faut pas jouer sur les mots. Ce ne sont pas les piliers seuls, rubans fibreux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique, que la suture saisit et accole, la suture comprend aussi, avec le tissu cellulaire que la dissection du cordon a laissé disponible, les lamelles des interstices des muscles, de l'aponévrose d'enveloppe et même du fascia superficialis. Tout cela rapproché et aggloméré se gonfle, prolifère, fait masse et se fond dans le tissu fibreux proprement dit, lequel est, à son tour, plus tardivement le siège d'une évolution histologique analogue.

28o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Un facteur important de cette évolution incontestable, c'est le temps.

Pour produire, ou plutôt pour préparer un effet utile, la suture d'une séreuse avec adossement des surfaces demande quelques heures à peine ; — la suture d'une muqueuse, quelques jours; — la suture de la peau, une semaine environ ; — la suture d'un os, trois, quatre ou cinq semaines, suivant les circonstances; — la suture des tendons, plus ou moins.

Si nous comparons la suture des piliers à la suture des tendons, c'est par plusieurs semaines qu'il faut compter le temps de la fixation et de l'immobilité nécessaires à l'accomplissement du travail de réparation, que l'on a préparé et que l'on espère.

Or, si artistement cuisinés que soient les catguts, si rapprochés que soient les points de la suture en U, si bien comprimée que soit la région, après cinq ou six semaines les fils de boyau auront cessé d'exister depuis longtemps et nous nous demandons comment, même chez les enfants, l'imbrication des piliers ainsi rapprochés pourrait se maintenir.

Il n'y a pas à dire, au point de vue de la sécurité, le procédé de Bassini est incomparablement supérieur et je ne connais pas de chirurgien qui, chez l'adulte, ne l'emploie pas.

Bassini fait usage de la soie, lien excellent, s'il est aseptique. Mais, en dépit des ébullitions et des étuvages, nous pensons que la stérilisation n'est pas toujours facile à garantir, en raison des mille petites anfractuosités que présente le tissu de la soie, qu'elle soit plate ou tordue.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir, dans la pratique de nos collègues, car nous ne faisons pas usage de la soie, la guérison définitive retardée de plusieurs semaines et même de plusieurs mois, par l'élimination successive de nombreuses anses de

soie^ que l'organisme rejetait au dehors, avec de petits abcès. Nous avons actuellement en vue un malade auquel un de nos amis, chirurgien consommé dans le traitement des hernies, pratiqua avec une grande habileté devant nous, dans un milieu très salubre, l'opération radicale. Toutes les précautions antiseptiques avaient été prises, et le malade, après plus de huit mois, élimine encore de temps à autre des bouts de soie de la suture de son trajet.

Autrement sûr est le fil métallique, que Mitchell Banks a préconisé depuis longtemps.

Le métal est lisse : pas le moindre recoin pour les germes. On le polit, on le stérilise avec des températures dix fois supérieures à celles que peut supporter la soie, dont il égale et dépasse la puissance dans le rapprochement des parties. C'est un agent de suture de toute sécurité, croyons-nous.

« Pour qu'un corps métallique séjourne dans les tissus mous, sans amener leur section, il faut qu'il n'exerce pas de tension sur eux. Aussi je pense qu'on se ferait une illusion singulière, en supposant que, dans une région constamment tendue comme celle des parois abdominales, les fils métalliques peuvent constituer un support quelconque, une défense contre la pression abdominale. » (Lucas-Championnière, loc. cit. y