P- IÎ

Les faits démentent cette nouvelle affirmation de

M. Lucas-Championnière. Nous avons plus de cent fois fait usage des fils métalliques, et deux fois seulement nous avons vu une de nos anses couper.

Ce qui coupe, dans une suture, ce n'est pas le degré de striction immédiat ou consécutif, pourvu toutefois que la ligature ait été faite avec la force qui convient; ce n'est pas non plus absolument la nature du fil employé; c'est surtout l'infection de ce fil. Or, le fil métallique est, plus sûrement qu'aucun autre, à

l'abri des chances d'infection, pourvu qu'il soit inaltérable.

En 1880 Mitchell Banks employait le fil d'argent, qui demeurerait intact sous les pansements phéniqués.

Aujourd'hui, avec la liqueur de Van Swieten, dont nous faisons un constant usage, avec Tiodoforme, qui fait partie intégrante de nos pansements, nous avons craint que l'argent subît des altérations et des transformations en chlorures, iodures et iodhydrates, et même en sulfures, et nous avons recours à un métal ductile, parfaitement résistant et par surcroît inaltérable, l'or affiné, Vor vierge.

Les fils que nous employons ont un diamètre de 2 et de 3 dixièmes de millimètre. Ils sont souples, et une longueur de 50 centimètres subit, sans se rompre, la traction des deux bras de l'homme le plus fort. Sur plus de 100 sutures perdues pratiquées avec le fil d'or vierge, nous n'avons vu que deux fois l'élimination de notre fil métallique ; à part un cas d'infection de toute la région, jamais les trois ou quatre anses qui constituent une suture, n'ont été éliminées toutes : cela n'a toujours été qu'un manquement partiel.

Dans les quatre ou cinq circonstances, dans lesquelles, notre suture cutanée ayant échoué, la plaie opératoire a guéri secondairement par bourgeonnement, nous n'avons pas eu à constater une seule fois l'élimination d'un seul de nos fils. L'or est demeuré fixe et stable, sans rien couper, au milieu d'un foyer d'infection locale manifeste. Nous n'aurions certes pas osé espérer une telle indépendance des fils d'argent, à plus forte raison des fils de soie.

En raison du prix élevé du fil d'or, nous essayons actuellement de lui substituer le fil de platine, qui coûte quatre fois moins cher, et jusqu'ici nos dixder-

nières opérations ne semblent pas devoir nous faire regretter le changement.

Dans tous les cas, trois sutures demandent 50 centimètres de fil d'or, ce qui représente une dépense de 2 francs par opération de hernie.

Cette dépense est amplement compensée par le fait que nos malades ne portent ni pelotes, ni ceintures post-opératoires, en un mot, pas de bandage, quel qu'il soit.

• On comprendrait mal l'opération de Bassini, et on serait tenté volontiers de l'accuser de compliquer à plaisir les choses, si l'on s'en rapportait à la seule anatomie pathologique des hernies de l'enfance.

Par contre, ceux qui n'ont pratiqué que sur des hernies d'adultes, pourraient faire à la technique opératoire, que nous allons décrire, le reproche d'une simplification poussée à l'excès.

Nous savons que chez l'enfant le collet est homogène, l'étoffe n'en est, pour ainsi dire, pas épaissie. Il n'a contracté d'adhérences sérieuses, ni avec les orifices, ni avec le trajet inguinal, soit parce que le péritoine est encore un nouveau venu dans la région, soit parce que les hernies que nous sommes appelés à traiter, n*ont pas subi, pendant un assez long temps, la foulée du va-et-vient intestinal ni le traumatisme de l'application des bandages.

Nous savons aussi avec quelle facilité le péritoine jeune glisse sur son fascia et commç il est relativement facile de l'attirer en bas..

Il n'en va pas de même chez l'adulte.

Chez lui, le collet du sac n'est pas seulement épaissi, il est adhérent, solidement et largement adhérent à l'orifice interne, au trajet, souvent aussi à l'orifice externe, et la destruction de ces adhé-

rences n'est possible et sans danger, que par une attaque au grand jour.

Ce grand jour^ Bassini le demande à une longue incision de l'aponévrose du muscle grand oblique, incision prolongée jusqu'au-dessus du niveau de Torifice interne du trajet, dans le ventre.

Dans ce champ largement ouvert, Bassini isole le cordon, qu'il fait recliner, décolle et libère le sac, dont il poursuit la dissection jusque dans l'abdomen, l'attire, le lie très haut et excise l'excédent.

Le chirurgien a donc sous les yeux et sous les doigts, pendont cette manœuvre, l'orifice interne plus ou moins agrandi et ce que la déformation herniaire a pu laisser de la paroi postérieure du trajet.

Il s'agit de refaire cette paroi postérieure.

Bassini fixe, au moyen d'une suture de soie serrée en surjet, l'aponévrose du muscle transverse et l'expansion fibreuse du bord externe du muscle droit à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope, ne laissant en haut qu'une ouverture strictement suffisante pour le passage des éléments du cordon, qui reposent sur le plan oblique de la gouttière inguinale, qui vient d'être ainsi reconstituée.

Un second rang de sutures à la soie rapproche les lèvres divisées de l'aponévrose du grand oblique et ferme de la sorte, en avant, le trajet considérablement rétréci.

Le procédé de Bassini vise donc la guérison de la hernie et assure la persistance du résultat obten u par la reconstitution artistique des dispositions anatomiques normales : orifice interne petit, paroi postérieure solide et fixée à l'arcade de Fallope, orifice externe aussi étroit que possible.

Nous ne sommes pas de ceux qui croient devoir exagérer les difficultés d'une opération, soit pour tirer vanité des succès qu'ils ont pu obtenir en la

pratiquant, soit pour laisser entendre que, seuls et à l'exclusion des autres, ils ont Texpérience et le talent nécessaires pour la mener à bien.

Nous déclarons donc ici que la suture du trajet est beaucoup moins compliquée chez les enfants que chez les adultes.

Les manœuvres sont élémentaires et suffisent, quoiqu'elles soient moins minutieuses que celles de Bassini, pour procurer des guérisons irréprochables et parfaitement définitives.

L'exécution de la suture du trajet est simple, par cette raison qu'il n'y a, en vérité, pas moyen qu'elle soit autrement

Nous avons pris l'occasion, sur le cadavre d'un enfant de trois ans, porteur d'une grosse hernie inguinale funiculaire, de répéter l'opération de Bassini.

Il s'agissait là d'un exercice de médecine opératoire : nous n'étions troublé ni par les difficultés du sang, ni par les alertes de ces coups d'effort qui parfois font brusquement sortir l'intestin, ni par les inquiétudes d'une chloroformisation prolongée à Texcès. Nous étions donc tranquilles, dans des conditions qui nous permettaient d'agir lentement et d'analyser, sans nous presser, chemin faisant, les difficultés du travail en lui-même.

L'incision de l'aponévrose du grand oblique nous mit immédiatement sous les yeux le foyer même de la hernie.

Après l'ouverture large de la gaine fibreuse commune, le décollement des éléments du cordon et l'isolement du sac furent l'affaire de deux minutes au plus, car il n'y avait pas d'adhérences. Le sac étant fortement attiré en bas, la ligature du collet, suivie de l'excision, produisit un diaphragme de péritoine pariétal, parfaitement tendu, sensiblement plan et situé dans l'abdomen, plus haut que l'orifice interne.

Jusque-là, à part Tincision parallèle à Taxe du cordon, nous étions exactement dans les conditions de nos opérations ordinaires.

C'est à l'exécution du procédé véritablement spécial à Bassini, que les difficultés commencèrent, non pas parce que sur un jeune enfant le champ opératoire n'avait guère plus de 6 centimètres de longueur, mais parce que nous ne trouvions pas, avec la meilleure volonté du monde, les plans que Bassini commande de saisir et de suturer, notamment pour reconstituer la paroi postérieure du trajet inguinal.

Nous voyions bien les fibres du muscle transverse, nous voyions aussi le bord externe du muscle droit, mais dans l'aire du trapèze circonscrit par le transverse, le droit antérieur et l'arcade de Fallope, nous ne pouvions vraiment distinguer ni le tendon conjoint^ ni la lèvre postérieure de l'arcade crurale.

Ce qui, chez l'adulte, est fibreux, résistant et palpable, était là lamellaire, fuyant et imperceptible.

Et nous voyions les choses dans la simplicité calme d'une répétition à l'amphithéâtre, et nous n'étions gênés, ainsi que nous l'avons dit, ni par la résistance du sujet, ni par le sang, ni parles mains des aides!

Il était certes possible, en rassemblant les tissus existant en avant du septum péritonéal, de refaire une paroi postérieure au trajet inguinal; je crois pouvoir déclarer qu'il était absolument impossible de le faire, en suturant les divers plans, conformément à la technique dont Bassini a donné une réglementation parfaite, pour l'opération radicale de la hernie des adultes.

Si je reconnais au procédé de M. Bassini une supériorité marquée sur celui de M. Lucas-Championnière, ce n'est pas à dire que je partage les illusions du chirurgien italien sur les grands avantages que peut retirer l'opéré de la scrupuleuse réfection de son trajet inguinal.

En tait, chez Tadulte, le collet est épais, adhérent dans le trajet, adhérent à Torifice interne, et on n'en peut pas faire la ligature très haut, dans le ventre, sans le libérer de ses adhérences. Or, le travail est souvent délicat et il faut voir clair; et pour voir clair, on n'a pas le choix : il faut largement inciser la paroi antérieure du trajet, Taponévrose du grand oblique.

C'est, comme nous l'avons dit, la réparation de ce grand délabrement, nécessaire pour la ligature parfaite du collet, qui est l'objectif réel de l'opération de Bassini. Ce chirurgien nous dira, s'il le veut, qu'il refait un trajet inguinal, dans lequel les éléments du cordon seront à l'aise : nous n'y contredisons pas, mais ce qui nous frappe surtout, dans l'œuvre opératoire accomplie, c'est la réparation soignée de la large tranchée , dont l'obligation de bien isoler le collet a commandé l'ouverture, c'est la restauration de la paroi abdominale largement entaillée, restauration assurée par un double plan de sutures perdues.

Le cordon passe, certes, entre ces deux plans de suture.

Il n'y a pas à dire, ce n'est pas pour des services exceptionnels rendus au cordon, mais bien pour une réfection solide d'un point faible et d'un point fendu de la paroi abdominale, que M. Bassini a bien mérité de la chirurgie herniaire.

La hernie des jeunes sujets, avec son collet mince et exempt d'adhérences, ne demande, ni d'aussi grands sacrifices, ni de telles virtuosités opératoires.

C'est en bloc que nous faisons chez l'enfant la suture du trajet^ où notre anse comprend non seulement les piliers fibreux, mais aussi le tissu lamineux pré-aponévrotique, avec le tissu cellulaire du trajet inguinal, notre seul souci, pendant l'action, étant de

mettre soigneusement les éléments du cordon à l'abri des blessures de l'aiguille.

Nous verrons plus loin ce qu'il y a lieu de faire suivant que la baie herniaire est le résultat d'un écartement ou d'une malformation des piliers.

Ce que nous pouvons dire dès maintenant, c'est que, sur plus de cent opérations, nous n'avons vu que deux fois notre suture être infidèle et manquer.

Nous pensons que ce n'est pas seulement au travail accompli dans le lissu cellulaire englobé avec les piliers par la suture, que nous sommes redevables de la constance et de la solidité de cet accolement. Nous le devons aussi à la puissante vitalité du jeune tissu fibreux des piliers.

C'est, en somme, une suture tendineuse sans avivement, mais avec l'intervention irritante du corps étranger aseptique, que représente l'anse du fil métallique de la suture profonde.

Sous l'influence de cette irritation, le tissu fibreux subit une involution embryonnaire et les cellules jeunes, proliférant à foison, reconstituent une muraille solide, formée par la fusion des éléments nouveaux et encadrée par les fibres, sur la limite desquelles l'évolution irritative a commencé.

Nous croyons que les choses se passent de la sorte, mais, au surplus, nous pouvons nous tromper.

Ce que nous savons, c'est que les craintes théoriques qui ont été exprimées au sujet de l'emploi des fils métalliques, ne se sont jamais réalisées sous nos yeux, et que nous n'avons jamais constaté chez les enfants, cette mortification, cette section lente et totale que l'on observe parfois à l'occasion des manœuvres faites sur les aponévroses ou sur les tendons des adultes, même dans les cas très rares où, un fâcheux concours de circonstances a infecté la plaie de l'enfant et l'a fait suppurer.

DESCRIPTION DE l'OPÉRATION 289

Toute la question était donc de trouver un moyen d'approche souple, puissant, aseptique et inaltérable, c'est-à-dire qui s'engage facilement, qui tienne ferme, qui tienne longtemps et ne joue jamais dans les tissus le rôle d'un corps étranger.

Le catgut est, ccrhme on le sait, le type des liens résorbables. Le temps nécessaire à ce travail de résorption varie peut-être avec le calibre du fil employé, il est dans tous les cas très court.

En moins de huit jours, un catgut n** i de 1 5/10" de millimètre, employé dans une suture de la peau, est résorbé dans sa partie plongeante. Nous ne croyons pas qu'une ligature de catgut de 3 millimètres perdue dans les tissus dépasse ou même atteigne trois semaines, ainsi que nous nous en sommes assuré autrefois. Le nœud que nous avions intentionnellement triplé pour le rendre palpable, encore sensible à la palpation à travers la peau le huitième jour, ne représentait plus qu'une petite saillie mollasse le douzième jour et le vingtième jour ne révélait plus sa présence par rien.

Nous avons en effet employé le catgut dans nos premières opérations, et c'est à la disparition trop rapide de cet agent de rapprochement que nous avons attribué la récidive de huit hernies sur vingtquatre, proportion véritablement inacceptable pour les hernies infantiles.

Nous sommes tellement convaincu que là est la cause principale des insuccès, que nous avons fait commencer cette nouvelle série de nos opérations radicales au jour où nous avons absolument renoncé au catgut pour la suture des piliers.

La soie ne présente certainement pas cet inconvénient ; c'est une substance aussi solide que quoi que ce soit et qui, stérilisée, peut rester indéfiniment dans les tissus, sans s'altérer, sans même perdre aucune

2gO HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

de ses qualités mécaniques. Bassini, Czerny, Duplay, Le Dentu, Terrier, Berger, Richelot, Ch. Nélaton, tous les chirurgiens de la Francs et de l'étranger en font usage.

Au point de vue de la puissance, elle est parfaite; parfaite surtout, grâce à sa souplesse, qui permet de la bien manier, de la tendre au degré voulu, de faire des nœuds accomplis, et de réaliser l'accolement intime des tissus, que le chirurgien met en présence. Toutefois, comme nous venons de le dire, en dépit du soin avec lequel elle est préparée, nous conservons des doutes sur sa stérilité. La soie plate présente des saillies et des anfractuosités de texture qui comportent, avec une multiplication des surfaces, trop de possibilités de retenue des germes, qui auraient échappé à la destruction dans les étuves ou qui s'y seraient déposés à l'occasion d'un contact infectant au cours de l'opération.

A quel chirurgien, partisan de ces liens, n'est-il jamais arrivé de voir quelques jours ou quelques semaines après une opération, des anses de soie s'éliminer dans la poussée de petits abcès ?

Pour la suture du trajet, cette expulsion, si elle est tardive, peut être, à la rigueur, sans conséquence, car il est possible que la fusion des parties accolées soit déjà accomplie. Mais si elle est précoce, tout cède, la baie fermée se rouvre et nous voici sous le coup des graves inconvénients qu'entraînait la résorption précoce du catgut, avec cette misère en plus de la suppuration, qui compromet toujours la solidité des réunions.

Aussi solide au moins que la soie peut l'être, parfaitement lisse, c'est-à-dire présentant une superficie minima^ facile à nettoyer mécaniquement, le brillant clair étant la manifestation de la suppression de tout accident de sa surface, susceptible surtout

DESCRIPTION DE l'OPÉRATION igi

d'être stérilisé rapidement et complètement par des températures extrêmes, que la soie ne peut pas supporter, le fil métallique nous a séduit tout d'abord et les avantages que nous avons retirés de son emploi nous ont déterminé à ne plus faire usage d'autre chose.

Avant de pratiquer sur les enfants le système de Mitchell Banks, nous avons fait dans le tissu cellulaire du poitrail et du ventre des animaux quelques essais avec le fil d'argent décapé et stérilisé.

Certains incidents nous ont frappé.

Le plus souvent, l'argent ne bougeait pas. On le retrouvait, après quinze jours, aussi blanc et aussi mat. Mais parfois il était noir, et c'était presque toujours quand on avait touché la plaie avec la solution de sublimé et d'iodoforme.

Or, comme nous ne pouvons pas renoncer aux services de ces deux substances, nous avons dû chercher un métal absolument inaltérable.

La suppuration provoquée le huitième jour dans le tissu cellulaire où un fil d'argent a été introduit, entraîne immédiatement une sulfuration du métal, qui devient rapidement noir et rugueux.

Or, avec la possibilité des infections, accident plus possible chez les enfants que chez les adultes, il nous était impossible de compter sur la stabilité de l'argent, étant donné le rôle capital que nous faisons jouer au fil métallique dans la suture des piliers.

C'est, comme nous l'avons dit, avec des fils d'or vierge de 2 et j/io*' de millimètre que nous pratiquons la suture du trajet inguinal. Avec le platine, dont nous avons commencé depuis quelques temps l'expérience, l'or est le métal que nous trouvons le meilleur, au point de vue de l'asepsie, de la tolérance et de la solidité. Sur un nombre de plus de cent opérations, nous n'avons constaté, nous le répétons.

292 HERNIES INGUINALES DE JL'ENFANXE

que deux cas d'élimination : de nos iîls mëtaliiques et encore après dix-huit mois ,et deux ans et demi d'opération.

Dans ces cas, l'expulsion ne portait que sur un des trois fils, et nous avons cru voit chez un de nos petits opérés qu'elle avait été provoqué mécaniquement par la saillie du tortillon que nous avions oublié/de recourber et d'aplatir et .qui avait percé la peau de dedans en dehors. Ajoutons que, malgré cette élimination, la fermeture de la baie s'était solidement maintenue, la hernie ne laissant plus la moindre trace. Nous sommes obligé de revenir sur la pièce très instructive à cet égard, que M . le prosecteur Morestin a disséquée et que nous avons déposée au musée Dupuytren.

Un enfant de onze mois (obs. Blanchet) opéré pour une hernie volumineuse du côté gauche, avec suture dorée de ses piliers, guérit rapidement. Six mois après, rougeole et coqueluche. Le trajet suturé ré^ siste à l'assaut des efforts de la tqux^ mais une, hernie apparaît dans l'aine du côté opposé, grossit etdeviènt" énorme. Je vois l'enfant alorjs; il est. tellement faible que j'ajourne l'opération, .qu'on me demande. Quatre mois après,' il mourait dans. le service de moi; .collègue le D' Conlby, de tuberculose pulmonaire et intestinale.

Il y avait vingt-deux mois qu'il était opéré..

La pièce du musée Dupuytren montre une hernie radicalement guérie.

Péritoine sans entonnoir passant A |)Iat devant l'orifice interne effacé; trajet inguinal serré ;;orifice externe strictement suffisant pour le passage des éléments du cordpn.

Les fils d'or, .malgré la décomposition cadavérique, aussi clairs que le jour où on les. a plïi.Qés,.ne.servent visiblement plus à rien., tant la coalQSC,ence des

rubans Wndîrieûx de Taponévrôse du grand oblique est intime.

Mais râ regardant de plus près les choses, on reconnaît qu^an des trois fils d'or de la suture, a coupé de quelques millimètres, sur le pilier interne. Il est iacite de s'assureri^ d-après la solidité de la fusion des tissus à côté, que cette section a eu lieu tardivement, probablement sous l'influence de cette tourmente d'efforts de toux qui, pendant la rougeole et la coqueluche, effondraient le trajet inguinal du côté opposé et produisaient la grosse hernie que nous avons refusé d'opérer, pendant que l'accoUement des piliers du côté opéré n'était en rien compromis par la défaillance partielle du fil qui avait coupé.

Une des conditions de la réussite avec la suture dorée, c'est que l'accolement des parties soit aussi intime que dans les sutures exécutées avec le catgut ou la soie.

Or, le.métai, — or, argent ou platine, — se prête mal, si ductile qu'il soit, aux manœuvres que nécessite la rentrée et la ressortie du fil, dans Tèmbrochement des deux bords de la baie herniaire : il s'infléchit et le redressement laisse un coude, une brisure^ comme on dit, au niveau duquel la solidité est suspecte.

Il faudrait donc, pour qu'il conserve ses qualités mécaniques, qu'on, puisse, sans le plier et d'un seul trait, l'engager dans les parties qu'il doit traverser.

Il y a plus : employé. seul, il ne permet pas un réglage parfait de la tension, l'accoUement qu'il prociu'e risquant d'être tantôt insuffisant et tantôt excessif.

Le serrage d'une anse de fil métallique se fait par torsion.

Les deux extrémités du fil sont croisées et tendues : dès que les bords à réunir sont en bon contact, les mains qui les tiennent, décrivent une demi-circonférence, et la torsion se continue par des changements de main rapides et successifs.

La première torsion est le temps délicat : un effort de toux, un cri, un mouvement brusque du malade à ce moment, dérange la tension, agrandit Tanse et ne nous laisse qu'une approche au lieu d*un accolement. Si Ton détord, le fil métallique, si fort et

Fig. 60. Fig. 61.

Tortillon correct. Tortillon défectueux.

si ductile qu'il soit, garde de la première torsion une brisure sur laquelle il peut se rompre, soit immédiatement, soit plus tard. On pourrait sans doute à la rigueur changer le fil, mais ce serait une nouvelle piqûre et un nouveau travail : d'ailleurs, le risque du même à-coup est toujours là.

Enfin, pour être vraiment solide, la torsion de deux fils croisés doit être régulière : c'est autour d'un axe idéal que les deux fils doivent dessiner deux hélices identiques.

Les ouvriers treillagistes vous diront que quand l'un des fils, au lieu de tourner de concert avec l'autre (fig. 60), s'enroule autour de lui (fig. 61), la

maille est exposée à des ruptures. Or, pour que les deux hélices soient identiques, il est nécessaire que les deux mains exercent la même tension, à la même distance, en hauteur et en écart, du centre de torsion.

11 est souvent malaisé de réaliser ces conditions au cours de Topération, quand aux difficultés inhérentes à l'exiguïté du champ opératoire et surtout à l'instable immobilité du petit patient s'ajoute l'obligation de maintenir l'accolement des parties affrontées.

Les instruments dits tordeun de fils peuvent faire des spires régulières, mais ils règlent mal la tension, que doit exactement posséder l'anse pour un accolement irréprochable.

Pour obtenir cette régularité, sans courir le risque de rompre notre fil métallique, et surtout dans le but de fixer notre anse métallique avec un degré de serrage, qui ne soit ni en deçà ni au delà de la mesure convenable, nous avons eu recours à un petit artifice, qui nous sert d'ailleurs chaque fois que nous avons à faire usage de. la suture métallique, pour le bec de lièvre, par exemple, nous l'appelons le procédé des fils couplés. Le voici :

Une forte aiguille courbe, dans le chas de laquelle passent les deux extrémités d'un fil de soie, traverse, comme nous le verrons, en deux temps, les deux lèvres de l'orifice externe du trajet (fig. 62). Dans l'anse de la soie (F), ainsi qu'on faisait autrefois pour le passage dés fils, en opérant les fistules vésico-vaginales, on engage un fil de fort catgut {c) accouplé avec le fil d'or ou de platine (P).

L'anse entraîne à sa suite (P c, 2 et j), à travers les piliers, le couple des deux fils, que l'on maintient temporairement , pour éviter les confusions, au moyen d'une pince à forcipressure. On passe de la

même façon deux ou trois autres couples de fil, catgut «t or. .

Les anses de catgut sont successivement serrées avec la tension qui convient et nouées de la manière ordinaire.

Dans ce travail du rapprochement des piliers, les

I^ig. 62. — Passage des fils couplés métal et catgut, entraînés par Panse de soie F.

doigts, agissant au plus près du nœud ne règlent pas seulement le serrage, mais assurent la régularité de la manœuvre, en dépit des efforts ou des mouvements inattendus du malade.

Trois ligatures de catgut suffisent d'ordinaire pour la fermeture parfaite d un trajet herniaire d'enfant.

C'est sur des parties ainsi rapprochées, fixées et

maintenues immobiles par la suture bien nouée du -catguf, que nous allons pouvoir maintenant tordre nos fils métalliques.

Cette torsion se fait sans force, car elle n'a pas à renchérir sur la tension avec laquelle lé catgut a été définitivement arrêté. Elle se fait tranquillement, à main posée, car elle n'a pas à contribuer à un rapprochement, que la ligature du catgut a déjà aocompK.

La figure 6}. nous montre l'état des choses quand,

Fig. 63. — Suture terminée.

Les catguts cg sont noués j les fHs métalliques Pi sont tordus.

après le rapprochement des bords de la baie herniaire par les fils du catgut, la torsion des fils métalliques a été opérée régulièrement et correctement.

Pour le moment, la torsion du fil métallique semble ne constituer qu'une formalité dans l'acte de la liga^ ture. C'est plus tard seulement, que le rôle de la liga-» turo- dôrèe cornmence»

Au bout d'un nombre de jours qui n'est pas inférieur à huit et qui peut être de quinze ou exceptionnellement un peu davantage, le caltgut est résorbé.- . Mais avant ce temps, les tissiis ont franchement, dans :1a tuméfaction produite par le traumatisme, quMls ont' subi par le fait de l'opération, conunencé

2gS HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

à se joindre et à s'accoler, rinfundibulum péritonéal a disparu et ne peut plus ni inviter ni guider la protrusion des viscères au dehors.

Certes, le tissu fibreux des piliers n'a pas encore accompli son travail de coalescence, mais les parties destinées à fusionner plus tard, sont maintenues en contact, sans danger de tiraillement ou d'arrachement. C'est le catgut, avec lequel le fil d'or était couplé, qui a assuré la solidité de la jonction pendant les premiers jours. De concert, ils ont résisté tous les deux aux cris, aux efforts, aux vomissements post-opératoires.

Quand le catgut disparait, vers la deuxième ou la troisième semaine, autant qu'on peut le conjecturer, son rôle est fini, celui du fil métallique est alors d'autant plus aisé que la nature a déjà commencé sur le tissu cellulaire voisin, ce travail de restauration que la palpation révèle, sous la forme de ce gros cylindre plastique qui semble, dans son immobilité, enclavé •dans la paroi abdominale, au point même où la suture des piliers a été faite. C'est ce travail de prolifération limité d'abord au tissu cellulaire, qui plus tard se propagera au tissu aponévrotique.

En ce moment la plaie cutanée est guérie, l'enfant ne souffre pas, il n'est plus assujetti sur sa planchette : pas de contrainte, pas de cris, il est libre et rien ne fait supposer que le foyer de l'opération soit exposé dorénavant à l'assaut des grands efforts et des grandes révoltes.

En fait, c'est le catgut qui ferme le trajet, avec le degré de force qui convient; Tanse métallique ne sert qu'à conserver intacts, pendant plus que le temps nécessaire, longtemps après que le catgut a cessé d'exister, le résultat acquis dès le premier jour.

Perdue au milieu de la prolifération des tissus, sans subir la moindre altération, faisant corps avec

les piliers dans la masse des éléments jeunes et nouveaux du processus embryonnaire, que l'opération a provoqué, l'anse dorée résiste à toute tentative d'écartement et de disjonction, jusqu'au moment où, ainsi qu'on le voit sur notre pièce du musée Dupuytren, la coalescence étant parachevée et la solidité étant parfaite, elle ne joue plus, dans la région restaurée, que le rôle bénin d'un corps étranger aseptique et bien toléré.

Quel que soit l'état anatomo-pathologique de l'orifice externe et du trajet, déformation ou malformation, la suture métallique des piliers demande toujours quelque attention.

Les précautions à prendre ont trait à la préservation du cordon et à la mise hors de cause du péritoine.

En ce qui concerne le cordon, il ne suffit pas d'avoir évité de le comprendre dans l'anse de serrage, ce qui serait une calamité, dont les conséquences équivaudraient à la suppression du testicule, il faut encore se garder de le piquer, de l'accoler au trajet, même de le comprimer à l'excès, car il doit, après la guérison, n'avoir pas perdu sa mobilité dans le canal inguinal. Aussi ne saurait-on trop recommander, au moment où l'on va procéder à la suture dorée, de faire tirer pas un aide le testicule aussi bas que possible, avec le scrotum, ainsi qu'on l'a fait au moment où on travaillait à la dissection du sac herniaire. Le cordon corrige ainsi le pelotonnement qu'il affecte dans cette région, que lexcision du sac a faite ample à l'excès : il s'allonge, il se tend, il s'aplatit sur la paroi postérieure du trajet, dont il dépasse alors à peine l'alignement.

C'est par le point inférieur que nous commençons.

L'index de la main gauche (fig. 64): porté dans le

trajet, sent le cordon, le comprime et le couvre, en même temps qu'il soulève, suivant que l'opération porte sur une hernie droite ou gauche, la lèvre externe ou la lèvre interne, dont l'aiguille doit traverser largement la base du dehors vers le dédans* .

La pointe de l'aiguille rencontre la pulpe du doigt qui se laisse piquer et en guide la sortie,: l'empêchant

Fig. 64. — Passage de l'anse de soie de dehors en dedans à travers le pilier externe.

ainsi de rencontrer ou de blesser quçî que ce soit.

Le doigt étant réengagé dans le trajet (fig. 65) et couvrant toujours le cordon, l'aiguille traverse de dedans en dehors la seconde lèvre, en rasant L'ongle.

Le fil double traverse ainsi la base des piliers, il passe forcément en avant du, cordon; on le tend, on s'assure qu'il glisse aisément : l'anse est alors prête à recevoir le fil couplé (fig. 66).

Le passage de l'anse la plus inférieure est le temps

le plus délicat de la s.uture des piliers, car c'est là, si Ton n'y .prenait pas garde, qu'on pourrait soit blesser, soit englober le cordon, pariiellemerit du moins.

D'autre part, le.passage de l'anse métallique supérieure est le temps dahs lequel on serait particulièrement exposaé à blesser le péritoine.

Voici de quelle manière nous l'exécutons.

L'index gauche, engagé . profondément dans le trajet, cherché la petite, nodosité, moignon de la ligature du coHet herniaire: Il la repousse douce-

Fig. 6$. — Passage de Tanse de soie de dedans en dehors à travers le pilier interne.

ment et la quitte pour s'insinuer entre le péritoine et la lèvre, que le fil à anse de soie doit traverser la première.

On voit, pour le dire tout de suite, qu'il s'agit là, non pas d'une suture des piliers, comme en bas, mais d'une véritable suture du trajet.

C'est sur la pulpe de l'index que l'aiguille est franchement poussée et, comme tout à Theure, c'est en suivant de près l'index qui se retire qu'elle émergera au dehors et apparaîtra dans le haut de l'ouverture de l'orifice externe..

Il s'agit alors de rentrer l'aiguille dans le trajet et

de lui faire traverser l'autre lèvre, de dedans en dehors. La pulpe de l'index gauche cherche encore et refoule la petite nodosité de la ligature du collet, pour protéger encore le péritoine. L'aiguille glisse sur notre ongle et gagne la partie postérieure de la lèvre qu'elle doit traverser, pour ressortir à un bon centimètre de son bord libre.

Toute cette manœuvre a sans doute eu lieu hors de la vue, mais le doigt n'a pas quitté les parties qu'il avait à protéger : c'est sur son contact que l'action s'est réglée, avec toute la sécurité d'une opération pratiquée au grand jour.

Le péritoine a de la sorte été protégé, dans le premier temps (passage de dehors en dedans)^ par le doigt qui s'est laissé piquer et a conduit la pointe de l'aiguille, et dans le second temps (passage de dedans en dehors)^ par le doigt qui Ta refoulé et soutenu, à l'abri d'une lésion quelconque.

Le fil couplé, que l'anse de soie entraîne et qui passe d'emblée dans le trajet, qui vient d'être traversé en deux temps, comprend donc un segment aussi épais et aussi profond que possible des bords de la baie inguinale, en avant du cordon, lequel n'a, en aucun moment, été menacé, ni même inquiété.

On commence par la ligature des catguts.

L'approche des bords à affronter est très facile, non seulement à réaliser, mais encore à bien régler. Pour prévenir tout échappement, il est bon de faire trois ou quatre nœuds superposés. Quand la ligature supérieure et la ligature inférieure du catgut sont ainsi arrêtés, nous les faisons tirer en avant par un aide, de manière à soulever la façade du trajet, qui se présente à nous sous la forme d'un prisme à arête antérieure, dont nous traversons d'un seul coup la base, avec laiguille courbe, dont l'anse de soie entraînera le fil couplé moyen, sans avoir, grâce à cette trac-

lion, fait courir le moindre risque soit au cordon, soit au péritoine.

Lorsque l'orifice est très petit et que la paroi abdominale est suffisante, deux fils couplés suffisent, pour produire une suture solide.

Quand, au contraire, la brèche est très longue et que trois sutures n'arrivent pas à en rapprocher parfaitement les bords, nous ne craignons pas d'augmenter le nombre des attaches. Chez un officier d'infanterie que nous avons opéré Tannée dernière, nous avons dû passer six anses de fil d'or.

Assez souvent, enfin, quand, après la suture des piliers, nous nous apercevons que la paroi abdominale présente quelque faiblesse dans l'axe de la boutonnière fermée, nous imitons et nous reproduisons la disposition analomique des fibres arciformes, en faisant un certain nombre de ligatures simples au catgut, qui auront pour objet de renforcer temporairement la paroi.

Après que les trois anses principales du catgut ont été nouées, il reste à assujettir les fils métalliques, que retiennent trois pinces à forcipressure.

On a remarqué avec quelle facilité le passage s'en est opéré, grâce à l'artifice ingénieux de l'anse conductrice, artifice emprunté à l'ancienne pratique des opérations vésico-vaginales.

Ce temps est véritablement très facile.

La tension de l'approche des piliers est assurée par la striction des fils souples. Le fil d'or n'a rien à serrer, c'est sans résistance qu'il se laisse tordre, qu'il s'ajuste simplement sur la ligature du catgut. Il couche, comme on dit, sur une position conquise, il ne court aucun danger de rupture, et c'est avec la plus grande aisance que l'opération se termine par une torsion régulière des deux chefs.

Nous avons longuement décrit le procédé des fils couplés et les précautions qu'il y a lieu de prendre, pour que cette suture soit inoffensive ef véritablement efficace.

Notre description visait surtout les cas dan$ lesquels la région, en dépit de la déformation du trajet et de ses orifices, est relativement normale.

Mais il arrive souvent, nous le savons, que l'un des piliers, parfois même les deux piliers fassent défaut.

C'est alors que la hernie, sans effort comme sans résistance, tombe par une baie anormale, dont l'arcade de Fallope représente un des côtés, malformation véritable, dont k pratique de la chirurgie des enfants nous a appris la fréquence, malformation contre laquelle le traitement par les bandages est impuissant et dont la guérison ne doit précisément être attendue que de l'intervention chirurgicale.

La suture du trajet présente alors souvent de réelles difficultés. Il ne s'agit pas en effet du rapprochement des parties écartées, mais similaires. 11 s'agit de réaliser l'àccoUement de tissus éloignés et de caractère différent. C'est pour ces sortes de hernie que nous avons éprouvé le pliis nettement les avantages de la ligature en deux temps, dans l'emploi des fils couplés pour la suture.

Pour ces hernies par malformation, nous n'avons pas besoin d'attendre l'ouverture de la région, pour être fixés sur l'état des choses. Nous avons longuement exposé comment la constatation clinique de cette conformation vicieuse, nous amène d'emblée à ne rien proposer en dehors de l'opération. Mais, il faut bien le dire, malgré l'examen le plus minutieux et le diagnostic le plus soigneusement fouillé, c'est seu-

Googlç

DESCRIPTION DE L'QPÉRATION 305

lement au cours de la manœuvre que nous pouvons estimer l'étendue de la malformation et faire l'épreuve des difficultés qu'il fapt surmonter, pour que l'opération soit véritablement radicale.

Quand l'incision transversale a dépassé la couche graisseuse sous-cutanée et le fascia, on rencontre non plus ui; cylindre fibreux, mais une languette large, aplatie, qui repose parfois sur un des rudiments du pilier externe, parfois aussi directement sur l'arcade de F^llopo. Le doigt ne rencontre plus cette boutonnière contractile des deux piliers,, ce que nous avons appelé \^ glotte inguinale, qui le serre pendant l'effort brusque, il tombe dans une large baie, à travers laquelle l'intestin entre et sort à son gré, le sac communiquant avec la cavité péritonéale à pleine voie, et, pour aiosi dire, sans collet.

Pendant l'effort cependant, si le petit malade est pris de vomissements chloroformiques, nous voyons souvent le pilier interne qui s'abaisse et rétrécit l'ouverture, sans Ja combler toutefois.

Cette malformation.de l'orifice ajoute quelquefois une difficulté sérieuse à la parfaite dissection du sac, et ensuite, quand lelsac a été bien isolé et qu'on l'a lié, après .avoir soigneusement mis à l'abri les éléments du cordon, la partie véritablement difficile et délicate de l'opération reste à accomplir.

Que le pilier externe manque tout à fait ou qu'il soit représenté par une petite languette rubanée, il n'y. a pas lieu de faire. état de cette lamelle rudimentaire. C'est sur un terrain plus solide qu'il convient de chercher un point d'appui, pour opérer l'occlusion de la baie herniaire, et ce point d'appui est forcément, car jious n'avons pas le choix, l'arcade de Fallope.

C'est donc à travers ce ligament que nous aurons à. faire passer les fils couplés.

Mais la distance est grande souvent entre l'arcade et la partie interne de l'orifice inguinal externe. L'accolement se fait cependant, et nous n'avons pas encore été, jusqu'à présent, dans l'obligation de pratiquer, dans l'aponévrose abdominale, des incisions libératrices.

11 faut, pour réaliser le rapprochement, employer une grande force, et je ne crois pas que le fil métallique puisse, sans se rompre, ou plutôt sans déraper au moment de la torsion, se prêter, s'il est seul^ à un pareil ouvrage.

On commence par la suture inférieure, celle qui doit laisser à l'orifice externe la dimension que l'on juge convenable. On fait usage d'un fort catgut, couplé d'un fil d'or de 4 ou $/io" de millimètre, que l'on ne tordra que quand le catgut, énergiquement serré et solidement noué, aura opéré l'approche.

On traversera l'arcade de Fallope la première (fig. 66), on l'embrochera franchement par son travers, de façon à faire concourir les deux tiers au moins de son épaisseur à la suture.

L'index gauche, insinué entre le collet du sac et ce ligament, protège en bas les éléments du cordon, en arrière les gros vaisseaux et le péritoine. C'est sur lui que la pointe de l'aiguille se dirige, se fixe et opère. L'aiguille sort, rentre en avant du cordon et traverse, dans un second temps, de dedans en dehors, non seulement le pilier interne, mais encore souvent une bonne partie de l'aponévrose du bord externe du muscle droit.

On conçoit qu'une prise aussi importante de tissus soit nécessaire, en raison de la résistance que doit rencontrer Taccolement de la partie interne du trajet à l'arcade de Fallope et la suppression de la distance considérable qui les sépare.

Dès que l'application de ce premier point de suture

en bloc est faite, on est vraiment étonné (fig. 67) de voir comment cette grande baie, dont les dimensions étaient véritablement décourageantes, est ramenée à un effacement à peu près complet. Deux ou trois autres anses de fils couplés sont alors nécessaires, autant pour compléter la fermeture de la boutonnière qui reste, que pour soulager la première suture. Pour

Fig. 66.

Les deux premières sutures traversent Tarcade de Fallope et le pilier interne. La troisième suture utilise un segment du pilier externe rudimentaire.

la confection de ces sutures, l'arcade de Fallope est aussi franchement attaquée que pour la première, et c'est encore une large prise de parties solides que l'on doit faire jusque sur le bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen. Les fils d'or sont, comme à l'ordinaire, tordus après la ligature bien serrée et solidement arrêtée des catguts.

On est souvent obligé, dans ces cas, de passer, au-

dessus de l'ouverture fermée, des anses de catgut, en pleine paroi, dans le but de renforcer au plus loin la paroi abdominale et de jouer, pendant les jours qui suivent l'opération, le rôle de fibres arciformes.

Les fils d'or sont coupés au-dessus du tortillon et

Fig. 67.

L'approche des bords de la baie herniaire est réalisé. Accolement du pilier interne et de Tarcade de Fallope, avec un espace suffisant pour le passage du cordon F.

rabattus à plat, de telle sorte que leur extrémité ne blesse ni le cordon, ni la peau.

C'est à l'oubli d'une de ces petites précautions que nous croyons devoir attribuer la saillie au dehors d'un de nos fils, dans un des trois cas où notre suture

métallique a traversé la peau, longtemps après Topération.

La plaie largement lavée avec la liqueur de Van Swieten, puis séchée, enfin massée à plat avec une éponge pour corriger définitivement la sailie des fils métalliques, il ne reste plus qu'à suturer la peau.

Nous n'avons pas cru devoir jusqu'ici renoncer au drainage chez les enfants.

Un petit tube de 5 millimètres de diamètre assure l'écoulement de la sérosité et ne demeure en place que quarante-huit heures, c'est-à-dire assez longtemps pour jouer un rôle évacuateur, pas assez longtemps pour entraver la fusion des parties profondes.

Quant à la suture de la peau, nous n'avons rien de particulier à en dire: le crin de Florence nous a toujours semblé préférable au catgut et même à la soie.

L'ECTOPIE TESTICULAIRE ET L'OPÉRATION RADICALE

Quand la hernie se complique d'ectopie testiculaîre, l'action chirurgicale est double.

Il ne suffit pas de lier le collet et de fermer Tanneau, — le collet n'existe pas d'ailleurs, à proprement parler, dans un bon nombre de cas, — il faut encore libérer le testicule, l'abaisser, le fixer et le maintenir à la place, qu'il doit occuper normalement.

Il nous sera permis de ne pas aborder ici, dans un parag^raphe incident, la grosse question de l'orchidopexie, qui mérite d'être traitée à part.

Nous n'envisagerons l'ectopie testiculaire qu'au point de vue des indications qu'elle apporte et des difficultés quelle peut causer à l'opération radicale de la hernie.

Dans une hernie simple, telles que le sont la plupart des hernies de l'enfance, la ligature du collet et la suture des piliers étant les deux objectifs capitaux de l'opération, l'incision transversale, qui mène par le plus court au centre même de l'action, suffit.

Nous avons vu qu'elle ne convient pas à l'opération de Tétranglement, car l'objectif est autre. La préoccupation principale du chirurgien est alors Tétat des viscères et l'examen n'en peut être utilement fait, qu'en les étalant franchement et largement en un

L'ECTOPIE TESTICULAIRE 311

grand jour, que seule rincision longitudinale peut donner.

Il en est de même pour l'opération qui s'adresse à la hernie compliquée de l'ectopie du testicule. Derrière l'ectopie du testicule, il faut s'attendre à toutes les surprises, et le seul moyen d'y faire face, c'est de se donner un large champ.

D'une manière générale, on peut conseiller une longue incision oblique, partant du haut de l'orifice externe et dépassant le globe testiculaire pour s'arrêter sur la peau des bourses. Que l'ectopie soit inguinale, externe ou interstitielle, c'est toujours la longue incision oblique qui convient.

Quand on a lié, chemin faisant, les quatre ou cinq artérioles que cette incision divise, on tombe sur une coque cellulo-fibreuse qui enveloppe le testicule à la façon de la gaine fibreuse commune du cordon (fig. 68).

Il est sage de laisser temporairement la hernie au second plan et, marchant du connu à l'inconnu, de pousser la première attaque sur le testicule.

Il est là ; sa saillie constitue un point de repère utile. On ouvre son enveloppe fibro-séreuse, et les bords de cette incision marqués et écartés par trois pinces à forcipressure, on peut tout de suite décider dans quel sens l'attaque portera.

C'est ainsi qu'on peut voir, d'après la position franchement déclive, qu'il occupe par rapport au sac herniaire, si l'ectopie testiculaire est simplement un quasi-retard de la migration, que l'évolution de la hernie aurait pu corriger. D'autres fois, et ce sont les cas les moins favorables, on voit que la hernie a dépassé le testicule, lequel, resté en route et adhérent, semble incapable de quitter jamais la position vicieuse qu'il occupe.

Au point de vue de l'opération de la hernie, le

seul qui nous intéresse ici, nous avons vu, ainsi que MM. Berger, Richelot et Lucas-Championnière l'ont écrit, que toute ectopie testiculaire comporte une communication avec la cavité péritonéale, communication qui impose Tobligation d'isoler, de constituer au besoin un collet, pour y appliquer une ligature : la sécurité des suites de l'opération est à ce prix.

Quand le testicule est refoulé par la hernie, la

Fig. 68. — Ectopie testiculaire inguinale externe compliquant une hernie.

dissection du collet est relativement facile. Mais c'est quand il a été dépassé par la hernie, que le travail rencontre des difficultés extrêmes parfois.

On a dû ouvrir le sac pour découvrir le testicule et pour voir si une hernie développée dans ces conditions insolites, ne s'accompagnait pas ellemême de quelque anomalie.

C'est donc avec un sac ouvert d'emblée, incomplet et mal tendu, qu'on aura à décoller la séreuse afin de mettre en sûreté le canal déférent et les vaisseaux d'un cordon généralement mal formé.

l'ectopie TESTICULAIRE 313

Car parfois, comme nous Tavons vu, le cordon est lui-même anormal, tantôt intimement accolé à la séreuse, tantôt rattaché au sac par un méso, dont il faut le dégager sans couper la séreuse.

Enfin, quand le testicule est arrêté dans le trajet même, le collet ne glisse pas, on l'abaisse mal, et comme il faut, pour guérir la hernie, porter le décollement très loin, on comprend quels dangers peut courir le testicule.

Chez les enfants, les opérations les plus audacieuses réussissent, pourvu qu'elles ne traînent pas. Aussi, dans des cas de ce genre, si la dissection devait exiger un temps considérable, pour peu que le testicule nous paraisse défectueux, nous n'hésiterions pas à en faire le sacrifice, facilitant le succès de l'opération, au prix de la suppression d'un organe inutile.

Nous nous sommes expliqué plus haut sur la valeur physiologique du testicule ectopié et nous avons émis l'opinion que l'infécondité du testicule tient, non pas à l'anomalie de la position qu'il occupe, mais à l'arrêt du développement, dont l'arrêt de la migration n'est que la conséquence.

Dans ces conditions^ la castration ne devrait pas laisser le moindre regret au chirurgien, s'il a atteint le but qu'il visait : la guérison radicale d'une hernie compliquée.

Nous n'avions pas encore eu, pour notre part, l'occasion de pratiquer la castration, jusqu'au moment où nous allions achever ce travail. Le 23 septembre, nous opérions un enfant de cinq ans chez lequel, six jours auparavant, le testicule, ectopié dans le trajet, était brusquement sorti, avec l'accompagnement d'une grande douleur et d'accidents immédiats graves, ^opération nous fit voir un testicule atrophié, avec un épididyme à peu près normal. Mais le cordon

était transformé en un cylindre hématique, dans lequel les vaisseaux et le canal déférent arrachés étaient perdus.

En présence des accidents que cet hématome mis au jour pouvait développer, et vu la gravité du cas, nous avons sacrifié le testicule, lié le collet auquel le cordon n'adhérait par aucun méso, et suturé les piliers. L'enfant guérit en quelques jours (obs. lxxxvi).

Quand le testicule est dégagé, ce n'est que quand on l'a abaissé aussi bas qu'il peut l'être, et qu'on l'a logé dans la bourse qu'on procède à la suture de l'anneau inguinal. Tant que le trajet est béant, il est possible souvent d'attirer en bas l'organe et de sectionner à mesure les brides jfibreuses latérales dont M. Lucas-Championnière a signalé l'importance. D'autre part, la fermeture serrée de l'orifice externe contribue à empêcher l'élévation du testicule, tandis qu'en gonflant les veines, elle sert à l'alourdir, par l'action d'une sorte de varicocèle expérimental.

Quant aux divers moyens destinés à maintenir le testicule à sa place nouvelle, nous n'avons pas même à les mentionner, dans un travail consacré à la seule question des hernies.

Le pansement sec, avec la poudre et la gaze iodoformée nous a, on peut dire, toujours procuré une réunion exacte et linéaire, même chez les enfants de quelques mois.

M. Lucas-Championnière n'a pas encore publié les faits sur lesquels il s'appuie apparemment, pour écrire les lignes suivantes : « Les petits enfants supportent mal la véritable chirurgie antiseptique, et la sécurité ni la régularité de la réparation ne sauraient être assurées chez de très jeunes enfants. *>

En vérité, nous jouons de malheur avec cet auteur, et nous sommes obligé de lui dire non seulement qu'il se trompe, ce qui est le droit de chacun, mais qu'il a tort de trancher ainsi la question de l'intolérance à l'antisepsie, dans un âge auquel il n'a jamais encore pratiqué l'opération radicale.

Les enfants hernieux supportent, au contraire, très bien les antiseptiques employés avec mesure : c'est à peine si nous avons eu deux ou trois accidents, le plus souvent locaux et toujours légers. Chez eux, avec un peu de patience et de soins, « la régularité et la sécurité de la réparation » sont aussi bien assurés que chez l'adulte, et la seule différence qu'on puisse noter, c'est que la guérison est infiniment plus rapide. Il n'y a donc pas à tenir compte de cette nouvelle affirmation.

'3l6 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Nous expliquerons, ailleurs et prochainement, pourquoi nous ne croyons pas avoir pu remplacer, par autre chose, les antiseptiques dans la chirurgie des enfants en général.

Dans le cas particulier du pansement des hernies opérées, la méthode antiseptique est la méthode nécessaire et nous ne pensons pas qu'on puissse lui substituer les procédés de l'asepsie, laquelle chez les adultes, et spécialement dans la chirurgie de Tabdomen, fournit d'incontestables succès.

Les chirurgiens, après s'être ralliés, dans un accord unanime de la raison et de l'honnêteté, autour de la doctrine Listérienne, que l'évidence des résultats imposait à la pratique, se sont séparés dans le cours de ces dernières années, et discutent aujourd'hui sur la supériorité de ce qu'ils appellent la Méthode de l'Asepsie.

Ils pourront discuter longtemps, car ils ne semblent pas près de s'entendre ; et ils ne sont pas près de s'entendre, car ils n^ont pas pris garde de bien définir, avant la discussion, les termes dont ils se servent.

L'état aseptique est caractérisé par l'absence absolue de germes, susceptibles d'entraver le travail des réparations de l'organisme. Mais, c'est précisément cet état de propreté, de stérilité, d'asepsie, que nous cherchons, tous tant que nous sommes, à réaliser. C'est à cet état, inconnu jusqu'à Lister, que la chirurgie est redevable de sa précision et de son innocuité, malgré ses plus grandes hardiesses.

Le chirurgien qui pratique la méthode antiseptique détruit les germes sur place et l'excédant des substances antiseptiques, que contient le pansement, a pour effet de protéger contre l'éventualité des contagions et des infections, le foyer opératoire assaini et laissé stérile.

En définitive, les antiseptiques sont des moyens,

Tasepsie est le but : comment peut-on, en bonne logique, opposer deux choses aussi dissemblables ?

Les antiseptiques ont surtout l'avantage d'assurer la continuation et la protection permanente de l'état aseptique qu'ils ont produit.

Les promoteurs de la prétendue méthode de l'asepsie annoncent, ce que nous savions déjà, que si l'on met en rapport des pièces de pansement stérilisées avec une plaie non infectée, la nature assurera d'elle-même la réparation.

Cette opinion est incontestable : elle est conforme à la vérité des faits, conforme surtout, pourrions nous ajouter, à la logique du laboratoire.

La génération spontanée des germes est aujourd'hui chose jugée.

Il est bon cependant de descendre dans le terre-àterre de la réalité courante et de se rappeler que la pratique, soit à la ville, soit dans le service hospitalier le mieux surveillé, ne nous montre pas toujours la réalisation d'une stérilité immaculée, tant sont nombreuses les causes et les occasions d'infection. Il faut compter avec elles, admettre qu'elles nous environnent et qu'alors même que nous ne les voyons • pas, il est sage, à tout événement, de les supposer, de les craindre et de se garder d'elles.

Y a-t-il rien qui vaille, à cet effet, la muraille protectrice, que les pansements antiseptiques élèvent entre la plaie qui se répare et les contaminations du dehors?

A regarder de près, y a-t-il même dans le programme des précautions que les chirurgiens aseptistes prennent, de quoi constituer un dogme, qu'on puisse opposer à l'admirable ensemble des stérilisations permanentes, qui constituent la méthode antiseptique ?

La destruction des germes que nous réalisons sur

place par Tantisepsie, les aseptistes la réalisent au préalable ; voilà toute la différence.

Ils prennent bien soin de nous faire savoir que ce n'est ni au phénol, ni au sublimé, ni au salol, ni à riodoforme qu'ils la demandent, comme si, pour nous, l'antisepsie ne consistait que dans les substances mises en usage et n'était, en un mot, qu'une question de pharmacie.

Mais la chaleur qui a stérilisé les instruments dans les autoclaves, qui a bouilli les compresses et les éponges dans des récipients, qui a séché les soies dans des étuves, cette chaleur, destructrice des germes, n'est-elle pas autre chose qu'un antiseptique ?

En réalité, le résuhat visé et atteint est identique, et si les moyens employés diffèrent, ce n'est ni dans leur essence, ni dans leur mode d'action, mais dans leur genre et dans leur variété d'origine.

Les procédés de l'asepsie, quand ils réussissent, ont, nous devons le reconnaître, l'avantage d'avoir épargné souvent à la plaie de réelles incommodités, dont la principale est l'irritation, avantage important dans les opérations abdominales, à la suite desquelles les plus petits accidents peuvent devenir d'irréparables catastrophes.

Je veux bien admettre pour un moment, que les procédés de l'asepsie réussissent toujours, ce qui n'est pas la vérité. La plaie est parfaitement pure et le pansement est exempt de tout germe infectant. Mais si stérilisé que soit le pansement, ne seronsnous pas souvent inquiets, dans la pratique, en songeant combien il est sans défense, entre l'opération et la guérison, contre la contagion de contacts imprévus ou inaperçus?

N'est-ce pas à de telles surprises que l'on doit attribuer les accidents et même les cas de mort, que mentionnent les très honnêtes statistiques de tel

hôpital parisien, où la religion de Tasepsie est l'objet d'un culte fervent et ostentatoire ?

C'est surtout dans la pratique de la chirurgie des enfants qu'on apprend à connaître le danger des contaminations post-opératoires, que causent, non seulement l'invasion accidentelle des excréments, mais les déplacements continuels, le contact des mains que le petit opéré insinue sous son pansement avec une infatigable ténacité.

Il ne suffit pas, en effet, à cet âge, d'avoir opéré proprement et d'avoir protégé la plaie et les sutures contre toute chance d'infection, il faut encore protéger l'enfant contre lui-même et rendre cette protection permanente, sous l'abri d'un pansement antiseptique, à peu près inamovible et nullement irritant.

Nous sommes demeurés fidèles à l'iodoforme dans le pansement des hernies opérées. Dans les cas, absolument exceptionnels, où cet antiseptique n'est pas toléré, soit qu'il provoque un commencement d'intoxication, soit que localement il occasionne de l'eczéma, nous avons recours au salol.

Un bandage ouaté, roulé en spica, bien assujetti /(il^c\ c^^ et comprenant le bassin et les deux aines, peut sans y ^ inconvénient rester deux jours en place. Les couches ' CA^^c .o ^- -

d'ouate ne sont pas épaisses, mais elles sont nombreuses et alternent avec des tours de bande de tarlatane humide, de façon à former un revêtement continu, également serré sur tous les points de son épaisseur et régulièrement adhérent aux parties recouvertes. Tel est le bandage que nous appliquons à tous les enfants opérés, indistinctement;

A partir de l'âge de trois ans, on peut le plus souvent compter sur la docilité, sur la raison et sur la propreté du petit opéré : le bandage n'est jamais dérangé, soulevé ni souillé.

Chez les tout petits, la question de la mise à

Tabri des déjections peut paraître autrement difficile à résoudre.

Et d'abord on se tromperait, si Ton espérait obtenir quoi que ce soit de l'enveloppement total du pansement dans une toile imperméable. Tout a été tenté. En dépit des enveloppes et des enduits protecteurs, l'urine s'infiltre, s'élève par capillarité dans l'ouate qu'elle infecte, et atteint plus ou moins vite, mais à peu près fatalement, la plaie opératoire.

Dans l'impossibilité où nous sommes alors de

Fig. 69. — Planchette articulée pour Pélévation du membre du c6té opéré.

barrer le cours de l'urine dans son invasion vers la plaie, nous éloignons cette plaie elle-même, en fixant le petit opéré, dans une attitude particulière.

Nous avons recours à une petite planchette articulée, analogue à celle dont nous nous servons pour l'extension dans le traitement des coxalgies (fig. 69).

Les figures 70 et 71, nous montrent le membre du côté opéré, fixé sur une valve qui élève la cuisse et la jambe suivant un angle de 45"*, en même temps que le corps de la planchette est légèrement incliné vers le côté non opéré, pour laisser l'urine se déverser impunément dans la déclivité, soit sur une pièce de Mac-Intosh, soit sur le membre opposé, qu'il est toujours facile de laver et de sécher.

Fig. 70. — Enfant opéré d^une hernie inguinale droite.

Le membre correspondant repose sur la pièce articulée élevée

de 45 degrés. La planchette est inclinée à gauche.

Fig. 71. — Le même enfant vu de l'autre côté. Une cale supporte le bord droit de la planchette et la fait , incliner à gauche.

L'incision transversale que nous avons adoptée et qui porte non pas sur les bourses, mais sur labdomen, n'est pas seulement favorable au point de vue de la réunion primitive, en opposant des coupes de tissu consistant et vivace, mais aussi au point de vue de la propreté, puisque c'est la région inguino-scrotale qui est surtout le siège des débordements de l'urine.

Nous avons vu des enfants de huit et de dix mois, guérir à sec avec une suture linéaire, en une dizaine de jours, résultat que nous n'aurions certainement pas obtenu, si l'incision avait été faite plus bas, près du scrotum.

La fixation sur cette planchette, dans une attitude aussi insolite, est moins gênante qu'on pourrait le croire.

Nous avons l'habitude d'y installer l'enfant, avec un pansement sévère, un jour ou deux avant l'opération; on s'assure ainsi de la facilité avec laquelle il se fait à cette contrainte, on l'habitue surtout aux soins de propreté qu'on lui imposera sur cet appareil.

Le pansement reste en place deux ou trois jours, date à laquelle nous enlevons le tube à drainage, sans même déranger la gaze iodoformée qui couvre la ligne des sutures.

Le pansement est aussitôt refait, aussi rigoureux et aussi complet que celui qui a suivi l'opération. C'est au bout de huit ou dix jours qu'on enlève les crins de Florence.

Pendant les quatre ou cinq jours qui suivent, le pansement consiste en une plaque d'ouate cardée non hydrophile saupoudrée de salicylate de bismuth mitigé', toujours protégé par un spica ouaté, d'autant plus complet qu'il s'agit d'un enfant plus jeune.