I. Salicylate de bismuth ^ grammes

Sous-nitrate de bismuth lo —

Usage externe.

Nous devons mentionner ici un incident que nous S^x^^^^U^oJL avons l'occasion d'observer huit fois sur dix, à la .

suite de l'opération : c'est un œdème considérable ^c4i>vA^a des bourses, avec épanchement dans la cavité vaginale. Ce gonflement apparaît entre la douzième et la trente-sixième heure qui suit l'opération.

Si cette hydrocèle aiguë ne survenait que dans les hernies congénitales testiculaires, nous ne manquerions pas de l'attribuer à l'irritation due à nos manœuvres et à la traction exercée par l'aide 'sur le testicule, à la couture en surget de la vaginale, et surtout au badigeonnage iodé, que nous faisons généralement sur la séreuse, avant de la fermer.

Mais elle se montre également à la suite de l'opération des hernies, dans lesquelles le sac est absolument indépendant de la loge séreuse du testicule.

Nous l'observions déjà à l'époque où nous faisions l'incision longitudinale et où le scrotum était plus ou moins intéressé par notre incision. Nous la constatons encore maintenant que nous attaquons la hernie par une tranchée aussi éloignée que possible des bourses, l'incision transversale.

Comment expliquer cet accident qui est souvent la cause de douleurs réelles, et parfois l'occasion d'une certaine élévation de température?

Nous serions assez tenté de croire que la cause de ce gonflement réside dans la sévérité de la suture du trajet et dans la permanence de cette striction, qui, laissant à l'orifice externe juste l'ouverture nécessaire au passage du cordon, doit comprimer plus ou moins les veines spermatiques.

Quoi qu'il en soit, le gonflement du scrotum et l'épanchement dans la vaginale durent peu : entre le

dixième et le vingtième jour, il n'en reste généralement plus de traces.

Pendant les jours qui suivent l'opération, la régu- /ic..^^^ larité du fonctionnement de Tappareil digestif doit

être soigneusement surveillée.

Les enfants ont le bénéfice d'une grâce d'état merveilleuse : ils sont opérés, on les reporte à leur lit, et alors même que le chloroforme a provoqué chez eux des vertiges, des nausées ou des vomissements, une heure n'est pas écoulée qu'ils sont gais et naturels ; ils s'amusent ; il faut qu'on les empêche de s'asseoir, comme s'ils ne venaient pas de subir une opération, que quelques chirurgiens rangent encore aujourd'hui dans la catégorie des opérations redoutables.

Le soir même souvent, le lendemain matin au plus tard, ils évacuent spontanément leur intestin.

Dans un tiers des cas à peine, l'intestin est paresseux. La constipation ne s'accompagne ni de douleurs, ni de coliques, ni de ballonnement du ventre, lln'y apas même de malaise. L'enfant ne se plaint pas; tout au plus serait-il un peu moins gai qu'à l'ordinaire. L'on relève alors une élévation de température variant entre 38* et 38"*, 5. C'est d'ordinaire quarante-huit heures après l'opération.

Sous l'influence d'un purgatif léger, en quelques heures, cette température tombe à 37* et même à36%5. . I . La question de purger les opérés de hernie a été

^^U»^ ^'^ ; i* * -^ incidemment soulevée en 1892 à la Société de chirur-

gie : elle n'est pas indifférente, mais elle ne comporte aucune solution systématique. Il faut logiquement s'inspirer des circonstances, dans lesquelles le chirurgien a été amené à attaquer une hernie, et de l'état de l'opéré.

Chez les adultes, à Toccasion des suites d'une opération qui a levé un étranglement, il faut tenir compte, avant tout, du degré des lésions qu'a pu présenter l'intestin. Il y a des cas où, loin de purger, il convient, conformément à la grande loi clinique du repos de l'organe blessé, de ralentir plutôt l'activité de l'intestin que de la stimuler.

En ce qui concerne l'opération radicale de la hernie chez les enfants, nous dirons que l'administration d'un purgatif est indiquée par la petite élévation de température du deuxième jour, dont nous venons de parler, mais nous ajouterons que nous n'attendons pas cette température pour purger l'enfant, le troisième jour, s'il n'a pas été à la selle.

Le plus souvent, les fonctions intestinales s'accomplissent, chez l'enfant, avec une régularité telle que nous n'avons pas à prescrire de purgatif: les petits opérés mangent dès le lendemain, parfois dès le soir, la nourriture commune du service, et si quelque chose les tracasse, c'est moins la constipation que l'obligation de se servir du bassin plat dans leur lit.

Nous devons cependant faire une exception chez les enfants de la classe aisée : chez eux, sous l'influence de l'alimentation succulente et riche en viandes de toute sorte, l'intestin est souvent paresseux. Le purgatif administré la veille et le séjour au lit contribuent d'ordinaire à retarder la première garde-robe.

Quand l'opération est finie et que l'enfant est remis au lit, il n'y a vraiment pas de soins particuliers à prescrire; le seul malaise provient des suites de la chloroformisation, et ce malaise ne dure pas.

C'est même en vain, qu'à Thôpital, on prescrirait

le repos, le calme et le silence, qu'il est d'usage de recommander i la suite des grandes opérations ; Topération radicale de la hernie n'est, dans ses suites, ni une grande opération, ni une opération dangereuse.

Un service de chirurgie infantile ne répond guère à la mélancolie de la légende du séjour à l'hôpital.

En dépit des rappels à l'ordre des surveillantes, les éclats de rire, les chansons, les disputes, les bavardages, tout cela répand dans la salle une impression d'agitation, de vie, d'insouciance et de gaîté dont le monde s'étonnerait.

C'est au milieu du brouhaha de cette ménagerie tumultueuse que le petit opéré, ramené à son lit, se réveille et ne tarde pas à prendre sa part au tapage général.

Il n'est pas rare même que le veilleur soit obligé, le soir, de ramener à leur lit des enfants opérés dans la matinée, qui s'étaient levés pour aller au bout de la salle converser ou se battre avec les amis. C'est à cette épreuve qu'on peut juger de la nécessité d'un bandage solidement fait.

A dire vrai, cette animation, cette insouciance et cette joie bruyante des voisins ont du bon. Elles relèvent le moral du petit patient, elles le remontent d'autant mieux, qu'il ne souffre pour ainsi dire pas.

Dans la clientèle de la ville, au contraire, entouré des soins les plus minutieux, le petit opéré, enfant de riches, se présente à nous avec une physionomie bien différente.

Dans le regard attendri des personnes qui l'entourent, il devine, avec le soulagement de l'épreuve accomplie, la tristesse de l'heure présente et l'inquiétude de la nuit qui va venir.

Au milieu du silence et de la demi-obscurité de sa chambre, il se voit l'objet d'une sollicitude, dont l'obsession le trouble et l'effraie; il se sent un malade

digne d'intérêt et son insouciance enfantine ne résiste pas à la contagion des mélancolies qui l'environnent.

Chez les enfants de quelques mois, le calme ou l'agitation des jours qui suivent dépend le plus souvent de la raison et de la docilité de la mère.

Il y a des femmes absolument déraisonnables et dont la sottise constitue une contre-indication formelle à l'opération de leur enfant.

Par contre, il m'est arrivé plusieurs fois de consentir à opérer de très jeunes enfants, quand je voyais une mère résolue, raisonnable, docile et propre. Quand une femme ne réunit pas ces conditions, je demande qu'elle soit impitoyablement éloignée pendant les premiers jours. Un bon nombre de mes petits opérés ont été soignés, dans mon service de crèche, par des étrangères, dévouées et soigneuses.

Si petit qu'il soit, un enfant qu'on plaint, avec lequel on se lamente et aux caprices duquel on obéit, cet enfant s'agite, ne dort pas, s'alimente mal et pâtit certainement.

En dehors de ces conditions de phychologie infantile, sur lesquelles je ne veux pas insister ici, ce qui tracasse le plus le petit enfant après l'opération, malgré la préparation à laquelle on l'a soumis, c'est la contrainte de la planchette articulée, sur laquelle il est assujetti, avec élévation de la jambe. Mais il n'y a pas de cris qui ne cessent, comme par miracle, au silence calme de la garde et aussi à la présentation régulière du sein ou du biberon.

En fait^ il n'y a pas, dans toute la chirurgie infantile, une opération qui donne moins lieu au shock que l'opération radicale de la hernie.

Grâce à la merveilleuse facilité avec laquelle le petit être s'endort par l'action d'une dose minime de chloroforme (on voit souvent une opération se faire entièrement avec 8 grammes), nous en avons vite

fini avec les nausées et les malaises qui, chez les adultes, rendent particulièrement pénible la journée et même la nuit, qui suivent l'opération .

Au point de vue de la douleur consécutive, au point de vue de la fièvre, Thistoire des suites de Topération est d'une insignifiance parfaite. A part une diflférence due à l'élévation de température du deuxième jour (hyperthermie ab intestino) et à la fièvre passagère causée quelquefois par la vaginalite, nos tracés thermométriques se ressemblent pour ainsi dire tous.

Si les suites de l'opération sont toujours heureuses, nous n'oserions pas prétendre toutefois que la marche régulièrement favorable des choses n'ait jamais présenté d'exception.

Nous avons eu, plusieurs fois, comme on le verra dans les observations, une infection du foyer opératoire avec suppuration.

Nous avons vu quatre fois, à la suite de l'invasion de l'urine, nos sutures cutanées manquer, sur toute la ligne, la réunion immédiate; enfin, une fois, nous avons observé des abcès du scrotum. Avec ces contretemps, la guérison a pu être retardée de quelques jours, elle n'a jamais été ni moins complète, ni moins solide.

Mais ce qu'il faut savoir, et nous devons y insister, c'est que ces à-coups, accidents toujours possibles, Il K^iL-^ L <ri i! Aie malgré l'antisepsie la plus attentive, surviennent silencieusement, sans être annoncés toujours soit par des douleurs notables, soit par des élévations de température.

Là comme ailleurs, l'enfant peut suppurer sans que sa température s'élève d'un degré. Aussi ne doit-on pas attacher aux renseignements du thermomètre,

•^^f'CN lr^\vs.

l'importance qui leur appartient chez les adultes.

Un de nos derniers opérés (l'enfant Stein, âgé de dix-neuf mois, obs. ix) était dans un état parfait au dixième jour de son opération. En découvrant le pansement pour enlever les crins de la suture de la peau, nous voyons sortir par l'orifice qu'avait occupé le tube environ 5 grammes de pus phlegmoneux. C'était une infection locale que ni la fièvre, ni la douleur, ni l'inappétence, ni un malaise quelconque ne nous avait annoncée.

L'infection de la plaie n'avait même pas exercé une action de voisinage immédiat sur les sutures, qui étaient parfaitement accolées et qui nous ont laissé une cicatrice linéaire.

Nous ne croyons pas qu'un adulte ait pu produire une quantité relativement égale de pus, sans avoir la fièvre, sans être pris de frissons ou du moins sans éprouver un malaise, qui eût appelé l'attention du chirurgien sur l'état de sa plaie.

CvAA-

La durée du traitement qui suit l'opération, telle que nous Tavons décrite, est en vérité très courte : en moins d'un mois, un enfant est en état de rentrer "5^ ^ ^ dans les habitudes de la vie ordinaire, sans restric- ^ ^ ^ tions et sans bandage.

'■'•' ^ *^ Nos pancartes hospitalières témoignent d'un séjour

moyen de vingt à vingt-cinq jours, sauf, bien entendu, quelques cas dans lesquels nous avons dû, soit préparer les petits malades à une opération qu'ils étaient trop faibles pour subir dès leur admission, soit leur faire attendre leur tour, car nous avons eu des semaines pendant lesquelles cinq opérations de hernie ont été pratiquées dans le service.

\^0^^^^^ Enfin, pour les hernies doubles, nous n'agissons j cX<^\ ^^^v\v jamais en une seule séance et nous laissons générale- V>»c^^^ ^ ment, chez les garçons du moins, un intervalle de

f^^^-^> (' ^ quinze ou vingt jours entre les deux interventions.

Nous avons vu plus haut que nous enlevons le 6^. K ^^ tube à drainage à la fin du deuxième jour, sans même -""^p c?^'\ lever la gaze antiseptique appliquée sur la ligne des '^ sutures.

Le dixième jour au plus tard, nous enlevons les

^. "^ ^ ,» ' '" ' crins de Florence et nous maintenons pendant quel-

^ tf * t^ '"* ques jours un pansement sec au bismuth, aussi régulier

et aussi rigoureux que celui qui suit l'opération.

En agissant ainsi, nous avons en vue, surtout de

protéger la cicatrice cutanée contre le frottement des vêtements et contre le contact de ces petits doigts, qui ne manqueraient pas d'aller gratter une région, sur laquelle l'application prolongée du bandage a eu pour effet de provoquer des démangeaisons.

Vers le quinzième jour, Tenfant s'habille et circule. 2^^ ^v . ^ ^ '.v Vers la troisième semaine, un grand bain marque la fin du traitement, et nous rendons au petit patient son entière liberté.

Les médecins qui ont pris la peine de lire notre premier travail verront que notre pratique s'est singulièrement modifiée.

Les chirurgiens de notre époque attribuent au traitement consécutif à l'opération une durée beaucoup plus longue que celle dont nous venons de parler.

C'est généralement vers le premier mois qu'ils autorisent le malade à quitter le lit, mais seulement pour s'asseoir, et si je m'en rapporte à ce que je sais de la pratique de mes collègues, il ne faut pas compter moins de huit semaines avant qu'ils osent permettre à leur opéré de reprendre ses occupations, pourvu encore que ces occupations ne soient pas trop fatigantes et que la guérison n'ait pas été entravée par quelqu'une de ces petites misères, qu'occasionne l'élimination de quelques fils de soie.

Il ne me semblerait certes pas équitable de comparer les soins sommaires et courfs, qui me paraissent suffisants dans la pratique infantile, aux précautions consécutives d'extrême prudence, que Ton recommande d'ordinaire aux hommes.

J'ai affaire à des hernies récentes, à des sujets jeunes, à des tissus vivaces, conditions particulièrement favorables à la réparation et qui manquent dans un grand nombre de hernies d'adultes.

Mais il me sera permis de penser que la suture métallique que j'emploie, donne à l'occlusion de la

baie herniaire des avantages de solidité et de permanence, qui me permettent d'abréger notablement la dui'ée de la convalescence. Les adultes sur lesquels j'ai appliqué le procédé dont je fais usage chez les enfants, ont été rendus à la liberté en moins de vingtcinq jours. Ils sont repartis sans porter de bandage, et j'ai pu m'assurer longtemps après, que la guérison était parfaitement radicale.

« Nos opérés, disions-nous il y a trois ans, gardent le lit vingt jours au moins. Barker et Mac Ewen parlent de quatre ou six semaines, et rien ne serait meilleur si on peut obtenir ce sacrifice. »

«... Chez les enfants, le repos prolongé est peutêtre plus indiqué que chez les adultes, en raison de la vivacité et de la brusquerie de leurs mouvements. »

Et après avoir minutieusement exposé les règles d'une hygiène, prévoyante jusqu'à la méticulosité, nous ajoutions :

« On comprendra l'importance de ces menues précautions, en se rappelant, comme nous l'avons dit, qu'alors même que la plaie est fermée, que le gonflement des tissus a disparu, que la hernie ne donne plus la sensation de la moindre impulsion, tout n'est pas terminé.

« Loin de là : le travail curateur commence à peine et c'est la nature qui l'accomplit ; le travail du chirurgien n'a fait que le préparer.

« C'est effectivement à l'abri de tout effort que doit se faire l'organisation des tissus de remplissage, leur adhérence aux parois du trajet, le resserrement de ce trajet, l'accolement définitif et un septum plan du péritoine serré dans la ligature, le retour, en un mot, des choses à l'état normal. »

Quel que soit le procédé opératoire auquel on ait recours, ce travail réparateur existe et doit exister, pour que la guérison soit complète. Il est nécessaire,

mais il dépend de nous qu'il s'accomplisse avec autant de sécurité et plus de rapidité, si nous arrivons à le mettre à l'abri des efforts et des pressions susceptibles de le contrarier, si nous lui fournissons le point d'appui d'un plan résistant en supprimant absolument et d'emblée le point faible, qui avait été la cause de la production de l'infirmité, comme il serait la cause de sa récidive. Or, c'est à la suture des piliers que nous serons redevables de la stabilité et de la sécurité de ce travail. ^ ^ ..

La suture métallique est préférable, croyons-nous, WOIS^ "^^ ^^' ' ^' à toute autre, en ce qu'elle procure, longtemps après . A^v que l'opération a eu lieu et que le malade est rendu à la liberté, un accolement qui ne varie pas.

L'accolement ne varie pas, parce que les agents de la fixation sont inaltérables et n'ont pas coupé les tissus : ce sont des agrafes immuables et puissantes, autour desquelles les tissus de réparation prolifèrent, s'organisent et durcissent. Avant même que le métal ne serve plus à rien et que le rapprochement qu'il a opéré soit en état de persister par lui-môme, les anses dorées représentent le bâti de la guérison, elles la constituent même au point de vue mécanique, jusqu'au jour où, devenues inutiles, elles resteront perdues et inoffensives, au milieu de la cicatrice fibreuse, dont elles auront préparé la formation.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur l'emploi du bandage à la suite de l'intervention radicale. ^

Chez les enfants, avec la suture métallique des '-" ' * ^^'"^ piliers, le bandage est absolument inutile : nous ren- :.«•'• •• ^• voyons nos petits patients au bout de vingt jours en \\ r ' ' moyenne; livrés à eux-mêmes, ils retournent à l'asile,

à l'école OU à l'atelier, libres de jouer, de courir, de travailler, de reprendre sans contrainte l'apprentissage interrompu.

Nous les revoyons six mois, deux ans, trois ans après : la suture n'a pas bougé, la guérison est irréprochable, sans que nous leur ayons imposé l'ennui de porter un appareil, quel qu'il soit.

Pour les adultes, il est souvent nécessaire de faire porter un bandage, f surtout si l'on a mal tenté et si l'on n'a pas réussi la suture du trajet inguinal.

Nous avons cité plus haut (p. 229) la description que fit, en 1726, Sermesius, d'Amsterdam, d'un procédé d'opération radicale des hernies, dans lequel la dissection minutieuse du sac séreux est décrite avec une intéressante précision.

Nous retrouvons, comme nous l'avons fait voir, la règle rationnelle de l'isolement parfait du sac herniaire, et c'est un fait curieux de voir Laurent Heister apporter l'appui de son autorité à une technique qui était en usage il y a près de deux siècles, et que M. Lucas -Championnière préconise aujourd'hui, comme une des bases de ce qu'il appelle sa méthode.

Mais ce n'est pas seulement le détail de l'opération, c'est encore l'incertitude des suites qui rapproche la pratique décrite par Sermesius de celle de notre distingué collègue.

En dépit d'une dissection aussi délicate qu'on peut la souhaiter, d'un isolement parfait du sac sans donner atteinte au testicule et aux vaisseaux spermatiques (Heister), en dépit d'une ligature portée aussi haut que possible, puisque le chirurgien tirait un peu for-tentent le sac hors de la plaie et le lioit aussi près que possible des muscles du bas-ventre (Heister), malgré toutes ces précautions qui visaient l'isolement du sac et le désintéressement du trajet inguinal, lapersis-

tance de la guérison ne semblait pas parfaitement assurée à l'illustre chirurgien, puisqu'il parlait alors déjà de la nécessité d un soutien.

« La récidive {loc. cit.^ p. 202) est très à craindre, dit Heister, surtout Thernie étant fort ancienne et d'un volume considérable, les anneaux se trouvent extrêmement dilatés et afJFoiblis. Je ne voudrois être garant à personne que les parties ne retomberont pas, malgré la ligature du sac et je croîs, par conséquent, qu'il serait très avantageux de faire porter, au moins pendant quelques mois, un bandage convenable à ceux qu'on a traités par cette méthode. »

La plupart des chirurgiens conseillent aussi après l'opération, alors même qu'ils ont pratiqué la suture des piliers, l'usage d'un bandage destiné à soutenir la région, sans comprimer^ ni affaiblir la cicatrice.

M. Lucas -Championnière qui ne connaissait ni Sermesius, ni Laurent Heister, se défend de faire porter le moindre bandage. Il fait, il est vrai, porter une ceinture avec une pelote montée sur un ressort, dont l'action s'exerce au-dessus de la cicatrice sur le ventre, de façon à amortir, paraît-il, les efforts de la toux ou de l'éternuement.

Qu'on appelle cette chose « une ceinture » ou « un bandage », peu nous importe. Que cet appareil diffère d'un « bandage de contention », cela va de soi puisque la hernie, si elle est guérie, n'a pas besoin d'être contenue. Que la pelote porte plus ou moins haut sur le ventre, il s'agit toujours d'un bandage, c'est-à-dire d'un appareil de pression qui gêne le malade et le fait douter, avec nous tous, de la réalité de sa guérison.

En réalité, ne vaut-il pas mieux convenir que Topération de la hernie, quand on ne suture pas le trajet, ou quand on le suture avec des liens qui ne dureront pas, est forcément, après un certain âge, sinon tou-

exposée à des récidives et que c'est pour prévenir ces récidives, qu'il convient de soutenir la région avec un bandage ?

Ne vaut-il pas mieux avouer simplement que la guérison rencontre chez l'adulte des difficultés telles qu'elle est souvent incomplète, et déclarer franchement que c'est déjà un résultat utile que d'avoir transformé une hernie douloureuse, dangereuse et incoercible, en une pointe de hernie qu'un bandage à large pelote contiendra sur son point [faible, au grand soulagement dn malade et empêchera de se développer?

Nous connaissons la difficulté de la guérison des hernies des adultes, et nous ne vous demandons pas de réaliser l'impossible, mais, si vous osez prétendre que vous le réalisez, nous avons le droit de vous dire que vous vous trompez, et c'est vous-même qui, tout à l'heure, allez nous fournir la preuve de votre erreur et de vos illusions.

Chez les enfants, après l'opération, rien de pareil : pas de bandages, pas même de ceintures de soutien : il ne faut rien, car nous sommes en présence de la cure radicale, dans l'acception juste d'un résultat immédiat et définitif.

Le traitement des accidents, qui occupe une place considérable dans l'histoire clinique des hernies des adultes, n a qu'une importance secondaire dans le jeune âge.

Nous avons vu combien les complications aiguës sont rares. Les maîtres de la chirurgie infantile, Holmes, Lannelongue, de Saint -Germain, n'ont observé l'irréductibilité que sous une forme peu inquiétante, méritant à peine le nom d'étranglement et ne comportant généralement pas l'indication d'une intervention sanglante.

Moins heureux ou moins habile que ces maîtres, nous avons eu plusieurs fois l'occasion, — et nous ne sommes pas le seul, — de demander à la kélotomie de conjurer un danger, que le taxis ne faisait pas disparaître.

Nous avons donc agi, mais nous avons gardé de l'observation directe des lésions que l'opération nous exposait sous les yeux, la conviction que les altérations produites sur les tuniques intestinales et sur les viscères en général, sont loin d'acquérir, dans les mêmes conditions de temps, le degré de profondeur et de gravité que nous avons eu maintes fois l'occasion de constater, au cours des nombreuses kélotomies que nous avons pratiquées chez l'adulte.

C'est certainement Tétranglement qui est l'accident principal des hernies de Tenfance, mais^ à dire vrai, cet étranglement, s'il produit une interruption absolue dans le cours des matières, n'occasionne, même à la longue, que des lésions atténuées dans la structure de l'intestin.

Il n'y a rien d'absolu, ni dans la nature, ni dans la maladie : les espèces cliniques que nous créons ne sont que des modalités subjectives de l'idée que nous nous faisons des choses, et nous ne serions pas éloigné d'admettre que le vieux trouble de VEngouement de Goursaud s'associe chez les enfants, dans une certaine mesure, aux accidents de l'étranglement proprement dit.

Dans la hernie inguinale des enfants, d'ailleurs, la conformation du collet ne présente pas cette rigidité ni ces arêtes qui sont capables de serrer, de couper ou de modifier les tuniques intestinales.

Quant à l'action des anneaux, nous ne voyons guère que l'orifice interne, boutonnière quasi musculaire, qui puisse modifier le calibre du canal de l'intestin, sans en menacer immédiatement l'intégrité de la paroi. N'est-ce pas là ce qui explique pourquoi les complications mortelles de l'étranglement chez les enfants sont si rares, pourquoi aussi la réduction des anses herniées se fait soit spontanément, à l'improviste, soit par la seule action des moyens de douceur, dans la grande majorité des cas ?

Le plus souvent, le taxis modéré pratiqué avec douceur et ferm été suffit à faire rentrer les choses dans l'ordre. Nous verrons tout à l'heure quelles sont les règles de cette délicate manœuvre.

Disons tout de suite que la médication interne ne nous semble rien moins que recommandable : la belladone, la teinture de noix vomique et encore moins le calomel n'ont rien à faire ici^ que du mal.

La glace même, qui, chez Tadulte, rend parfois les plus grands services, est un agent physique d'une application dangereuse, chez l'enfant. Nous avons vu, en 1891, un enfant qui portait les cicatrices d'une mortification étendue de l'hypogastre et du scrotum, à la suite de l'application d'un sachet de glace.

La minceur de la paroi abdominale et la facilité de la propagation du froid aux viscères sont des raisons qui nous interdisent également l'emploi des basses températures sur le ventre.

C'est dire que nous repoussons les pulvérisations d'éther, que quelques chirurgiens anglais, John Barclay et Steele, de Liverpool, auraient employé avec succès dans le traitement de l'étranglement herniaire chez les adultes.

Les applications fraîches de 5 à 10 degrés, le repos couché, le calme et deux ou trois heures de patience, telles sont les simples précautions à conseiller, avant tout.

Quand ces moyens n'ont pas abouti, c'est le taxis méthodique prolongé, avec ou sans chloroforme, qui convient, et, en cas d'insuccès, l'opération, si les troubles fonctionnels prennent un caractère de réelle gravité, et si l'impression d'un danger pour la vie du petit malade nous force la main.

Mais, en présence d'une irréductibilité inquiétante et douloureuse, avant de discuter les indications de tel ou tel mode de traitement, le chirurgien doit être absolument fixé sur ce point : avant l'accident la hernie rentrait-elle en totalité?

Nous avons vu ce qu'il est indiqué de faire aux hernies partiellement réductibles : que l'irréductibilité dépende d'une malformation du cœcum, d'une ectopie testiculaire, ou d'une épiploïte ancienne avec adhérences, le taxis, dans ces conditions, n'est pas seulement difficile ou inefficace, il peut être dangereux.

C'est à rintervention au grand jour qu'il appartient de détourner le péril de l'heure présente et de conjurer une fois pour toutes, d'une manière décisive, le retour des accidents dans l'avenir.

Généralement, les hernies inguinales de l'enfance sont simples et susceptibles d'une réduction intégrale.

C'est ce qui fait que le taxis peut être généralement pratiqué avec confiance.

Que le chirurgien agisse avec ou sans le secours du chloroforme, la résistance et les difficultés peuvent différer, mais la technique est la même.

La pratique du taxis est aussi ancienne que l'histoire des hernies, mais le mode d'exécution en a varié suivant les idées que l'on se faisait de la nature, de la cause et de la pathogénie de l'accident.

Le taxis, ainsi qu'il arrive aux actes que l'œil ne contrôle pas, a donné lieu à un nombre considérable de préceptes, souvent contradictoires. Les théories se sont produites, comme on pouvait s'y attendre. Aussi sur le simple énoncé des règles formulées par Ledran, Goursaud, Richter, Roser, O' Beime, etc., il est aisé de savoir à quelle théorie le chirurgien rattache la production de l'accident herniaire.

Malgaigne, à la suite d'une critique lumineuse des manœuvres empiriques ou théoriques de ses devanciers, nous semble avoir exposé la technique la plus rationnelle du taxis : effiler le collet, tendre et déplisser l'intestin que ce collet étreint, l'alléger en partie et profiter de la détente due à cette évacuation, pour refouler enfin les anses intestinales, tels sont les temps essentiels, à l'exécution méthodique desquels on doit généralement la réduction.

Je dis généralement, car il y a des cas dans lesquels la réduction s'opère sans qu'on puisse dire, en toute sincérité, de quelle façon.

J'en appelle à ceux qui ont manié beaucoup de

hernies chez des adultes et chez des enfants : appelé pour un étranglement, le chrurgien exécute tout d'abord correctement la théorie; il recommence plusieurs fois ses tentatives, puis sa patience mollit, la fatigue survient, et souvent c'est au cours de manœuvres assez irrégulières, qu'un gargouillement inopiné survient, amenant la rentrée d'un premier segment et facilitant la réintégration du reste de l'intestin.

Et d'autre part, à qui n'est-il pas arrivé pendant le cours d'une opération de kélotomie, quand le sac, ouvert largement et très haut, vous montre franchement l'intestin tendu mais en bon état, le pédicule mollement étreint au point de permettre l'introduction d'une sonde cannelée entre l'intestin et le collet jusque dans l'abdomen, à qui n'est-il pas arrivé de tenter en vain la réduction ?

Cependant les anses herniées sont là, sous nos yeux; la portion étranglée est sous nos doigts, la perméabilité relative du collet se constate, et voici que, dans de telles conditions, le taxis le plus direct échoue, quand il semble que rien ne devrait être plus facile que d'y réussir!

Quand on se heurte à de telles difficultés, on se demande en vérité, comment il est possible à travers l'épaisseur des enveloppes de la hernie, et en agissant sur des organes qu'on ne voit pas et dont la disposition dans le sac est toujours plus ou moins problématique, d'oser espérer et de réussir souvent la réintégration de l'intestin.

Chez l'adulte, la structure acquise par le collet peut, à la rigueur expliquer souvent la résistance, puisque le débridement la fait aisément disparaître, mais les conditions sont-elles les mêmes chez l'enfant ?

Le relâchement du sac ouvert et la formation des plis valvulaires tranversaux, nous ont semblé devoir jouer un rôle important, puisque, pendant les kélo-

tomies, la tension régulière du sac et par conséquent le déplissement de la séreuse est une manœuvre qui a pu nous dispenser parfois de faire usage du bistouri de Cooper, pour obtenir la réduction de l'intestin.

Nous verrons les conséquences de ce fait, au point de vue de la pratique du taxis.

Dans tous les cas, Malgaigne a certainement raison, quand il donne le conseil « d'effiler d'une main la partie qui avoisine l'anneau », manœuvre qui déplisse le sac et masse le pédicule intestinal.

Mais ce pédicule comprend le bout inférieur et le bout supérieur de l'intestin. Or, il serait de la plus grande importance de connaître quelle est la position exacte de ce dernier, dans l'isthme herniaire, car c'est sur lui que devrait porter l'action principale, puisque c'est de lui que vient le principal effort de la tension.

Durant notre long stage au Bureau Central, nous avons été très souvent appelé dans les divers hôpitaux de la ville pour des accidents d'étranglement, et nous avons eu l'occasion de pratiquer plus de 1 20 kélotomies. L'opération nous a donc mis, un grand nombre de fois, sous les yeux l'intestin en état d'étranglement, et après avoir analysé les choses de notre mieux, voici ce que nous croyons avoir vu le plus souvent :

I* Une anse intestinale étranglée subit dans le sac une rotation telle que les deux anses intestinales se superposent verticalement, dans les hernies inguinales.

2* Le bout supérieur est en bas et le bout inférieur est en haut (fig. 72).

y C'est soit en pressant, soit en débridant contre le bout supérieur (le plus bas situé dans le sac herniaire) que la réduction de l'anse intestinale s'opère avec le plus de facilité.

Quoi qu'il en soit, il arrive fréquemment qu'une des principales causes de la difficulté du taxis chez les adultes dépend du volume considérable de la hernie, que la main englobe malaisément, et dans

Fig. 72. — Hernie inguinale étranglée.

Le bout supérieur i est en bas; le bout inférieur 2 est en haut,

dans risthme de Tétrangiement.

l'épaisseur des tissus qui empêchent les doigts d'agir sur tel ou tel point du sac, avec la précision que l'on pourrait souhaiter.

La tâche] est autrement facile chez les enfants : la plus grosse de leurs hernies tient dans la main et,

quelle qu'en soit la tension, se révèle souvent dans la plupart des détails de sa constitution.

Quel que soit le côté de la hernie, le chirurgien placé à la droite du petit malade, saisit avec les doigts de la main gauche le pédicule de la hernie (fig. 7j) tandis que les quatre doigts de la main droite

^'^S' 7h — Hernie inguinale infantile étranglée. Position des mains cherchant à opérer la réduction.

glissant sous le scrotum, longeant le périnée et remontant derrière le globe herniaire, arrivent à toucher la partie inférieure de Torifice inguinal externe.

Cette manœuvre a déjà pour effet de redresser l'inflexion du collet du sac herniaire, que nous avons mentionnée au chapitre de Tanatomie pathologique et de mettre aussi Taxe du globe herniaire dans l'axe du trajet inguinal, que l'intestin doit franchir.

La hernie, ainsi relevée, repose tout entière dans

le creux de la main droite, par sa surface postérieure. Le pouce droit, fixé sur sa partie antérieure, concourt à la fixer assez pour qu'il soit possible de l'attirer en bas dans sa totalité.

Pendant ce temps, la niain gauche qui effile le pédicule, ainsi que Ta recommandé Malgaigne»

résiste à la traction en bas que la main droite exerce avec fermeté. Il semble probable que l'action antagoniste des deux mains doive tendre et déplisser la séreuse sacculaire et fournir à l'intestin une voie lisse, régulière et directement continuée dans l'axe du trajet inguinal.

Les doigts de la main droite pressent doucement iïarrière en avant sous le pédicule et souvent cette pression exercée sur le bout supérieur de l'anse herniaire étranglée, bout qui se trouverait, autant que nous pouvons le croire, à la partie inférieure du collet, vide le segment intestinal et provoque ainsi ce premier bruit de gargouillement, qui annonce et précède la réduction totale.

Si cet heureux effet ne se manifeste pas d'emblée, l'abaissement énergique de toute la masse amène un déplissement de la séreuse si flexible du sac et corrige la saillie des replis valvulaires, qui ont pu se former.

Pendant ce temps la malaxation du collet en avant par le pouce de la main gauche, dont l'action se combine avec la pression des quatre doigts de la main droite en arrière, amène une détente et une déplétion au niveau et au-dessous de la partie étranglée : il est rare que, dans ces conditions, l'intestin ne réintègre pas la cavité abdominale.

Ce n'est, à vrai dire, ni un taxis forcé, puisque l'effort est peu considérable, — ni un taxis prolongé puisque souvent en quelques minutes il donne le succès, c'est un taxis patient, mais surtout un taxis approprié aux conditions anatomiques et physiolo-

giques, qui produisent la persistance de Tétranglement herniaire.

Or, chez l'enfant, nous l'avons vu, ces conditions sont simples : le collet du sac est lisse, sans épaississèment et sans arêtes. Ce n'est certainement pas lui qui constitue l'agent de l'étranglement.

Les causes de la rétention de la hernie au dehors sont probablement multiples : rinflexlon et la rotation de l'intestin, l'occlusion valvulaire due à la laxité même de la séreuse, la compression réciproque des deux bouts de l'intestin sont sans doute à mentionner, mais c'est surtout la striction exercée par l'anneau interne, qui représenterait la cause principale de l'accident.

Nous savons que chez l'enfant la masse d'une hernie inguinale étranglée n'est pas une tumeur à peu exclusivement scrotale comme chez l'adulte, dont les hernies ont pour agent ordinaire de l'étranglement le collet. C'est le plus souvent sans doute une masse qui occupe le scrotum, mais qui semble plonger profondément dans l'abdomen. La hernie émerge, peu mobile, fixée et comme enclavée dans la paroi abdominale, qu'elle soulève et qu'elle paraît même parfois dédoubler. Le pédicule est très haut et très loin dans le ventre même; les doigts l'atteignent sans doute, mais ne le dépassent pas.

11 est impossible de le refouler, mais grâce à son petit volume qui en rend la prise facile, grâce surtout aux qualités physiques de son collet, on l'attire sensiblement en bas.

En fait, l'obstacle à la réduction est très haut, contre l'orifice interne du trajet inguinal. Et l'obstacle, c'est non pas, comme chez l'homme, une coarctation statiquCy mais un resserrement, dans la production duquel une action dynamique Intervient souvent.

- Les preuves en sont nombreuses : je ne parle pas

de la réduction spontanée, qu'il est possible d'interpréter de différentes manières, je veux seulement signaler les résultats du taxis patient, qui, non par sa vigueur, mais par sa persistance, fatigue plus ou moins vite la contraction musculaire, — les effets d'une impression vive qui la surprend, — enfin l'efficacité de l'anesthésie chloroformique.

En ce qui concerne le chloroforme, nous inclinons à croire que son mode d'action diffère de celui qui s'exerce chez l'adulte.

Chez ce dernier, le succès dépendrait principalement de l'anesthésie, grâce à laquelle les résistances réflexes ne contrecarreraient pas les tentatives du taxis. 11 y a sans doute de cela chez l'enfant, mais nous avons eu souvent l'occasion de constater que chez lui la réduction de la hernie se produit avant même la narcose.

Cette réduction coïncidait si nettement avec la stupeur immédiate de l'application de la compresse chloroformée sur le visage, que nous croyons pouvoir l'attribuer à une défaillance musculaire réflexe, telle que la suppression de la contracture de l'anneau inguinal interne.

Une dernière preuve nous est fournie par l'effet si fréquent du premier coup de bistouri, quand, de guerre lasse, on renonce au taxis pour pratiquer la kélotomie : c'est sur un sac évacué que l'opération se poursuit, si on ne s'arrête pas en présence de cet incident et si, après les difficultés que l'étranglement vient de susciter, on ne saisit pas l'occasion de l'anesthésie qui est produite et des préparatifs qui sont faits, par en finir une bonne fois avec la cause de ces dangereuses alertes, et pour pratiquer l'opération radicale.

Quoi qu'il en soit, la coopération de ces éléments dynamiques dans la production et la permanence de

rétranglement, a, au point de vue de la technique du taxis, une valeur qui n'est pas indifférente : je veux parler du parti qu'il est possible de tirer du rythme des mouvements respiratoires, pour obtenir la réduction de la hernie.

Pendant l'effort des cris, la paroi abdominale se tend, dans la révolte d'une expiration violente, à laquelle succède une longue inspiration, marquée par un relâchement musculaire, durant un temps plus ou moins court et dont il faut profiter.

Ce relâchement inspiratoire de la paroi abdominale est d'autant plus accentué et d'une durée d'autant plus longue, que le cri a été plus brutal et plus prolongé. A ce titre, les résistances du petit malade nous secondent parfois plus que sa docilité. Chez l'enfant docile, la paroi se défend mal, mais elle se défend avec une continuité, qui ne laisse pas de place aux intermittences du relâchement musculaire, dont nous avons si souvent l'occasion de nous aider.

Pendant le cri, les mains fixent passivement, pour ainsi dire, la gauche le collet, la droite le globe de la hernie ; tout au plus cette dernière exerce-t-elle une traction douce et soutenue, pour allonger le pédicule, mais sans faire la moindre pre ssion, ni la moindre tentative de taxis : elles se préparent.

Le cri cesse, et après un silence, une inspiration profonde commence.

C'est le moment.

Les doigts de la main droite pressent alors le pédicule en arrière, pendant que la main entière en se fermant comprime le corps de la hernie sur la contrepression du pouce, la main gauche continuant à masser et à effiler le pédicule.

Le cri reprend; on s'arrête sans se retirer, pour recommencer l'action, dès que la grande inspiration prochaine recommencera.

C'est en faisant coïncider les manœuvres du taxis avec les mouvements inspiratoires , c'est-à-dire en développant les forces de la main, au moment précis où la résistance de la paroi mollit, que le taxis se pratique avec les plus sérieuses chances de succès.

Quand, malgré le repos, les applications fraîches , les bains, le taxis patient et surtout méthodique, avec ou sans chloroforme, l'irréductibilité de la hernie persiste, nous pensons qu'il n'y a pas lieu d'attendre l'explosion des accidents généraux, pour prendre le grand parti de l'intervention libératrice, à l'occasion de laquelle on pratiquera l'opération radicale, garantie de la guérison définitive.

« Les récidives, dit M. P. Berger', quand elles doivent se produire, surviennent dans les six mois (Lucas- Championnière), moins d'un an (Socin, Mitchell Banks) après l'opération. Le chiffre de celles-ci qui ont été constatées (8 ou 9 sur 120 opérations pour Lucas-Championnière, 7 sur 251 opérations pour Bassini) est certainement bien au-dessous de leur proportion réelle, estimée à 50 p. 100 par Anderssen (de Zurich), à 39 p. 100 par Socin, à 25.9 p. 100 par Walter, à 21 p. 100 par Erdmann et Swensson. La plupart des résultats ne sont pas suivis pendant un temps suffisant pour qu'on puisse se prononcer sur le caractère définitif de la guérison.

« Pourtant Socin a observé un résultat durable sur 8} des I } 3 opérés qu'il a pu revoir plus d'un an après la cure; Swensson et Erdmann, dans les mêmes conditions, ont relevé 38 guérisons sur 48 sujets. Sur 58 opérés de Scheede, Volter a noté 41 succès définitifs, Bassini, sur 251 cas, accuse 108 guérisons observées plus d'un an ; 33, plus de 6 mois après l'opération. »

Nous aurions ainsi, au point de vue de la cure radicale, les proportions suivantes :