OBSERVATION VI (A. C. GUILLAUME

Un homme d’une trentaine d'années, que j'avais envoyé sur la Côte d'Azur pour compléter le traitement d’une adénite tuberculeuse inguinale et iliaque gauche, et qui avait, naturellement, suivi le régime de suralimentation, éprouve, après quelques mois de séjour sur la Côte d'Azur, des douleurs dans la région de l’épigastre. Ces douleurs débutent, en général, une demi-heure après le repas de midi, mais parfois elles apparaissent beaucoup plus tardivement, de plus, elles ne surviennent pas après chaque déjeuner ; le soir ces douleurs surviennent beaucoup plus rarement, le malade ayant l'habitude, ce que je lui fais préciser, de manger moins qu'au déjeuner et de s'étendre après le diner. Les douleurs ne surviennent jamais la nuit, l’ingestion d’aliments ne les calme pas quand elles existent ; ces douleurs

sont de caractère variable dans leur aspect, leur intensité,

leur siège et leur fréquence; au point de vue deleur aspect,

les explications fournies par le patient sont touffues, impré-

cises, et ne permettent aucune orientation possible, leur

= n0 siège est l'épigastre, en des points variables avec les jours ; quant à la fréquence, elle est très variable également sans que des régimes alimentaires, des médicaments, des modifications dans le genre de vie, donnent une explication satis- faisante des variations observées; il est des jours, consécutifs ou isolés, où la douleur manque complètement ; d’autres, au contraire, où elle se répète, tenace et récidivante pendant des jours et des jours consécutifs. Depuis plusieurs mois que dure cet état de chose (qui va en s’intensifiant), le patient a vomi plusieurs fois, sans qu'il constate de sang dans les matières rejetées, jamais non plus il n’a eu de moe-

lena ; par contre, le patient accuse des renvois acides, des

éructations, coïncidant avec les phases douloureuses, des modifications de l'appétit; de lui-même, puis sur le conseil de médecins, il s’est imposé un régime alimentaire assez sévère, qui n'a en aucune façon entravé les phénomènes douloureux, mais qui a eu pour résultat. de provoquer un amaigrissement fort appréciable. Divers médecins ont été | appelés à examiner et à traiter le patient pendant toute cette période ; des examens cliniques et radiologiques de l'estomac ont été pratiqués, qui ont donné des résultats assez contradictoires interprétés par les uns comme de petites preuves de l'existence d'un ulcère gastrique, par d’autres comme l’infirmation de ce diagnostic auquel ils avaient pensé tout d’abord. En somme, les diagnostics faits pendani cette période ont tour à tour été ceux d'ulcère de l'estomac et de névrose gastrique, le patient étant, de toute évidence, un sujet à tendances névropathiques.

Le dernier en date des médecins consultés, a d'abord

conclu à l'existence d’un ulcère gastrique et conseillé une

men) | Re opération, mais après des examens radiologiques répétés demandés par le patient, sa conviction de l'ulcère s’est estompée et, finalement, il a déclaré au malade n'avoir aucun diagnostic ferme sur son cas ; le malade dit, toutefois, qu’il a appelé l'attention de ce médecin, lors des derniers examens, sur la constatation qu'il avait faite de luimême, quelque temps auparavant, en faisant sa toilette, d’une très petite boule siégeant sur la ligne médiane entre le thorax et l’ombilic ; le malade signale d’ailleurs les difficultés qu’il éprouve à retrouver cette boule d’une façon régulière, et signalé que dans la position couchée il ne la trouve généralement pas ; pour la faire apparaître il doit se lever, faire des efforts du ventre, ét, encore, le résultat n’est pas certain ; pourtant il est parvenu à la faire sortir et à la faire sentir à ce médecin, qui lui a répondu que cela n'avait pas de rapport avec les maux dont il se plaignait. | C’est dans ces conditions que je vois le patient ; les examens radiologiques que me soumet le patient ne me semblent indiquer rien d'organique aux parois gastriques, les troubles accusés ne sont pas non plus de nature à entraîner la çonviction dans ce sens, et n'étaitece l'exploration de la paroi abdominale, on devrait plutôt penser à des troubles d'ordre névropathique ou à des troubles réflexes à un état intestinal (qui est défectueux chez le patient) qu’à la possibilité d’un ulcère de l’estomac. Mais l'examen de la paroi abdominale montre bien, dans certaines positions, une petite saillie, du volume d’un petit pois, située au-dessus de l’ombilic, à deux ou trois travers de doigts au-dessus. Une exploration fort attentive permet même de percevoir à certains moments

comme un orifice en pleine aponévrose.Le diagnostic auquel

gg LE

j'incline à penser est donc alors celui de troubles par hernie de la ligne médiane, mais je crois bon, dans ce cas, de refaire un nouvel examen radiologique, car lors de plusieurs des examens antérieurs d’autres médecins vnt trouvé des points douloureux très nets sur l'estomac. L'examen ne montre aucun signe de lésion ulcéreuse gastriqué, et, d’une * manière générale, aucune modification appréciable de forme et de motilité de l'estomac, mais, par contre, l'exploration, faite sous écran et dans diverses positions,de la paroi abdominale, l'estomac étant visible grâce à la baryte ingérée, montre d’une façon très nette que la paroi antérieure de l'estomac vient se placer contre l’anomalie notée sur la paroi abdominale, ét même sembles’y coincer à certains moments et quand le patient est couché sur le ventre. Il y a donc lieu de ÉNSRC à l'existence d’une hernie occulte et de conseiller lopération. Celle-ci est pratiquée, quelques jours après, par le Dr BERGERET, et l’on trouve une hernie de la ligne blanche ; la face antérieure de l'estomac et le pylore

LR ;

examinés étant sains, mais l'estomac pouvant parfaitement se coincer dans la hernie. La cure radicale est pratiquée et, depuis, c'est-à-dire depuis plus de deux ans, tous les troubles ont disparu. Fait à noter, les perturbations intestinales qui existaient avant l'opération, se sont également

amendées depuis celle-ci.

Voici donc une observation qui démontre que non seulement des accidents aigus et subaigus, mais également des accidents chroniques évoquant l’idée d’un ulcère de l'estomac, peuvent coïncider avec

la présence de hernies occultes de la ligne médiane,

Poe

et disparaître quand on procède à la cure radicale .

de ces hernies.

Parmi les observations de A. C. GuiLLAUME, on

trouve plusieurs exemples des faits analogues à ceux

qui viennent d’être reproduits, de telle sorte qu'on.

ne peut considérer ces faits comme étant exceptionnels, ni même rares ; le tableau clinique noté

dans ces cas était tantôt celui d’un ulcère atypique

cliniquement, tantôt le tableau clinique de ce que:

l’on convient de dénommer dyspepsie intestinale ou gastrique, termes bien vagues et qui ne compromettent guère au point de vue étiologique..Nous avons vu, d'autre part, que dans l’observation de TERRIER (voir notre observation [IÏ) on avait pensé à l'existence d’un cancer de l’estomac ; bien des aspects très difiérents de la pathologie gastrique peuvent donc ainsi être simulés, mimés avec plus ou moins de fidélité par les accidents produits par les hernies occultes de la ligne médiane. Il nous semble inutile, toutefois, pour le moment, de multiplier des observations assez analogues entre elles, et nous croyons préférable, avant de faire la synthèse clinique de ces états, de faire l’étude systématique des conditions anatomiques de ces hernies, la synthèse clinique gagnant beaucoup en effet à la connaissance de ces faits. |