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Lig*ombilical médian Lg ombr!/ice! latéral
Fig. V.— La face postérieure (intra-abdominale) de la région ombilicale.
Ainsi, l'ombilic est constitué par un orifice taillé en perte de substance dans l’aponévrose intercalaire aux grands droits, orifice dont les rebords forment
l'anneau ombilical. ; cet anneau ombilical (orifice
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aponévrotique) a une forme variable, il est renforcé à son pourtour par des fibres arciformes qui font le plus souvent, un bourrelet régulier épais. Cet orifice, en gueule de fourle plus souvent, est bourré par une masse cicatricielle à laquelle aboutissent les vestiges des vaisseaux placentaires.
La partie cintrée de l'anneau ombilical est, en général, solidement unie à la peau (sillon ombilical); l'orifice central correspond au mamelon adipeux et cicatriciel ; la partie rectiligne de l’anneau (bord inférieur de l'anneau) est le lieu de convergence des ligaments qui représentent les vestiges des vaisseaux ombilicaux ; les deux cordons artériels se fixent aux deux extrémités de ce bord rectiligne, l’ouraque vers son milieu ; la veine ombilicale (après
avoir croisé le bord supérieur cintré sans y adhérer) va se fixer sur le bord inférieur rectiligne entre
l'ouraque et l'artère ombilicale droite. Au point d'union de ces cordons fibreux, se trouve une dépression, la fossette intervasculairé, qui peut être distendue. Les cordons fibreux attachés au bord rectiligne de l’anneau sont solidement unis, par du tissu cicatriciel, à la peau immédiatement au-dessous du mamelon ombilical; il existe donc, normalement, en ce point (anneau ombilical), un oritice de 2 à 3 mm., où les fibres aponévrotiques de la ligne blanche font défaut, et où la peau arrive au cortact du tissu sous-péritonéal, maïs, en ce point, chez la majorité des sujets, le tissu cellulaire sous-périto-
néal se condense en une mince lame fibreuse analo-
gue au fascia transversal, c’est le /ascia umbilicalis de Ricngr, qui varie beaucoup d’un sujet à l’autre en épaisseur et en situation, car il peut rester au-dessus de l’anneau ou le recouvrir entièrement, ce qui serait le cas habituel, et, dans cette éventualité, ilse fixerait latéralement à la gaine des droits
et au bas à l'anneau, il serait alors partiellement
Peau Ligne blanche
16% droit
Fescre oméf/ical Ligement rond Canal oméflical
Fig. VI. — Le canal ombilical de Ricuer.
soulevé par le cordon fibreux de la veine ombilicale. Il résulte de cette disposition une sorte de canal dont la paroi antérieure est formée par la gaine des droits et la ligne blanche intercalaire, dont la paroi postérieure est formée par le fascia ombilical et le péritoine, dont les bords sont constitués par la ligne d’union du fascia ombilical à la gaine des droits; ce canal, le canal ombilical de Ricaer, dont l’orifice supérieur est sous le péritoine à l'endroit où se termine le fascia ombilical, et
l’orifice inférieur à l’anneau ombilical, aurait, selon
Le PA es ce chirurgien, une importance pathologique considérable, Nous verrons ce qu'il en faut penser.
Souvent on note, à la partie profonde de la paroi ombilicale, une sorte de dépression du péritoine en regard de la fossette intervasculaire de l'anneau ; l’'adhérence du péritoine à l’anneau par l’intermédiaire du tissu sous-péritonéal est, de toutes facons, assez lâche.
En résumé, il y a dans la région de l’ombilic, une sorte de brèche assez mal défendue, puisque, en arrière, seul le fascia ombilical (inconstant) comble sérieusement l’orifice, et, qu’en avant cet orifice n'est obturé que par un mélange de tissu adipeux et cicatriciel sans grande résistance mécanique. La preuve de cette faiblesse, c’est que, dans certaines conditions de surpression intra-abdominale (ascite par exemple) l’ombilic peut se déplisser et même
s'évaginer.
Mécanisme des hernies ombilicales et sus-ombilicales.
Il n’est pas nécessaire de discuter longuement sur le mécanisme des hernies qui se produisent sur la ligne blanche dans la partie sus-ombilicale, il s’agit, en dehors bien entendu des hernies qui se produisent sur des cicatrices de plaies, opératoires ou non (éventration), d’une anomalie probablement congénitale qui s’est accentuée avec le temps, et qui forme un hiatus en perte de substance dans la
masse aponévrotique qui joint les droits.
ee | Tizcaux (1) assigne cependant à ces hernies de la
ligne blanche un mécanisme différent.
« Voici la pathogénie de cette affection, telle que me l'ont révélée d'une manière évidente plusieurs opérations pratiquées sur le vivant. Un peloton adipeux sous-péritonéal se développe, s'engage par un orifice de la ligne blanche, agrandit peu à peu cet orifice, et vient faire saillie sous la peau. À ce moment, ce n’est, en réalité, qu'un lipome, ou plus exactement qu'une hernie graisseuse; mais la graisse entraîne avec elle le péritoine qui lui adhère, et celle-ci finit par former un sac dans lequel s'engage un viscère, le plus
+, souvent l’épiploon : la hernie se trouve alors constituée ».
Cette théorie de Tirraux n’est d’ailleurs rien autre chose que la reproduction d’une conception
de CRUVEILHIER (2) :
« Un petit lipome sous-péritonéal a lieu; ce lipome s'insinue avec les vaisseaux qui traversent les parois aponévrotiques de l’abdomen, dilate ces ouvertures vasculaires à la
manière d’un coin, et finit par s'échapper en dehors. »
L'opinion défendue par Tizraux ne semble guère conforme à ce que l’on observe ; l'aspect net des bords de l’orilice aponévrotique, le tranchant de ces bords, la forme des fibres en ce point, tout con-
duit à penser, comme le fait remarquer Guinraumr,
1. TizcAUx, Traité de chirurgie clinique, 5° édition, t. I, Paris, 1900, p. 64 et 65.
