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ou encore de l’infiltration graisseuse à la surface d’un péritoine hernié et modifié dans sa nutrition par ces conditions herniaires.

Tirraux varie d’ailleurs assez sensiblement dans son explication du phénomène, pour qu'on ne s'attache pas trop étroitement à l'explication qu'il en donne ;le passage suivant de ses leçons cliniques, cadre bien mal en effet avec l’idée défendue par lui, ailleurs, du rôle dilatateur des pelotons adipeux.

Trzraux écrit, en effet (1) :

«Ily a de petits lobules de graisse dans l'épaisseur même du feutrage aponévrotique de la ligne blanche... Ce lobulà sous-aponévrotique ou plutôt intra-aponévrotique prend l'aspect d’un véritable petit lipome ; il pénètre daus un des espaces losangiques de la ligne blanche, mais comme il adhère à la face externe du péritoine, il entraîne petit à petit avec lui la séreuse, qui le suit dans le chemin frayé à travers le feutrage fibreux du raphé médian. Bientôt le lipome préherniaire vient se loger sous la peau, entraînant un péritoine d'une minceur extrême. si bien qu'il existe un sac si mince qu'il est parfois difficile à découvrir. Tous les organes abdominaux haut situés peuvent s'engager dans ce petit sac, mais le plus souvent il y a épiplocèle qui devient rapidement adhérente à l'anneau ; si, en | opérant, vous meconnaissez le sac, vous pouvez croire à un simple lipome,

alors qu'en réalité vous avez extirpé l’épiploon : c’est ce qui

1. TizLAUx, Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1895, p. 264.

ne

est arrivé à M. TERRIER, qui a indiqué lui-même cette cause

d'erreur ».

Au fond d’ailleurs, le rôle mécanique des lipomes est d’un. assez médiocre intérêt, il suflit de connaitre leur existence et leur présence éventuelle ainsi

que leurs rapports avec le sac péritonéal.

Quand le lipome existe, en effet, on note, sous la peau, l'existence d’une masse adipeuse de dimensions très variables mais toujours minimes, sauf de très rares exceptions.

Cette masse adipeuse peut être confondue avec un lipome, mais derrière ce lipome pré-herniaire, on trouve l’orifice de l’aponévrose et le sac herniaire parfois habité par de l’épiploon ou la paroi d’un viscère (estomac en général), Il faut noter encore que les hernies de la ligne blanche sont strictement médianes, marquant ainsi l'existence probable d’un processus congénital qui favorise la déhiscence des fibres au point de jonction des deux hémiparois abdominales. A l'inverse de ce que l’on observe pour la hernie ombilicale véritable, de la grosse exomphale, la hernie de la ligne blanche semble être beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme, |

Une observation de Scarra est d’un puissant pouvoir enseignant quant aux conditions aponévrotiques

qui président à la genèse de ces hernies de la ligne blanche.

RAI na OBSERVATION VIT (ScarPa.)

« Si, après avoir .disséqué soigneusement cette partie de la ligne blanche (sus-ombilicale),: sur le cadavre d’une femme qui a eu plusieurs enfants, on l’examine avec attention en la plaçant entre l'œil et la lumière, on voit qu'elle est d'une épaisseur très irrégulière, mince et transparente dans quelques points, éraillée en d’autres, et disposée à se fendre, soit en long, soit en travers. Cette dernière circonstance me paraît surtout remarquable, parce qu’en examinant de près les hernies, on voit que l'ouverture de la ligne blanche qui leur livre passage est toujours une fente longitudinale ou transversale. Chez quelques sujets, la ligne blanche est telr | lement disposée à se fendre et à s’érailler, qu’on voit se former successivement plusieurs hernies dans l'intervalle qui sépare l’appendice xyphoïde d'avec l’ombilic. Il n’est pas même nécessaire, lorsque pareille disposition existe, que les viscères soient poussés avec beaucoup de force contre la paroi antérieure de l'abdomen pour former des hernies, puisqu'on voit quelquefois la graisse qui s’amasse sous le péritoine percer la ligne blanche et former sous la peau des

tumeurs qui peuvent être prises pour des hernies épi-

ploïques. »

En faveur également de cette origine congénitale, et, tout au moins du rôle du terrain paroi abdominale, dans la genèse de ces hernies de la ligne blanche, est la possibilité de constater des hernies multiples, ou tout au moins doubles.

Jusqu’au début du xxe siècle, presque tous les au-

teurs décrivaient en deux chapitres séparés le lipome où hernie graisseuse, et la ‘hernie épigastrique ou : sus-ombilicale : ce sont-là, disait-on, deux affections distinctes. |

‘Tizzaux dit fort justement : « Je crois que ce n’est pas ainsi qu'il faut comprendre les choses », et il admet que ce sont seulement deux variétés d’un même type de hernie, dont la différence tient seulement au lipome qui double le sac et au contenu de ce sac, mais, ainsi, c’est aller implicitement à l'encontre de la théorie qu’il soutenait précédem-

ment sur le rôle du lipome préherniaire,

Mécanisme des hernies ombilicales et sus-ombilicales.

Si les opinions divergent assez peu en ce qui concerne les hernies de la ligne blanche, de nombreuses opinions 6nt été, par contre, formulées, quant au mécanisme des exomphales et au trajet emprunté par ces variétés de hernies. Ces opinions méritent de retenir l’attention. Nous.allons voir à quel point ces opinions sont contradictoires les unes des autres.

Un premier point est à considérer :

La région ombilicale constitue-t-elle un des lieux de moindre résistance de la paroi abdominale ? Cela de toute évidence, oui, si on considère l’ensemble de la paroi abdominale. Mais, dans l’ordre de préséance de ces endroits de moindre résistance, quelle

LS

est la place occupée par la région ombilicale ?

Répondre à cette question, c'est reprendre l’étude du chemin emprunté par ces hernies ; ou, pour le moins, pour répondre à cette question il faut préalablement connaître les diverses théories proposées pour expliquer le cheminement des herniés au travers de la paroï abdominale.

Tout d’abord, constatons que, de toute évidence, et malgré une opinion contraire soutenue quelquefois, il existe toujours un sac péritonéal à ces hernies ; mais, comme le fait remarquer Tirraux après Ricxer, en ce qui concerne l’ombilic tout au moins, au centre de la cicatrice le péritoine et la peau adhèrent le plus souvent si intimement l’un à l’autre qu’il serait impossible de les séparer, aussi arrive-t-on d'emblée sur l'intestin. Ceci est vrai pour les hernies ombilicales, mais semble contraire à la vérité dans la majorité des cas de hernies de la ligne blanche, dans lesquelles on trouve le plus souvent un sac herniaire bien isolé de la peau.

Quel est, maintenant, le trajet suivi par les hernies de la région ombilicale ?

Sur cent hernies ombilicales de l’adulte, disait J.-L. Perir, il n’y en a pas deux qui passent par anneau ombilical ; c’est toujours au-dessus, audessous ou sur les côtés qu’elles cheminent; ce sont des hernies par éraillement. Boyer avait la même opinion. CRUVEILHIER s’est élevé contre cette conception, disant que dans les hernies ombilicalés de l’adulte, comme dans celles de l'enfant, le déplace-