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ment se fait presque toujours par l’anneau ombilical et très rarement à côté de l’anneau. Mais CRUVEILRIER sépare ces hernies ombilicales des hernies de la ligne blanche, et admet que l’éraillement peut se produire jusqu’au voisinage immédiat de l’anneau ombilical naturel. Il classe également les hernies de la ligne blanche parmi les hernies par éraillement « qui sont beaucoup plus fréquentes au-dessus qu'au-dessous de l’ombilic et sont assezsouvent multiples ». S

Bien que ne niant pas l'existence possible des hernies au voisinage immédiat de l’ombilice, Cruvei- LHIER renveérsant la proposition de J.-L. Perir, admet que sur cent cas de hernies ombilicales de l’adulte, deux seulement passent dans des fissures par éraillement de la paroi en dehors de l'anneau ombilical.

Scarpa (1) écrit à propos des hernies de la ligne blanche : « Les hernies se forment quelquefois à si peu de distance de l’anneau ombilical, que les chirurgiens peu instruits les confondent avec la véritable hernie ombilicale. »

Gossezin, enfin, discute pour savoir si les exomphales sont plus fréquentes à la partie supérieure de l'anneau, ou si elles se produisent au travers d’un orifice accidentel placé dans le voisinage de l'anneau.

Rrouer fait cheminer les hernies ombilicales par

1. A. Scarpa, Traité pratique des hernies. Traduction de Cayol. Paris, 1812.

J. Rodriguez à A

SE le canal ombilical (hernies indirectes). Sacs #st d’un avis opposé; à son opinion le canal ombilical est rare, les hernies par cette voie ne sontjamais observées, et même, le fascia, bien souvent obstrue l’anneau au point de rendre toute hernie impossible par cette voie ; les hernies seraient donc directes et passeraient directement dans l'anneau en refoulant une paroi profonde trop mince (fascia faible).

On a souvent, en effet, mis en cause la faiblesse de l’orifice ombilical pour expliquer les hernies de cette région. Riouer (1) écrit : «Si les parois du canal inguinal avaient la même fragilité queles parois de la gouttière ombilicale, tout le monde serait hernieux ». |

Cowprer (2) considère que l’ouverture ombilicale est si mal défendue, que si elle n’était pas située dans un lieu où ne s'exerce presque aucun effort, de toutes les hernies l’exomphale serait la plus fréquente. L Pierntt :

À l'inverse, Ricarer (3), Scarpa. (4), estiment que les hernies ombilicales se produisent toujours en un point quelconque du pourtour de l’anneau, se fon dant sur ce que; selon eux, la cicatrice est la partie la plus résistante de l'abdomen. Cruveizuier, nous avons vu, estime que les hernies se font presque toujours par l’anneau.

I. À. RICHET, Anatomie médico-chirurgicale, 5° édition, 1877.

2. À. Cooper, Œuvres complètes, Traduction de Chassaignac et Richelot.

-3. Ricurer, Traité des hernies. Traduction de Rougemont. 4. ScarPA, Traité des hernies, traduction de Cayol,

Rioner écrit :

€ Dans les trois seuls cas qu'il m’a été donné d’examiner avec soin, j'ai nettement vu que l'intestin s'était échappé par l'orifice inférieur du trajet ombilical, c’est-à-dire par la partie supérieure de l'anneau. Ce n’est point que je veuille abso lument nier que certaines hernies puissent se faire par des trous qu'on rencontre autour de l’ombilic, mais c’est certainement là un fait exceptionnel, Ce qui a dû induire en erreur, c’est que le nœud cicatriciel, refoulé en bas et déprimé en demi-cercle, constitue alors, avec la partie supérieure de l'ouverture ombilicale, un anneau complet qui semble situé au-dessus de celui qui livre passage à là veine etaux artères, et qui ressemble, à s’y méprendre, à une deces perforations naturelles en dehors de l’ombilic élargi par le passage de l'intestin. Si donc, j'en croyais mes dissections pathologiques, trop peu nombreuses je me hâte de le dire, mais qui concordent parfaitement avec les données anatomiques que j'ai précédemment exposées, je dirais que dans la hernie ombilicale non congénitale, l'intestin sort également par la partie supérieure de l’anneau, ou pour parlér plus clairement, s'engage dans la gouttière ombilicale etse porte au dehors de la cavité abdominale par ce que j'ai appelé son ouverture inférieure. Il y aurait donc similitude aussi complète que possible dans la marche de la hernie ombilicale et des autres hernies, de l’inguinale particulière ment, puisque, comme elles, elle suivrait non une voie tracée au hasard, ainsi qu'on l'a dit jusqu’à ce jour, mais un trajet normal et dont j'ai fait ressortir l’analogie avec celui qui livre passage au

cordon spermatique. »

PDT

Résumons les différentes opinions formulées :

Comme l'écrit TiILLAUX :

«Ricuer a tenté d'établir un parallèle entre le canal ombi- “lical etle canal inguinal ; entraîné par son sujet,il a rappro- « ché la pathogénie des hernies de l’une et l'autre région et

admis des hernies ombilicales directes et indirectes. L'idée estingénieuse, mais il est aisé de s’assurer que le canal ombilical est par trop virtuel pour qu’on admette l’opinion de l’auteur. On peut, sans doute, arriver à faire un trajet en décollant le péritoine au niveau de la veine ombilicale, mais c’est un trajet artificiel que n’a jamais suivi une hernie ombilicale, car il n’y a pas d'orifice supérieur. Comment l'intestin s’engagerait-il dans un canal qui ne présente ni trajet, ni orifice. Il ne saurait donc y avoir de hernies ombilicales

obliques. »

La notion de canal ombilical, telle qu’elle est défendue par Ricmer, est d'ailleurs fortement artificielle ; le fascia ombilicalis de Ricaer, élément nécessaire du canal, est loin d’être constant, il manquerait même 8 fois sur 10 d’aprèsles constatations de GAUDERON.

A l'inverse de ceci, on note, à l'état normal, qu’un peloton adipeux est interposé, avec de très faibles adhérences, entre le péritoine et l’anneau, de manière à former un véritable bouchon.

L’idée de canal ombilical doitdonc être écartée, mais cela ne résout pas le problème, posé par J. L. Perrr, Boyer, Scarpa, GosseLiIN, et par d’autres, du passage

des hernies ombilicales par l’anneau ombilical ou en

dehors de celui-ci; à ce propos, rappelons que Ricxer discute cette possibilité du passage des hernies ombilicales « par une perforation naturelle située en dehors de l’ombilic », mais il discute cette possibilité pour la rejeter et soutenir sa théorie du cheminement des hernies par le canal ombilical, ce qui revient à dire que les exomphales passent par l’anneau ombilical. La seule réserve faite par Ricnerest la suivante : «Ce n’est point que je veuille absolument nier que certaines hernies puissent se faire par de$ trous qu’on rencontre autour de l’ombilic, mais c'est certainement là un fait exceptionnel | »

En somme, si l’on examine les opinions de ceux qui se sont attachés à l'étude de ces hernies ombilicales, on ne voit guère de conception dans laquelle on mette en doute le passage des herniés par le trou limité par l’anneau ombilical.

Tizzaux (1) discutant le mécanisme des hernies ombilicales écrit même, précisant encore plus ce passage des hernies par l'anneau : « Plus tard, les artères ombilicales et l’ouraque exerçantsur la cicatrice une traction plus forte que celle de la veine ombilicale,l’attirent en bas, en sorte que, finalement les vaisseaux ombilicaux, ou plutôt les cordons qui résultent de leur oblitération, ne correspondent plus au centre de l'anneau ombilical, mais bien à son bord inférieur ; le Éord supérieur, au contraire, se trouve libre d’adhérences. Il en résulte que la

1. Tincaux, Traité d'anatomie topographique,10€ édition 1900,

a TS hernie ombilicale de l’adulte ne sort plus par le centre de la cicatrice, entre les trois vaisseaux ombilicaux, comme chez l'enfant, mais au-dessus de la veine ombilicale et par la partie supérieure de l’anneau. On avait cru, à cause de cela,que les viscères s'engagenient par des orifices situés au voisinage de l’ombilic, mais il n'en est rien: c’est toujours bien l'anneau ombilical qui leur donne passage. Sans doute, l'intestin et l’épiploon peuvent s'engager par les orifices de la ligne blanche, de même que les pelotons de graisse, mais ce n’est plus alors une véritable hernie ombilicale ». F:

Une opinion aussi catégorique est entachée d'erreur, et il y a lieu de faire, à son sujet,de fortes réserves commandées par la connaissance des cas d'espèces.

En ce qui concerne les exomphales de moyen ou de gros volume, nul doute, en effet, que l’opinion de Ricasr et de Tirraux, soit une conceptionexacte (1), mais pour les exomphales minuscules c’est là autre chose, et les faits observés par A. C. Guirraume démontrent que ces exomphales minuscules, celles dont nous faisons ici l'histoire clinique, sont presque toujours, sinon toujours, étrangères au trajet créé par l'anneau ombilical, et que la voiesuivie par elles, est celle d’orifices de Ja ligne blanche ou de

1. Encore qu'il existe des observations dans lesquelles on signale des hernies ombilicales faites de deux issues simultanées du contenu abdominal : une hernie passant par l'anneau, une autre par un orifice situé au voisinage immédiat de cet anneau.

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la partie supérieure de l'anneau ombilical. En d’autres termes, on pourrait,avec Gurrcaums,et d’une facon évidemment très schématique, distinguer (à l'exclusion bien entendu des éventrations post-opé. ratoires ou post-partum), des hernies moyennes ou volumineuses qui sont des hernies ombilicales proprementdites (hernies qui se traduisentcliniquement principalement par la saillie apparente d’une hernie), et, à l’opposé, des hernies minuscules qui passent inaperçues à la vue, et dont la traduction clinique est, précisément, ces douleurs et ces troubles qui, en apparence, sont digestifs, et qui, en réalité, doivent être rapportés à la hernie. Ce sont ces considérations que nous allons maintenant discuter.

Bien entendu, on pourra toujours dire, dès lors, que ces hernies sorties au voisinage de l’anneau ombilical ne sont pas véritablement des hernies ombilicales ; pour ceux-là que ce problème de définition tourmenterait, nous dirons bien volontiers qu'il ne s'agit pas de hernies ombilicales véritables, mais de hernies de la région ombilicale, de l’ombilic en d’autres termes.

Les hernies minuscules de l’ombilic et les hernies de la ligne blanche ont donc des caractères anatomiques communs : cesontdes hernies par éraillement, qui semblent être une conséquence d’un défaut aponévrotique dans une paroi musculaire et aponévro tique par ailleurs saine et résistante ; ce sont en d’autres termes des défauts localisés d’une aponé-

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