OBSERVATION VIII

Examen de l'abdomen d’un sujet jeune. On constate, à droite de la cicatrice ombilicale, une saillie du volume d’une noisette. Dans cette exomphale était engagé et fixé l'épiploon, formant boule à l’intérieur de l’exomphale et tendu d'autre part dans l’abdomen jusque vers la région pylo-

rique de l'estomac.

D'autre part, comme le fait remarquer Zaëé :

« Les médecins qui ont fait beaucoup d’autopsies n'ont qu’à se remémorer combien souvent ils ont été obligés de rompre, avec le manche du scalpel, les brides et adhérences épiploïques qui tenaient l'estomac rattaché à la paroi antérieure de l’abdomen dans la région correspondant à la gouttière ombilicale ». |

Cette remarque de ZaBé fait comprendre quelle est la fréquence réelle de ces petites hernies occultes qui incarcèrent l’épiploon, et les hernies incarcérées de l’épiploon ne représentent qu’une petite partie du nombre total des hernies de la ligne médiane,

Voici pour les connexions intra-abdominale éven-

OM tuelles de ces hernies minuscules de la ligne médiane.

Voyons maintenant ce qui se rapporte à l’orifice : lui-même, dont nous avons déjà étudié bien des caractères.

Les dimensions de l'orifice aponévrotique de ces hernies minuscules sont variables. parfois il admet une petite partie de la pulpe du doigt, parfois, comme l’a indiqué Le Denru, de très petites épiplocèles, graisseuses ou non, ont un collet tellement étroit qu'il n'est pas possible d'y faire pénétrer la pointe d’un stylet. On conçoit aisément, alors, que ces exomphales passent inaperçues cliniquement et ne se révèlent qu’à l’ouverture de l’abdomen et par la constatation d’une bride épiploïque fixée à l’ombilic.

Lasé remarque « qu’un grand nombre de ces petites exomphales ont subi un travail de régression plus où moins avancé. Dans la plupart des hernies graisseuses, persiste un pédicule épiploïque qui continue à entraver les mouvements stomacaux. Ces petites tumeurs passent généralement inapercues du médecin, qui ne leur accorde aucune importance. Et cependant, les hernies graisseuses ont exactement les mêmes enveloppes et offrent les mêmes rapports que les véritables hernies. Dans la plupart des cas, une dissection minutieuse montre une cavité centrale close, donnant naissance à un pédicule plus ou moins long. Ce sont les stigmates du travail de régression de sacs herniaires qui, autre-

fois, avaient été de véritables hernies »,

OS en

Quand au sac, il existe toujours, recouvert ou non de graisse, occupé ou vide, et de dimensions bien

variables d’un cas à un autre.

OBSERVATION IX (CLoquEr).

Une pièce anatomique de CLoquEer du musée Dupuytren (n° 268) montre un bel exemple de ces sacs de hernies de la ligne blanche dans lesquelles on voit la hernie du péritoine faire saillie au travers d’une brèche du fascia et apparaître, sur l’autre face de la pièce, avec l’aspect diverticulaire, et ayant tout à fait l'apparence d’un mamelon du sein ou, d'un

pis de vache.

Dans l’ensemble, les lésions observées dans ces

cas de hernies minuscules sont très différentes suivant les cas, et l’on peut diviser ces hernies en deux catégories ? “

19 Les hernies spontanément réductibles ou hernies cliniquement intermittentes, qui sont les unes épiploïques, les autres viscérales (gastriques surtout) ;

2° Les hernies cliniquement permanentes, spontanément irréductibles, qui peuvent être des pincements latéraux de: l'estomac ou des hernies épi-

ploïques, point pariétal d'insertion d’une bride

épiploïque plus ou moins tendue dans l'abdomen

entre la paroï et un viscère qu’elle attire et tiraille, Le plus souvent, en pratique, lors de l’opération, on ne constate cependant rien autre chose qu’une éraillure des tissus aponévrotiques, éraillure dans

ee |

laquelle s'engage un petit sac, en doigt de gant, et désoccupé.

Il faut cependant se garder de refermer la paroi sans explorer la face profonde de l’orifice herniaire, car il peut exister des brides épiploïques adhérentes à la face profonde de l’orifice herniaire ; et aucun chirurgien ne voudrait, faisant la cure de la hernie, négliger la résection d’une bride à laquelle on rapporte volontiers une grande partie des troubles viscéraux constatés,

C'est en effet aux tiraillements exercés par les bribes épiploïques que l’on a a rapporté toujours, et d'une façon systématiquement constante, de Cru- VEILHIER à Zagé en passant par Tirraux, les troubles produits par les hernies de la ligne médiane (à l’exception bien entendu des grosses exomphales étranglées}. Cette conception paraît fort sujette à caution, et les observations et constatations relatives à ces hernies minuscules et aux accidents qu’elles déterminent, indiquent très nettement qu'il faut remettre en valeur la vieille opinion de Hoïix et de GARENGEOT, opinion qui est presque bicentenaire, et attribuer une notable part des troubles observés dans cette

conjoncture, à une irritation directe de l’estomac, à un pincement letéralde sa paroi antérieure.