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plus ou moins espacés, des débâcles douloureuses. accompagnées de diarrhée ; dans d’autres cas, la diarrhée est l’état habituel. À ces exomphales agissant sur l'intestin, Zagé rapporte certaines exagérations de volume de l’abdomen, certaines ventripotences, et reproduit à ce propos l'observation sui-

vante :

OBSERVATION X (ZaBé.)

Un homme de 45 ans avait la région épigastrique très distendue (1 m. 14 de circonférence). Chez ce patient, depuis environ 18 ans, les digestions étaient très troublées: Trois ou quatre heures après chaque repas, le patient rejetait ün liquide épais, mélangé à de la bile. Il était atteint d'une entéro-épiplocèle ombilicale du volume d'une forte noix. La hernie ayant été réduite, et maintenue au moyen d’un appareil contentif approprié, les vomissements cessèrent comme par enchantement. Six semaines après, le pourtour de taille avait diminué de 15 centimètres. Ayant négligé de. porter un bandage, les vomissements reparurent dès le deuxième jour, l'appareil réappliqué, les vomituritions ces-

sèrent à nouveau.

En réalité, il y a tout lieu de penser que, dans ce cas, l'aérophagie provoquée par l’'exomphale était la raison d’être de la distension abdominale; mais de là à généraliser, comme a tendance à le faire Zagk dans son ouvrage, en ce qui concerne les états de ventripotence, il y a vraiment trop loin, et l’on

ne peut guère attribuer, comme le fait ZaBé, une

part vraiment si importante aux exomphales dans l’étiologie de l’obésité ventrale due à la dilatation de l'intestin grêle. Si les exomphales peuvent parfois entraîner la production de phénomènes d’aérogastro-entéro colie, cette éventualité est loin d’être très fréquente.

Raisonnant par analogie sur des faits de hernie . inguinale qu’il interprète d’ailleurs d’une façon fort sujette à caution, Zagé estime également que les exomphales peuvent donner naissance à la polysarcie mésentérique, et cette adiposité du mésentère expliquerait aussi, à son avis, certains cas de ventripotence produits par des exomphales.

Voici l’opinion de ZABÉ sur ce point:

« Les hernies qui donnent naissance à la polysarcie mésentérique, sont généralement des éntéro-épiplocèles, relativement volumineuses si on les compare aux hernies minuscules qui provoquent la cardialgie. Le sac herniaire est alors habité par une portion d’intestin d'un volume suffisant pour que le gargouillement se perçoive facilement. L’estomac n'étant plus, dans ces cas, étroitement entrayé par une bride épiploïque, ses fonctions ne sont point sensiblement troublées. Les symptômes prédominants sont ceux de la -dyspepsie intestinale. Les nombreux cas d’obésité hernieuse que nous avons été à même d'étudier, nous ont amené à faire une remarque clinique. Nombre de femmes devenues obèses du ventre, après la trentaine, nous ont déclaré que, dans leur prime jeunesse, elles étaient très minces de taille

mais qu'alors elles souftraient beaucoup de l'estomac. Un

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beau jour les maux d'estomac disparurent. Et c’est à partir de ce moment qu'elles commencèrent à prendre du ventre. Que s’était-il donc. passé ? Atteintes primitivement d’une exomphale de petit volume, la bride épiploïque qui en résultait entravait la portion cardiaque du ventriculé et amenait des crises de gastralgie. Le collet de la hernie s'étant subitement élargi, ainsi qu'il arrive fréquemment, les douleurs stomacales disparurent, ét l'obésité se dessina peu à peu. »

Cette interprétation de Zagé est fortement critiquable, on peut tout aussi bien faire intervenir d’autres hypothèses. Nous nous bornons donc à indiquer ces conceptions de Zaré, quitte à faire ensuite une sérieuse révision de ces conceptions.

Zagé, toutefois, estime que l'obésité ventrale, d’origine hernieuse, reconnaît deux causes principales : 1° la dilatation d’une partie plus ou moins étendue de l'intestin grêle ; 2° la polysarcie mésentérique. Ces deux causes peuvent agir isolément ou séparément ; lorsque, en même temps, l'estomac est fortement dilaté, « il en résulte la gastro-ventripotence la plus débordante, l’obésité majeure ».

Les exomphales, aux dires de Zané, expliquent donc une notable partie des faits de la pathologie mineure de l'abdomen supérieur ; il n’est pas jusqu’au lumbago qui ne puisse relever de cette cause,

Dans tout ceci, cependant, il y a, de la part de ZaBé, une exagération évidente; il est bon de con-

naître son opinion, la partager est autre chose.

OBSERVATION XI (Zasé.)

Un homme de 36 ans souffrait depuis environ 2 ans d’un lumbago très tenace. Chaque matin, le patient passait 1 h.1/2 à se frotter les reins avec une brosse ; et lé lendemain la même douleur réparaissait. Il était atteint, sans le savoir, d'uné entérocèle ombilicale, datant du jeune âge. Jamais il n'avait souffert de l'estomac. La hernie maîtrisée, le lum-

bago disparut.

ZaBé rapporte même certains états de névralgies pelviennes à ces petites exomphales, et il ajoute que ces douleurs pelviennes se trouvent parfois manifestement sous la dépendance du péritoine pariétal hernié. « Les névralgies pelviennes n’ont souvent, pas d’autre origine que ces points péritonéaux, plus ou moins douloureux. »

Voici donc l'opinion de Zars ; s’il fallait accepter sans discussion de telles conclusions, on serait amené à conelure que le rôle des hernies de la ligne

médiane est considérable, et que ces lésions pariétales sont responsables, en dehors d’un nombre important des cas qualifiés étais dyspeptiques (et Zass a tendance à faire très large la part hernieuse dans ce domaine), d'une proportion importante elle aussi de gastro-ventripotences aéro-adipeuses,c'est-àdire d'obésité de l'abdomen ; les hernies de la ligne médiane seraient responsables aussi, d’après ZaBé, d'accidents douloureux abdominaux ou lombaires

s LARGE

à type de lumbago et de névralgies pelviennes ; enfin, le domaine pathogénique de ces hernies engloberait nombre d'états dits intestinaux de constipation etde diarrhée. Si l'on considère la fréquence extrême de chacun de ces états dans la clinique courante, on est amené à conclure que le rôle pathogène des hernies de la ligne médiane serait ainsi considérable, et par l'importance des troubles qu’elles provoquent, et par le nombre important de patients qui seraient ainsi des hernieux qui s'ignorent, mais, pour intéressante qu’elle soit, l’opinion de ZarÉé est manifes

tement exagérée, et s’il y a beaucoup de fleurs dans ses conclusions, il y a aussi beaucoup d’épines, et il y a lieu, à notre opinion, de réduire considérablement des conclusions aussi extensives.

Les types cliniques d’accidents provoqués par les hernies occultes | de la ligne blanche et de l'ombilic.

Les observations que nous avons reproduites, nous ont montré la réalité incontestable d'accidents aigus ou subaigus uniques ou répétés, qui revêtent en clinique l’aspect de crises douloureuses épigastriques avec vomissements, nausées, phénomènes aérophagiques, crises douloureuses aiguës, qui semblent bien être la conséquence d'un pincement de la paroi gastrique dans un orifice de la ligne blanche. Ce que l’on observe en pratique permet d’ailleurs de penser, contrairement à l'opinion admise par les chi-

rurgiens de la fin du xixe siècle et du début du xxesiècle, que ces pincements latéraux de l’estomac jouent un rôle fort important dans la genèse des troubles viscéraux causés par ces hernies minuscules occultes, un rôle autrement important que les brides épiploïques, et cette conclusion, nous le verrons, s'applique non-seulement aux accidents aigus et subaïgus, mais encore aux accidents de type chronique.

Ce que l'on constate dans la pratique, permet aussi de dire que, le plus souvent, ces pincements de la paroi gastrique dans l’orifice herniaire se libérant d'eux-mêmes après un certain temps de position couchée, la libération spontanée du pincement étant immédiatement suivie d’une disparition totale des troubles, et ceci explique la brusquerie du début et la brusquerie de la fin des troubles observés ; la texture charnue des parois gastriques, l'épaisseur que prennent ces parois quand elles se contractent après évacuation du contenu (vomissements), fait comprendre la différence qui peut exister entre ces pincements latéraux de l'estomac dans les hernies de la ligne blanche, et les pincements latéraux de l'intestin dans les orifices plus larges des hernies crurales ou inguinales ; le relâchement de la paroi abdominale dans la position couchée, la contraction vicvlente des parois gastriques après évacuation de son contenu, l'influence de la position déclive qui tire l’estomacen arrière et en haut, tous

ces facteurs unis, font un taxis beaucoup plus facile