OBSERVATION XII (A.-C. GUILLAUME

Un homme de 45 ans vient consulter pour des douleurs d'estomac qui durent depuis plusieurs mois sous forme intense, et qui ont été précédées depuis plusieurs années par des troubles vagues, imprécis, un malaise digestif intermittent.

Ces troubles ont fait, ailleurs, porter le diagnostic d’ulcère

de l'estomac.

J. Rodriguez d 6

Actuellement, le malade se plaint de souffrir, 2 à 3 heures après son repas,de douleurs violentes au creux épigastrique, douleurs qui sont accompagnées d’une sensation de malaise général, d’'éructations, de renvois acides. Ces douleurs ont amené le malade, spontanément, puis sur des conseils médicaux, à modifier son régime alimentaire, ce qui, d'ailleurs, n'a rien changé aux douleurs, mais a eu pour conséquence de faire maigrir le patient et de provoquer une constipation qui n'existait pas auparavant.

Toutefois, on doit noter les points particuliers suivants : 1° le malade dit avoir eu, plusieurs heures après le repas, quand il souffre, des régurgitations alimentaires ; 20.les dou: leurs ne se produisent que pendant le jour, jamais la nuit, et si le malade se couche, les douleurs disparaissent presque aussitôt et une sensation de bien-être fait place aux douleurs et aux troubles digestifs. e

A l'examen, on constate une légère ptose de l'estomac, des zones d’endolorissement dans la région épigastrique, mais aucun point douloureux précis.

L'examen radiologique confirme l'existence de la ptose et permet de constater un important retard de l'évacuation gastrique ; on ne note aucune niche, aucune déformation localé de l’estomac, aucun point douloureux précis ; seul un endolorissement des plexus périaortiques et du spasme du pylore.

De plus, le patient est un cafetier, contraint à boire par sa profession, fumant beaucoup, et vivant dans une atmosphère d'alcool ; on ne note cependant aucun signe d’éthylisme caractéristique. | #7

Le malade est alors soumis au régime des ptesiques, et.

et quand il se couche dans la journée, après son repas de midi, il se sent bien, n’a pas de douleurs, mais s’il se lève avant la fin de la première heure qui suit la fin du repas, s'il boit en abondance à un moment quelconque de la journée, les douleurs reprennent comme auparavant.

Ces constatations, l’absence de douleurs la nuit et quand le patient est couché ou se couche, me font explorer alors, fort attentivement, la région de la ligne blanche, et me font découvrir, à mi-distance de l'ombilic et de l’appendice xyphoïde, plus. près de l’ombilie cependant, une petite ‘ brèche, qui est surtout apparente quand on fait asseoir et redresser le patient ; on a même, à certains moments, le sentiment qu'au travers de cette brèche vient saillir un corps de consistance charnue.

Je demande donc à BERGERET d'opérer ce patient, de faire une cure dela hernie et de vérifier l'état de l'estomac. A l'opération, on trouve très nette la petite hernie de la ligne blanche, son sac est vide, mais la position de l’orifice coïn- eide avec la face antérieure de l'estomac. L’exploration de l'estomac et du pylore tout spécialement, ne permet de reconnaître aucune lésion d'aucune sorte, ni périgastrite, ni induration pariétale, ni modification de la séreuse, ni zone anormalement vascularisée ; en somme, à la vue et au palper, un estomac sain. La cure radicale de la hernie est pratiquée. L'opération amène un soulagement immédiat et complet, et le malade reprend sa profession et une vie nouvelle, sans éprouver aucun trouble ; cet état de guérison persiste pendant 7 mois, puis, après ce moment, se produisent des douleurs qui n'ont plus, le malade le dit de lui-même,

le même caractère que les précédentes ; ce sont des dou-

Le op

leurs plus continues, plus tenaces, survenant d’une façon régulière, après le repas de midi comme après le repas du soir, vers la 3€ heure qui suit la fin du repas ; ces douleurs irradient dans le dos, elles sont accompagnées de renvois acides. À l'examen, un mois environ après la reprise des douleurs, on constate l'existence d’un point douloureux très net à droite de la ligne médiane, dans la région correspondant au pylore, et l'existence d’une contracture évidente du grand droit du côté droit. En somme, un syndrome assez

différent du précédent et beaucoup plus évocateur de l’idée

d’ulcère gastrique. L'examen radiologique confirme d’ail-

leurs cette impression, en montrant une douleur très nette sur le pylore, avec spasme de celui-ci et début de déformation ulcéreuse.

On met alors le malade à un traitement d'ulcéreux, qui amène une amélioration très rapide des douleurs, et le malade, revu à intervalles réguliers, peut être amené ainsi à une guérison complète en quelques mois; revu dépuis à plusieurs reprises dans les deux années qui suivent, la guérison s’est maintenue ; des nouvelles indirectes ont été reçues du patient, voici presque un an, c’est-à-dire trois ans après l'opération ; elles indiquent qu'il n’y a pas eu d’épisode gas-

trique important depuis le rétablissement,

Cette observation rend perplexe ; on peut l'interpréter en effet de plusieurs manières différentes ; on peut par exemple faire les hypothèses suivantes :

1° Sous l'influence exercée par la hernie, et par suite des troubles de la motilité gastrique produits à

cette occasion, ou par suite de phénomènes réflexes,

il s'est créé un trouble trophique du pylore, qui a évolué, favorisé par les conditions dans lesquelles vivait le malade (boissons) et qui a abouti à un ulcère du pylore.

20 L'ulcère du pylore existait déjà, larvé, lors de l'opération, mais on ne l'a pas constaté; la cure de la hernie a, dans ces conditions, déterminé la guérison des troubles provoqués par la hernie, mais l’ulcère a évolué et s’est confirmé cliniquement ensuite. On peut admettre aussi que l’ulcère s’est créé depuis l'opération.

.3° Tous les troubles étaient dus à un ulcère existant nettement avant l'opération, mais la cure de la hernie a provoqué une amélioration de plusieurs mois, les troubles reprenant ensuite.

De ces trois hypothèses, la moins admissible est la troisième ; le temps de plusieurs mois pendant lequel il n’y a eu aucun trouble, est trop long, en effet, et puisque le régime alimentaire normal a été repris aussitôt après la findes suites opératoires, on ne comprend guère la raison de cette amélioration. Contre cette hypothèse, sont également les résultats de l’exploration gastrique minutieuse effectuée lors de l’opération, et il semble peu probable qu’un ulcère en évolution, et capable de provoquer des troubles de l’importance de ceux constatés, ait pu passer inaperçu à une exploration opératoire de l'estomac.

La deuxième hypothèse peut, dans sa première