DIAGNOSTIC

Le diagnostic ordinaire, tel qu'il est exposé ou ébauché dans nos traités classiques, consiste à différencier l'herpès d'avec le chancre, d'avec la chancrelle, d'avec la vésicule pénienne de la 'gale, d'avec un accès localisé d'herpès fébrile aigu, une balance, une déchirure traumatique. Nous approfondirons, tour à tour, ces divers points. Mais il en est un non moins important à étudier d'abord, c'est le diagnostic entre le vraietle faux herpès, différenciation tout aussi difficile, mais tout aussi opportune à établir que la distinction entre le sycosis parasitaire et le sycosis non parasitaire. Cette question préjudicielle s'imposait à notre plan; car il faut ici tenir compte du genre prochain autant que de la différence prochaine ; diagnostic médical comme définition scolastique ne sont valables qu'à ce prix. — Relatons donc d'abord le fait qui motive ces réflexions:

Obs. — Le 2 décembre 1884, un monsieur âgé de trente-deux ans, vient nous consulter. Nous l'avions vu, il y a huit ans, pour une syphilis qui, ayant fourni d'abord des ecthymas, ne se composait plus, depuis cinq ans, que de poussées franchement secondaires, (croûtes du cuir chevelu, et plaques muqueuses labiales, linguales récidivant obstinément, quoique à assez longs intervalles. Il était venu prendre nos

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conseils à Irois ou quatre reprises pour ces accidents el cela sans succès définitif.

Cherchant la raison de ces tenaces récidives légumentaires dans une affection diathésique connexe, découverte qui pourrait nous en livrer à la fois lesecrel et le remède, nous lui demandons s'il n'a pas eu des éruptions, des démangeaisons dans quelque autre région? — « Oui, nous dit-il, j'ai été traité autrefois pour un eczéma sous les bras. » .Mais j'y pense, ajoula-t-il; j'ai aussi un herpès au prépuce, qui me revient très fréquemment, au moins tous les dix. douze ou treize jours. — « Et, lui dimes-nous, en l'ail d'accidents primitifs, n-avez-vous eu que le chancre qui a marqué le début de Notre vérole? »

— « Absolument rien autre; ni chaud episse, ni autre chancre. » — « El combien y a-t-il de temps que cet herpès préputial a l'ail sa première apparition? »

— « Oh! seulement depuis trois ou quatre ans » — t< Mais revenons. Monsieur, crûmes-nous devoir insister, revenons sur cet herpès qui ne vous quitte pour ainsi dire pas. Est-ce bien un herpès? C-ommence-t-il par un groupe de peliles vessies pleines d'eau? — « Non, c'est plutôt une rougeur qui revient presque toujours au même endroit, avec un peu de cuisson; cela me gêne pour voir des femmes, puis, au bout de cinq ou six jours ça s'en va tout seul, de soi-même, ou en y niellant de la -poudre d'amidon. »

La région examinée n'offrait rien d'anormal au

moment de noire visite. Mais il y avait une telle exactitude dans les souvenirs du malade, et, si nous pouvons le dire, tant de précision dans le défaut de précision de sa description que c'en était assez pour mol Ire à la fois un attrait et un rayon de lumière sur cet embarrassant diagnostic.

Voilà, en effet, un soi-disant porteur d' 'herpès récidivant— un confrère le lui avait ainsi dénommé — qui présente simultanément trois circonstances rares dans l'histoire de l'herpès, savoir : la nature de l'accident vénérien primitif (chancre); la durée de l'incubation de l'herpès, la forme et la fréquence des réapparitions de la dermatose réputée herpès.

Eh bien! de ces trois circonstances, il n'en est aucune qui ne nous fasse douter de l'existence, chez ce sujet, d'un véritable herpès récidivant. D'abord le chancre syphilitique n'est pas le point de départ ordinaire de cette affection. Puis l'espace de temps compris entre l'accident primitif, point de départ, el l'apparition de la première poussée préputiale dépasse ici toutes les limites désignées par les malades atteints du véritable herpès. Enfin peut-on voir autre chose que la plus vague analogie entre le processus simplement érythémateux se reproduisant pour le moins deux fois par mois, et la typique vésiculation de notre herpès qui ne réapparaît guère que tous les deux mois?

Mais, par contre, ces différences si valables pour

appuyer une dénégation, n'établissent-elles pas tout aussi clairement la nature, ne dictent-elles pas le nom cle la dermatose observée chez ce malade? 11 est sous ce rapport, une donnée qui, logiquement interprétée, est tellement décisive qu'elle nous dispense de tout autre argument : ce sont les quatre ans écoulés entre le chancre et l'apparition de la première poussée sur le prépuce. Evidemment ceci ne mérite pas d'être appelé du môme nom que la période préparatoire du véritable herpès récidivant. Ce n'est pas une incubation exceptionnellement prolongée : c'est une diathèse qui a pris son temps pour entrer en action, pour réaliser, à l'âge voulu, son effet habituel excitateur de fluxion locale. Expliquons-nous.

Chez les sujets qu'elle fait siens, la diathèse arthro-herpétique existe le plus souvent dès la naissance. Mais elle n'existe alors qu'en germe. Ce n'est guère qu'à un certain âge qu'elle se manifeste par des effets morbides, par des lésions visibles. Notamment en ce qui concerne l'herpétisme, ou plutôl certaines formes de l'herpétisme — car le prurigo, l'impétigo sont l'apanage de l'enfance — ces lésions ne s'observent pas trop avant la vingt-cinquième année. Jusque-là donc tel sujet que vous verrez ensuite, durant son âge adulte et sa vieillesse, ravagé par d'incessamment renaissantes invasions d'eczéma subaigu ou chronique, par lesecthymas et la furonculose, ne pouvait avoir et ne pouvait donner à personne l'idée

que son tégument aujourd'hui intact, florissant, payerait plus tard un si cruel et si assujettissant tribut. Il paraît même, disons-le en passant, il parait rationnel de compter parmi les circonstances les plus propres à expliquer la genèse de notre herpès récidivant, la loi de nature qui fait coïncider la saison delà vie où se contractent les maladies qui en sont l'occasion avec l'éveil de la diathèse qui lui livre son terrain approprié, son milieu de culture. — Mais pour revenir au malade qui est l'objet de ces réflexions, nous croyons pouvoir conclure que, si ses prétendus herpès ont tardé quatre ans à éclore, c'est parce que la diathèse, qui seule en passant de l'état de puissance à l'état d'action pouvait engendrer la dite éruption, avait besoin d'un tel laps de temps réglementaire pour subir cette transformation.

Le fait que nous avons cité est loin d'être unique. Nous en empruntons un tout pareil à la monographie de M. Doyon. « Au mois d'août 1863, je vis un monsieur de quarante-cinq ans, éprouvé anciennement par toutes sortes d'accidents simples et infectants, et qui est marié depuis huit ans. Il a depuis quatre à cinq ans, tous les mois, des boutons que, dans une nomenclature inspirée par son observation, il divise en chancres volants et en boutons cïêchauffemenl; les premiers durent de quinze jours à trois semaines, les autres de cinq à six jours. Il a souvent fait cautériser les premiers par prudence. Ils vien-

nentles uns et les autres soit après coït, ou sans coït étranger; mais quoiqu'il ait souvent vu sa femme, en ayant des uns ou des autres, il ne lui a jamais rien donné.

Comme type plus facile à diagnostiquer de ces éclosions morbides succédant à la cause ordinaire, ressemblant par quelques points à l'herpès, mais qui ne sont pas l'herpès, esquissons en quelques mois un état plus usuel et dont chaque praticien va immédiatement retrouver clans ses souvenirs quelques modèles. A la suite d'une lésion vénérienne quelconque (des chancr elles, le plus ordinairement), la membrane muqueuse des parties génitales acquiert parfois une susceptibilité morbide remarquable. Chez l'homme sur le reflet du gland, chez la femme entre les grandes et les petites lèvres, il y a comme un lieu d'élection où cette membrane, dans les circonstances mentionnées, devient rouge, lénue, sujette à se fissurer sous l'influence de la moindre cause et même sans cause. Les malades (les hommes) ne peuvent plus, disent-ils, voir une femme sans se couper. Ce n'est plus, comme dans l'herpès, un étal intermittent, c'est une congestion permanente. Le bout du gland, l'angle péno-scrotal, la fourchette, le méat, y participent quelquefois. Rien n'égale ordinairement la ténacité de celle affection, surtout lorsqu'elle attaque des sujets d'un certain âge, chez qui alors la diathèse dartreuse, se fixnnl sur celle

région, donne à la muqueuse une minceur, une couleur d'un rose brillant, accompagnées d'un demiprurit incessant. D'ailleurs son diagnostic séméiologique d'avec l'herpès est on ne peut plus facile : il suffit de remarquer que, ici, la lésion est permanente, landis que clans l'herpès elle est intermittente. Du reste, cet état se complique parfois lui-même de véritables accès d'herpès, coïncidence qui suffit évidemment à les différencier pour tout médecin un peu attentif.

Exposonsmaintenantle diagnosticproprement dit. C'est l'un des points à la fois les plus importants, et les plus délicats de l'étude desherpès récidivants des parlies génitales, savoir : leur différenciation d'avec un certain nombre d'affections similaires.

Ce sont là des problèmes qui se posent journellement dans notre cabinet ; dont la solution actuelle, immédiate, sans restrictions ni réserves, nous est demandée, tantôt sous le couvert de passions aussi peu faites pour s'accommoder de l'atermoiement que de l'incertitude , tantôt au nom des intérêts sociaux les plus respectables et les plus impérieux. Il faut donc que le praticien soit mis en mesure de répondre autant que possible sur l'heure et de répondre avec précision.

Les lésions des organes génitaux qu'on a le plus d'occasions et qu'il est le plus facile de confondre avec notre herpès sont : le chancre syphilitique, la

chancrelle, la balano-posthite, l'eczéma, les éraillures par cause mécanique.

Eh bien ! nous le disons avec conviction et non sans plaisir, la réponse n'est point ordinairement aussi difficile que certains raffmeurs de diagnostics, généralisant pour les besoins ou pour le rehaussement de leur cause quelques rares et fortuites coïncidences, tendraient à le faire supposer. Passons en revue les principales lésions capables d'être confondues avec l'herpès. Chancre {chancre syphilitique). Celui-ci a débuté sans aucune douleur; l'herpès, au contraire, a son avant-coureur prurigineux : de telle sorte que, avec le premier, quand la lésion paraît, elle surprend le malade; avec le second, il avait reçu avis, il l'attendait. — Le chancre naissant est d'abord une papule bistre, plate, unique, indolente, à fond déjà parcheminé; l'herpès offre plusieurs élevures rouges, acuminées, sensibles à la pression reposant sur une base souple. — La papule initiale du chancre reste presque sans changement marqué pendant les cinq ou six premiers jours : c'est juste le laps de temps qui souvent suffit à l'herpès pour, allant rapidement en augmentant puis en diminuant, avoir finalement accompli toute son évolution (1). Ce temps

(1) Inspiré par et fondé sur cettenotion positive, voici un bon conseil à donner au client qui doute et que le doute torture. « Prenez sur vous, cher Monsieur, de ne pas faire à chaque minute l'inventaire de ce qui se passe sous votre prépuce. Résignez-vous à laisser écouler un siècle!... » (Je veux dire p>.r là tvingt-quatre heures) sans y regarder.

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suffit, si c'esl un herpès, pour amener une transformation dont l'aspect vous rassurera. La lésion, au contraire, est-elle resiée sans changement bien perceptible? Se présente-t-elle à vos yeux, telle à peu près qu'elle élail la veille?... « Alors, hélas! alors comme alors ! »

Antécédeuls : les coïts capables de contaminer sont toujours, pour le chancre, plus ou moins éloignés du jour de sou apparition ; pour l'herpès, très fréquemment il n'y a pas eu de coït en temps utile, ou au contraire il est tellement rapproché du début de la lésion que ce seul mot if empêchera de supposer en celle-ci un chancre. — Tenez compte, en outre, de l'état des ganglions inguinaux, que nous mentionnerons tout à l'heure! Enfin, souvent il y a eu déjà plusieurs attaques d'herpès, qui ont pu former l'éducation spéciale du patient ; jamais un chancre n'a été précédé d'un autre chancre.

Ces traits qui sont l'image de ce que nous enseigne la pathologie positive, ce que nous offre la pratique courante, montrent assez que, dans la très grande majorité des cas, pour qui sait voir et interroger, la question n'est pas hérissée de difficultés insurmontables. Cependant il se rencontre des circonstances, dépendant surtout de ia période h laquelle on nous consulte (quand, par exemple, la vésicule vient de faire place à l'érosion), circonstance» dans lesquelles la nécessité de se prononcer peut causer un sérieux

embarras. La réponse, il faut le savoir, esl. même parfois impossible à donner, du moins à donner sur l'heure clans certains cas.

Si, au moment de l'examen, on se trouvait toujours en présence d'une plaque typique d'herpès, c'est-à-dire caractérisée par un groupe de vésicules distinctes, siégeant sur une base rouge, erylhémateuse, la question n'en serait même pas une.

Mais reportons-nous à ce que nous savons du début de certains herpès et sur les variétés de leur évolution. Que nous a appris à cet égard l'étude clinique? C'est que d'une part l'herpès est quelquefois solitaire [herpès solitaire) ; autrement dit constitué par une vésicule unique qui, suivant la région (gland, face interne du prépuce) esl bientôt remplacée par uneérosion superficielle qui ne se distinguera en rien du chancre à ['état naissant; que d'autre part cet herpès a résulté d'un groupe de vésicules très rapprochées, qui se réunissent et auxquelles par conséquent a succédé également une exulcération unique. Il en est de même encore « de l'herpès creu.r qui va au delà de l'épiderme, qui attaque superficiellement le derme, comme le fait le chancre ». (A. Fournier.) Dans ces cas le diagnostic est le plus souvent impossible, si, au moment où on est consulté, l'on n'a plus sous les yeux qu'une petite surface rouge, érodée. Le mieux alors est encore de remettre sa décision à une prochaine visite, plutôt que d'exposer

le malade à des surprises désagréables et s'exposer soi-même à des mécomptes où notre responsabilité peut être gravement mise enjeu. On cède trop facilement à la tentation de trancher hic et nunc par un oui ou par un non ; pour ce qui nous concerne, nous n'avons jamais vu un client prendre autrement qu'en très bonne part l'ajournement d'une réponse positive, ajournement que de lui-même il comprenait fort bien n'être dicté que par le plus scrupuleux souci de ses intérêts.

Plus d'une fois vous aurez à user de ce système dilatoire, vis-à-vis de ceux dont se compose la clientèle spéciale; récidivistes de la plus tourmentante, sinon de la plus coupable espèce, dont la vie se passe de telle façon que suivant la pratique et piquante remarque de Ricord, ils sont presque toujours au lendemain on au surlendemain d'un coït suspect.

Ceci revient à savoir si le chancre à son début présente des caractères d'aspect, de forme qui permettent d'en établir le diagnostic? Eh bien! tout en maintenant à cet égard la réponse affirmative que nous avons donnée plus haut, il faut reconnaître que la coexistence possihle des deux lésions, c'est-à-dire de l'herpès et du chancre sur le même sujet, au même siège, dans le même temps, crée, comme la si judicieusement fait observer M. A. Fournier, mi embarras sérieux pour établir d'emblée un dia-

gnostic qu'on voudrait fonder uniquement sur la considération de l'état local.

D'autre part si le chancre est tout h fait à la face interne d'un prépuce à texture fine et délicate, l'hyperémie ambiante y sera plus prononcée, le futur chancre ne sera qu' érosion chancri forme-, tout en ce cas, tout dans l'aspect plaidera en faveur d'une lésion de nature phlegmasique plutôt qu'infectante. Mais justement pour ces quelques régions-là, il existe, en cas de chancre, un signe précieux: c'est le gonflement spécial dur (en écusson), indolent, relativement considérable, que prend alors l'aire affectée et qu'elle conservera ultérieurement durant plusieurs semaines. — Ces notions, quoique de nature à être parfois [peu utilisables en vue d'un diagnostic instantané, serviront également pour le cas de coexistence de l'herpès avec le chancre ou avec les plaques muqueuses.

Il faut bien savoir aussi, et il importe surtout d'y penser, pour la catégorie de plus en plus nombreuse des sujets à coïts antérieurs multiples : qu'une lésion qui a commencé non pas seulement sous l'apparence de l'herpès, mais étant alors en réalité un herpès, peut, au bout de quelques jours, changer d'aspect, devenir chancre, et préparer ainsi la plus compromettante surprise au médecin qui, fort de son examen du premier jour, aurait affirmé la bénignité de l'éruption. Le mécanisme de cette trans-

formation esl des plus simples : c'est celui selon lequel se produit la variété la plus commune du chancre mixte : pendant le même coït, ou par deux coïts successifs une sécrétion syphilitique s'était déposée au point herpétifïable. L'herpès naît donc seul; puis, au terme connu de l'incubation de l'accident primitif, celui-ci fait son apparition au même lieu, et un mixte d'espèce spéciale vous est né.

Enfin l'herpès peut survenir sur un syphilitique à la période où les plaques muqueuses se développent chez lui, soit comme accident successif (vers la fin de l'évolution du chancre et dans son voisinage) soit plus tard comme accident secondaire. Dans ce caslà encore, l'exulcération herpétique subira la transformation, bien connue, en plaque muqueuse (élévation et teinte opaline de la lésion, extension et limitation en contour régulièrement ovale ou arrondi de sa surface). Mais ici il n'y a pas de surprise possible pour le médecin tant soit peu attentif. Connaissant l'état constitutionnel de son malade, il devait prévoir la modification possible; et il a même pu se faire un mérite d'en prédire la possibilité.

Dans ces divers cas, d'ailleurs, certains indices peuvent servir de guide et méritent toute l'attention du praticien. Interrogez avec soin vos malades, il est bien rare que l'herpès n'ait pas été précédé d'une sensation plus ou moins prononcée de chaleur, de brûlure. C'est là comme nous l'avons vu, un synip-

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