tome prémonitoire de l'herpès, sur lequel nous n'ayons plus à revenir

En second lieu, dans le chancre, son bord, son contour est toujours représenté par une circonférence plus ou inoins régulière, tandis que dans un herpès un peu étendu le contour est composé de segments de cercle; il est polyeyclique. M. Foutnier est le premier qui ail appelé l'attention sur cel étal qu'il considère comme un des meilleurs caractères distinctifs des deux lésions similaires. Celle disposition toute particulière du rebord de l'herpès est due, dit i'éminent syphiligraphe, « à ce que la plaie totale de l'herpès résulte de la fusion de plusieurs petites plaies absolument circulaires; elle ne se rencontre pas avec le chancre où elle n'a pas raison d'être, puisque le chancre se développe isolément, et non en groupe; elle ne se rencontre pas plus avec aucune autre variété d'ulcérations ; de sorte qu'elle est pathognomonique de l'herpès ( I ). »

Un peu plus lard, en cas de chancre, apparaîtront d'autres signes bien connus de tous, dépendant de l'évolution ultérieure de l'effection constitutionnelle spécifique.

On constate bien parfois, correspondant à l'herpès, une légère tuméfaction ganglionnaire ; mais cette tension des glandes de l'aine, laquelle d'ailleurs dans

(1) A. Fournicr. — Diagnostic général du chancre syphilitique. (Union médicale, tome XII, troisième série, 1871, ;;ages 24o et suiv.

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le véritable herpès progénital n'existe que très rarement, est peu douloureuse; elle ne s'observe d'ailleurs que duranl la période inflammatoire de l'éruption ; et, finissant avec eetle période, la tuméfaction est si passagère que le médecin le moins exercé ne saurait la confondre avec l'adénopathie multiple, dure, indolente et persistante qui accompagne toujours le chancre syphilitique.

Herpès solitaire. — Le diagnostic dilîérenliel entre le chancre infectant cl l'herpès est parfois très difficile, notamment lorsqu'il s'agit d'herpès érosif el solitaire, d'herpès chancmforme. Les contours polycycliques, si précieux pour le diagnostic d'une érosion succédant à un groupe d'herpès, n'ont plus ici aucune valeur puisqu'on a affaire à une seule lésion élémentaire.

Frappé de celte difficulté, M. le professeur, H. Leloir a proposé tout récemment (1) un nouveau signe objectif fondé principalement 'sur des données hislologiques qui se rapportent au mode de formation de l'érythème et de la vésicule. « Dans cinquante observations tirées de ma pratique hospitalière ou de ma pratique privée, nous dit-il, ce signe m'a

(1) H. Leloir. — Sur deux caractères cliniques d'une grande utilité au point île vue du diagnostic outre le chancre infectant et l'herpès dans les cas difficiles. Raisous anatoino-pathologiques de ces caractères différentiels. {Journal des connaissances médicales , 188;j, n° 14.)

permis (dans des cas très difficiles) de dire que j'étais ou bien en présence d'un herpès solitaire chancri forme, ou bien que j'étais en présence d'un chancre herpétifornie ; et révolution ultérieure de l'affection est toujours venue confirmer mon diagnostic. »

Voici, et d'après le texte de l'auteur, en quoi consiste ce signe : Qu'on presse entre les doigts aussi longtemps qu'on le voudra un chancre quelconque (1), on ne fera pas sourdre à sa surface plus de liquide qu'il n'en existe ordinairement; c'est à peine si cette surface sci a vernissée par une mince couche de liquide. Si au contraire on presse un herpès solitaire, on verra sourdre à sa surface une goutte d'une sérosité transparente. Essuie-t-on cette gouttelette de liquide et presse-t-on de nouveau, on verra apparaître une nouvelle goutte. Et ainsi de suite.

En deux mots : Dans le chancre, pas ou peu de suintement, lequel du reste, n'est pas augmenté par la pression.

Dans l'herpès, suintement plus abondant et augmenté par la pression.

Voici maintenant l'explication du phénomène :

Selon M. Leloir, il y a dans l'herpès, par suite de l'hyperémie neuro-paralytique, œdème hyperémique localisé et plus ou moins accentué du derme,

(1J Chancre syphilitique, s'entend.

parfois de l'hypoderme, et dilatation vasculaire. Dans le chancre, on est, au contraire, en présence d'un syphilome, d'un néoplasme dur, accompagné parfois de sclérose du tissu conjonctif et de sclérose vasculaire. Aussi, dans l'herpès, en comprimant la base de la lésion élémentaire, on fait sourdre à la surface le liquide de l'œdème localisé du tégument. Dans le chancre, il n'y a pas de liquide d'œdème, il n'y a qu'un néoplasme dur, incompressible.

Parfois néanmoins, dans l'herpès, l'œdème peut produire une sorte d'induration susceptible de simuler l'induration superficielle de certains chancres nains. Mais si l'on presse fortement et longtemps cette pseudo-induration de l'herpès, on fera diffuser dans les tissus ambiants l'œdème localisé, et par conséquent on arrivera à déformer, à aplatir cette pseudo-induration. Il n'en est pas de même pour le chancre dont on peut presser en quelque sorte indéfiniment l'induration sans la réduire.

M. Leloir a proposé de donner aux caractères différentiels précédents le nom de : signe de l'exprimation du suc.

S'il n'a d'importance diagnostique que pour certains cas d'herpès, le signe de M. Leloir est anatomiquement praticable et objectivement perceptible dans tous. Uexprimation, qui donne un résultat physique, une gouttelette, quand on l'a exercée sur une vésicule solitaire, doit, à plus forte raison, à cinq ou

DlDAY ET DOYON. ifi

ly4 DES HERPÈS GÉNITAUX

six fois plus forte raison, en donner quand on a pu la faire porter sur un groupe circonscrit de cinq ou six vésicules (forme qui est la plus fréquente) (1).

Le 12 avril 1885, nous avons fait l'épreuve du procédé de diagnostic par exprimation, sur trois vésicules d'herpès isolées, datant de 4 ou 5 jours, sous forme d'érosion, en étant à la période où l'érosion tend à se réparer; siégeant sous le prépuce, ces érosions n'étaient pas recouvertes de croûtes. Et voici ce qui en résulte, selon nous.

U exprimation k a dû être exercée avec une certaine force pour réussir à faire suinter à la surface exulcérée, une petite, très petite quantité de sérosité. Sous ce rapport le fait annoncé par M. Leloir a été reconnu exact. — Ajoutons que celte pression n'a causé aucune douleur.

Quant au service à attendre de ce nouvel élément de diagnostic, il esl, ce nous semble, assez limité. Dans le nombre des herpès en groupes, Y herpès solitaire, ne formequ'une exception. El encore n'est-

(1) Eu progéniherpétologie, le mot solitaire garde une acception des plus restreintes. A côté d'une vésicule isolée, il existe en général soit simultanément, soit dans une éruption successive complémentaire de la même poussée, soit dans des poussées antérieures, quelques groupes agminés; circonstances dont la constatation actuelle ou dont le souvenir (toujours fidèlement conservé par cette catégorie de clients) suffit à éclairer le diagnostic.

Malgré l'apport que nous procurent, ou que mettent à notre disposition, un service d'hôpital spécial et une clientèle de cabinet ainsi que de station thermale, nous ne saurions nous flatter de réunir un nombre égal d'herpès solitaire à diagnostic embarrassant; et par conséquent nos éléments de contrôle restent toujours numériquement inférieurs à ceux (cinquante cas) sur lesquels M. Leloir fonde sa théorie.

ce qu'à une certaine de ses périodes que celui-ci risque d'être confondu avec le chancre. Au début, il offre une rougeur, une sensibilité qui, indépendamment de la forme vésiculeuse écartent toute chance de confusion. — Et quant à la dernière période, il faut considérer que si le siège et l'indolence de la lésion douteuse qu'on explore, permettent d'en presser la base avec une certaine force, cette manœuvre révélera du même coup la présence de l'induration. La pression qui en exprime un liquide en aura donc auparavant, et à moins de frais, exprimé la vieille vérité classique.

Chancrelle. — Ce que nous venons de dire du chancre syphilitique, quant aux difficultés possibles du diagnostic différentiel de cette lésion avec l'herpès génital, est, pour le moins, aussi exact en ce qui concerne la chancrelle.

Là surtout, au moment où il n'existe encore qu'une simple érosion, qu'une petite exulcération, le diagnostic local sera quelquefois impossible et on devra attendre que la lésion locale ait revêtu des caractères plus accusés. Toutefois nous sommes ici dans une situation meilleure, que vis-à-vis du chancre, en ce sens que peu de jours suffisent pour trancher la question. Nous n'avons, à la vérité, pour nous guider ni l'induration de la base, ni la pléiade ganglionnaire; mais la marche envahissante de la chancrelle, surtout en profondeur, ses borda à pic,

déchiquetés, décollés, la suppuration abondante, le fond pultacé, etc., entrent alors en ligne de compte ; et, même au début de l'ulcère, ces caractères si typiques viendront lever les doutes, surtout si l'on a présent à l'esprit le contour polycyclique et l'aspect constamment superficiel que garde l'exulcéralion herpétique.

Il est cependant une circonstance — et malheureusement la méticulosité des malades la fait fréquente — où le doute est non seulement possible, mais on peut dire de droit : c'est lorsqu'on est consulté à la période pré-herpétique. Le client a eu un coït quatre ou cinq jours auparavant : une saillie rouge papulo-vésiculeuse commence à pointer au centre. Qu'en penser, et surtout que répondre?

Ainsi posé, le problème, nous le répétons, est à peu près insoluble.

Un de nos confrères et amis, spécialiste expérimenté que nous interrogions tout récemment au sujet des observations qu'il avait pu faire, dans le cours de sa carrière, sur l'herpès nous disait : « Pendant plus de vingt ans, j'ai été moi-même sujet à des poussées d'herpès revenant tous les trois ou quatre mois, poussées très légères, caractérisées par une ou deux vésicules, car l'érosion qui en résultait était très petite, analogue le plus souvent à une égratignure. Eh bien! l'aspect se rapprochait tellement de celui d'un chancre mou, que chaque fois, même

ÛES HERPÈS GÉNITAUX 197

averti, éclairé par le souvenir de mes nombreuses épreuves passées toutes identiques, il m'eût été impossible, à moi médecin, de faire le diagnostic objectif de la lésion, si je n'avais pas eu conscience de ne m'être exposé à aucune contagion. » Fort heureusement, dans ces termes, notre incertitude, outre qu'elle peut très logiquement se justifier aux yeux du malade, n'a rien de dangereux pour lui, un traitement local, étant à ce moment, tout ce que réclame la lésion, quelle qu'en soit la nature; et ce traitement, ainsi que nous le verrons plus loin, étant le même pour l'herpès et pour la chancrelle.

Il se déclare parfois simultanément plusieurs chancrelles, de même que plusieurs vésicules d'herpès. Mais dans l'herpès, ces vésicules sont à peine distantes les unes des autres de 2 à 3 millimètres. Elles forment bouquet. Dans le cas de chancrelle, il peut aussi exister plusieurs lésions, plusieurs points qui plus tard s'ulcéreront. Mais ces points sont éloignés les uns des autres, disséminés au hasard sur l'organe copulateur, sans aucune régularité de distribution, surtout sans être groupés sur un étroit espace. Elles font semis. En outre, notons-le, quand il y a plusieurs chancrelles, ce qui est assez fréquent, comme elles proviennent en général de réinoculations accidentelles, elles sont chacune d'un âge différent, par conséquent chacune non seulement a son diamètre distinct, mais son accentuation particulière

lya DES HERPÈS GÉNITAUX

de caractères objectifs : elles sont, par exemple, de différents diamètres; tandis que les vésicules d'herpès, à moins que deux ne se confondent, ont toutes le môme diamètre, offrent toutes l'aspect soit encore vésiculeux, soit exulcéreux, soit déjà croûteux, qui dénote chez toutes une période identique.

Il est, à une période un peu plus avancée, un autre élément de diagnostic différentiel. Pour peu qu'il hésite en présence d'une lésion ulcéreuse de la vulve ou du pénis, on voit le praticien porter les doigts à l'aîne. C'est là, selon ce qu'il y trouve, ou n'y trouve pas, qu'est le complément ou le contrôle de son jugement. Nous savons déjà qu'en cas d'herpès, il n'y trouvera rien. Mais, qu'on en prenne note, c'est seulement dans le cas d'herpès génital vénérien. D'autres variétés d'herpès génital, le diphthéroïde, on l'a vu ci-dessus, déterminent assez souvent un engorgement, d'ailleurs seulement inflammatoire, des ganglions inguinaux.

Mais, comme toute lésion, l'herpès vénérien, s'il a subi une irritation, peut donner lieu à cet engorgement ganglionnaire. Les fatigues, les cautérisations trop répétées ou trop profondes en sont quelquefois l'origine. Voici un cas où ce fut une cause on ne peut plus naturelle, qui servit de point de départ à l'adénite, et fut même sur le point d'engendrer une double erreur de diagnostic.

Un jeune homme vint nous voir avec un ulcère

creux, assez large du prépuce, datant déjà de dix jours, ayant, au premier coup d'œil, l'apparence d'une chancrelle; il était accompagné d'une adénite d'un volume supérieur à celui d'une amande 'et enflammée. Malgré ces motifs de prononcer le mot chancrelle, nous hésitâmes. L'ulcère, en effet/siégeait sur le limbe d'un prépuce à ouverture étroite, et nous reconnûmes que chaque fois que le sujet décalottait, en forçant le limbe il distendait et faisait saigner le fond de l'ulcère. — Cet agent incessant d'irritation, influence si commune et si méconnue des malades, était la seule cause de l'extension de l'ulcère, de sa longue durée, de son aspect irrité et de l'adénite inguinale. — Ceci nous fut confirmé par l'interrogatoire du malade qui dit être sujet à des récidives d'herpès. Ce n'était qu'un herpès, en effet, et ce qui le prouva, c'est qu'il nous suffit d'assurer l'immobilité complète du limbe pour obtenir en sept ou huit jours la guérison.

La notion différentielle qui résulte de ces divers éléments de diagnostic suffit, en général, à l'établir. Et néanmoins, dans quelques cas, on voit les maîtres les plus autorisés réserver leur jugement, notamment lorsqu'il s'agit d'un herpès à longue durée, de l'herpès creux qui, comme la chancrelle, attaque le derme. A ce sujet nous possédons un document de notable importance.

Il nous fut donné de voir, il y a quelques années,

un jeune homme dont tout le gland était absolument recouvert de petites dépressions cupulifbrmes, cicatricielles, analogues à celles que laisse parfois la variole sur certains visages. On aurait vraiment dit qu'il avait eu une petite vérole localisée à cette région. Le gland offrait un aspect à peu près uniformément pointillé, réellement bizarre, étrange, propre à déconcerter le médecin qui s'en serait tenu au simple examen objectif.

Or, en l'interrogeant nous apprîmes que ce malade était sujet à des poussées régulières d'herpès, qui chaque fois se traduisaient par de véritables ulcérations longues à guérir, et qui laissaient toujours après elles les cicatrices déprimées dont il vient d'être parlé. Très inquiet de ces plaies qui lui revenaient constamment, il était, comme tant d'autres sujets ainsi éprouvés, convaincu que la vérole seule — qu'il n'avait du reste jamais eue — pouvait être, était la cause de ces accidents. Sa conviction d'ailleurs, avait été partagée par plusieurs spécialistes sous la direction desquels il avait suivi, et bien entendu sans le moindre succès, des traitements spécifiques variés, plus méthodiques et surtout plus complets les uns que les autres.

Nous avions plusieurs fois observé l'herpès creux, mais jamais à ce degré.

Rien dans la constitution de ce malade ne pouvait donner la clef d'une tendance ulcérative aussi excep-

tionnellement accusée. Fort, vigoureux, sa santé était des meilleures. Mais il procédait de souche arthritique franche, irrécusable, et avait eu antérieurement des douleurs rhumatismales et de l'eczéma à diverses reprises. Comme antécédent local, on ne notait qu'une blennorrhagie. Le traitement général qui fut institué montra par sa réussite complète, qu'il s'agissait bien, dans ce cas aussi, de l'herpès génital récidivant, mais à forme ulcéreuse. Voici deux observations du même genre : M. X... avait eu une chancrelle que l'on détruisit, au cinquième jour par la pâte de Canquoin. Depuis lors et pendant trois ans, il a eu des retours, tous les deux ou trois mois, d'une maladie que, d'après son origine, son évolution, il faut bien appeler herpès, mais à laquelle cependant on ne peut donner ce nom sans sacrifier aux exigences de la pathogénie tout ce que nous enseignent, en dermatologie, les descriptions de la lésion anatomique. C'étaient, en effet, de véritables ulcères, se manifestant toujours au même endroit et se cicatrisant d'eux-mêmes, mais non sans avoir duré plus de trois semaines. Ils avaient l'aspect physique d'une chancrelle, moins cependant le décollement des bords. On inocula une fois le pus d'un de ces ulcères à la cuisse du malade, le résultat fut négatif. Il faut ajouter que ce malade, veuf et très préoccupé de son état, ne voyait pas de femmes.

Balano-posthite . — Celle légère inflammation peut aussi donner lieu à des méprises, surtout lorsqu'elle occupe une partie limitée du gland, du sillon balanopréputial ou de la face interne du prépuce.

En effet, c'est elle aussi et au premier chef, une afîeclion essentiellement érosive, exulcérative, superficielle comme l'herpès. Elle n'est, il est vrai, jamais précédée de vésicules — ceci d'ailleurs a peu d'importance si l'on n'a à faire le diagnostic différentiel que d'avec l'herpès passé à l'état exulcéralif. — Mais ce qui est plus sérieux, c'est que le pourtour de la plaque balanique n'est jamais segmenté, polycyclique ; il sérail bien plutôt festonné comme une carte géographique : nous comparerions volontiers ce contour, quant à la forme seulement, bien entendu, et surtout lorsque la lésion siège sur le gland, à celui de ces plaques épithéliales marginées, de nature simple, qu'on observe à la langue et qui ont été décrites, notamment par Caspary, sous le nom de plaques de bonne nature de la muqueuse linguale (1).

Voici, d'ailleurs, un autre signe différentiel qui, soigneusement recueilli, ne manque pas de valeur. En ce qui concerne les influences auxquelles on peut être tenté de le rapporter, l'herpès, avons-nous dit, reste en quelque sorte indifférent aux causes d'exci-

(1) Caspary — Ueber flûchtige, gutartige Plaques der Zungenschleimhaut (Vierteljahresschrift fur Dermatologie und Syphilis, 1880, pag. 183.)

tation simple, desquelles l'effet se fait, au contraire, sentir si vivement dans la production de certaines dermatoses. Eh bien, tout pareillement la balanoposthite naît très fréquemment à l'occasion d'écarts de régime, de veilles, voyages, onanisme, absence de soins de propreté, etc.

Elle revient aussi à des intervalles tout à fait irréguliers, parfois après une intermittence prolongée, d'autrefois coup sur coup; son évolution en un mot, n'a rien de cyclique. Le plus souvent elle occupe tout un côté de la région balano-préputiale ou même toute cette région, se développant de préférence chez les individus qui ont le gland recouvert.

Enfin, fréquemment provoquée par l'accumulation de la matière sébacée, elle est rare chez les personnes qui se soumettent à des soins de propreté, à des ablutions régulières ; à ce titre, elle fait défaut, du moins en tant que lésion inflammatoire, chez les circoncis.

Il serait superflu, croyons-nous, d'entrer dans de plus longs détails. Indiquons cependant en deux mots la contre-partie : l'herpès génital récidivant ne survient, lui, que chez certains individus prédisposés et dans des conditions déterminées; ni les soins de propreté les plus minutieux, ni le régime le plus sévère ne sauraient s'opposer à ses récidives.

Eczéma. — Quelques dermatologistes, et notam-

ment M. Hardy, avaient cru pouvoir rattacher l'herpès prépulial à l'eczéma. 11 y a d'autant plus à tenir compte de l'opinion du savant professeur que l'herpès préputial lui est plus et mieux connu, puisque le premier il a assigné à celte dermatose son véritable caractère étiologique, son étiquette légitime, en l'attribuant à une manifestation de la dialhèscdartreuse.

Ànatomiquement parlant, en effet, rien ne serail plus ressemblant (toutes deux offrant la même altération élémentaire) qu'une éruption d'eczéma et une éruption d'herpès progénital.

Rappelons cependant que, même au point de vue purement histologique, il existe des différences entre la vésicule herpétique et celle de l'eczéma (Biesadecki, Haight, Neumann, J. Renaut). Nous empruntons à M. Gaucher (1) le parallèle si précis qu'il a établi entre ces deux affections : « Le processus hislologique de l'herpès est plus simple que celui de l'eczéma aigu. La congestion des vaisseaux papillaires, l'infiltration embryonnaire des papilles et l'exsudation vasculaire sont les mêmes dans l'herpès que dans les autres vésicules et arrivent au même résultai ; mais la cavité vésiculeuse de l'herpès est plus superficielle que celle de l'eczéma.

« Le liquide exsudé hors des vaisseaux, par le fait de la fluxion inflammatoire, traverse toute la couche

(1) Traité théorique et pratique des maladies de la peau, par Hillairet et Gaucher, tome I, page 442.

des cellules dentelées de Malpighi et s'accumule dans le point où l'union des cellules présente une moindre résistance, c'est-à-dire au niveau de la couche granuleuse. C'est dans cette couche que se forme la vésicule herpétique, tandis que, dans l'eczéma, la vésicule prend naissance dans l'épaisseur même du corps muqueux, grâce à la dégénérescence spéciale des cellules malpighiennes. »

Toutefois, et pour nous en tenir au point de vue clinique, nous allons voir, à part l'existence de la lésion matérielle, c' est-à-dire de vésicules dans les deux cas, combien grandes vont ressortir les différences entre les deux affections.

Dans l'eczéma simple, on constate, il est vrai, de nombreuses vésicules ou vésico-pustules, apparues sur des surfaces rouges légèrement proéminentes ; ces vésicules se dessèchent le plus souvent sans se rompre et forment de petites croûtelles. Néanmoins lorsque l'éruption occupe la verge et surtout le prépuce, elle s'accompagne presque toujours de la tuméfaction du tissu cellulaire sous-cutané. Il en résulte alors une déformation plus ou moins prononcée de l'organe viril. Mais, première et capitale différence, dans tous les cas que nous avons observés l'affection s'est toujours généralisée, c'està-dire a envahi tout le gland, la surface interne du prépuce, son rebord extérieur. Parfois il se produit une sécrétion séro-purulente abondante, capable,

comme l'a si justement fait remarquer M. Hardy, d'en imposer pour une inflammation spécifique.

Par contre, l'herpès tel que nous l'entendons et l'avons défini, l'herpès a un caractère graphique essentiel ; il est toujours constitué par un groupe de quatre ou cinq vésicules distinctes, ne se réunissant point par leurs aréoles, restant groupe reconnaissable pendant toute leur durée. Or cette éruption limitée, circonscrite, ne progresse plus en étendue une fois qu'elle s'est développée et évolue dans les étroites limites du champ primitivement envahi. Les éléments initiaux, les quelques vésicules ou vésico-pustules, pourront bien parfois fusionner entre eux, mais ne prendront pas cette extension périphérique, cet agrandissement de la plaque par sa circonférence, mode si bien décrit pour l'eczéma par M. Hardy lui-même.

D'autres fois, on a affaire à un eczéma sec, squameux du gland. La muqueuse paraît alors comme vernissée, d'un rouge foncé vineux; la desquamation se fait par lambeaux assez étendus (eczéma arthritique de Bazin). — Autres et non moins importantes différences : qu'il soit sécrétant ou squameux, l'eczéma s'accompagne de démangeaisons, parfois de picotements très incommodes qui persistent pendant toute sa durée ; celles de l'herpès, au contraire, ne sont réellement sensibles qu'à la période de début, et surtout avant le début perceptible de la lésion.

Enfin, l'eczéma persévère au moins deux ou trois septénaires et fort souvent pendant une bien plus longue durée; l'herpès, ou du moins chacune de ses éruptions, ne dure en moyenne que de cinq à huit jours.

Il est rare que l'eczéma des parties génitales ne coexiste pas avec d'autres manifestations cutanées ; le plus souvent môme ces éruptions concomitantes siègent au voisinage, sur les bourses, le périnée, la marge de l'anus, la face interne des cuisses, les plis génitaux cruraux. Ce sont de véritables eczémas des parties génitales. Chez quelques malades, il est vrai, l'éruption est localisée au gland, mais c'est plutôt là l'exception. Nous avons observé, il y a plusieurs années, un de ces cas. 11 s'agissait d'un homme vigoureux, n'ayant jamais eu de rhumatisme, ni de manifestations quelconques de la diathèse athritique. Il lui était survenu, sans cause appréciable, un eczéma squameux tout à fait localisé au gland, qui paraissait comme coiffé d'une membrane très mince, transparente, luisante; le tissu sous-jacent était rouge, congestionné. Il eût été bien difficile de trouver un rapport même éloigné entre cet eczéma et notre herpès. — Pour l'herpès, c'est la règle : s'il y a simultanément, ce qui est rare, deux ou trois groupes, ils sont séparés les uns des autres. Jamais, comme on dit, le mal ne s'étend au voisinage. — L'apparition de plusieurs plaques d'eczéma annonce

que la maladie va se généraliser, envahir d'autres régions, se perpétuer. Lorsqu'il y a plusieurs groupes de l'herpès, chacun a sa môme limitation topographique, sa même courte durée.

Faut-il insister sur ce qui concerne les récidives, sur ce signe qui constitue ici un élément essentiel du diagnostic? On sait ce qu'elles sont dans l'herpès. Dans l'eczéma, au contraire, elles sont essentiellement irrégulières et soumises à toutes les causes d'excitation, régime, hygiène, surtout changements de saison; influences qui, nous le repétons, sont sans action sur les retours de l'herpès récidivant.

Zoster. Son éruption présente une assez grande ressemblance avec l'herpès génital récidivant.

Résumant en quelques traits les conclusions de la longue discussion dans laquelle nous sommes entrés (voyez ci-dessus, herpès névralgique), nous dirons :

1° Le zoster a plusieurs groupes formés de vésicopustules, volumineuses, aplaties et de longue durée;

2° Cette éruption se fait sur le trajet d'un nerf ;

3° Non seulement des douleurs locales mais un véritable syndrome névralgique, à phénomènes alternants et mobiles, précède l'éruption, l'accompagne et lui survit;

4° Le zona ne récidive pas, semblable en cela à toutes les affections généralisées : syphilis (Ricord), fièvres éruptives (Rohé).

Comparé aux caractères bien connus et mentionnés plus haut qui sont propres à. l'herpès, ce signalement du zona suffit pour séparer les deux affections.

Gerçures mécaniques. — Leur cause habituelle est le coït, ou les aLLouchements qui parfois le précèdent. Si on vous les montre avivées soit par un coït ultérieur à leur formation, soit par des pansements irritants, il peut être téméraire d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'une éruption d'herpès au début, puisque celle-ci s'accompagne également de prurit, de cuisson. Ne vous arrêtez pas à vouloir discerner la nature de cette sensation; bornez-vous à obtenir — ceci est parfois laborieux (1) que le malade précise exactement le moment où elle a commencé, l'instantanéité ou la lenteur de son développement, son caractère progressif ou décroissant. Il tombe sous le sens en effet que, s'il y a eu traumatisme, la douleur a été soudaine, fut contemporaine de l'acte qui l'a causée, du coït, qu'enfin, elle, ainsi que l'inflammation qui l'accompagne, a été depuis lors en diminuant; l'évolution de l'herpès entraine, au contraire, une souffrance dont le commencement a été postérieur d'au moins quelques heures au coït et dont l'intensité est progressive.

(1) Que de malades et des plus éclairés vous ayaut d'abord dit qu'ils ne se sout fait « qu'une écorchure, qu'une simple écorchure » avouent feôpendant, lorsqu'on les met au pied du nmr, qu'ils n'ont corn mencu a sentir cette écorchure que deux ou trois jours après le coït.

DlD.VY EX Doyon . ,| 4

Ne pas oublier que si la femme élait chancrelleuse ou syphilitique, la gerçure faite pendant le coït ouvre la porte à une inoculation presque certaine. Tenant compte de cette éventualité, ne rassurer pas trop complètement nisurtout délinilivementleclient, malgré l'aspect actuellement bénin de sa petite lésion.

Est suspecte toute éraillure superficielle qui n'est pas cicatrisée après trois ou quatre jours d'immobilité absolue de la partie sur laquelle elle siège. Et, ne fût-ce que pour pouvoir établir le diagnostic précis qu'on vous demande, il faut imposer cette immobilisation de la surface cutanée.

Mais si simple qu'elle soit à prescrire et qu'elle paraisse à obtenir, c'est pour certaines régions de l'organe et avec certaines conformations de cet organe, c'est une rude affaire que d'empêcher tout glissement, frottement, tiraillement. D'abord les malades veulent y voir ; et c'est presque toujours vainement que, en pareil cas, on leur répète le banal précepte : « regardez bien, mais n'y touchez pas » puisque il y a là des endroits qu'on ne peut apercevoir sans les faire glisser l'un sur l'autre.

Les fendillements de la fourchette, du limbe préputial, du filet, justifient surtout ces remarques. Pour le filet notamment, de parle mécanisme de sa déchirure et de par le mécanisme de sa fonction, la petite plaie est toujours transversale, et ses bords tendent invariablement à s'écarter dès qu'on décalotte. Aussi

pour bien diagnostiquer une semblable lésion, y a-til lieu de renverser les lois physiques. Si vous voulez apprendre ce qu'elle est, évitez de l'explorer, ou en ternies plus exacts, si vous voulez savoir en combien de temps elle guérira, ce qui est le meilleur moyen de savoir quelle était sa nature, commencez par vous interdire à vous-même d'y porter les yeux, et cela pendant cinq ou six jours, en obligeant le client de rester durant ce même laps de temps sans décalotter, ni essayer de décalotter. A ce terme, et sans autre médication, si c'était une éraillure simple, tout est cicatrisé et le diagnostic se trouve fait en même temps que la guérison réalisée (1).

L'herpès génital, lorsqu'il est mal placé, peut déterminer le phimosis, et le diagnostic devenir ainsi plus difficile.

Ajoutons à ce propos que si les circoncis sont moins sujets à l'herpès génital que ceux dont le gland est habituellement recouvert, on l'observe cependant aussi chez les israêlites. M. Hyde en a vu plùsieurs cas, il ajoute d'autre part que même chez des malades qu'on avait circoncis, la petite éruption herpétique se reproduisit avec la même persistance qu'avant l'opération. Que les herpétifères ne considèrent donc pas, ne demandent donc ni n'acceptent

(1) Par cela seul qu'elles sont rayonnées sur le limbe, par cela seul qu elle est transversale sur le filet, les fissures de ces deux régions doivent être considérées comme ayant été produites par une cause traumatique, par mie distension.

la circoncision comme remède certain de leur incommodité.

Une cause d'erreur sur laquelle A. Fournier et Greenough ont appelé l'attention, c'est lorsque le chancre débute sur un herpès.