HISTORIQUE

Qu'est-ce donc que l'herpès prseputialis? Problème fort peu étudié jusqu'à ces toutes dernières années et encore, comme nous le verrons bientôt, par ces quelques spécialistes qui se sont bornés à décrire une des variétés des herpès génitaux, en se restreignant chacun volontairement au champ de son observation personnelle. Les uns comme les autres ont essayé de lever un coin du voile, mais personne jusqu'à ce jour n'avait conçu un plan général, embrassé dans une étude synthétique ce groupe nosologique.

Et cependant l'herpès génital, quelle que soit celle de ses variétés qu'on ait en vue, mérite toute notre attention pour des raisons sur lesquelles il est inutile d'insister dès l'abord, mais qui apparaîtront clai-

rement à tous les yeux à mesure que se déroulera l'élude que nous entreprenons ici.

Mais revenons pour le moment au pané des herpès génitaux et jetons un coup d'œil rapide sur la place qui leur était faite en pathologie. Cette place était bien restreinte, bien modeste, car dans le petit nombre d'auteurs qui en ont parlé, la plupart se bornent à une mention sommaire. Quant à son point de départ, ils attribuent cette éruption à diverses causes. De ses récidives, de son caractère palhognomonique, rien ou quelques mots à peine.

Pearson (1) pense que celte affection peut être occasionnée par l'usage des préparations mercurielles. (Or, justement on ne commence à la voir prédominer, elle n'a forcé par sa fréquence l'attention des observateurs que depuis l'époque où il n'est plus d'usage d'administrer du mercure contre celle des maladies vénériennes à la suite de laquelle on la voit le plus ordinairement apparaître, c'est-à-dire la chancrelle.)

Copeland (2) assure qu'elle est quelquefois symptomatique d'une phlegmasie ou d'un rétrécissement du canal de l'urèthre. — Autre éliologie imaginaire.

Evans et Plumbe (3) affirment, au contraire, que

(1) A pralicallrcatise on the diseases of the skin, par Samuel Plumbe, 4<= édition, 1837, pag. 355.

(2) kl.

(3) ld.

le plus souvent son existence est liée à une affection des organes digestifs. — Il y a bien là quelque vérité : niais l'influence de ce trouble, influence que nous . avons constatée plusieurs fois nous-mêmes, peut contribuer à entretenir l'herpès, non à le faire naître.

Alibert (1) parle de l'herpès génital sous le nom d'olophlyctide progéniale : « Elle se place, dit-il, non seulement au prépuce (herpès praeputialis, Baleman), mais encore à l'entrée du vagin; si on a moins occasion d'observer celle-ci, c'est à cause de la pudeur naturelle au sexe qui en est atteint ; mais on peut assurer que l'olophlyclide préputiale et l'olophlyclide prévaginale ont absolument le même principe; toutes deux parcourent leurs périodes en sept ou huit jours, et après s'être désséchées dans un point du tégument muqueux, elles recommencent dans un autre : c'est cette propension à se reproduire qui est an sujet d'inquiétude et d'impatience pour les malades; l'éruption n'excite, d'ailleurs, que des démangeaisons très légères. »

Pour Bateman (cette variété d'herpès n'a pas été indiquée par Willan) (2) ; comme pour Alibert, toute

(1) Clinique de l'hôpital Saint-Louis ou traite complet des maladies de la peau, in folio, pag. 45. Paris, 1833.

(2) A pralical synopsis of cutaneous diseuses, according to the arrangement of Z)r Willan, par Thomas Bateman, 8° édition édit, par le Anthony Todd Tomson. 1836, pag. 292.

Doyon. s>

la question de l'herpès est dans le diagnostic de cette affection avec les lésions vénériennes et syphilitiques. La description graphique est très exacte, mais elle ne renferme aucune indication précise, ni sur les éléments de l'étiologie, ni sur la cause, la durée, le type des récidives. Il se borne à dire que, quelle que soit son origine, cette affection peut revenir chez le même individu, et souvent à un intervalle de six ou huit semaines.

Green (1) ne fait que signaler l'herpès prépulial qui, en raison de son siège, peut être confondu avec une affection syphilitique.

Selon Rayer (2), l'excitation continuelle des organes de la génération, le contact des fluides sécrétés par le vagin ou l'utérus atteints d'inflammation chronique sont, de toutes les causes assignées à col le maladie, celles dont l'influence lui paraît la mieux démontrée. — L'opinion de Rayer est vraie, en ce sens qu'elle contient une partie de la vérité, et encore s'il ne s'agit que d'expliquer la cause occasionnelle de chaque poussée de l'herpès; mais il n'en est plus ainsi, comme nous le démontrerons plus loin, s'il s'agit de la cause intime, primordiale de l'herpès récidivant.

Rayer dit également avoir vu cette affection se

(1) A pratical compenclium of the discases ofthe skin, 183o. pag. 88.

(2) Traite théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, 1835.

produire plusieurs fois sur un même individu; mais il se borne à cette seule remarque. Encore la mention sommaire qu'il en fait semblerait-elle prouver que, aux yeux de notre savant devancier, ce trait, — qui constitue le caractère constant, pathognomonique de l'herpès, — était une rareté, à ce titre seulement digne de toute son attention.

A. Cazenave (1) donne la description très exacte d'une éruption d'herpès préputial. Tout est noté avec le plus grand soin. Un peu de démangeaison au début, une cuisson légère quand il existe des excoriations, voilà les seuls symptômes qui accompagnent l'herpès préputial, qui le plus souvent suit une marche aiguë et a une courte durée. — C'est bien là notre herpès, celui du moins que nous avons autrefois décrit ; il ne manque qu'un trait, qu'un seul, à la description si précise qu'en a donnée l'auteur : les récidives, que Cazenave passe tout à fait sous silence et qui, seules cependant font de l'herpès génital une affection sai generis.

Cazenave parle, il est vrai, d'une forme grave : de Y herpès préputial chronique. Les auteurs, dit-il, ne l'ont point décrite; Biett seul l'a étudiée avec beaucoup de soin. « Les éruptions, surtout à la face interne du prépuce, deviennent de plus en plus fré-

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol. Paris 1837, tome XV, pag. 337 article Herpès.

quentes ; l'inflammation gagne, peu à peu les couches profondes ; le prépuce devient plus rude, plus difficile à se replier; les mouvements un peu étendus le gercent, le déchirent, l'ouverture se rétrécit au bout d'un temps plus ou moins long; il reste quelquefois tout jusie de la place pour le passage de l'urine, qui irrite constamment les parties malades. Dans ce dernier cas, l'extrémité du prépuce est froncée, comme ratatinée sur elle-même. Chez quelques malades, le rétrécissement est moins marqué, le méat urinaire est libre, mais l'extrémité du prépuce est comme amincie : devenue dure, comme cartilagineuse, elle forme un petit anneau fixe, dont il est difficile de vaincre la résistance; les efforts pour découvrir une portion du gland déterminent clans toute la circonférence de cet anneau des gerçures extrêmement douloureuses... Chez tous les malades que nous avons vus, M. Brett et moi, atteints de cette forme chronique, nous avons observé un découragement remarquable, une tristesse continuelle, pour peu que la maladie fût déjà arrivée à un certain degré, et qu'elle existât depuis quelque temps.

Nous avons observé plusieurs cas de ce genre, ce sont de véritables balano-posthites répétées, entrenues par l'herpétisme ou par le diabète, qui amènent ce rétrécissement de l'orifice prépulial, lequel, une fois parvenu à ce degré, n'est plus curable que

par une opération; mais l'herpès, même par le fait de ses récidives les plus opiniâtres, ne saurait être mis en cause comme responsable de cette dégénérescence.

Les causes de l'herpès préputial, qui ne s'observe, dit Cazenave, que chez l'adulte sont : « le frottement des vêtements de laine, certains écoulements chroniques du vagin, l'action de cette matière, qui chez quelques individus est abondamment sécrété entre le prépuce et le gland, lorsqu'on la laisse s'y amasser, peuvent déterminer cette éruption, qui le plus souvent apparaît sans cause appréciable. Les rétrécissements de l'urèthre, qui peuvent exister en même temps, sont des accidents avec lesquels l'herpès ne paraît avoir d'autres rapports que sa présence simultanée. L'expérience n'a pas confirmé non plus l'opinion qui attribue le développement de l'herpès à l'usage des préparations mercurielles, pas plus que celle qui le regarde comme étant plus fréquent chez des individus qui ont été plusieurs fois atteints de syphilis. »

Un traitement émollient est toujours suffisant pour faire disparaître cette légère affection. Cependant, dans quelques circonstances, ajoutent-ils, l'herpès préputial devenu chronique, — ou ce qui serait plus exact, labalano-posthite chronique — résiste aux moyens les plus énergiques. M. Biett en a vu des exemples.

M. Cazenave a très bien décrit l'herpès prépulial, mais il n'est nullement question dans son article de l'herpès récidivant. Tout ce qui concerne l'herpès préputial chronique se rapporte évidemment à la balanite commune. Des récidives, l'auteur n'a pas dit un seul mot.

Il est surtout assez curieux de voir le contact de la flanelle, cause constante, inhérente s'il en fut, être accusé de produire une maladie essentiellement intermittente, et de la produire, — notons-le, — sur une région où ce contact ne peut pas s'exercer, sur la région balanopréputiale, région recouverte, non par de la flanelle, mais par le prépuce, et qui, néanmoins, surtout chez les sujets qui portent couvert, est le siège d'élection de l'herpès.

Fuchs (1) range l'herpès progénital dans la première classe des affection & de la peau, les dermatonoses : cinquième famille, les eczématoses : sixième genre, herpès (olophlyetide d'Alibert). Herpès local, duquel la variété la plus intéressante est celle qui a son siège sur les organes génitaux et qu'il décrit sous le nom de : herpès pseudo-syphilitique. C'est bien notre herpès, car il donne comme synonyme herpès prœputialis et vulvaris.

La description qu'en fait cet auteur est très exacte,

(1) Die krankhaften Vermnderungen der Haut und ihrer Anhxnge. 1840, pag. 152.

trop même peut-être; car, s'étendant longuement et minutieusement sur le diagnostic différentiel de celle petite affection, il va jusqu'à tracer les signes qui la différencient d'avec le psoriasis, le lichen et même d'avec les éruptions syphilitiques des organes génitaux.

Il signale au point de vue étiologique les troubles digestifs. Parfois aussi, dit-il} l'herpès paraît provenir de causes locales, telles que la malpropreté, la leucorrhée. Il l'a observé à plusieurs reprises chez des hypocondriaques et des goutteux.

L'auteur mentionne les récidives qui peuvent se produire pendant des mois et des années. Toutefois pour combattre cette irritabilité morbide persistante de la peau, il se borne à conseiller les lotions alcooliques et froides.

Gibert (1), après avoir décrit la marche de l'herpès préputial, se borne à dire que la malpropreté, des causes irritantes locales, le séjour de l'urine causé par un rétrécissement de l'urèthre, etc.. peuvent favoriser le développement de cette affection, qui guérit d'elle-même lorsqu'elle n'est point exaspérée par un traitement intempestif.

Il nous est facile d'épargner la critique à cette appréciation succincte, qui, incontestablement, dans

(1) Gibert, Traité pratique des maladies de la peau et delà syphilis. 3e édition, 1860, t. I, p. 217.

la pensée de Gibert, se rapporte à une affection tout autre que celle dont nous nous occupons.

Bazin (1) range l'herpès préputial dans la classe desarthritides pseudo-exan thématiques vésiculeuses. Pour l'éminent dermatologiste, il ne forme qu'une variété du genre herpès, et ne présente de remarquable que le siège et le groupement de l'élément éruptif. Après le diagnostic différentiel de l'herpès préputial d'avec le chancre et la plaque muqueuse, Bazin se demande à quels caractères on pourra reconnaître la nature arlhritique de l'herpès.

« On soupçonnera, dit-il, l'origine arthritique de cette affection si elle survient périodiquement, si elle est causée par les variations de température; si elle se montre sur les parties découvertes ou les parties sexuelles; si les vésicules ont un volume inégal, ou si les unes renferment du pus et les autres simplement un fluide séreux; enfin si les groupes vésiculeux sont accompagnés de picotements ou d'élancements plus ou moins vifs. Il n'est pas nécessaire de dire qu'on devra chercher encore des indications dans l'examen des antécédents du malade. »

En écrivant cette étiologie de l'herpès, Bazin n'avait sans doute nullement la pensée d'y rattacher les causes de production de l'herpès récidivant

(1) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées, etc. 1860, pag. 117 et suiv.

des parties génitales. Ces données é tic-logiques cadrent assurément à merveille avec la nosographie des autres variétés du genre herpès, mais elles ne sauraient à aucun titre se rapporter à l'affection que nous étudions. Il en est évidemment de même des variations de température, qui peuvent avoir de l'influence sur le développement du zona, mais auxquelles on ne saurait attribuer la moindre part pour favoriser le retour de notre herpès.

Devergie (1) a décrit l'herpès préputial comme une variété de l'herpès à grosses vésicules.

« Voici, dit-il, une maladie fort légère, et qui doit cependant fixer toute l'attention du médecin au point de vue du diagnostic et du traitement. Cette affection se montre très souvent chez des personnes qui ont été atteintes d'accidents primitifs ou secondaires de la syphilis, et par conséquent chez des malades qui sont encore sous la préoccupation de la vérole. Or, cet antécédent et la persistance du mal peuvent bien souvent être pour quelque chose dans le diagnostic que le médecin porte de cette maladie ; de sorte que malade et médecin qui ne connaissent pas l'herpès praeputialis sont tous deux conduits à l'erreur du diagnostic, et, ce qu'il y a de plus fâcheux, ce dernier est amené à l'erreur thérapeutique...

(i) Traité pratique des maladies de lapeau. 3» édition 1863, pag. 177.

»... L'éruption met sept à huit jours à se guérir ; mais durant cette période de temps, ou quelquefois huit jours, quinze jours, trois semaines après, une nouvelle éruption d'herpès se développe, et ainsi de suite pendant des mois entiers... »

C'est alors que se soulève la question de cause syphilitique. On se demande si le traitement mercuriel a été suffisant, et bon nombre de personnes se traitent à nouveau, soit spontanément, soit avec le concours de leur médecin. C'est que ces éruptions ne sont garanties de récidive qu'à la condition que, durant six semaines à deux mois, le malade tiendra sa verge enveloppée d'un petit linge, qui évite ainsi tout frottement susceptible de réveiller la sensibilité qu'à sa suite et après sa guérison laisse la préputiale... »

Evidemment Devergie a vu le véritable herpès génital récidivant; mais évidemment aussi, il ne l'a pas regardé d'assez près. D'abord, il n'en admet l'existence que chez des sujets « qui ont été atteints d'accidents primitifs ou secondaires de la syphilis. » Or, nous savons qu'il est beaucoup plus commun à la suite de simples chancrelles. Cette première erreur a conduit Devergie à s'exagérer les difficultés du diagnostic entre l'herpès et la syphilis. Ces difficultés sont réelles, il est vrai, sont parfois insurmontables pour l'esprit prévenu du malade ignorant et terrorisé. Mais pour le médecin, elles n'ont

rien d'impossible , d'inextricable ; et d'ailleurs, répétons-le, pour lui, vu la rareté des antécédents syphilitiques chez les porteurs d'herpès, la question rétrospective ne se pose que rarement, à propos de l'herpès, entre la possibilité d'une éruption simple et la possibilité d'une syphilide.

Nous dirons, dans le chapitre relatif à la thérapeutique, ce qu'il faut penser du petit procédé topique dont Devergie garantit l'efficacité avec une confiance telle qu'il fait presque de l'infaillibilité de son succès un élément de diagnostic.

Erasmus Wilson (1) ne consacre qu'une demi-page à l'herpès praeputialis. Il le décrit toutefois très exactement en quelques lignes. Il note ses récidives qui peuvent se manifester pendant plusieurs mois ou même plusieurs années. Il énonce en termes catégoriques que l'herpès survient rarement sans avoir été précédé d'une irritation antérieure des organes génitaux, soit sous la forme d'un chancre, soit sous celle d'une blennorrhagie. (ltrarely occurs without a foregone irritation ofthe organ, either in the shape of a gonorrhsea or chancre; and then seems to perpetuate a remembrance ofthe original disorder.

E. Wilson cite ensuite le cas typique d'un gentleman qui, après la guérison d'un chancre, eut pen-

(1) On diseases ofthe skin. 1867, 60 édition, pag. 292.

~o DES HERPÈS GÉNITAUX

dant deux ans quatorze poussées d'herpès praepulialis, chaque attaque durant environ dix jours.

Dans une autre de ses dernières -publications (1), E.Wilson considère l'herpès préputial comme étant d'origine nerveuse.

Le professeur Hebra (2) s'explique ainsi au sujet de l'herpès progénital.

« Le plus souvent au prépuce, assez fréquemment aussi au dos de la verge et au gland, non moins souvent aux organes génitaux de la femme, aux grandes lèvres et au mont de Vénus, par exemple, apparaissent des vésicules agglomérées, groupées, à contenu clair comme de l'eau, la plupart du temps en petite quantité (souvent il ne se développe qu'un groupe). Ces vésicules se produisent subitement, précédées ou non, accompagnées ou non d'impressions désagréables (douleur, brûlure) ; elles ne durent que quelques jours (si, en se grattant ou en se frottant, le malade ne les déchire pas), et, après la dessiccation de leur contenu, elles se changent en croûtes minces, après la chute desquelles on aperçoit la peau saine ou quelque peu- rougie. Lorsque le malade gratte ces croûtes, ou lorsqu'elles apparaissent à la face interne du prépuce, il reste une surface excoriée, dépouillée d'épiderme ou bien recouverte d'un

(1) Lecture on dermatology. 1873, pag. 142.

(2) Traité des maladies de la peau, traduit par A. Doyon. 1869, tome I, pag. 367.

amas aplati et blanchâtre d'épiderme macéré, qui a l'aspect d'un petit ulcère; mais alors, dans tous les cas, après le dessèchement de l'épiderme, ces amas se changent en croûtes minces, et après leur chute on ne trouve point de cicatrice.

« Bien que les caractères que nous venons d'assigner à ces vésicules et à ces excoriations soient tracés d'après la nature même, il ne faut pas se dissimuler que le diagnostic de la maladie présente parfois, dans la pratique, des difficultés, et que, en fait, on ne peut affirmer dans chaque cas si l'on a affaire à un herpès simple, à une affection syphilitique, à des excoriations ordinaires ou enfin à des ulcères chancreux. Les difficultés du diagnostic ont conduit les syphiligraphes, Hunter et Ricord, à établir l'inoculation comme base du diagnostic.

« S'il était facile de différencier dans tous les cas un chancre, un ulcère syphilitique d'un herpès ou d'un ulcère non syphilitique, les auteurs que je viens de citer n'auraient eu aucune raison d'établir la réussite de l'inoculation et la production d'une pustule comme condition sine qua non du diagnostic du chancre. Mais je dois attirer l'attention sur cette particularité, car l'expérience nous a appris à différentes reprises que, sur ce point, l'erreur avait été commise ex professo par les syphiligraphes euxmêmes. La voie la plus sûre pour se garder de l'erreur est sans doute l'inoculation ; toutefois, on peut

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arriver au but dans le même espace de temps, et sans elle, si l'on a pour principe de suspendre le diagnostic jusqu'à ce qu'une observation attentive de la maladie ait démontré que plusieurs phénomènes pathologiques ont disparu sans laisser ni cicatrices, ni indurations, — dans ce cas on a affaire à un herpès — ou que la cicatrisation exige un temps long, que l'excoriation ou petit ulcère conserve pendant longtemps un mauvais aspect, ou qu'après la cicatrisation il reste une base indurée ; c'est par tous ces caractères que se trouve caractérisée l'affection syphilitique.

« Quant aux récidives, il faut mentionner qu'elles se comportent pour l'herpès progénital comme pour l'herpès labial ou facial; que particulièrement il est des individus chez lesquels ce genre d'herpès se montre quelquefois cinq à six fois par an sans cause connue, et se répèle ainsi plusieurs années de suite avant de disparaître pour jamais. »

Quant au traitement, comme quant au diagnostic, Hebra ne conseille pas pour cette variété d'herpès, d'autre règle de conduite que l'expectation.

La description que Hebra fait de l'herpès reproduit dans ses moindres détails une plaque d'herpès, il est impossible de la décrire d'une manière plus saisissante. Nous devons toutefois y signaler l'omission, sur plus d'un point important, des données et des exigences de la clinique.

Ce n'est pas au bout de quelques jours, après les phases plus ou moins douteuses d'une évolution plus ou moins lente, qu'on a besoin d'un diagnostic précis. C'est au moment môme de la consultation que le client le réclame, que le médecin le lui doit; et à ce moment-là, nous avons indiqué les bases sur lesquelles ce dernier peut appuyer son jugement. La banale réponse : « revenez dans cinq ou six jours » est un expédient commode. Mais un clinicien a mieux à offrir, et un classique doit, ce nous semble, s'abstenir d'en faire sa règle de conduite (1). Nous n'avons jamais, quant à nous, trouvé entre l'herpès et la syphilis, voire même la chancrelle , des difficultés de différenciation aussi ardues que Hebra les allègue : nous ne ferons qu'une réserve pour l'herpès symptomatique de la syphilis.

Nous ne saurions non plus partager l'avis d'Hebra, lorsqu'il avance que « les récidives de l'herpès préputial se comportent comme celles de l'herpès labial ou facial ». On ne voit jamais en effet dans ces régions un groupe de vésicules s'acharner à reparaître, tous les deux trois ou mois, pendant plusieurs années, sans qu'aucune cause irritante soit venue chaque fois provoquer de nouveau cette fluxion!

(1) Un exemple frappant de ce besoin immédiat de notion précise, nous est fréquemment offert. « Docteur, nous dit un client, en exhibant une vésicule exulcérée du pénis, j'ai vu ma femme avant-hier. Puisje lui avoir donné du mal? Je ne vous cache pas que trois jours avant j'en avais vu une autre de laquelle je ne réponds en aucune manière. »

d~ DES HERPÈS GÉNITAUX

Thomas Hunt (1) se borne à dire que l'on confond souvent l'herpès praepulialis avec un ulcère syphilitique primaire.

M. le professeur Hardy (2) qui a très bien décrit l'herpès, le rattache toutefois à l'eczéma. Voici du reste ce qu'il en dit : « L'eczéma est une des maladies qu'il est le plus difficile de distinguer de l'herpès; dans les deux affections, en effet, il existe des vésicules au début, puis des ulcérations superficielles, un suintement séro-purulent, des cuissons et des démangeaisons. A part certains cas d'herpès de la verge, dans lesquels on voit un groupe de vésicules se dessécher et former une croûte peu épaisse et peu durable, la difficulté du diagnostic est telle que, pour ma part, je n'hésite pas à rattacher à l'eczéma la plupart des éruptions du prépuce ou du gland décrites sous le nom d'herpès ; et je suis d'autant plus porté à soutenir celle opinion, que les éruptions dites herpétiques sont presque exclusivement observées chez les gens qui ont eu ou qui auront de l'eczéma sur une tout autre région. »

Paix du ménage, indication du traitement abortif, divorce en perspective, voici les hauts intérêts que peut mettre enjeu le diagnostic immédiat de l'herpès, si souvent traité comme une question accessoire par la pli1. part des auteurs.

(11 A guide to the treatmenl of diseuses of ihe skin. 9° édition, 1S71, pag. 428.

(2) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tome XVJI, 1873, art. Herpès, pag. 639.

C'est la première fois, dans le cours de celte revue historique, que nous voyons expressément signalée la fréquence, disons mieux l'existence presque constante d'un antécédent herpétique chez les porteurs d'herpès progénital. Il est singulier que cette coexistence — fait capital clans l'étiologie de l'herpès progénital — eût échappé aux recherches des auteurs; mais il est Lien naturel que nous la trouvions sous la plume d'un observateur aussi perspicace et aussi impartial que l'éminent professeur de Saint-Louis et de la Charité.

Dans la troisième édition de son Traité des maladies de la peau, le Dr Tilbury Fox (1) a rangé l'herpès génital récidivant dans les syphilodermies vésiculeuses. Après avoir reproduit notre description de 1868, l'auteur ajoute que l'herpès syphilitique est dû directement à l'irritation des troncs nerveux chez un sujet syphilitique.

Le Dr G. Nayler (2) qui a suivi pendant longtemps la pratique privée du DrJ. Startin, un des dermatologistes les plus distingués de l'Angleterre, a donné une description très exacte de l'herpès du prépuce. Selon cet auteur, l'herpès est plus rare chez la femme que chez l'homme. Chez la première, on

(1) Sldn discases, 1873, 3° édition, pag. 285.

(2) A pratical and theoretical treatise on the diseuses of the skin, 2b édition 1874, pag. 131.

Doyon. . 3

l'observe habituellement sur les grandes lèvres, soit après les règles, soit dans le cours de la grossesse. Les récidives ne sont pas mentionnées par l'auteur.

Selon le Dr Nayler l'herpès prépulial serait en connexion fréquente avec un long prépuce {herpès preputialis is said to be often connected wilh an elongated prépuce...) qui favorise la rétention de la matière sébacée.

Il en serait de même de l'irritation produite parla présence permanente de quelques gouttes d'urine. Aussi l'auteur recommande-t-il les lotions journalières comme moyen d'une très grande efficacité.

Il signale encore comme cause les rétrécissements de l'urèthre.

Le Dr Mapother (1) parle de l'herpès prépulial, mais seulement pour indiquer qu'il peut être pris pour un chancro'ïde.

Purdon (2) reproduit les théories de v. Baerensprung, de v. Hebra, de Damon sur la nature de l'herpès progénital. Il admet avec ce dernier auteur l'opinion de Baerensprung et pense que toutes les formes d'herpès sont simplement des variétés locales de la même affection. Selon lui, une irritation quelconque peut produire l'éruption, qu'elle soit interne

(1) . Lectures on skin diseases, 1875, pag. 56.

(2) Cutaneous médiane and diseases of the skin, 1875, pag 98 etsuiv.

ou locale. On a vu survenir l'herpès préputial soit après l'introduction d'un cathéter, soit au moment des époques, ou par suite d'émissions séminales, etc. Il en est de môme de la connexion entre l'apparition de l'herpès sur le prépuce et un rétrécissement de l'urèthre.

Le Dr Piffard (1), dans son traité élémentaire des maladies de la peau, décrit en quelques lignes notre herpès récidivant en rappelant le traité que nous avons publié en 1868.

Toutefois la nature de ces formes d'herpès (labialis, preputialis, vulvaris) lui parait encore obscure. Mais il tient pour probable que ces éruptions sont dues à une irritation nerveuse d'origine périphérique et qu'elles rentreraient ainsi dans la catégorie des affections réflexes.

Le Dr Piffard fait remarquer que, clans ces variétés d'herpès, l'éruption est fréquemment bilatérale et peut affecter le même malade plusieurs fois. On ne saurait donc, comme le font certains auteurs, les classer par rapport au zoster comme n'étant l'une et l'autre que des variétés d'une seule et même maladie, l'herpès zoster étant au contraire unilatéral et ne survenant qu'une fois (sauf de très rares exceptions).

) An clementary ireatise on diseuses of the skin, 1876, pag. 245

Le Dr L. Jullien (1) consacre le dernier et non le moins intéressant chapitre de son excellent traité, à l'étude de l'herpès génital. Il rappelle tout d'ahord que l'herpès est quelquefois le produit de la contagion (inoculations positives de Douaud et de Vidal). Il est vrai que, dans beaucoup d'autres cas, l'expérience est restée négative. A quatre reprises, Douaud a vu réussir les inoculations faites sur luimême; une fois même il a obtenu une seconde génération.

J. Guilland (d'Aix) aurait en outre constaté un cas très net de contagion ou tout au moins l'exemple d'une coïncidence surprenante entre un herpès préputial et l'apparition d'un herpès vulvaire.

I. 'auteur mentionne ensuite l'herpès génital dit primitif, c'est-à-dire succédant à des causes locales d'irritation, et il le distingue de celui qui se produit secondairement provoqué par un état morbide des organes génitaux. M. Jullien rappelle la coexistence fréquente et bien connue de l'herpès avec le chancre syphilitique, notamment avec celui du col utérin; à tel point que la présence de l'herpès doit toujours éveiller l'attention du médecin et provoquer de sa part une exploration minutieuse de toute la zone génitale; la nature essentielle, non symptomalique de l'herpès ne devant en pareil cas être admise qu'après cet examen.

(1) Traité pratique des maladies vénériennes. 1879, p. 1084 et suivantes.

Pour l'auteur, une lésion vénérienne primitive, blennorrhagie, syphilome, mais surtout la chancrelle, est l'antécédent habituel de l'herpès récidivant. Ici comme sur plusieurs autres points, naturellement l'auteur classique s'inspire des travaux faits avant lui.

La description clinique de l'herpès est des plus précises et reproduit exactement les phases si typiques de cette lésion dont la cause occasionnelle est presque toujours la maladie vénérienne, mais dont il faut chercher la véritable cause déterminante dans un état diathésique.

Mais s'il est facile d'affirmer celte filiation, on est moins d'accord sur la nature de ladialhèse, telle que l'accusent ses manifestations. L'auteur penche pour l'arthritisme, surtout selon pour l'interprétation que Mauriac a donnée de son mode d'influence dans l'herpès névralgique : nous reviendrons sur ce point très délicat et très discutable.

L'auteur passe ensuite à la symptomatologie et au diagnostic de l'hèrpès et traite ex professo tous les points qui s'y rattachent. L'herpès du col y est parfaitement décrit avec tons les caractères permettant de le diagnostiquer, et l'auteur insiste tout particulièrementsurce fait qu'il n'existe pas d'herpès cervical sans herpès vulvaire, aussi doit-on selon lui rejeter, en l'absence de ce symptôme de voisinage, le diagnostic d'herpès utérin.

ài> DES HERPÈS GÉNITAUX

Cette substantielle description se termine par quelques lignes consacrées au traitement, chapitre trop sommaire sans doute, mais dont la conclusion précise rachète le laconisme voulu.

M. Dr Malcolm Morris (1) décrit l'herpès progénital comme une sous-variété cle l'herpès fébrile. Dans les cas où il y a un peu d'induration au niveau de la plaque d'herpès, il sera difficile de différencier d'avec le chancre syphilitique l'ulcération herpétique qui succède aux vésicules. Des causes et des récidives de l'herpès progénital, l'auteur ne dit rien.

MM. Freeman J. Bumslead et Robert W. Taylor (2), tout en considérant l'herpès comme de nature nerveuse, reconnaissent que ordinairement il n'est accompagné que cle chaleur et de démangeaisons légères au niveau du siège de l'éruption.

Dans leur description, d'ailleurs fort exacte, les amateurs cle raretés pathologiques relèveront ces trois phénomènes :

1° La tendance plus ou moins destructive que prend l'herpès lorsqu'il est en contact avec le pus blennorrhagique ;

2° La formation de bubons suppures, comme conséquence de l'herpès ;

(1) Skin diseases, a manuel for students and practitioners. 1879, pag. 123.

(2) The pathology and treatment ofvenereal diseases. 4° édition. 1S79, pag. 246 et suiv.

3° Enfin le cas d'un gentleman qui, impunément polygame avant la noce, ne fut atteint d'herpès qu'après son mariage et même « en avait une nouvelle attaque après chaque raprochement conjugal (1) ».

Dans la mention que le professeur J. Neumann (2) fait de l'herpès progénital, l'auteur se préoccupe surtout de la difficulté du diagnostic entre les excoriations herpétiques et la chancrelle ou le chancre infectant à son début.

Au point de vue des récidives, il se borne à dire qu'elles surviennent surtout en cas de-phimosis ; de plus que ces éruption herpétiques favorisent l'infection dans les coïts impurs. Enfin l'herpès progénital est très rebelle et ses récidives ont lieu souvent pendant des mois et des années,

Kaposi dans ses leçons sur les maladies de la peau (3) consacre quelques lignes à l'herpès préputial. La drescription qu'il en donne est parfaitement exacte; toutefois il n'insiste pas assez sur le caractère, vraiment tout spécial, du prurit qui accom-

(1) Plus une exception est accentuée, dirons-nous à ce sujet, et mieux elle confirme la règle. Pour prouver qu'une femme qui n'a jamais été réglée est apte à concevoir, Velpeau n'a-t-il pas cité dans son Traité d'accouchements le cas d'une femme qui n'était jamais réglée que pendant ses grossesses!

(2) Lehrbuch der Ilautkrankheiten. 5e édition, 1880, pag. 190.

(3) Leçons sur les maladies de la peau, traduites et annotées par Ernest Besnier et A. Doyon. 1881, tome I, p. 431 et suiv.

pagne ou pour parler plus justement, qui procède une invasion d'herpès. Dans les notes que MM. Ernest Besnier et A. Do y on ont ajoutées à la traduction^ ces auteurs ont montré les signes dislinclifs de ce prurit qui est absolument sui generis.

Il en est de même pour le diagnostic, que Kaposi n'a pas suffisamment précisé, dont MM. Ernest Besnier et A. Doyon ont dans ces mêmes noies indiqué les éléments essentiels, capables de faire discerner l'herpès génital d'avec les éruptions morphologiquement similaires.

Sclrwimmer (1) donne une très bonne description clinique de l'herpès progénital. Comme tous les auteurs il constate qu'il est beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme; chez celle dernière, il l'a trouvé à l'orifice du vagin où il occasionne en même temps une hypéresthésie considérable.

Après avoir insisté sur le diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre, l'auteur pense que dans la plupart des cas on peut constater, d'après le dire des malades, que les efflorescences d'herpès apparaissent d'ordinaire peu de jours après l'action de certaines irritations (coït, onanisme, poilu lions).

Dans quelques cas observés par l'auteur, l'herpès revenait après le coït, et cela parfois d'une manière si évidente qu'on ne pouvait mettre en doute le

(1) Handbuch der Hautkrankheilen de l'Encyclopédie Ziemssen, tome II, 1884, pag. 66 et suiv.

rapport entre la fonction génitale et la poussée d'herpès, l'augmentation de l'irritabilité des nerfs génitaux se montrant ainsi comme la cause la plus prochaine de l'éruption.

Après avoir signalé les opinions de Plumbe, de Bazin et les nôtres sur la nature de cette affection, Schwimmer rappelle les théories de Beerensprung et de Mauriac sur l'origine nerveuse de cette variété d'herpès. La cause névralgique, l'irritation du plexus sacré, suffit, dit-il, pour expliquer ce mal, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir une disposition arthritique qui lui paraît loin d'être démontrée; car cette maladie montre clairement par le caractère de l'éruption vésiculeuse les différences écologiques qui le séparent des autres affections herpétiques.

Quant aux récidives qui sont une des caractéristiques de l'herpès progénital, il "avoue — et cela, remarquons-le en passant, lui est commun avec tous les partisans de l'origine exclusivement nerveuse de l'herpès progénital — il avoue qu'elles restent inexpliquées.

H. v. Hebra (1) range l'herpès progénital dans les dermatoses nerveuses (trophonévroses à évolution cyclique). Il signale les récidives de cette variété

(1) Die krankhaften Verœnderungen der Haut und ihrer Anhœnqsgebilde. 1884, pag. 261.

d'herpès. Au début de l'herpès, dit-il, ce sonl des cuissons, un peu plus tard des démangeaisons qui accompagnent constamment l'éruption.

L'éliologie de cette affection n'est pas encore complètement expliquée. L'auteur ne tient pas pour suffisante l'influence des causes banales indiquées par plusieurs auteurs, tels que le coït, l'usage de certains aliments.

Il est disposé à admettre une origine trophonévrotique de l'herpès génital; il a constaté clans un cas que presque avant chaque poussée, durant l'éruption et même encore consécutivement, il se produisait une sensation douloureuse commençant dans la région du sacrum, passant sur la crête iliaque, s'étendant dans la région inguinale et sur la face dorsale du pénis. Cette douleur est en général très légère, parfois cependant, mais rarement, elle est très vive.

H. v. Hebra s'étend assez longuement sur le diagnostic différentiel du chancre mou et de l'herpès progénital.

Hillairet et Gaucher (1) après une description très précise des poussées d'herpès, incriminent comme cause de l'affection, outre le coït, « les irritations locales de toutes sortes, si fréquentes aux

(i) Traité théorique et pratique des maladies de la peau, tome I, 1885, pag. 439 et suiv.

parties génitales, la congestion facile de ces parties chez les individus jeunes, l'accumulation du sébum et, chez la femme, les flux vaginaux leucorrhéiques, tout autant de causes qui peuvent donner naissance à l'herpès. »

Pour ces auteurs, l'herpès progénital, quelles que soient les conditions clans lesquelles on l'observe, est toujours une éruption de cause externe. Sans nier l'influence qu'un état constitutionnel, arthritique ou autre, exerce pour produire ses fréquentes récidives, ils pensent que l'état général constitutionnel ou diathésique n'a pas d'autre rôle, clans cette éruption, que celui d'une cause prédisposante, qui agit, dans ce cas, au même titre que dans, toutes les dermatoses artificielles ou provoquées.

Quant à l'anatomie pathologique de la vésicule herpétique. Voici ce qu'ils disent : « La congestion des vaisseaux papillaires, l'infiltration embryonnaire des papilles et l'exsudation vasculaire sont les mêmes dans l'herpès que dans les autres vésicules, mais la cavité vésiculeuse de l'herpès est plus superficielle que celle de l'eczéma. Le liquide exsudé hors des vaisseaux, par le fait de la fluxion inflammatoire, traverse toute la couche des cellules dentelées de Malpighi et s'accumule dans le point où l'union des cellules présente une moindre résistance, c'est-à-dire au niveau de la couche granuleuse. C'est dans cette couche que se forme la vési-

cule herpétique, tandis que, dans l'eczéma, la vésicule prend naissance dans l'épaisseur du corps muqueux, grâce à la dégénérescence spéciale des cellules malpighiennes. »

Dans l'article diagnostic les auteurs insistent notamment sur les caractères différentiels de l'herpès génital et cluchancre mou. En fait de traitement ils recommandent plus particulièrement comme topique l'emploi de la poudre d'alun.

Contre l'herpès récidivant du prépuce, sans nier l'efficacité des eaux sulfureuses naturelles, ils sont d'avis que « le temps et l'âge sont pour beaucoup dans la guérison de l'herpès récidivant du prépuce, qui est surtout, ainsi qu'ils l'ont dit, une affection de la jeunesse. »

Le Dr E. Lesser (1) insiste, au point de vue du diagnostic, sur la forme polycy clique des efflorescences herpétiques, en opposition à la forme monocyclique du chancre mou. Rappelons ici encore une fois que c'est à M. le professeur A. Fournier, dont les idées ont été vulgarisées par ses disciples, que l'on doit la première mention de ce signe aussi précieux que précis.

La cause de cette éruption lui est inconnue. .

L'auteur dit que, en même temps que les éruptions

(l)Lehrbuch der Haut und Geschlechtskrankheiten,erster Theil, Hautkrankhdten, 1885, pag. 96.

d'herpès se produisent sur le gland, le prépuce ou la peau du pénis, il survient quelquefois de la douleur pendant la miction et une légère sécrétion par le canal de l'urèthre ; ce qui autorise à admettre la présence d'éruptions analogues sur la muqueuse uréthrale. Quant aux récidives de l'herpès progénital, le docteur Lesser se borne à cette remarque très exacte, qu'elles se produisent souvent à des intervalles tout à fait réguliers.

ÉRUPTIONS PEMPHIGINEUSES ET PEMPHIGOÏDES

Bien qu'elles n'aient que des rapport fort éloignés avec les affections auxquelles ce livre est consacré, nous devons cependant, afin de prévenir toute confusion possible, faire une mention sommaire des éruptions pemphigineuses et pemphigoïdes aiguës.

Les herpès génitaux représentent en effet un type absolument distinct, qu'indique bien au premier abord leur qualificatif tout spécial : ils siègent sur les organes génitaux, exclusivement dans la sphère génitale. Au contraire si une éruption pemphigoïde se montre dans cette région, cela est fortuit, n'arrive qu'à titre tout à fait exceptionnel.

D'autre part, les éruptions de l'ordre du pemphigus sont bien, il est vrai, constituées par des bulles plus ou moins volumineuses qui surviennent sur une plaque d'érythème ou d'œdème congeslif. Mais elles ne sont le plus souvent que la complication d'un état aigu, d'une fièvre ortiée qui, à un mo-

ment donné, peut devenir huileuse, d'un érythème polymorphe, etc. (1).

Telles sont les différences fondamentales entre les herpès génitaux et les éruptions pemphigineuses.

Quant à la nature intime de la lésion élémentaire, on attache aujourd'hui en histologie une grande importance à distinguer la bulle de la vésicule; et nous reconnaissons volontiers le très net et très positif résultat des travaux entrepris en vue d'établir le fait de cette différence et les caractères qui la dénotent.

Il est acquis désormais : que le volume plus considérable de l'ampoule épidermique ne constitue pas un caractère propre à fonder le diagnostic entre ces deux lésions; qu'il peut y avoir, par exemple, certaines vésicules plus grosses que certaines bulles et n'en méritant pas moins pour cela de garder leur nom de vésicules; que, quant à la bulle, son mode de formation est un clivage du stratum épidermique au point où celui-ci présente la moindre résistance aux actions mécaniques (2); que les vésicules, aucon-

(1) L'existence de la fièvre sépare, il est vrai, les pemphigus de l'herpès progénital pris pour type; niais elle ne les sépare pas au même degré d'une autre variété bien digne d'être prise en considération, de l'herpès que nous appelons diphtéroïde. Celui-ci, comme on le verra, ne s'accompagne pas seulement de troubles nerveux, mais d'inappétence, de frissons, d'élévation de température; et c'est justement à cause de la ressemblance des deux affections sous ce rapport, que nous avons cru devoir, dans ce traité des herpès génitaux, donner une place aux affections pemphigoïdes.

(2) L'œuvre de fine analyse a été poussée jusqu'à reconnaître deux

traire, loin d'être produites par une action purement mécanique, sont dues à l'irritation des cellules du corps muqueux, qui deviennent vésicules et s'ouvrent les unes dans les autres.

Mais, tout en donnant acte à Fhistologisle de l'exactitude de ses distinctions, nous ne saurions dissimuler le mécompte qu'on éprouve h les voir jusqu'ici si imparfaitement confirmées par la clinique. La vraie bulle, celle du zoster, des éruptions pemphigineuses, apparaît, nous enseigne-t-on, brusquement, sur une peau saine; les vésicules, au contraire, sont dues à une irritation des cellules du corps muqueux. Eli bien! telles étant les données acquises, à cette différence essentielle dans le processus de formation, devrait correspondre, n'est-ce pas, une semblable différence dans l'évolution du mal qui en résulte? — Or, en est-il ainsi?... Voyons:

La vésiculalion du zoster étant prise pour type des

mécanismes dans la production des éruptions huileuses, selon qu'elles appartiennent aux pemphigineuses ou aux pemphigoïdes. Dans les premières, « la huile apparaît brusquement sur une peau saine et recouvre complètement la tache érythémateuse qui a pu la précéder; dans les autres, la bulle survient sur des plaques d'œdème cougestif ou anémique ou même d'inflammation localisée ; de plus elle ne recouvre qu'une partie de leur surface et par conséquent est toujours entourée d'une zone rouge inflammatoire » (Ch. Nodet, Contribution à l'étude des éruptions pemphigoïdes aiguës, pag. 35). Nous n'avons tenu à mentionner ces distinctions, en grande partie étrangères à notre sujet, que pour prouver que, dans le parallèle dressé ci-après entre les bulles et les vésicules, nous avous choisi pour type des premières une maladie où cette lésion cutanée appartient bien au vrai pemphigus, à celui où le mode de production des phlyetènes est celui qu'on peut appeler primitif.

bulles, et celle de l'herpès progénital pour type des vésicules, voit-on le soulèvement de l'épiderme se produire sensiblement plus vite, se remplir plus promptement de sérosité dans un cas que dans l'autre? Voit-on, quand elles ont lieu, les éruptions sucT cessives (durant la même poussée), être séparées, soit à partir de la date de la première, soit entre elles, par un intervalle de temps beaucoup plus long? Bulles ou vésicules se maintiennent-elles, dans ce cas, plus longtemps l'une que l'autre intactes avant de se rompre? Laissent-elles, l'une ou l'autre, après elles une cicatrice soit plus soit moins apparente?

Sans-doute, il est d'autres symptômes qui distinguent absolument le zoster de l'herpès preputialis. Et sans doute aussi le parallèle que nous venons d'esquisser n'aurait pas abouti à une telle ressemblance entre ces deux objets de comparaison, si au lieu du zoster, nous eussions choisi, comme unité huileuse, quelque ampoule de pemphigus fébrile aigu ou de rupia cachectique, pour les rapprocher de la vésicule d'un simple herpès menstruel. Mais notre but était tout autre. Nous voulions seulement rechercher s'il suffit de la présence de l'élément bulle pour changer la marche, les caractères d'une jetée dermatosique ; nous avons donc dû éliminer, des deux côtés, les espèces pathologiques extrêmes, c'est-à-dire celles qui empruntent à leur essence propre soit une gravité, soit une bénignité spéciales.

Doyon. 4

Et, comme c'était noire droit, n'ayant admis à être utilement comparées que deux individualités l'une huileuse, l'autre vésiculeuse, qui chacune dans son genre soit réputée tenir, pour l'intensité, un rang moyen, nous nous croyons autorisés à conclure que, quant à dévolution, il n'existe pas entre ces deux êtres de même valeur, chacun dans son camp, les différences tranchées que les révélations de l'histologie eussent pu nous faire supposer.

Quoi qu'il en soit de ces réserves sur la signification peut-être un peu excessive attribuée à l'étude du mécanisme intime de sa formation, la huile possède et son individualité anatomique et son rôle 'de tête de ligne, pour ainsi dire, de trois embranchements de nos plus intéressantes espèces de dermatoses.

Ainsi, au premier point de vue, la bulle (à laquelle on devrait conserver le nom de phlyctène) est caractérisée par le clivage de l'épiderme corné au niveau de la ligne granuleuse ; clivage produit par la pression qui se développe dans la sphère de distribution d'une artériole consécutivement à l'atonie névroparalytique de cette dernière.

Au second point de vue, ainsi que Nodet l'a démontré, il existe trois sortes d'éruptions huileuses bien distinctes :

1° Dans un premier cas, après un flux sanguin localisé aboutissant à la formation d'une macule congestive éphémère, une bulle répondant exacte-

ment aux limites de la macule s'élève sur cette dernière et la recouvre. Ce premier type de phlycténisation est réalisé (dans la sphère des lésions traumatiques) par la brûlure localisée au second degré ; et la vésication cantliaridienne appartient en propre au pemphigus chronique. Lorsqu'il se produit dans un exanthème bulleux aigu, Nodet considère l'éruption comme un pemphigus aigu vrai .

2° La bulle, au lieu de naître comme un champignon recouvrant exactement les macules congestives prébullaires, peut se développer sur une plaque d'œdème congestif comme celui de l'érythème papuleux ou anémique, comme celui de l'urticaire. Ce type, qui existe dans les bulles secondairement développées sur la peau atteinte de brûlure intense au premier degré, se retrouve dans une série d'exanthèmes caractérisés d'abord par un érythème congestif, sur lequel se montrent ensuite des bulles (érythème polymorphe, fièvre ortiée huileuse). L'exagération de la lésion vésiculeuse de l'hydroa, ou des affections herpétiformes donne aussi une apparence de pemphigus à la lésion cutanée — (éruptions pemphigoïdes.)

3° Enfin, sur les inflammations soit diffuses, soit localisées bien déterminées, comme l'érysipèle, l'eczéma rubrum, l'acné iodique, l'impétigo, l'ecthyma, les bulles peuvent se produire à la façon

"2 des HERPÈS GÉNITAUX

d'accidenls surajoutés. De pareilles éruptions n'ont rien de commun avec le pemphigus (érysipèle huileux, par exemple).

En dehors des éruptions huileuses de cause externe, qui naturellement se séparent du pemphigus, on devra donc distinguer, avec Renaut et Nodet, trois espèces d'exanthèmes huileux :

A. Les affections pemphigineuses, comprenant le pemphigus chronique des auteurs et le pemphigus aigu, dans lesquels la bulle naît sur une simple macule congestive qu'elle recouvre exactement et qui n'est pas accompagnée au début d'aréole œdémateuse persistante.

B. Les affections pemphi goules, dans lesquelles la bulle naît sur une plaque d'œdème ou sur une inflammation vésiculeuse dont elle n'est que l'exagération.

C. Les dermatoses déterminées qui deviennent huileuses par accident et dont le type est l'érysipèle bulleux. (Note d'Ernest Besnier et A. Doyon : Leçons sur les maladies de la peau, par Kaposi, tome I, page 443.)

HERPÈS GÉNITAL IRRITATIF

Dans un mémoire publié en 1853, Legendre (1) avait décrit l'herpès de la vulve d'après douze cas par lui observés à Lourcine (dont il était médecin).

De ces douze cas, il n'en cite que trois : dans le premier, il s'agit d'un herpès survenu chez une petite fille de sept ans et demi, à la suite d'une tentative de viol ; les deux autres se rapportent à des jeunes filles de dix-huit à vingt ans, à peau blanche et fine, atteintes d'écoulement leucorrhéique jaune verdâtre; abondant, donnant lieu à des démangeaisons très vives. À la suite de frottements énergiques répétés avec leur chemise d'étoffe un peu grossière, il s'est déclaré une inflammation très prononcée de la vulve, suivie de poussées de vésicules d'herpès.

(1) Mémoire sur l'herpès de la vulve, par le Dr Legendre, médecin de l'hôpital de Lourcine, in Archives générales de médecine. 1853, tome II, pa£. 171,

Legendre allribue l'herpès de la vulve aux écoulements vaginaux (surtout à ceux qui sont irritants et provoquent des grattages), aux courses, à l'embonpoint, à la masturbation, aux excès de coït.

Les cas qu'il rapporte, et que nous avons sommairement indiqués ci-dessus, ressemblent à ceux de M. Bruneau (1), pour le nombre des vésicules, le mode de production de l'ulcération, la rapidité de la guérison, la non-inoculabilité. Mais ils en diffèrent en deux points importants :

lo Malgré la très grande prolixité de sa rédaction, dans ces observations, Legendre ne mentionne nulle part le moindre trouble fonctionnel, — à plus forte raison la moindre irradiation névralgique;

2» Il ne parle pas de pseudo-membrane, si ce n'est incidemment à propos du diagnostic, et pour bien spécifier « un étal particulier, constituant l'un des deux modes de transformation clans laquelle l'ulcération herpétique simulerait une plaque muqueuse. »

Quant aux récidives, il n'en mentionne pas d'autres que les poussées vésiculeuses qui, dans le cours d'un même accès d'herpès, peuvent se reproduire avant que celles précédemment sorties aient terminé leur cours. Assurément ce ne sont point là les récidives périodiques, espacées à long intervalle, caractéristiques du véritable herpès progénital.

(i) L'auteur qui a le plus récemment étudié l'herpès féminin, et dont nous analyserons tout à l'heure le travail.

En somme, nolons-le dès à présent, ce qu'il a observé, ce qu'il a eu en vue, n'est ni l'herpès menstruel proprement dit, ni l'herpès récidivant décrit par nous : c'est une variété que nous désignerons sous le nom à' herpès irritatif. La justesse de celte dénomination est démontrée par la nature des causes invoquées par Legendre. On va voir, d'ailleurs, que si nous inscrivons ici ce titre, d'autres nous y avaient explicitement autorisé.

Comme M. Bruneau, le médecin de Lourcine dit que « l'herpès de la vulve se présente sous deux aspects : l'un où il n'y a ni rougeur ni tuméfaction, presque pas de douleur, pas "d'adénite. Le mal est caractérisé par un groupe de cinq ou six vésicules globuleuses, du volume d'un grain de millet, remplies d'une sérosité citrine, parfois transparente. »

Celte classe d'herpès de Legendre, qui répond à la forme discrète de Bruneau, et qui se retrouve sous la plume de deux bons observateurs, classe composée de faits recueillis dans un milieu et sur des cas où certainement il y avait eu des maladies vénériennes antérieures, nous inspire une remarque.

Ne doit-elle pas forcément comprendre, à côté peut-être de quelques cas de l'herpès irritatif à faible degré d'intensité, des cas de notre herpès vénérien ? Et si la récidive ultérieure (leur signe caractéristique) n'est pas signalée, c'est naturellement parce que' ces sortes de malades, une fois sorties de l'hô-

5k DES HERPÈS GÉNITAUX

pilai, ne sont jamais suivies et ne sont qu'exceptionnellement revues par celui qui y avait recueilli leur observation.

Les déductions que nous venons de tirer du mémoire de Legendre étaient écrites lorsqu'en continuant nos recherches, nous les avons trouvées justifiées de tout point, et en termes aussi formels que possible, dans la thèse de M. Labouré. Ce travail fait à l'aide de matériaux cliniques et pathologiques recueillis par M. le professeur Fournier dans son service de l'hôpital de Lourcine, se recommande par l'exactitude des descriptions, la précision magistrale avec laquelle les traits de l'herpès sont burinés, rendus distincts des former en apparence semblables, c'est-à-dire du chancre, de la chancrelle, des plaques muqueuses. Mais sa lecture nous a apporté, à nous, un genre de satisfaction particulier.

De même que les divers autres monographes de l'herpès, l'auteur tend sans doute à voir, et à faire voir tout l'herpès génital féminin dans la variété que sa situation l'a personnellement mis à même d'étudier. Mais, devant à l'école d'où il est issu à la fois une clairvoyance qui fait tout apercevoir et une loyauté qui ne laisse dissimuler rien de ce qu'on a aperçu, il fournit lui-même les meilleurs arguments pour séparer ce que son intérêt doctrinal semblerait devoir le pousser à confondre.

Ainsi peut-il mieux justifier le titre de irritatif par lequel nous désignons cette variété de l'herpès féminin, n'a-t-il pas été sur le point d'écrire le mot après avoir ainsi décrit la chose? « L'herpès vulvaire n'est, dans l'immense majorité des cas, qu'une affection locale provoquée par une irritation quelconque de la région » (page 77).

Et d'autre part, n'a-t-il pas entrevu que parmi ses herpès dits simplement irrita tifs, figuraient quelques cas de notre herpès, de l'herpès récidivant, quand, immédiatement après la phrase ci-dessus, il continue ainsi : « Cependant, nous avons signalé avec les auteurs les faits d'herpès récidivant, notamment l'herpès menstruel. »

Mais, dira-t-on, il ne s'agit là que de l'une des espèces d'herpès récidivant, et point de l'herpès récidivant vénérien.

Cette interprétation peut être plausible : mais ce n'est pas celle de M. Labouré. N'a-t-il pas fait tout ce qu'il faut pour en décliner la responsabilité en ajoutant :

1° Quant à la préexistence d'un accident vénérien (p. G, article Diagnostic), ces érosions herpétiques siégeant sur les grandes lèvres, sur les petites lèvres, sur le capuchon clitoridien, sur la racine des cuisses, érosions grisâtres allongées... se rencontrent chez une femme qui sait, qui avoue s'être exposée à la contagion. »

2o EL quant à l'existence chez ces sujets-Là de tenaces récidives (p. 78) : « Si toutes ces médications ont donné des succès, disons que, même administrées avec persévérance elles n'ont souvent abouti qu'à des revers; car il y a des cas absolument réfractaires et qui ne disparaissent qu'avec le temps. »

Où trouver mieux caractérisé, par la spécialité tant de sa cause que de son évolution, le signalement pathognomonique de l'herpès vénérien récidivant !

C'est ce que nous voulions démontrer, et ce qui, à notre point de vue, ressort de plus important du mémoire de M. Labouré ; c'est-à-dire qu'il y a, qu'il l'ait su ou non, des cas d'herpès progénital parmi ceux qu'il a observés. Mais revenons à l'herpès simplement irritatif.

Deux traits séparent cet herpès irritatif d'avec' l'herpès vénérien récidivant :

C'est, d'abord, la fièvre qui précède l'irritatif : « presque toujours, dit M. Labouré, on trouve que la malade a eu de la fièvre; souvent un petit mouvement fébrile passager et qui n'a pas reparu; quelquefois une fièvre assez intense, persistant pendant plusieurs jours (p. 22).

C'est, en second lieu, la nature du rapport de date et d'intensité que la douleur locale a avec l'éruption. Dans l'herpès irritatif, « au niveau de l'éruption, il y a production de phénomènes dou-

loureux dont l'intensité n'est nullement en rapport avec l'étendue de la plaque herpétique... Les malades ont toujours aux parties génitales une sensation de prurit assez violente, désagréable, qui se change, au fur et à mesure que l'éruption apparaît, en un sentiment de cuisson, de feu, excessivement pénible (P- 25).

Ainsi, dans l'herpès irritatif, la douleur va en augmentant au fur et à mesure que l'éruption apparaît. Dans l'herpès vénérien, au contraire, — nous le savons et c'est un de ses traits les plus sûrs, les plus généralement reconnus, — le prurit cesse aussitôt que l'éruption apparaît.

Telles sont les différences qui cliniquement séparent l'herpès progénital vénérien récidivant, de l'herpès irritatif. Mais pour bien faire connaître celui-ci il faut, outre ces différences, indiquer les caractères objectifs et d'évolution qui lui appartiennent. Or, à cet effet, nous ne pouvons mieux procéder qu'en reproduisant les lignes suivantes dans lesquelles M. Labouré résume sa description :

« A la suite de malaise, de courbature générale, de prurit, d'un sentiment de feu, d'agi lation aux parties génitales, surviennent des plaques rouges sur lesquelles ne tardent pas à se montrer des vésicules, d'abord claires et transparentes, de la grosseur d'une tête d'épingle, isolées ou confluenles ; vésicules qui tantôt disparaissent promptement par

résorption du liquide et tantôt s'affaiblissent en donnant lieu alors à de petites plaques grisâtres, saillantes, plus ou moins humides, souvent analogues à certaines syphilides papulo-érosives. Ces vésicules, lorsqu'elles restent intactes, subissent une transformation purulente, leur liquide se trouble; elles crèvent, le contenu s'écoule, se concrète quelquefois sous forme de croûtes jaunâtres. Mais le plus souvent les phases précédentes échappent à l'observation, et le médecin assiste à une autre période de l'affection, bien autrement importante au point de vue diagnostique. Aux vésicules succèdent des érosions généralement superficielles, quelquefois profondes, plus ou moins étendues, à fond grisâtre, reposant sur une base plus ou moins indurée, à bords nettement découpés, festonnés, polycycliques, entourés d'un liseré rouge, et s'accompagnant d'un gonflement d'intensité variable, qui occupe les grandes lèvres, et dans quelques cas, d'un engorgement ganglionnaire du côté correspondant à la région affectée, engorgement qui semble tenir le milieu entre celui du chancre simple et celui du chancre infectact (1).

(1) Sous aucun rapport cette assimilation ne nous paraît soutenablc. Entre le bubon toujours et d'un bout à l'autre indolent du chancre, et le bubon fatalement suppurant, et comme tel d'un bout à l'autre inflammatoire, de la cb.ancrelle.il nesaurait y avoir de juste milieu. D'après 'les observations de Legendre, de Bruneau, de Labouré lui-même, il s'agit plutôt et uniquement dans ces cas, d'une de ces adénites, qu on

« La poussée herpétique ne reste pas limitée à la place primitivement atteinte ; elle se montre dans les parties voisines, et l'on retrouve ici des érosions, là des vésicules caractéristiques.

« Ces érosions soumises à un traitement rationnel guérissent rapidement, et alors, ou bien il ne reste qu'une petite tache rosée éphémère, ou bien, suivant que la cicatrisation est achevée ou incomplète, une petite papule légèrement saillante, sèche ou humide, analogue à ces variétés de syphilides papulo-érosives abondantes, qui, par suite du défaut des soins hygiéniques les plus élémentaires, deviennent sanieuses, grisâtres, véritablement diphtéroïdes.

« En quelques mots, l'herpès est donc une éruption vésiculaire, à vésicules presque toujours groupées, se convertissant d'une façon rapide soit en croûtelles, soit en érosions miliaires ou composées, à contours polycycliques. C'est de plus une affection aiguë, assujettie à une évolution fixe, à une terminaison rapide. »

Ce sont les mêmes traits, presque les mêmes termes, que nous allons retrouver sous la plume d'un autre excellent observateur, de M. Bruneau, dont le travail mérite surtout d'être mentionné parce qu'il

a appelées sympathiques, qui souvent font défaut, et qui, de même que à la suite de l'éruption de l'herpès, peuvent naître à l'occasion d'une lésion inflammatoire tôgumentaire ou sous-téguuionlaire quelconque.

signale l'une des terminaisons, ou déviations de l'herpès irritatif, espèce de laquelle M. Labouré vient lui-même de prononcer le nom, de la déviation diplitéroïde.