HERPÈS GÉNITAL PSEUDO-MEMBRANEUX

OU DIPHTHÉROÏDE

Nous trouvons les matériaux propres à justifier cette dénomination dans le mémoire de M. Bruneau (1880), publié sous le titre de : Etude sur les éruptions herpétiques qui se font aux organes génitaux de la femme. Ce titre, en effet, annonce l'intention de traiter des différents herpès génitaux féminins. Mais en lisant cet important travail, on reconnaît que l'auteur soit n'a eu connaissance, soit intentionnellement n'a voulu parler ni de l'herpès menstruel simple d'Unna et d'Horand, — que nous décrirons

plus loin, — ni de notre herpès vénérien récidivant (de la monographie duquel il ne fait mention, en passant, que pour réfuter une erreur qui n'y existe pas). Les 104 pages de sa très intéressante thèse sont consacrées à décrire une forme tout à fait à part ; forme que son apparence, son évolution, l'intensité de. la réaction qu'elle suscite, doivent, indépendam-

ment du milieu spécial où elle a été observée, fairè considérer comme une espèce distincte. Qu'on en juge par le résumé que nous croyons convenable de mettre dès à présent sous les yeux de nos lecteurs.

L'auteur établit, d'après les observations qu'il cite « deux formes cliniques bien nettes : l'une où l'affection se montre dans toute son acuité el se caractérise par des douleurs violentes, par un nombre considérable de vésicules répandues à la fois sur les grandes et les petites lèvres, la face interne des cuisses et même les muqueuses du vagin, du col de l'utérus et de l'anus : c'est l'herpès génital confluent. L'autre forme, dans laquelle la maladie se trouve comme atténuée, est marquée par des douleurs moins vives, par quelques groupes de vésicules ou même par un seul : c'est l'herpès génital discret. »

Assurément, comme le dit M. Bruneau, ces deux formes apparaissent bien nettement délimitées. Mais sont-elles, à un égal degré, distinctes l'une de l'autre? L'expression de maladie atténuée qu'il vient d'employer, ferait déjà soupçonner qu'il n'y a entre les deux formes qu'une différence de degré. — Nous en exceptons nommément quelques cas d'herpès récidivant, pris par l'auteur pour cas d'herpès diphtéroïde discret.

Mais si toutes les observations que rapporte M. Bruneau appartiennent, sauf la réserve ci-dessus, à un seul type, quel est donc ce type? 11 est temps

de le déterminer et nous ne pouvons mieux faire que de le lui laisser dire à lui-môme en dépeignant, d'après ses propres paroles, l'être pathologique qui a été soumis à son observation.

A. Herpès confluent. « Il est dans l'immense majorité des cas précédé par des signes prodromiques bien tranchés : fatigue, courbature, douleur dans les membres, céphalalgie frontale, quelques frissons surtout le soir, souvent inappétence, constipation, enduit saburral de la langue; on a noté deux ou trois fois une température de plus de 39°. S'il y a leucorrhée ou vaginite, l'écoulement augmente, les cuissons en urinant deviennent plus vives, la tension dans les aines, durant la marche plus accentuée, douleurs vagues dans le bas-ventre. »

Troubles locaux. « La peau des grandes lèvres rougit, se tuméfie parfois à un point tel que ces organes doublent de volume. Il semble même, dans quelques cas, que cette hypérémie gagne le tissu cellulaire sous-cutané... Dans les cas où la rougeur est confluente, diffuse, les malades éprouvent à son maximum cette sensation de feu, de brûlure caractéristique de l'herpès. Les petites lèvres ont triplé ou quadruplé de volume. »

« A la surface des plaques rouges se montrent bientôt les vésicules. » — De l'étude très bien faite de la vésiculation, retenons seulement ceci: « Les bulles qui résultent de la fusion des vésicules... peuvent

DOYON . c

avoir les dimensions d'une pièce de 50 centimes à 1 franc. Nous avons vu, dans plusieurs cas d'herpès confluent, se produire à la surface des grandes lèvres des ampoules elliptiques ayant plus de 3 centimètres de long sur 1 centimètre 1/2 de large. »

Vient alors la période que M. Bruneau dénomme ainsi : Rupture des vésicules et transformation pseudomembraneuse. Et cette transformation est si bien, à ses yeux, l'une des phases typiques de l'herpès qu'il a observé, qu'il prend soin d'ajouter : « Cette évolution de la lésion se rencontre d'une manière presque constante. »

« Quand les vésicules, insisle-t-il, sont très rapprochées, elles aboutissent fatalement à la transformation pseudo-membraneuse. Quand, au contraire, elles sont isolées, cette transformation peut manquer. — Dans ces cas, du reste, l'absence de la période couenneuse est due, le plus souvent, soit au frottement des vêtements, soit au grattage, qui enlèvent la coque de la vésicule et hâtentla cicatrisation.

« Dans les cas d'herpès confluent où la transformation pseudo-membraneuse est le mieux marquée, les organes génitaux externes prennent un aspect des plus bizarres. Les grandes lèvres, la rainure interfessière, les plis génito-cruraux sont couverts de plaques d'exsudat blanchâtre ou blanc grisâtre; la surface de ces plaques est irrégulière, elles sont comme plissées et chiffonnées.

« Sur les grandes lèvres, les pseudo-membranes ...sont peu adhérentes et laissent à nu, lorsqu'on les détache, une surface d'un rouge vif, extrêmement cuisante et saignant facilement. C'est là qu'on peut enlever des plaques pseudo -membraneuses de 4 d 5 centimètres de long sur plus de 1 centimètre de large (sic). Ces plaques, d'aspect blanchâtre, qui recouvrent quelquefois presque complètement la vulve, pourraient avec beaucoup de raison, être comparées aux plaques de l'angine herpétique (1) et il est probable qu'un processus identique amène dans deux régions différentes un état analogue. A l'angine couenneuse correspond donc la vulvite couenneuse.

« Dans la majorité des cas, la pseudo-membrane persiste trois ou quatre jours. Nous en avons vu qui résistaient cinq, six jours el même plus, sans grande modification.

Quant aux ulcérations (avant-dernière période qui

(i) Helvétique est-il bien le mot que l'auteur a voulu écrire'' La fin de ce paragraphe où est nettement formulée une analogie avec l'angine couenneuse, analogie que la description précédente avait fait naître dans tous les esprits, nous autorise à poser cette question. Nous le ferons d'autant plus librement que la thèse fourmille de fautes d'impression dont voici une des plus curieuses. Parmi les faits que cite M. Bruneau, le premier (indiqué avec la mention personnelle") se rapporte, dit le texte, au 13 octobre 1859. Or le titre de la thèse marquant le jour delà naissance de l'auteur au 26 octobre 1854, s'il a réellement, en personne, observé ce cas, il faut avouer qu'il aurait commencé de bonne heure ! — Nous ne nous permettons pas cette remarque en vue d'introduire le badinage en un sujet où il n'a que faire. Mais ce lapsus évident prouve qu'il a bien pu s'en glisser d'autres ; tous ne sont pas aussi faciles à relever, et quelques-uns peuvent porter sur des points importants de fait ou de doctrine.

se caractérise par une sorte de recrudescence, les rougeurs et la cuisson reparaissent naturellement) elles diffèrent, selon qu'elles sont produites par la rupture d'une seule vésicule, — de celles d'un groupe de vésicules, ou de celles de plusieurs grandes ampoules herpétiques. Les ulcérations de la deuxième catégorie offrent déjà un aspect assez grave puisque « l'inflammation y est quelquefois telle, dit M. Bruneau, que la peau des grandes et petites lèvres, et même le tissu cellulaire sous-cutané présentent un gonflement remarquable; et que, à un examen superficiel, on pourrait croire à des ulcérations d'une autre nature. »

Mais c'est aux ulcérations de la troisième espèce que les teintes les plus sombres forment le portrait le plus ressemblant puisque, parlant de ces « vastes exulcérations » l'auteur dit « en avoir vu qui occupaient la face externe ou la face interne des grandes lèvres dans presque toute leur étendue, ou bien le pli génito-crural dans plus de la moitié de sa hauteur, empiétant même sur la face interne de la cuisse. » Ne nous étonnons donc pas si de telles ulcérations, dont « le fond est d'un rouge fort vif » de qui « la peau voisine est également rouge et hypérémiée, » donnent lieu à l'adénite inguinale subaiguë avec une fréquence telle « qu'elle est signalée dans toutes les observations » que rapporte l'auteur. Aussi M. Bruneau arguant de la presque constance

de ce symptôme, écrit-il : « Quelques auteurs qui ont fait des travaux sur l'herpès génital chez l'homme, et en particulier M. Doyon, se sont basés sur l'absence d'inflammation ganglionnaire pour diagnostiquer l'herpès du chancre induré (1). Si nous en jugeons d'après ce que nous avons vu chez la femme, ajoute-t-il, c'est un signe dont la valeur est bien médiocre et auquel il ne faudra guère se fier. » M. Bruneau a raison pour ce qui le concerne, mais n'a raison qu'en ce qui le concerne. S'il a bien examiné, ce n'est pas à dire pour cela — et il ne veut certainement point le dire — que M. Doyon eût mal observé. Seulement ils ont vu chacun un objet différent.

Ce qui précède doit commencer à le faire comprendre, à montrer que l'herpès de Bruneau et l'herpès de Doyon ne sont point la même chose ; et cette dissidence, doublée d'un quiproquo, entre deux cliniciens l'un et l'autre également éclairés et sincères, sert assez bien, pour sa part, à continuer la démonstration. Nous pensons que ce qui suit va l'achever.

Troubles fonctionnels. Localement « il semble que tous les symptômes les plus violents de la conges-

(1) Il y a ici-confusion manifeste. M. Doyon, dans le passage auquel il est fait allusion, p. 37 — le seul où il parle de l'absence d'adénite comme moyen de diagnostic entre l'herpès et un ulcère vénérien primitif, dit expressément au contraire que « ce signe est propre à différencier l'herpès de la chancrelle. »

[ion cutanée se donnent la main pour se localiser vers la vulve. A ce moment la situation des patientes est vraiment intolérable. Elles sont en proie à la plus vive agitation; on les voit remuer sans cesse dans leur lit... quelques-unes n'y pouvant plus tenir s'en précipitent pour s'appliquer des compresses d'eau froide. Il peut coïncider des élancements névralgiques qui sont, pour certains auteurs, la marque d'une variété spéciale d'herpès génital (herpès névralgique, zona génital). »

Il y a d'abord hypéresthésie cutanée, qui, lorsque les ulcérations marchent à la cicatrisation, est remplacée par de l'anesthésie.

« Que l'herpès génital confluent s'accompagne ou non d'élancements névralgiques, il se produit des troubles du côté du rectum, de la vessie, de l'appareil utéro-ovarien. Le ténesme vésical est un symptôme constant. Le ténesme rectal est fréquent. Il peut être poussé jusqu'à la production de véritables phénomènes dysentériques, surtout quand les vésicules se montrent jusque sur la muqueuse rectale. — L'utérus et l'ovaire sont souvent affectés, et l'hypéresthésie utéro-ovarienne peut se " montrer même dans les cas où la muqueuse du col ne présente aucune éruption herpétique. La pression dans les fosses iliaques est vivement ressentie. En essayant de repousser l'utérus en haut et de le faire ballotter avec le doigt, on détermine une dou-

leur fort vive qui retentit jusqu'à la région lombaire. Des phénomènes de congestion pelvienne et môme de métro-péritonite sont signalés dans plusieurs observations. Dans des cas plus accentués, ce n'est plus un simple empâtement que le doigt constate dans les culs-de-sac, mais la présence d'une véritable tumeur dont la grosseur peut atteindre celle d'un œuf de perdrix. La relation de cette périmétrite avec une éruption herpétique du col et des organes génitaux externes est bien nette dans une de nos observations... La fluxion ne se borne donc pas à la peau et aux muqueuses ; elle peut atteindre tout l'ensemble de l'appareil génito-urinaire : utérus, ovaire, rein, vessie, rectum et le péritoine lui-même. »

Durée. Elle est d'autant plus variable que chez quelques sujets la maladie comprend trois ou quatre poussées successives. Il résulte de là « que la durée moyenne de l'affection, qui est de douze jours, peut se prolonger jusqu'à quinze, dix-huit et même vingt jours. »

B. Herpès discret. — L'histoire de cette deuxième forme est beaucoup plus brève; trois pages y suffisent. Mais il est aisé de voir que l'auteur l'a peu ou point observée par lui-même. « Au lieu d'affecter les caractères d'une éruption confluente, dit-il, l'herpès peut être moins grave et se borner à quelques plaques de vésicules... La forme discrète doit être, sans contredit, beaucoup plus fréquente que la forme

confluente; les médecins qui, dans leur clientèle, peuvent suivre des malades plusieurs années de suite ont constaté son opiniâtreté et ses nombreuses récidives. L'éruption herpétique coïncide fréquemment avec chaque époque menstruelle ; d'où le nom de boutons de règles, qui lui a été donné. »

Ceci étant dit, M. Bruneau, changeant en quelque sorte de méthode, retrace en deux pages et demie, sous le titre de : Herpès discret, la description précédemment faite par lui de Y Herpès confluent; mais en en atténuant tous les traits quant au nombre des vésicules, à l'étendue, à la profondeur des ulcérations, à l'intensité, des troubles fonctionnels, à la durée totale de l'éruption.

Or, que conclure de cette manière double, si l'on peut ainsi dire, de présenter la question? Nous le dirons comme nous le pensons. C'est que l'auteur, mis en face de son herpès discret, s'est demandé s'il en ferait un degré seulement de l'affection, ou bien quelque chose de plus, une espèce à part? C'est conformément à cette seconde tendance qu'il parle de « l'éruption herpétique coïncidant fréquemment avec chaque époque menstruelle » c'est-à-dire du « bouton de règles ». Mais s'il en parle, nous cloutons qu'il en ait observé chez les malades qui font l'objet de son travail. Et ce qui justifie ce doute, c'est que, dans aucune des quatorze observations détaillées qu'il a annexées à sa description comme exemples

de l'affection, dans aucune il ne note que l'époque menstruelle ait précédé l'herpès ou ait coïncidé avec son invasion. Il est même remarquable que dans les longues vingt pages qui contiennent ces observations (importantes pièces justificatives), le mot règles ne se trouve pas une seule fois. En serait-il ainsi si c'était réellement à l'herpès menstruel (d'Unna, d'Horand), qu'on eût eu affaire. Pour le bouton de règles comme pour n'importe quel objet, tombe-t-il sous le sens qu'on affirme, qu'on décrive la chose sans songer à écrire le mot ?

Plus nous avons médité son excellent mémoire, plus nous inclinons à penser que M. Bruneau n'en a pas compris toute l'importance. Il a observé une varié extrêmement intéressante de l'herpès génital, X herpès diphthêroïde ; et lorsqu'il expose ce qu'il a vu, sa description clinique et histologique sont pour l'histoire générale des affections herpétiques un tribut, dont nos lecteurs sont maintenant à même d'apprécier la valeur.

Mais cette justice que nous aimons à lui rendre, cette part que nous lui faisons est-il disposé à l'accepter? Quand nous le louons d'avoir attaché son nom à une nouvelle forme d'herpès génital, ne nous répondra -t-il point que son étude avait, au contraire pour objet, ainsi que le titre l'indique, toutes les éruptions herpétiques qui se font aux organes génitaux de la femme? Et à l'appui de sa version, ne pourrait-

il pas avec avantage, produire son chapitre d'historique, où toutes les opinions sur les diverses variétés d'herpès sont passées en revue ; et celui sur Yétiologie où il énumère indistinctement, à titre de causes, la période menstruelle, la grossesse, l'arthrilisme, le traumatisme résultant d'une exagération fonctionnelle des organes, un traumatisme chirurgical, des accidents vénériens ou syphilitiques...?

Nonobstant, et quelque déférence que mérite l'interprétation d'un auteur, nous maintenons notre manière de voir. En opposition avec ses impersonnelles données historiques et étiologiques, qui semblent vouloir tout comprendre, nous nous plaisons à louer la magistrale précision des chapitres où il peint si bien ce qu'il a vu. Et en somme, quel que soit le nom définitif qu'il juge convenable de donner à son œuvre, nous estimons qu'il a eu sous les yeux et exactement déterminé une variété à part de l'herpès génital.

En proposant pour cette variété la dénomination de diphtéroïde, nous nous trouvons d'accord avec celui à qui revient le mérite d'avoir le premier observé ce genre de lésion et d'avoir créé son nom. Parmi les maladies qu'il donne dans sa thèse du 22 août 1860, comme des exemples de diphtéroïde, M. Boussuge insiste sur celle de la vulve. Et, d'après ses constations précises, surtout d'après les obser-

valions de M. Chavanne sur une épidémie de diphtérite gangreneuse des parties génitales (thèses de Paris, 1851), il n'a pas de peine à établir que cette prétendue gangrène n'est pas même une véritable diphtérie. « Eruption de points blanchâtres, rupture de ces petites vésicules, ulcérations consécutives, exsudation grisâtre, » tels sont les caractères relevés par l'auteur Lyonnais.

Puis, que se passe-t-il encore? Chez les malades observées soit par M. Boussuge dans le service de M. Gailleton, soit par M. Chavanne dans le service de M. Bouchacourt, l'état local paraît effrayant ; on nous parle d'eschares, d'odeur fétide, de larges ulcérations? Et pourtant, en sept, dix ou douze, quinze jours au plus, sous la simple influence de quelques cautérisations (1) tout se déterge, se répare, se cicatrise. Que faut-il de plus? Et, sous le rapport de l'évolution, l'analogie n'esMle pas frappante

(1) Par la commodité de son emploi, surtout par sa prompte efficacité l'acide chlorhydrique (agent à effet bien plus cathérétiquç que destructif) tient le premier rang parmi les caustiques employés dans ce cas. Nous l'avons, quant à nous, appliqué avec un succès constant, à la classe d'affections qui viennent d'être analysées. L'un de nous n'oubliera jamais, et aime à relater pour l'instruction de ses confrères, 1 e fait suivant remontant aux années de sa seconde jeunesse. Un de ses amis vient le consulter pour une large ulcération de l'amygdale gauche siégeant sur l'une des excavations naturelles de cette région. Avec son fond pultacé, elle simulait, bien que en réalité assez superficielle, un ulcère profond, creusant. C'était à s'y méprendre: et quelqu'un s'y était mépris. Mais qui? Le frère même de mon malade, médecin très distingué des hôpitaux. Aussi le client me venait-il, muni d'une ordonnance signée de la main fraternelle et portant un bel et bon traitement îodo-mercuriell Après mûr examen, j'éteins successivement dans la

entre les faits de M. Bruneau et ceux que nous venons d'analyser d'après le texte môme de l'ingénieux et savant confrère qui appliqua à cet ordre de faits bien déterminés le nom de diphtéroïdel

plaie trois hourdonnets de charpie, mouillés d'acide chlorhydrique — j'appelle éteindre : réitérer les attouchements jusqu'à cessation de toute souffrance par l'action du caustique — et le malade fut renvoyé, gardant l'ordonnance en poche. Quarante-huit heures après, il était guéri.