INFECTION ET HYDROCÉPHALIE
3.i centimètres cube» d'un pus crémeux et épais. Pansement antiseptique.
Deux jours après, le 4 juillet, la plaie est complètement cicatrisée. Le 8 juillet l'enfant a eu deux crises convulsives. Le crâne parait avoir augmenté notablement de volume. Les sutures sont très larges, de 2 centimètres à 2 centimètres 1/2. Les mensurations donnent:
Circonférence horizontale 375 mm.
Diamètre anléro-postérieur maximum . . . 120 mm.
— transverse maximum HGmm.
Indice céphalique 96, 66
L'enfant tombe dans le coma. Il meurt le 10 juillet à H heures du soir.
Autopsie. — A l'ouverture de la boite crânienne, après ablation de la calotte, la surface cérébrale parait saine. Les hémisphères sont augmentés de volume. L'incision des hémisphères conduit dans les ventricules fortement distendus et remplis de pus, dont on recueille environ 200 centimètres cubes. Les parois des ventricules sont tapissées d'un exsudât membraneux, tomenteux, d'aspect fibrino-purulent.
Les lésions du cou sont guéries et l'on ne constate pas de continuité entre elles et les lésions cérébrales.
L'accumulation d'une grande quantité de pus (200 ce.) dans les cavités ventriculaircs, constitue le point saillant de cette observation. L'infection ventriculaire s'est faite vraisemblablement par les voies lymphatiques et l'espace sous-arachnoïdien. Le fait sur lequel je tiens surtout à insister ici, c'est la localisation de l'épanchement purulent dans les cavités ventriculaires, sans participation des méninges extra-ventriculaires à cette pyocéphalie interne. Cette constatation vient à l'appui de cette loi pathologique, qu'à la naissance les régions venlriculaircs du cerveau présentent une prédisposition spéciale aux divers processus morbides.
Un traumatisme obstétrical portant sur la téte peut-il
déterminer une hydrocéphalie simple ? Haushalter et Thiry (1) ont observé un enfant qui à la suite d'une application de forceps présenta pendant un mois, au niveau du point d'application des branches du forceps, une vaste bosse sanguine sur l'œil droit. A cette époque l'hydrocéphalie commença à devenir apparente. En l'absence d'autopsie on ne peut avoir d'opinion ferme sur l'origine et la nature de cette hydrocéphalie.
III. — La prédominance de la pathologie ventriculaire sur la pathologie corticale persiste encore dans les premiers temps gui suivent la naissance ; elle se manifeste, comme je vais le démontrer, sous la forme d'hydrocéphalies aiguCs. Ultérieurement, l'activité circulatoire de l'écorce cérébrale, en rapport avec le développement organique et fonctionnel des régions supérieures de l'encéphale, créera dans ces dernières régions un terrain plus propice à l'évolution des lésions d'ordre infectieux; progressivement les processus méningitiques se substitueront comme fréquence aux processus ventriculaires. Aussi n'observonsnousd'hydrocéphalies aiguës quedans les premièresannées et surtout les premiers mois de la vie.
LES HYDROCÉPHALIES AIGUËS
L'hydrocéphalie aiguë a autrefois joué un grand rôle en pédiatrie. Sous ce nom d'hydrocéphalie aiguë cependant des affections très diverses ont été décrites, et sur ce sujet
(1) Haushalteh et Tiiirt, Elude sur l'hydrocéphalie. Revue de médecine, 10 août 1897.
LES HYDROCÉPHALIES AIGUËS
on trouve encore beaucoup de confusion, même chez des auteurs relativement récents. Il importe avant tout de bien définirce qu'il convient d'entendre parcette dénomination ; des nombreuses affections auxquelles elle a été appliquée, je m'attacherai donc tout d'abord à extraire le syndrome clinique auquel elle doit être réservée.
Barthez etSanné écrivent encore en 1884 dans la 3* édition du Traité des maladies des enfants : « Le mal de Bright aigu ou chronique est une des causes les plus efficaces de l'hydrocéphalie aiguë. » Monod (1), dans l'encéphalopathie albuminurique chez les enfants, a constaté il est vrai presque constamment (9 fois sur 10) la présence de sérosité dans les ventricules et dans les espaces sous-arachnoïdiens, « mais dans la plupart des cas, dit-il, l'hydrocéphalie est modérée; une fois seulement il y avait accumulation considérable de liquide ». Il est bien reconnu aujourd'hui que dans ces faits l'épanchement ventriculaire n'est qu'un élément au milieu de l'ensemble des lésions, et l'on sait bien que si son rôle n'est pas absolument négligeable, il est du moins très secondaire dans la pathogénie des encéphalopathies urémiques, où l'élément toxique a une importance autrement grande que l'élément mécanique. Non seulement les épanchements ventriculaires, mais aussi les œdèmes de la pie-mère et du cerveau, dues au mal de Bright, à la scarlatine, à l'anasarque essentielle aiguë de l'enfance, l'apoplexie séreuse des vieillards etc. .. sont encore compris parSanné (2) dans la description de l'hydrocéphalie aiguë.
(1) Mojsnri. I.'encepfialo/tuthie nllmminurique et les caractères quelle présente en particulier chez l'enfant. Thi sc de Pari*, «868. (2; Sassé, Diction, eno/clo/,. de* Se. meil., art. Hydrocéphalie aigu*?.
Ces lésions doivent en être, à mon avis, complètement distraites.
Pendant longtemps lu méningite tuberculeuse a été décrite sous le nom d'hydrocéphalie aiguë. En 1768. Robert Whytt, dans son mémoire qui fait date, « Observations on the dropsy of the brain », rapportait tous les symptômes de la maladie à l'épanchement ventricnlaire ; les auteurs qui suivirent adoptèrent cette opinion, d'où le nom d'hydrocéphalie aiguë appliqué à la maladie. En 1827, Guersant vit les granulations et substitua le nom de méningite granuleuse à celui d'hydrocéphalie aiguë. Depuis, nombre de travaux ont délinitivement établi la nature de la méningite tuberculeuse où l'épanchement ventriculairc a été à juste titre considéré comme un élément très secondaire. Je rechercherai plus loin si l'abondance de l'épanchement justifie pour quelques cas la description d'une forme hydrocéphalique de la méningite tuberculeuse.
Restreinte à juste titre dans sa compréhension, la dénomination d'hydrocéphalie aiguë s'applique aujourd'hui à un groupe de faits mieux délimité. La nature de cetle affection n'en a pas moins été encore différemment comprise par les auteurs, suivant les préoccupations doctrinales de leur époque.
Au temps où la nosographie plaçait l'hydrocéphalie dans la classe des hydropisies, Blache et Guersant (4) écrivaient : « Nous pensons que le total des hydrocéphalies aiguës sans lésions organiques est extrêmement minime, et que les hydrocéphalies essentielles aiguës du cerveau
(1) Blache et Giersaxt, Diction, en 30 volumes. Art. Hydrocéphalie.
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sont encore plus rares peut-être que les hydropisies essentielles des autres cavités séreuses. Nous admettons néanmoins l'hydrocéphalie comme maladie essentielle mais comme une maladie très rare »>.
Avec l'école anatomo-pathologique la question se précisa et l'hydrocéphalie vcntriculaire aiguë fut considérée comme une inflammation des parois et des méninges ventriculaires. De nos jours, Baginsky (1) désigne « sous la dénomination d'hydrocéphalie aiguë Y inflammation aiguë non tuberculeuse des plexus choroïdes avec exsudation de liquide dans les ventricules ». Pour Hugucnin (2), la leptoméningitc avec épanchement vcntriculaire n'est pas rare dans l'enfance et présente deux formes : une forme hyperémique avec épanchement clair et pauvre en albumine, et une forme inflammatoire avec épanchement trouble plus ou moins riche en cellules et chargé en albumine. Ces formes correspondent bien aux formes anatomiques de l'hydrocéphalie aiguë.
Actuellement la nolion étiologique doit dominer la pathogénie et l'hydrocéphalie aiguë doit être, à mon avis, considérée comme une conséquence de processus infectieux ou toxi-infectieux, localisant leurs effets dans les ventricules cérébraux. La nature de ces processus n'est pas la môme dans tous les cas; mais on en trouvera toujours ou presque toujours la cause dans quelque maladie infectieuse.
(1) Bagixsky, Traité des maladies des enfants. Traduction française d c G unos et Romme.
(2) Ht niKMN. Inflnrainntion du cerveau et do ses enveloppes. Zieinsacn s Ilandfj.
Parmi les maladies infectieuses, il en est une qui joue un grand rôle dans la pathologie infantile, c'est la syphilis héréditaire. L'hérédo-syphilis peut déterminer certaines lésions des parois ventriculaires et secondairement un épanchement ventriculaire assez rapide pour mériter vraiment le nom d'hydrocéphalie aiguë syphilitique. La spécificité bien nette et les caractères de cette forme d'hydrocéphalie me la font décrire à part. Je vais étudier ici les causes plus banales de l'hydrocéphalie aiguë.
Les causes de l'hydrocéphalie aiguë.
I. — II est des causes prédisposantes de l'hydrocéphalie aiguë qu'il importe tout d'abord de signaler.
En premier lieu, l'âge des sujets. Les considérations anatomo-physiologiques sur lesquelles je me suis déjà étendu rendent suffisamment compte de ce fait que t hydrocéphalie aiguë est une maladie du premier âge, des premiers mois de la vie.
Il faut vraisemblablement aussi considérer comme influence prédisposante les antécédents héréditaires. Tel enfant, à l'hérédité nerveuse chargée, courra plus que tout autre les risques d'une détermination cérébrale au cours d'un processus infectieux.
II. — L'hydrocéphalie aiguë reconnaît comme causes déterminantes les divers processus infectieux de l'organisme, qu'il s'agisse d'une infection générale, plus souvent peut-être d'une toxi-infection.
Il n'est qu'à se rappeler la très grande fréquence des
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infections gastro-intestinales chez le nourrisson pour prévoir le rôle qu'elles doivent jouer ici. Baginsky admet que l'hydrocéphalie aiguë peut survenir comme complication du groupe très étendu des états dyspeptiques. Marfan (1) a très justement insisté sur les hydrocéphalies consécutives à la gastro-entérite des nourrissons, et il relate deux observations des plus probantes de cette affection chez deux enfants élevés au biberon. Chez l'un d'eux (Ullette de 7 mois), au cours d'une gastro-entérite très grave (15 à 20 selles par jour), surviennent des convulsions et des phénomènes nerveux tels, que le médecin prononce le mol de méningite ; à leur suite se développe un léger degré d'hydrocéphalie. Dans la seconde observation (enfant de 10 mois), peu de jours après le début d'une diarrhée verte très fétide, surviennent des convulsions, de la rigidité des membres, puis l'augmentation du volume de la tête. J'ai observé moi-môme un fait des plus probants que je relate ci-dessous dans tous ses détails (obs. V). Chez un enfant de 3 mois, à la suite d'une infection gastrointestinale fébrile, avec vomissements et diarrhée verte fétide, les fontanelles se tendent et présentent des battements, puis surviennent des convulsions répétées et I on constate bientôt le développement hydrocéphalique de la tète.
L'influence déterminante des infections gastro-intestinales sur le développement de l'hydrocéphalie a pu être méconnuè dans certains faits. C'est ainsi que dans une observation de Rilliet, que je résume plus bas, l'auteur
(I) Mahhn, llydrocqih.'tlirs et enciphiilupathies chroniques consécutive:* à la gastro-eutérite du nourrisson. Semuine médicale, 10 juiu 1896.
D'AtTROl 11
n'insiste nullement sur les relations qui ont pu exister entre ces deux ordres de manifestai ions morbides; et néanmoins il est nettement signalé que les accidents nerveux sont survenus au cours do troubles digestifs, caractérisés par w des évacuations irrégulières, claires, fétides, verdàtres ».
Si les infections gastro-intestinales dominent la pathologie du nourrisson, il faut cependant tenir compte des autres maladies infectieuses auxquelles il est expose.
Baginsky considère l'hydrocéphalie aiguë comme pouvant survenir au cours de divers processus morbides , chroniques ou aigus, tels que la bronchite, la coqueluche.
Schilling, dans une observation que je donnerai au chapitre du traitement, incrimine l'influenza.
Haushalter et Thiry (1) dans un cas d'hydrocéphalie aiguë chez un enfant de 16 mois, constatèrent dans l'exsudat la présence du pneumocoque.
Dans un fait personnel (obs. IV), l'hydrocéphalie se développa rapidement chez un enfant de 2 mois 1/2 à la suite d'une éruption généralisée, dont la nature resta indéterminée, et de convulsions répétées.
L'hydrocéphalie apparaît donc dans la majorité des cas comme une affection secondaire survenant dans le cours d'infections diverses. Dans quelques cas la porte d'entrée de l'infection peut échapper, et l'hydrocéphalie aiguë évolue alors sous l'apparence d'une maladie primitive.
