HISTORIQUE

Le terme d’hypoglycémie spontanée hypophysaire a été créé en 1930 par WiLDER à propos de deux cas d’hypoglycémie spontanée où le corps pituitaire jouait manifestement un rôle objectivé par des modifications radiologiques de la selle tureique et des signes de la série hypophyso-tubérienne.

En réalité, dès 1910, CusHiNG avait observé dans les tumeurs de l’hypophyse une tolérance exagérée des hydrates de carbone. C’est en juin 1910 qu’il vit pour la première fois un cas d’hypoglycémie spontanée chronique au cours d’une tumeur hypophysaire avec tendance au gigantisme; en présence d’une tolérance anormale aux glucides (ingestion de 450 gr. de levulose sans provoquer de glycosurie) il fit doser la glycémie qui était à 0,39 et fut peu modifiée par l’ingestion de lévulose; l’exérèse partielle de l’hypophyse eut un bon résultat. .

Beaucoup plus tard, SENDRAIL (1927), PRIBRAM (1928) mentionnent des hypogiycémies dans certaines affections hypophyso-tubériennes; GUILLAIN et DECOURT (1929) publient un cas de syndrome adiposo-génital avec hypoglycémie.

Enfin, au cours d’un long mémoire publié dans la « Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde », en mars 1930, WiLpEr établit à la lumière de deux observations

NPA

cliniques, que nous étudierons plus loin, l’individualité du syndrome d’hypoglycémie spontanée hypophysaire. Nous en présentons un bref résumé inspiré d’une analyse de A. THEVENARD : Ce syndrome « s’est manifesté par des crises curieuses et d'intensité variable, allant de la perte de connaissance complète à la simple absence avec amnésie, en passant par des états stuporeux ou crépusculaires. Ces crises étaient précédées de symptômes généraux, parmi lesquels la céphalée et la fatigabilité sont surtout à noter. Il s’y ajoute des symptômes nerveux que l’on peut répartir en trois groupes :

« a) Signes bulbo-protubérantiels : Troubles de la parole, dysarthrie, parole arythmique, explosive, saccadée ou bégayée. Pendant la crise, il peut y avoir anarthrie complète. Il faut y ajouter la diplopie et l’affaiblissement des réactions pupillaires à la lumière.

« b) Signes cortico-spinaux : Incontinence des urines et des matières, paralysie faciale, signe de Babinski, hémiplégie ou monoplégie transitoires, aphasies. Il peut y avoir aussi des signes d’excitation, hallucinations, crises jacksoniennes, trismus.

« ©) Signes strio-thalamiques : Hyperkinésies, instabilité choréiforme, tremblement, myokimies, chorée, mou- . vements de torsion, quelquefois rigidité musculaire pendant la crise, d’autres fois amyotonie complète, d’autres fois états akinétiques ressemblant fort à la catatonie.

« On peut y ajouter des signes végétatifs, hyperthermie et plus souvent hypothermie pendant la crise, polydipsie, perte de l'appétit, somnolence et oligurie relative ».

On reconnaît ici, enfermé dans un cadre neurologique qu'il déborde’ très largement, le complexe glycopénique dans son infinie variété de nuances cliniques. L'auteur ajoute que ces crises s’accompagnent d’une hypoglycémie importante, rapidement réversible à la suite d’ingestion de glucides, et qu’elles sont provoquées par une carence

Sup * rot

| / hydrocarbonée prolongée pendant plusieurs heures. D’abord espacées elles se multiplient et se rapprochent de plus en plus.

WiLper écrit encore que de nombreux cas d’hypoglycémie spontanée hypophysaire avec autopsie ont été décrits sous le nom de Maladie de Simmonds; nous verrons plus loin ce qu’on en peut penser. Il termine en préconisant la thérapeutique glucosée par toutes les voies et les injections d’adrénaline, de pituitrine et de thyroxine.

Tel était l’état de la question au lendemain du travail de Wirper. Depuis, les observations se sont multipliées et la conclusion qu’on peut en tirer du premier abord est que la question du rôle métabolique de l’hypophyse restera encore pour longtemps confuse,; tout au moins jusqu’à ce qu’on puisse isoler sous forme d’espèces chimiques définies les différentes variétés d'hormones dont la clinique et l’expérimentation postulent l’existence; d’ailleurs, si l’on s’en tient à la définition donnée par GLEY, on ne devrait admettre comme fonction endocrine que celle qui, supprimée du fait de l’ablation de l’organe, peut être remplacée par greffe de celui-ci et par injection d’extraits de cet organe; on n’a pu encore réaliser au moyen des divers extraits hypophysaires que de bien légères améliorations aux multiples carences pituitaires que la clinique a individualisées. Tant qu’on n’aura pas isolé une substance hypophysaire active dans chaque syndrome décrit, il restera beaucoup à supposer et toutes les interprétations pathogéniques resteront permises.

Quoi qu’il en soit il nous a paru utile de tenter une classification de la pathologie hypophysaire dans ses rapports avec l’hypoglycémie spontanée. Nous nous proposons d'étudier d’abord les hypoglycémies fonctionnelles, dans lesquelles on fera entrer aussi bien les troubles de la corrélation hypophyso-mésencéphalique que les cas de dyspituitarisme; nous passerons ‘ensuite aux hypoglycémies dans la genèse desquelles une néoformation hypo-

physaire peut intervenir, soit par hyperfonctionnement, soit par hypofonctionnement:; nous examinerons enfin les hypoglycémies résultant d’une destruction de lhypophyse pouvant relever de causes multiples en insistant sur les atrophies hypophysaires dont certaines entraînent un coma hypoglycémique.

I, -— HYPOGLYCÉMIE HYPOPHYSAIRES FONCTIONNELLES.

a)Les cas d’hypopituitarisme ou dyspituitarisme sont assez peu tranchés par rapport aux syndromes pluriglandulaires décrits par J. SrGwALp; il est toujours difficile d’y faire la part de ce qui revient aux glandes dont on constate la défaillance et à l’hypophyse qui peut tout aussi bien en être la cause qu’en supporter les répercussions.

Ainsi les exemples d’hypoépinéphrie et dysinsulinisme relatés par GouGeror et PEYRE (1925) peuvent aussi bien être rapportés, à un échelon supérieur, à une insuffisance associée de la sécrétion d’hormone diabétogène et de la cortico-stimuline; peut-être même avec ce qu’on sait de la sensibilisation à l’adrénaline par les hormones hypophysaires (KEPINOV, 1936) peut-on incriminer exclusivement l'insuffisance de l’hypophyso-hormonémie. On peut raisonner de même en présence des observations de STENSTROM (1926) et d’ObIN, où il s’agit d’hypoglycémies importantes post-puerpérales avec insuffisance thyréoovarienne associée; sachant l’énorme retentissement de la grossesse sur l’hypophyse, on peut penser qu’à cette occasion l’hypophyso-secrétion était devenue insuffisante pour contrebalancer l'influence du système langerhansien dont l’hypertrophie fut constatée dans un des deux cas. Fe

De même encore dans les deux cas relatés par PRi- BRAM (1928); dans l’un il s’agit d’une femme petite et mal développée (ce qui incite à soupçonner une affection hypophysaire), qui se plaint de faiblesse générale, d’as-

eg

thénie psychique et physique et de vomissements: la gly- .cémie étant à 0,80; dans l’autre il y a des glycémies entre 0,82 et 0,79 chez une femme dont la menstruation est irrégulière; dans les deux cas l’extrait ovarien ef la thérapeutique sucrée font remonter les glycémies respectivement à 1,05 et 1,17; on peut dire ici qu’il y a en méme temps déficience des fonctions hypophysaires somatotrope et gonadotrope. ê

b) Les troubles de la corrélation hypophuso-mésencéphalique donnent un excellent exemple du retentissement du tuber sur l’hypophyse; la région infundibulo-tubérienne peut être d’ailleurs considérée à la suite de travaux récents, comme une véritable glande à sécrétion interne (neuricrinie) dont on a pu constater l’hyperplasie dans certains cas de diabète insipide et dont on a pu réaliser la greffe causant un syndrome analogue. ,

Parmi ces troubles, citons une observations de PRI- BRAM (1927), relatant un cas d’hibernation; l’auteur l’interprète comme d’origine thyréogène primitive: en réalité les troubles se présentent comme une cachexie hypophysaire à la suite d’un accouchement, accompagnée d'accès périodiques de sommeil et classée par WILDER . comme un cas d’hypoglycémie spontanée hypophysaire; le dernier accès de narcose a duré pendant 7 jours avec hypothermie 2 bradycardie et s’est terminé par un exitus

après coma hypoglycémique.

En 1931, RATHERY a également décrit deux cas d’hypoglycémie spontanée d’origine centrale. :

Dans le premier cas, il s’agit d’un homme de 43 ans, qui est amené dans un état comateux avec crises convulsives; la P. L. révèle l'existence d’une hémorragie méningée; le troisième jour, l'état s'étant amélioré on fait une glycémie qui est à 0,54, le cinquième jour elle est à 0,94 et pendant plusieurs semaines on cons- . tate une instabilité glycémique avec les chiffres successifs de 0,65, 1,09, 0,86 et 0,90.

< Pie 2

IT s’agit bien là d’une hémorragie méningée qui a provoqué l’hypoglycémie par retentissement sur les centres, neuro-végétatifs mésocéphaliques.

Dans le second cas, il s'agit d'un diabétique glycosurique et hyperglycémique qui fait un tableau d'hémorragie sous-arachnoïdienne ; on lui fait de l'insuline; au bout de 3 jours, on trouve une glycémie à 0,80 ; le lendemain, l'existence d’un épanchement sanguin intra-rachidien est vérifiée par la P. LE le surlendemain, la glycémie $’est abaissée à 0,60; pendant huit jours le malade petit SUpporter un régime très riche en hydrates de carbone sans présenter

de glycosurie et sa glycémie ne se relève que lentement.

L'hémorragie méningée semble bien avoir, là aussi, - joué un rôle dans ce renversement du métabolisme hydrocarboné. -

La même année, Marx et LAUBENTHAL ont publié un cas très intéressant d’une lésion mésocéphalique remontant à la guerre de 1914-1918: il s’agit d’une bake qui a pénétré au milieu du front et qui a causé un état d'hypoglycémie spontanée latente décelé par les auteurs: pour ceux-ci, la cause en serait une lésion infectieuse tardive des centres neuro-végétatifs du cerveau intermédiaire au niveau du trajet suivie par la balle dans le tissu cérébral.

En 1931, MAC GOVERN publie un cas de coma hypoglycémique chez un malade de 44 ans, avec des troubles du système nerveux central végétatif que le sujet attribue à un accident survenu trois ans plus tôt.

En 1933, ZiskiNp décrit un autre cas d'hypoglycémie spontanée d’origine centrale au cours d’un syndrome neurologique atypique avec hémiplégie et aphasie.

En 1938, MEYTHALER relate une très belle observation

que nous allons résumer aussi succinctement que pese sible.

Il s’agit d'une paysanne de 44 ans qui entre à la clinique le 18 mars 1937 pour coma hypoglycémique. Dans les antécédents personnels on retrouve que l'enfant était facilement fatiguée et sui-

Le 49 2 vait irrégulièrement l'école; elle est réglée à 13 ans et les règles ont été normales jusqu'à un accouchement qui se produit à 22 ans; l’année suivante elle subit uns aystérectomie totale pour pyosalpinx double après avortement; les suites opératoires ont été normales. Deux ans avant la date de l'examen débutent des troubles caractérisés par sensation de fatigue, absences : en -février 1935, à la suite d'une sensation de fatigue, elle gagne sa chambre et y est retrouvée sans connaissance; depuis, elle présente des absences de mémoire retentissant sur ses qualités ménagères, survenant avec régularité juste avant le repas de midi; les mouvements deviennent alors de plus en plus lents jusqu’à ce qu’elle tombe dans un état de somnolence; les yeux restent le plus souvent grands ouverts ; elle ne réagit ni aux appels, ni aux secousses ; cet état dure 4 à 5 h., puis la malade s’éveille spontanément et ne garde aucun souvenir de ce qui s’est passé. L'ensemble de ces troubles l’amène à se faire examiner en mai 1935 : aucun signe neurologique et l’on porte le diagnostic de « névrose végétative ». Mais les crises de’ viennent de plus en plus fréquentes et la ramènent à consulter en septembre 1936 : encore aucun signe neurologique, toutes les réactions humorales sont négatives et l’on porte le diagnostic de « crises végétatives ». Les accès deviennent presque quotidiens, et dans les dernières semaines durent souvent jusqu’à 10 heures: la crise est précédée de phénomènes paresthésiques divers; il y a eu une fois inhibition motrice totale, et une autre fois une incontinence d'urine. C'est alors qu'elle entre dans le service de l’auteur, le 18 mars 1937, en pleine phase de coma profond; sans aucun signe de localisation; T. A, 14/8, la glycémie est alors de 0,80. Le lendemain, vers 11 heures, la malade sort spontanément de son coma et son état s'améliore grandement à la suite du repas de midi; les glycémies dosées le matin, à midi et à 18 heures, sont respectivement de 0,75, 0,60 et 0,55; cette hypoglycémie permanente est améliorée par l'injection de 10 cc. de lévulose à 50 %. Poids : 68 kgs. Le 20 mars 1937, la glycémie dosée toutes les heures jusqu’à midi

montre des taux très bas, bien qu'il ne se produise pas de crise.

Le 24 mars 1987, elle n'a pas encore présenté de crises; la glycémie est de 0,65, après ingestion de 100 gr. de pain elle est de

1,05 une heure après et de 0,50 trois heures après.

Le 25 mars 1937, la malade sort avec le diagnostic d'hypoglycémie permanente; on lui conseille de prendre chaque matin, entre 10 et 11 heures, une grande quantité d'eau sucrée et d’avoir toujours sur elle un certain nombre de morceaux de sucre qu’elle ingé-

rera dès qu’elle sentira venir une crise.

La malade est revue le 16 avril 1937 : une nouvelle cerise a pu être évitée par l’ingestion d’eau sucrée. Le 29 avril 1937, l’état général est bon grâce à un apport de sucre abondant ; la glycémie oscille entre 0,75 et 1,05.

Nouvel examen le 18 juin 1937. Une radio a été faite entre.

temps qui a pu éliminer l'éventualité d’un adénome pancréatique.

La malade est de plus en plus asthénique et a dû cesser tout travail; le sucre n’agit plus comme auparavant et elle est obligée d'en ingérer de très grandes quantités. Elle présente de nouveau des paresthésies au niveau des doigts et de la plante des pieds. Elle est incapable du moindre effort de concentration. À l'examen

on note un état d’euphorie (malgré une parole difficile) contrastant | avec un état général maladif. >

Un nouvel examen somatique est pratiqué le 21 juin 1937 pour éclaircir l’étiologie de l'affection. On note surtout : peau sèche, pigmentée, cheveux gris, légère exophtalmie, thyroïde normale. T. A. 9 1/2-6. Poids 79 kgs, adiposité irrégulièrement répartie, surtout au niveau des hanches et de l'abdomen, tandis que les extrémités sont maigres, ongles cassants. Hyperparesthésie au niveau des extrémités, le reste de l'examen neurologique est négatif, pas de glycosurie.

22 juin. Hyperglycémie provoquée; départ 0,80, au bout d’une heure 1,20, deux heures après 1,70, trois heures après 0,40.

24 juin. Radio de la base du crâne montrant une zone plus ombrée de la selle turcique (dépôt calcaire ?).

On est frappé par une tendance à l’hypothermie (à 36°) par

l’hypotension à 9 1/2-6, la forte augmentation de poids (11 kgs en 5 mois) et la forte somnolence.

25 juin. Epreuve de lPadrénaline (0,5 mg. s.-c.) : départ 0,82; 1 heure après montée en flèche à 1,28; 1 h. 30 après, 1,20 ; 2 heures après, 1,00; 2 h. 1/4 après, 0,80.

SR

26 juin. Epreuve de l'insuline (10 CU. I. S.-c.) : départ 0,92; à la 12° minute, 0,60 5 oscillations entre 0,90 et 0,70 de 14812" la 28 minute; à la 30° minule, flèche à 1,05: à la 60° minute, 0,75 après une série d’oscillations d'amplitude décroissante.

La malade rentre de nouveau chez elle avec le conseil de consommer toutes les deux heures un régime pauvre en glucides mais

riche en graisses et légumes ét comme médicament du Praephyson.

Un autre examen, le 9 juillet 1937, montre un gros déficit de la parole; la malade a suivi le régime prescrit et a dû prendre en outre, vers 11 heures, deux cuillerées à soupe d’eau sucrée; un jour, ne les ayant pas prises, elle a fait une crise vers 11 heures et est sortie du coma à midi avec une amnésie complète, La gly-

cémie est à 0,50. Même régime, même traitement.

Autre examen le 20 juillet 1937 : a montré un métabolisme basal à + 6 %, glycémie à 1,10, poids 76 kgs.

Cette observation, que nous avons tenu à transcrire assez longuement, est un magnifique exemple d’hypoglycémie spontanée. Reste à en établir l’étiologie. La radiologie et la clinique s’accordent pour éliminer une affection pancréatique; en particulier l’épreuve de lhyperglycémie provoquée donne contrairement aux cas d’adénome pancréatique une forte hyperglycémie avec de grandes oscillations hypoglycémiques; ce fait se rencontre dans les affections hypophysaires et n’est pas en faveur d’une hyperinsulinémie qui ne permettrait pas une telle hyperglycémie. L'épreuve de l’adrénaline est également en faveur d’un hyperinsulinisme secondaire, car en cas d’adénome pancréatique il n’y aurait même pas d’hyperglycémie consécutive. L'épreuve de l'insuline ne renforce pas beaucoup une hyperpancréatie préexistante, les oscillations glycémiques peu importantes qu’elle entraîne prouvent que le mécanisme régulateur surrénal fonctionne. L'hypothyroïdie est éliminé par le M. B. qui est à + 6 %. Reste à envisager le cas de l’hypophyse.

L’adiposité particulière, la somnolence, l’hypothermie, l’hypotension, les acroparesthésies, les troubles de la peau

De

et des phanères, sont des symptômes d’hypopituitarisme antérieur. La radiographie montre une ombre de la selle turcique, peut-être due à und sclérose hypophysaire. L'épreuve thérapeutique au Praephyson s’est montrée assez efficace. Il faut aussi noter l'influence possible de lhystérectomie sur le fonctionnement hypophysaire 1: nous verrons que la Maladie de Simmonds est, dans la majorité des cas, en rapport avec une lésion des ovaires ou une infection puerpérale. Au total il semble bien qu’à bon droit on puisse attribuer suivant l’opinion de l’auteur l’ensemble des symptômes à un hypofonctionnement du lobe antérieur de Phypophyse, soit directement, soit sous Paction des centres régulateurs mésocéphaliques,

IT. —— HYPOGLYCÉMIE DUES À UNE NÉOFORMATION HYPOPHYSAIRE.

On peut rencontrer des hypoglycémies aussi bien dans les cas d’hypofonctionnement que dans les cas d'hyperfonctionnement pituitaire; la multiplicité des sécrétions de l’hypophyse et ses relations avec la région infundibulotubérienne peuvent facilement expliquer des chiffres de glycémie manifesternent opposés à ce qu’on rencontre dans la grande majorité des cas.

1° Syndromes d’'hyperpituitarisme. — Nous y trou-

vons essentiellement l’acromégalie et la maladie de Cushing.

a) Dans lacromégalie” décrite par Pierre MARIE et due, rappelons-le, à un adénome antérieur éosinophile, on trouve classiquement du diabète. On y rencontre une diminution constante de la tolérance aux hydrates de carbone; le diabète vrai est fréquent (20 à 30 % des cas pour les modernes). Mais le trouble du métabolisme des glucides peut être moins évident et se manifester, soit par de la glycosurie alimentaire, soit par une hypergly-

LE AR Es

cémie permanente. Cependant un des cas cités par WiL- DER, en 1930, semble bien faire exception à cette règle. Il s’agit d’une femme de 56 ans, qui avait depuis trois ans de nombreuses crises hystériformes qui aboutissaient au coma avec convulsions jacksoniennes. Au cours des crises on trouva des glycémies de 0,45 et de 0,60; lé sucre fit disparaître les cerises. C'était une malade obèse, présentant des signes acromégaliques frustes; la selle turcique était élargie et ses parois amincies. L’injection d’adrénaline, de thyroxine, de pituitrine enrayait les crises, alors que Pextrait hypohysaire antérieur n'avait aucune action et faisait même baisser la glycémie. Cet effet paradoxal de l'extrait lobaire antérieur met en évidence un bouleversement total des fonctions métaboliques de lhypophyse et est difficile à expliquer; il n’en reste pas moins que ce syndrome acromégaloïde s’accompagnait d’une hypoglycémie importante, peut-être due à un hypersécrétion de pancréato-stimuline, alors que les cas de diabète acromégalique dépendent d’une hypersécrétion d’hormone diabétogène. - Sr :

b) Dans la Maladie de Cushing, dont l’individualité

clinique est aujourd’hui discutée et qui était due pour cet auteur à un adénome basophile, on a un déséquilibre important de la régulation glycémique. Le plus souvent, la glycémie à jeun est normale; l'épreuve de lhyperglycémie provoquée donne une courbe qui monte plus haut que chez les sujets normaux et qui se prolonge plus longtemps : l’épreuve de l’hypoglycémie insulinique donne une réaction exagérée (dans un cas de HILDEBRAND, la glycémie passait de 1,11 à 6,62 après 15 U. d’insuline). Il ne nous a pas été possible de trouver mention dans la littérature d’une hypoglycémie spontanée coïncidant avec ‘* une maladie de Cushing reconnue cliniquement et anatomiquement.

2° Syndrome d'hypopituitarisme. — Le syndrome adiposo-génital de Babinski-Frohlich avec adénome chromo-

FEMN;" D

phobe n’a plus lui aussi d’individualité anatomique bien nette. On a en effet tendance à le dissocier pour rapporter l’adipose à une lésion tubérienne et l’atrophie génitale à une lésion hypophysaire. Quoi qu’il en soit l’épreuve du seuil de tolérance aux hydrates de carbone montre une élévation considérable, de sorte que les sujets peuvent prendre une quantité très forte de glucose ou de lévulose sans qu’il apparaisse de glycosurie; l’association de glycosurie au syndrome adiposo-génital permet même d'affirmer que celui-ci est d’origine infundibulaire. À un degré de plus cette augmentation de la tolérance aux hydrates de carbone se transforme en tendance à l’hypoglycémie. SENDRAIL (1927) mentionne déjà l'existence d’hypoglycémie au cours de syndromes adiposo-génitaux. SNAPPER €t VAN CREFELD (1928) publient l’observation d’une hypoglycémie à 0,30 et 0,46 chez un enfant de 7 ans atteint de dystrophie adiposo-génitale. C’est ce que l’on retrouve dans l’observation de GUILLAIN et DECOURT (1929), où il s’agit d’un jeune malade mesurant 1 m. 37 et.pesant 49 kgs, atteint de syndrome adiposo-génital avec une glycémie à 0,70. On trouve un cas analogue chez un malade de 15 ans dans une publication de PorRoT (1935) et deux cas semblables sont décrits la même année par GIAUNI (syndrome adiposo-génital avec arrêt de la croissance depuis l’âge de 6 ans). ErscHBacx (1938) rapporte également un cas d’hypoglycémie spontanée avec, syndrome adiposo-génital chez l'enfant; il trouve une glycémie à 0,72 avec hypersensibilité à l'insuline; la radiothérapie de la selle turcique n’apporte pas d’amélioration. Notons encore que d’après LEREBOULLET, la syphilis peut entraîner un syndrôme adiposo-génital avec participation surtout infundibulo-tubérienne et qui peut tirer une amélioration du traitement spécifique. Mais le cas classique de GUILLAIN et DECOURT était en rapport avec une tumeur de la poche de Rathke, ce qui nous conduit à envisager les lésions destructives de l’hypophyse, indépendamment des syndromes cliniques qui en résultent.

SA

IT. — HYPOGLYCÉMIES RÉSULTANT D’UNE DESTRUCTION HYPOÜPHYSAIRE.

Nous envisagerons successivement dans ce paragraphe !les tumeurs hypophysaires, les lésions vasculaires de lhypophyse, les atrophies hypophysaires toxiques ou infectieuses et enfin les atrophies / hypophysaires avec coma hypoglycémique en relation avec certains états de dénutrition. :

1° Tumeurs de la région sellaire.

C’est au cours des tumeurs de la région hypophysaire que les neuro-chirurgiens dépistent les plus beaux cas d’hypoglycémie spontanée. Rappelons que l’observation princeps de CUSHING porte sur une tumeur hypophysaire avec dyspituitarisme tendance au gigantisme, augmentation de la tolérance aux hydrates de carbone et glycémie à 0,39, qui n’atteignit que 0,40 et 0,73 après ingestion de 300 gr. de lévulose. Un des cas rapportés par WILDER paraît entrer dans cette catégorie. Il s’agit d’une femme de 35 ans qui, après avoir présenté des paresthésies diverses, tombait dans le coma de temps à autre; elle restait alors assez longtemps dans un état comparable à l’hibernation et avait des troubles de la parole. Au cours du coma, elle était immobile, les yeux fixes, et présentait un signe de Babinski bilatéral. Elle fut d’abord traitée comme une psychopathe, mais au cours d’une crise on constata une glycémie à 0,20; on fit alors une injection de sucre qui coupa la crise qui persistait depuis plusieurs jours. On observait chez cette malade des signes de déficit hypophysaire : elle était obèse et la selle turcique était élargie. L’injection de pituitrine augmenta la diurèse, ce qui pour certains auteurs est un signe de lésions hÿpophysaires.

FRAZIER rapporte une hypoglycémie de 0,51 dans une

tumeur du lobe antérieur de l’hypophyse, ne donnant aucune manifestation ‘clinique d’hypoglycémie.

Un cas de tümeur de la région sellaire, opérée par DE MARTEL et GUILLAUME (1931), est non moins intére:sant; il s'agissait d’un syndrome de compression chiasmatique ayant entraîné une cécité complète du côté droit et une diminution très importante de l’acuité visuelle du côté gauche; le M. B. était de — 30 %, la glycémie à 0,30 sans aucune manifestation clinique; à l'intervention il s'agissait d’un volumineux adénome à cellules chromophobes dont la majeure partie avait subi la désintégration par nécrose hémorragique et qui se comportait comme un pseudo-kyste; l’ablation est suivie de guérison avec retour à une acuité visuelle normale.

Un syndrome encore plus complexe, mais dont l’origine est identique, est rapporté par FOLEY, SNELLE et CRaïG (1939). -

11 s’agit d'un homme de 28 ans, qui entre à la clinique Mayo pour un syndrome douloureux abdominal ayant débuté un an auparavant et dont l’évolution progressive avait entraîné une anorexije totale, à tel point que l'odeur ou la vue même de la nourriture lui donnaient des nausées. Mesurant 1 m. 72 et pesant 63 kg. 5, il est asthénique et léthargique et se trouve dans un état d'amaigrissement manifeste avec diminution du tonus musculaire; l'aspect est eunuchoïde, la T, A. à 11/7, fa glycémie à 0,43. La semaine suivante elle est passée à 0,60 après une dose quotidienne de un litre de sérum glucosé à 10 %, et malgré cela le malade ne présente aucun symptôme subjectif ou objectif d'hypoglycémie ; au cours de son séjour à la clinique, qui dura un mois, les glycémies mesurées tous les deux jours et parfois même deux fois par jour sont en moyenne de 0,40 à 0,50, nullement influencées par le breakfast, le chiffre le plus bas est de 0,30 et le plus élevé de 0,65; le jour de l'intervention, au cours de laquelle il y a eu transfusion, injection de 900 ce. de glucose à 10 % et de 10 cc. de cortine, la glycémie s'est maintenue à 0,45. En présence de cette hypoglycémie inexpli-

quée et de cet aspect eunuchoïde, les auteurs suspectent un dyspi-

or

tuitarisme. La radiographie montre un élargissement de la selle turcique avec effacement des clinoïdes postérieures. L'examen des champs visuels montre une hémianopsie bitemporale, alors que le malade n'accusait spontanément aucun trouble visuel. La phosphorémie est à 13 mg. par litre; cet abaissement important cadre bien avec une trouble permanent du métabolisme des sucres.

Le M. B. fait deux fois, à sept jours d'intervalle, donne les chiffres de — 23 et —25 %. D'autre part, le tubage après histamine et l'examen radiologique de l'estomac confirment l'existence d'un ulcère duodénal. Les tentatives thérapeutiques par l'extrait pituitaire donnent des résultats négatifs; de même l'adrénaline remonte la tension maxima de deux points, mais la’glycémie de 0,38 ne passe qu'à 0,62. Le quinzième jour l'après l'admission, est réalisée l’ablation partielle d’un énorme adénome hypophysaire qui comprimait le chiasma et le 53° ventricule; la structure étant vésgiculaire on en retire par ponction 10 ce. de liquide jaunâtre, on enlève la portion supérieure, en laissant le reste de la cure à la radiothérapie. Histologiquement il s’agit là aussi d’un adénome chromophobe. Les suites opératoires sont normales: pendant les trois premiers jours on injecte quotidiennement 5 cc. de cortine I-V et 5 à 20 cc. d'extrait surrénal I1.-M. et l’on soumet le malade à un régime hypercarboné, mais celui-ci est mal toléré et provoque des vomissements au bout de trois jours; ces soins n’ont

aucun effet apparent sur l’état général et sur la glycémie,

Le malade sort le 25 janvier, Il meurt deux mois plus tard pur

épuisement et cachexie (on n’a pu obtenir d’autres détails).

Cette observation a la valeur d’une hypophysectomie antérieure expérimentale, car elle vérifie toutes les notions acquises jusqu'ici sur le fonctionnement de l’antehypophyse; d’après les auteurs, en effet, on peut attribuer l'hypoglycémie à la suppression de l’hormone diabétogène, la cachexie à la carence en hormones contrôlant le métabolisme général, l’atrophie génitale à l’absence des gonadostimulines, la diminution du M. B. à la disparition des thyréostimulines; l’ulcère duodénal lui-même avec ses symptômes d’une sévérité inhabituelle peut être

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rapproché des ulcères peptiques qui accompagnent parfois les lésions du troisième ventricule. Et surtout le taux anormalement bas de la glycémie sans aucun symptôme clinique de glycopénie est bien caractéristique de cès hypoglycémies spontanées chroniques; on a noté ici un abaissement jusqu’à 0,30 et les réponses à l'injection de glucose et d’adrénaline aussi bien qu’au régime hyperglucidique montrent qu’il y a là un dérèglement complet du mécanisme glyco-régulateur; à tel point qu’on est en droit de se demander si la compression du tuber par la tumeur ne vient pas aggraver définitivement les troubles de la glyco-régulation en en détruisant purement et simplement les centres neuro-végétatifs.

2° Lésions vasculaires de l'hypophyse.

Nous rapportons ici un cas récent publié par KOTTE et VANDERHAHE (1940), qui a la valeur d’une épreuve de pathologie expérimentale et confirme totalement chez l’homme les expériences de Houssay sur l’animal.

° 11 s’agit d’un homme de 40 ans, présentant depuis cinq ans un

diabète important, mais pour lequel linsulinothérapie n'avait pas été nécessaire. Il entre à la clinique dans un état subcomateux, sans Signe de localisation. On fait aussitôt une glycémie et une réserve alcaline, mais par suite d’une erreur de transmission les résultats ne seront connus que plus tard; ils sont respectivement de 0,31 et de 58 vol %, alors que l’urée est à 0,19; il meurt 8 heures après son entrée, la glycémie étant alors de 0,20. A l’autopsie, à part des lésions de tuberculose pulmonaire ancienne, on a la surprise de ne rien trouver qui puisse expliquer cette mort brusque ; une investigation plus serrée montre un infarctus rouge détruisant la presque totalité du lobe antérieur de Phypophyse, à l'exception d'une toute petite partie périphérique en forme de croissant; les clichés produits par les auteurs ne permettent aucun doute au sujet de cette interprétation. L'origine de cet infarctus est démeurée indé-

déterminée, Le fait sur lequel insistent les auteurs est cet état

d'hypoglycémie extrême n'entraînant absolument aucun phénomène

convulsif.

La pathogénie de l’hypoglycémie s’éclaircit parfaitement à la lumière des connaissances actuelles sur la physiologie de l’hypophyse : la brusque suppression de l’hormone diabétogène, jusque là sécrétée en excès, a déterminé un hyperfonctionnement démeguré du mécanisme antagoniste qui était déjà très décalé dans le sens de l’hypoglycémie.

Les mêmes auteurs rapprochent ce cas de celui publié par CHABANIER. (1936), où l’hypophysectomie a eu une action curative dans un diabète sévère; les chiffres sont en effet assez éloquents : avant l'intervention, 4 gr. de glycémie (avec 150 à 170 U. d'insuline et 80 gr. de glucides), après l’intervention, 0,75 à 2 gr. 20/et amélioration du diabète; malheureusement, l’intervention réactiva une tuberculose pulmonaire ancienne et le malade mourut cinq mois plus tard.

3° Atrophie hypophysaire (Maladie de Simmonds).

Nous groupons dans cette rubrique tous les cas de syndromes cliniques correspondants à celui décrit par Simmonps en 1914 et désignés sous le nom de cachexie hypophysaire. Disons de suite que sur les quarante résultats d’autopsies relevés par MAY et ROBERT, il n’y a que 25 atrophies du lobe antérieur, le reste est constitué par des lésions variées (gommes, adénomes, kystes, tuberculose, microinfection, embolie ou thrombose). Dans d’autres cas on a trouvé des lésions tubériennes ou infundibulo-tubériennes post-encéphalitiques. Parfois encore l'examen anatomique est négatif en ce qui concerne Phypophyse et la région infundibulo-tubérienne (DE GENNES, DELARUE et ROGÉ, 1936).

Quoi qu'il en soit, les troubles du métabolisme des glucides sont constants dans le syndrome de cachexie

hypophysaire où la glycémie est presque constamment abaissée; et dès 1983, KyLin insiste sur la fréquence des cas d’hypoglycémie spontanée au cours de la maladie de Simmonds. Nous empruntons les lignes suivantes au travail de ROBERT (1936). « Sur 17 mesures pratiquées à jeun, 13 se sont montrées inférieures aux chiffres normaux, au delà d’une marge de 10 % d’erreur ou de variation accidentelles. La valeur moyenne était de 0 ST TO par litre et la plus basse de 0,50. » Ajoutons-y un cas récent qui fait l’objet d’une thèse de CoRTEEL (1939), avec une glycémie à 0,80 au début de l’évolution du syndrome. « Ce symptôme a été découvert fortuitement. Les premiers cas de cette « cachexie endogène » dont les médecins ne trouvaient pas de cause organique, leur ont suggéré une cure d’engraissement à l'insuline; celle-ci, pratiquée sur des sujets hypoglycémiques, a instantanément provoqué des accidents d’intolérance. Une étude approfondie a d’ailleurs montré que les troubles du métabolisme des hydrates de carbone dans la maladie de Simmonds étaient particulièrement complexes et qu'il existe une véritable labilité de la fonction insulaire du pancréas. » Il y a une sensibilité exagérée à tous les hypoglycémiants (insuline, phloridzine), par contre, la tolérance aux hydrates de carbone est souvent en contradiction apparente avec le taux de la glycémie; c’est ce que montrent STEINITZ et THAU (1932) dans un article rapporté par ROBERT; sur cinq cas de cachexie hypophysaire, ils trouvent successivement :

— Hypoglycémie, diminution de la tolérance aux H. de C., efficacité de l'insuline;

Hypoglycémie, diminution de la tolérance aux H. de C., intolérance à l'insuline, qui pourtant était efficace:

— Hypoglycémie, tolérance augmentée aux H. de C., intolérance à l’insuline qui était efficace;

— Hypoglycémie, tolérance augmentée aux H. de C. intolérance à l'insuline:

PE EF NAUR

— Glycémie normale, tolérance diminuée, intolérance à l'insuline.

Ces résultats ne peuvent qu’inciter à une extrême prudence dans l’emploi de l'insuline.

L'étude des lésions anatomiques nous permettra de mieux comprendre encore la raison d’un trouble humoral aussi constant. Nous insisterons d'autant plus sur cet aspect de Ia question, qu’il nous permettra ultérieurement de le rapprocher des « comas hypoglycémiques avec atrophie hypophysaire » décrits par LHERMITTE et SIGWALD. Voilà la description de ROBERT :

« La nature de la lésion hypophysaire est indifférente, ce qui importe c’est qu’elle soit assez profonde pour détruire fonctionnellement la glande... Pourtant, parmi les diverses lésions qui ont été décrites, l’une d’elles est particulièrement fréquente, c’est l’atrophie simple de la glande. Extérieurement, cette lésion se traduit par la dureté et la diminution du poids de l’organe (0,10 à 0,40 au lieu de 0,60). Microscopiquement son aspect est tellement typique qu’il a inspiré à tous les auteurs à peu près les mêmes termes descriptifs. Nous les emprunterons à lobservation de GRAUBNER : « L’examen microscopique montre l’absence de modification de l’infundibulum et du lobe postérieur; par contre, la pars intermedia est intéressée par le processus qui a touché le lobe antérieur. La capsule de l’hypophyse est fortement épaissie; elle est faite d’un tissu conjonctif pauvre en noyaux. De cette capsulé se détache vers l’intérieur du lobe antérieur un système de travées de tissu conjonctif. Ces travées murent de nombreux ilôts de cellules glandulaires. L’épaisseur des travées correspond environ au diamètre des ilôts cellulaires. À certains endroits les travées deviennent progressivement plus minces et ne se différencient plus que très peu de l’interstice normal. Les cellules parenchymateuses elles-mêmes sont petites et atrophiques. Dans la préparation de VAN GiS0N, on ne trouve que deux genres de cellules : 1° les cellules avec noyaux petits,

arrondis, riches en chromatine et avec protoplasma jaunâtre; 2° des cellules avec un noyau plus grand, assez ‘ pâle, pauvre en chromatine. Les colorations avec l’éosine indiquent un protoplasma éosinophile. On reconnaît également des cellules basophiles, bien qu’il y en ait beaucoup moins, semble-t-il >. Au point de vue des prédominances cellulaires, les descriptions varient, l’atrophie suivant les différents auteurs prédominant tantôt sur les éosinophiles, tantôt sur les basophiles. »

Telles sont les lésions de l’hypophyse au cours de la maladie de Simmonds; elles sont primitives et entraînent les importants troubles du métabolisme qui se traduisent par une cachexie, dont l’évolution est inexorable, bien que la thérapeutique par l'extrait pituitaire antérieur semble permettre un certain espoir (CORTEEL). Mais il existe des formes beaucoup moins tranchées d’insuffisance hypophysaire antérieure déterminant un syndrome décrit par BICKEL sous le nom de maïgreur hypophysaire. Il s’agit souvent de cas de maigreur dans lesquels l’insuline est mal supportée : c’est ainsi que LucxE (1932) a - rapporté l’observation d’une femme de 55 kgs qui, après avortement suivi d'infection, a fait une perte progressive de poids; l’insuline provoquait de l’hypoglycémie, d’ailleurs la glycémie à jeun était à 0,85: l’administration d’ante-hypophyse fit reprendre du poids et remonter la glycémie.

Beaucoup moins nets encore sont les cas d’anorexie mentale; ceux-ci ont, au contraire, un point de départ d’origine psychique ; le début se traduit par l’anorexie et la réduction progressive de l’alimentation conditionne l’amaigrissement; il s’ensuit d'importants désordres organiques dus à la dénutrition qui peuvent aboutir à des glycémies assez basses dans les cas extrêmes. LAIGNEL- LAVASTINE, dans la thèse de son élève DuBois (1939), met au point la question des rapports avec l’hypophyse dans

les conclusions suivantes : « I. Tous les cas d’anorexie mentale ne peuvent être ramenés à l'existence d’un syndrome hypophysaire. II. L'existence d’une étiologie organique hypophysaire est généralement déduite par les auteurs du fait de la régression des phénomènes pathologiques devant la médication hypophysaire. III. Dans l’anorexie mentale idiopathique, à base essentiellement psychiatrique, la médication hypophysaire seule n’a aucune action. IV. Le seul traitement rationnel consiste dans une cure d’isolement, accompagné d’un traitement rééducatif de l’appétit, d’une cure de réalimentation progressive et surveillée. V. Un traitement psychothérapique ultérieur s’avère fréquemment indispensable pour obtenir un équilibre définitif de l’état mental de ces malades. » | :

PAGNIEZ, dans un article publié la même année, conclut également qu'il s’agit là d’un syndrome clinique n'ayant aucun rapport direct avec l’hypophyse. Il n’en est pas moins vrai que dans les cas extrêmes l’anorexie mentale présente avec la cachexie hypophysaire de grandes analogies cliniques.

Nous n’avons effleuré cette question que pour nous permettre de l’éliminer plus tard, lorsque nous passerons en revue les problèmes pathogéniques que posent les cas d’atrophie hypophysaire avec hypoglycémie et coma décrits par MM. LHERMITTE et SIGWAÏLD.

4° Atrophie hypophysaire avec Coma hypoglycémique; essai pathogénique.

Nous rapporterons tout d’abord les deux observations suivies de vérification anatomique publiées par MM. LHERMITTE et SIGWALD.

M. W…., âgé de 76 ans, était hospitalisé depuis 1937. Entre juin 1941 et janvier 1942, a été atteint d'œdèmes des membres

inférieurs sans insuffisance cardiaque ni rénale : d’origine caren- *“