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Tels sont les cas que nous avons relevés dans le service en une durée d’un an et qui ont donné lieu à une vérification anatomique. Nous avons enrégistré au moins quatre autres comas hypoglycémiques vérifiés au laboratoire, mais l’examen nécropsique n’a pu être effectué et les hypothèses que l’on peut échafauder à leur sujet n’ont pas une base assez solide.

Nous y joignons le résumé d’une très belle observation publiée tout récemment par ABRAMI et MARCHE.

I1 s’agit d’un malade âgé de 61 ans, qui a été admis le 19 octobre 1942 après minuit, dans le service du Professeur ABRAMI, pour un coma; celui-ci s’est constitué en cinq heures, à la suite d’une chute brusque dans la rue.

L'interne de garde otre un coma complet hypotonique avec conservation des réflexes tendineux. Babinski bilatéral, myosis, respiration à type Cheyne-Stockes, hypothermie (36°5), bradycardie (58), hypertension surtout minimale (16-13). Les urines ne renferment que des traces d’albumine. La P. L. donne un liquide nor-

mal. Dans l’expectative,/on administre des tonicardiaques.

Le malade est revu à la 15° heure du coma. On est tout d’abord frappé par l’état de profonde dénutrition du sujet : amaigrissement (poids 45 kg. 500 pour une taille de 1 m. 75: il a perdu 25 kgs

* ; depuis 18 mois), déshydratation, hopotonie des globes oculaires. On

remarque ensuite des contractures d’un type particulier qui n’exis-

taient pas la veille au soir : membres inférieurs raidis en exten-

sion, membres supérieurs en demi-flexion et pronation forcée. De plus, abolition des réflexes tendineux ainsi que des crémastériens et cutanés abdominaux ; persistance du signe de Babinski, bilatéral. Pupilles en myosis, réagissant à la lumière; cornéen conservé. Pas .de signes méningés ; aucune paralysie. Il s’agit manifestement d’un

coma hypoglycémique chez un dénutri. Après prise de sang (qui -

montrera une glycémie. à 0,32) on fait 40 cc. de sérum glucosé à 30 % I. V.; dès la fin de l'injection, le malade sort du coma, les contractures disparaissent, les réflexes redeviennent normaux; on

fait alors 50 cc. de sérum glucosé isotonique SC et une injection de coramine.

Men à

L’interrogatoire alors possible donne les renseignements attendus sur l'alimentation du malade et les conditions d'apparition de son coma. [Il s'agit d'un chômeur qui travaille à son jardin situé à 20 km. de son domicile : il fait le trajet aller et retour à bicyclette. Aucun trouble jusqu'à la veille, à part une polyurie abondante à prédominance nocturne. Après avoir jardiné toute la journée, il est revenu à son domicile avec une lourde charge de légumes. Il est tombé dans le coma au retour de ce voyage.

Son alimentation quotidienne ne comportait à peu près exclusivement que du pain (350 gr.), des pommes de terre (400 à 500 gr.), des légumes frais (400 gr.), parfois des pâtes, jamais de viande (il la donnait à son fils) et moins de 10 gr. de graisse par jour.

Cette ration, quoique énergétiquementf suffisante (plus de 1,800 calories), était profondément carencée en protides et en lipides.

Le 20 octobre, le malade est en parfait état; glycémie 0,78, urée 1 gr. 15.

.Le 22 octobre :. glycémie 0,82, urée 0,40, température normale, T. A. 12-7, pouls à 60. Hypoprotidémie à 63 gr. 30 avec quotient

albumineux de 1,19.

Hyperglycémie alimentaire provoquée : au départ 0,84, de demiheure eñ demi-heure 0,88, 0,80, 0,92, 0,80, réponse pratiquement

nulle.

Le 24 octobre : Hypoglycémie provoquée à l'insuline (LORD: d'endopancrine I. V.) au départ, glycémie 0,92; une demi-heure après 0,50 : aucun malaise. Quarante minutes plus tard on réinjecte 10 U., qui provoquent au bout de 25 minutes un complexe glycopénique au grand complet (faim intense, asthénie extrême, vertiges, somnolence, refroidissement), alors que la glycémie est à 0,45: à la 55 minute, le malaise a disparu, mais à la 60° minute le malade fait brusquement un coma hypoglycémique typique avec une glycémie à 0,33. L'injection I. V. de 25 cc. de sérum glucosé à 30 % fait cesser le coma. Une demi-heure plus tard, le sujet se sent parfaitement bien avec une glycémie à 0,90. Le reste de l’état humoral n’a subi aucune variation pendant lé cours de l'épreuve.

Le 29 octobre, le malade sort sur sx demande; il se sent en

parfait état, après une transfusion de 150 gr. et une suralimenta-

tion importante. Poids 48 kg. 200, glycémie 0,90. I1 ne présente .

alors aucun œdème.

Le 4 novembre, il revient dans le service gonflé d’œdème, ayant pris en 5 jours 4 kgs. Il ne présente aucun élément du complexe glycopénique. La glycémie est d’ailleurs à 0,90, bradycardie à 60, T. À. 15-9, température 36°8. Polyurie à 2.500 ce. les urines sont riches en chlorures et urée, normales par ailleurs. Hypoprotidémie à 61 gr. 5 avec quotient albumineux à 1,48, cholestérol 1 Sr TO: Le sang renferme 3.200.000 hématies avec 72 % d'Hb. (V. G. = 1) ; 4.400 leucocytes de formule normale à pe l’éosinophilie à 21 %.

En quelques. jours, sous l'influence de repos au lit, du régime de restriction liquidienne et déchloruré, le malade vide ses œdèmes et stabilise son poids à 49 kgs. Il sort sur sa demande: la veille de son départ, la glycémie était à 0,80.

Les auteurs, en raison de l'inefficacité de l'épreuve d’ hyperglycémie provoquée et de l’efficacité du resucräge

par voie intraveineuse se rallient à l’hypothèse que les:

hydrates de carbone sont à peu près complètement inabsorbés au niveau de l'intestin.

ren st

. Pour notre part, nous serions tenté d'admettre, à la lumière des notions physiologiques que nous-avons exXposées au début de ce travail, que malgré l'apport alimentaire suffisant de glucides, la glycogénolyse est déficiente, et que le sucre absorbé par l'intestin reste stocké dans le foie (hypothèse rejetée par les auteurs). Il y aurait alors, non pas une insuffisance de l’adrénalino-sécrétion (qui serait d’ailleurs en désaccord avec le chiffre de la tension artérielle), mais une inefficacité de cette sécrétion par un défaut de sensibilisation de ses propres lieux

d'action qui résulte de l'insuffisance pituitaire RÉRROr

L'absence d’ acido-cétose dont les auteurs tirent argu- |

ment pour affirmer l’inabsorption des glucides au niveau de la muqueuse intestinale (à la suite de BRAIER, 1931) peut simplement être expliquée par la cafence de la pro-

Ro ©

D Ne duction d’hormone cétogène antehypophysaire (ANSEL- MINO et HOFFMANN, 1931). |

En dehors de ces considérations pathogéniques, nous sommes parfaitement d’accord pour reconnaître dans l'observation ci-dessus un magnifique cas d’hypoglycémie spontanée réversible sous la dépendance d’une insuffisance hypophysaire temporaire, elle-même en rapport avec une carence protéo-lipidique prolongée.

D'après ces observations, il semble bien que l’on soit en mesure d’individualiser un nouveau syndrome d’hypoglycémie hypophysaire dont la fréquence tient exclusivement à la conjonction de l’âge des sujets et des circonstances particulièrement difficiles qu'ils traversent. Il s’agit là en grande majorité d’indigents qui échouent à l'asile après que de nombreuses privations les aient menés à l’hôpital. Le plus souvent, ils sont dans un triste état de misère physiologique, manquant de 10 à 20 kgs par rapport à leur taille et présentant des signes d’un amaigrissement relativement récent. Leur état de dénutri-, tion retentit à plus ou moins longue échéance sur le fonctionnement de l’hypophyse et entraîne des lésions d’abord reversibles puis plus ou moins rapidement irréversibles, qui peuvent être considérées comme, caractéristiques

. atrophie extrêmement poussée de la partie glandulaire,

absence ou diminution importante des cellules” chromophiles, contractant avec l’abondance de la colloïde intermédiaire et même glandulaire, augmentation relative du nombre des cellules chromophobes qui, dans certains cas, sont exclusivement présentes. D'autre part, le pancréas endocrinien est toujours normal et ne peut être incriminé dans la genèse de l’hypoglycémie. Par contre, les modifications de la surrénale sont difficiles à interpréter : l’hypertrophie de la médullaire et l’hyperspongiocytose de la corticale s'opposent à l’atrophie des glandes endocrines et particulièrement des surrénales, de la thyroïde et des gonades que l’on constate expérimentalement

Ale: UD chez l’animal hypophysectomisé. Peut-être peut-on enviseager qu’en présence d’une déficience hypophysaire devenant de jour en jour plus importante, cette hypertrophie surrénale a pu se développer lentement suivant un processus compensateur ; en effet, autre chose est l’hypophysectomie avec son retentissement immédiat et brutal sur les corrélations hormonales, autre chose est le déficit pituitaire progressif qui semble pouvoir donner lieu au développement de suppléances fonctionnelles.

Quant à la cause de l’hypoglycémie, nous pensons | pouvoir l’établir assez facilement. Notons d’abord: que d’après les cas ci-dessus le complexe glycopénique peut se démasquer à l’occasion d’une infection intercufrente, d’une défaillance cardiaque ou de toute autre cause déterminant un fléchissement des défenses déjà bien faibles de l’organisme.

Après ce que nous avons vu de la physiologie hypophysaïire et ce que nous avons dit des diverses lésions hypophysaires susceptibles d'entraîner un complexe glycopénique; après avoir éliminé de nos recherches l’anorexie mentale qui, si elle n’a avec l’hypophyse aucun rapport direct, se rapproche par contre des états de carence alimentaire prolongée; après avoir comparé l’aspect histologique que nous venons de décrire à celui de la maladie de Simmonds dont on peut le rapprocher sous cerlains rapports, nous pouvons affirmer que c’est essentiellement latrophie hypophysaire avec ses caractères spéciaux qui est responsable de.nombre de comäs hypo-

glycémiques enregistrés ces derniers temps avec une assez

grande fréquence. En particulier, nous n’avons pas lieu de nous étonner de ce que l’adrénaline s’avère inefficace dans ces cas, si la sécrétion hypophysäire n’est plus suffisante pour sensibiliser ses lieux d’action; le même fait explique l’inefficacité du glucose administré par voie digestive, puisqu'il est d’abord transformé en glycogène.

Faisons encore remarquer que les maladies, de Pierre Marie et de CUSHING, dues à des adénomes chromophiles,

ne s’accompagnent jamais d’hypoglycémie, mais bien souvent de diabète, alors que le syndrome de. Babinski- Frohlich, dû classiquement à un adénome chromophobe, s'accompagne souvent d’hypoglycémie ou tout au moins d’une diminution de la tolérance à l'insuline. Or le syndrome que nous étudions se caractérise justement par une diminution des chromophiles avec augmentation corrélative des chromophobes, ce qui le rapproche quelque peu du syndrome adiposo-génital du point de vue cytologique; et il se trouve justement que dans l’un comme dans l’autre cas il y a tendance à l’hypoglycémie; cette concordance histo-physiologique n’est peut-être qu’une

coïncidence mais nous a paru mériter d’être signalée.

Reste à préciser le rôle de la région infundibulo-tubérienne; il serait intéressant en effet de savoir s’il n’y a pas de lésions du plancher du troisième ventricule portant sur les centres neuro-végétatifs glyco-régulateurs, si ces lésions sont primitives à celles de l’hypophyse, secondaires à celle-ci, ou simultanées. Seule une étude de pathologie expérimentale nous permettrait d'émettre une ‘opinion à ce sujet, mais il ne nous à pas été donné de l’entreprendre. |

Disons enfin que des comas hypoglycémiques mortels ont.été signalés ces deux dernières années par d’autres auteurs. Ils ont surtout été étudiés par GOUNELLE et par son élève BACHET dans une thèse récente. Ces comas surviennent chez des sujets présentant d'importants œdèmes de dénutrition; ils sont précédés d’un amaigrissement qui se manifeste par une chute de poids paradoxale en regard de l’accroissement de l’œdème; ils s’accompagnent dans deux cas rapportés par les auteurs d’une hypoglycémie à 0,36 et 0,38. D'autre part, les mêmes auteurs ont remarqué chez les dénutris œdémateux une modification fréquente de la courbe d’hyperglycémie provoquée, dans le sens de l’écrasement et de l’inversion; L’atrophie de la thyroïde rapportée par eux peut être attribuée elle aussi à une déficience hypophysaire; celle-ci

Lit a) en

n’a pu être mise jusqu'ici en évidence, mais des recherches sont en cours à ce sujet. En tout cas, il semble bien qu’une grave déchéance polyendocrinienne accompagne . les états avancés de dénutrition, et que l’on puisse incri-

miner ceux-ci dans le déterminigme des lésions hypophysaires que nous avons rapportées. L'observation d’ABRAmi et MARCHE donne d’ailleurs à penser que les deux syndromes, hypoglycémie et œdème, relèvent d’une cause commune, puisque leur malade fit successivement l’un et l’autre à quelques jours d'intervalle.

En définitive, nous sommes fondé à admettre que les

« comas hypoglycémiques avec atrophie hypophysaire » sont la conséquence de cette atrophie hypophysaire; quant à celle-ci, elle nous paraît de toute évidence liée à des phénomènes de nature carentielle, plus DRPHCuUS rement de carence protéo-lipidique.

La conduite thérapeutique se déduit facilement de ces notions nouvelles. Malheureusement, il ne nous a pas été possible, en raison de sa rareté et de son prix élevé, d’essayer lopothérapie antehypophysaire dans ces hypoglycémies; nous nous bornerons donc à exprimer cette idée, avec l'espoir que des expérimentateurs plus favorisés

pourront plus tard la faire entrer dans le domaine prati-

que et éclaircir ainsi le sombre pronostic des hypoglycémies spontanées avec atrophie hypophysaire.