Procédé d'A. Martin

1"' Temps. Ouverture du cul-de-sac de Douglas et suture vagino-jjéritonéale (1). — Le chirurgien fait porter le col, saisi par des pinces de Mùseux, très fortement en avant, de

(i) La description de ce procédé a été empruntée au Traité de Gynécologie de M. Pozzi, p. SqS.

manièi'e à tendre le ciil-de-sac postérieur, qu'il incise dans toute sa largeur jusqu'au péritoine.

L'index de la main gauche est insinué dans cette boutonnière et avec une aiguille très fortement courbée, on place une série de points de suture tout le long de la tranche vaginale en comprenant toute l'épaisseur des tissus jusqu'au péritoine inclusivement. En procédant ainsi, on obtient une hémostase parfaite du côté des vaisseaux vaginaux qui sont souvent une cause de suintement inquiétant par sa continuité ; de plus on ferme les interstices cellulaires, et on empêche les décollements de se produire dans les manœuvres ultérieures. Parfois il peut être utile de mettre deux plans superposés de suture.

2° Temps. Suture hémostatique du plancher pelvien. — On change d'aiguilles pour en prendre une plus longue, plus forte et moins surbaissée. Des aiguilles de Deschamps pointues sont ce qui convient le mieux pour ce temps spécial. Avec elles on place de chaque côté de la boutonnière deux grands points de suture prenant en masse la partie postérieure des culs-de-sac latéraux du vagin et allant profondément saisir à la base des ligaments larges les branches inférieures de l'artère utérine, sinon le tronc de ce vaisseau. Pour cette manœuvre, il faut placer son index dans la boutonnière et déprimer fortement en avant la base du hgament large que l'on porte pour ainsi dire au devant du point de suture.

L'aiguille entre à deux centimètres de distance de l'angle de la plaie, et (s'il ne s'agit pas d'une aiguille de Deschamps) dès que l'index sent sa pointe, on va à sa recherche avec le porte-aiguille; on l'attire et on la fait ressortir à un centimètre de son point d'entrée, de ma-

nière à élreindrc à peu près un cenlimètre du cul-de-sac vaginal. On doit se servir de soie très forle pour celte ligature et serrer beaucoup. On passe ensuite un ou deux autres points de suture de chaque côté, en avant du premier et plus près du col ; de cette façon, tous les vaisseaux se trouvent oblitérés du côté du vagin avant qu'on ait terminé les premiers temps opératoires.

On n'a pas, d'après l'auteur, à redouter l'uretère, qui est situé plus en avant, et qui est très remonté, grâce à la traction exercée sur le col utérin par l'abaissement.

3^ Temps. Circoncision complète du vagin ; décollement de la vessie. — Le col de l'utérus est porté en arrière, de façon à tendre le cul-de-sac antérieur. L'incision est complétée autour du vagin, il faut avoir grand soin, en avant, de se tenir aussi près du col qu'il est possible, tout en s'éloignant suffisamment des tissus malades; on s'exposerait sans cela à blesser l'uretère ; le tranchant du bistouri doit, pour la même raison, être toujours dirigé vers le col, plus ou moins obliquement. Dès que l'incision du vagin est terminée, on abandonne le bistouri, et c'est avec le doigt qu'on procède au décollement de la vessie ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on peut employer les ciseaux. Il faut se souvenir que l'étendue et la force de ces connexions sont assez variables selon lessujets. Au bout d'un court trajet, le doigt sent un manque de résistance qui indique qu'on est arrivé à la limite des attaches de la vessie; on peut parfois apercevoir le cul-de-sac péritonéal et le reconnaître à son aspect bleuâtre. On ne doit pas aller plus loin avant d'avoir arrêté par des points de suture placés sur la tranche des tissus l'hémorragie, très médiocre, qui peut alors se produire.

4^ Temps. Renversement en chrière de f utérus ; ligature des ligaments larges. — Le col de l' utérus est bien dégagé jusqu'à sa limite supérieure. On l'attire alors en avant, on déprime la partie postérieure de la plaie avec une valve ou un écarteur, et à l'aide d'une pince de Museux courbe, on saisit en arrière le fond de l'utérus, qu'on fait basculer dans la plaie; la pince qui tenaille col est auparavant enlevée.

On éprouve parfois des difiTicultés à faire basculer l'utérus: cela tient le plus souvent à ce qu'on n'a pas entièrement libéré le col, et il faut compléter aussitôt ce temps préliminaire que les ligatures du plancber pelvien auront rendu exsangue.

Quand l'utérus a été inversé, la partie supérieure des ligaments larges, pourvue de ses ailerons, se trouve en bas, et la base de ces ligaments en haut. On en fera la ligature en trois paquets, sans qu'il soit besoin alor^ d'entrecroiser les fils pour une suture enchaîne On fait d'abord cette suture et cette section à gauche. Avant de détacher entièrement l'utérus, on place un point de suture réunissant le dernier paquet de ligament large lié à la commissure de la plaie vaginale. On procède ensuite de même du côté droit, et l'on termine en sectionnant les derniers liens qui retiennent l'utérus, en particulier le cul-de-sac antérieur qui a été ménagé;, si on l'a pu. On termine par une toilette soigneuse.

5^ Temps. Drainage et pansement. — A. Martin emploie un tube de caoutchouc en croix.

s. — Procédé do Rîcholot(l).

/" Temps. — La malade, préparée depuis plusieurs jours par des irrigations vaginales, est placée en travers sur son lit, le bassin légèrement élevé ; deux aides maintiennent les cuisses fléchies vers l'abdomen ; le chirurgien procède au catliétérisme et fait une injection de sublimé.

5" Temps. — Deux écarteurscoudés à lame étroite étant placés latéralement, l'opérateur déprime la fourchette avec un ou deux doigts de la main gauolïe et introduit une pince de Museux qui va saisir le col; pour le tenir solidement^ deux pinces placées côte à côte ne sont pas inutiles. L'utérus est abaissé doucement.

S* Temps. — Avec un bistouri ordinaire, incision du cul-de-sac vaginal antérieur. Ne la faites pas trop haut, de peur de toucher la vessie. Continuez l'incision circulairement autour du col, incliné, puis relevé à l'aide de pinces de Museux. Les deux écarteurs à lame étroite suivant les mouvements de l'opérateur sont presque toujours suffisants ; une valve de Sims qui donne beaucoup de jour sur un point, mais qui tire sur les parties voisines et empêcha de voir l'ensemble, est rarement nécessaire. Le trkîchant du bistouri, toujours perpendiculaire à la surface de l'utérus, détache entièrement la paroi vaginale, sectionne les brides cellulaires et dégage le col.

4' Temps. — Les doigts suffisent d'ordinaire pour décoller rapidement la vessie ; ils atteignent le fond de l'utérus et surtout le cul-de-sac péritonéal tendu au fond

(i) RicHELOT, Communication à l'Académie de Médecine, i3 juillet i8S6, et O'icelte des Hôpitaux, i880, page (j5(j.

de la plaie. Il faut alors soulever la vessie avec l'index de la main gauche, conduire une pince au ras de l'ulérus, saisir et attirer le péritoine, y faire une boutonnière avec le bistouri ou les ciseaux. Puis les deux index, introduits dans la boutonnière, le déchirent largement ; une éponge est placée dans Touverture béante.

5"= Temps. — En arrière, la manœuvre est beaucoup plus facile. En coupant vers l'utérus, on atteint vite le culde-sac péritonéal et souvent onl'ouvre sans l'avoir prévu ; en tous cas, le rectum est plus loin du bistouri que ne l'était la vessie tout à l'heure. La boutonnière faite et largement déchirée, on place une éponge montée comme devant ; l'utérus ne tient plus que par ses ligaments.

Tous ces temps qui précèdent ont pu être exécutés rapidement; celui qui reste, long et pénible dans les anciens procédés, ne nous demandera ni plus de patience, m

plus de peine.

go Te^nps. — Supposons d'abord que le cas est facile, que l'utérus descend volontiers. Après avoir complété., s'il y a heu, par quelques coups de bistouri à droite et à gauche, le dégagement du col, j'introduis l'index de la main gauche en avant de l'utérus et j'accroche le bord supérieur du ligament large, puis prenant la pince longue et courbe sur le champ, j'introduis un mors dans la déchirure postérieure du péritoine et l'autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouve ainsi embrassé ; je pousse de bas en haut et mon doigt placé en crochet m'indique si l'extrémité de la pince a dépassé le bord supérieur; alors je serre au dernier cran, je coupeau ras de l'utérus, et j'attire l'organe au dehors. Le pincement et la section du second ligament large se font à ciel ouvert.

Si au conlraire l'uiérus ne veulpas descendre, les premiers temps n'en sont pas noLablement modifiés, mais le traitement des ligaments larges offre des difficultés nouvelles. Dans ce cas, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d'aller chercher le bord supérieur du ligament large peu accessible, je propose de saisir d'abord avec une pince droite sa moitié inférieure. Les mors de celte pince, un peu moins longue et moins puissante que la courbe, sont inlroduils de la môme façon, puis on coupe au ras de l'utérus dans la hauteur de la pince. L'organe ainsi libéré à droile et à gauche, dans une grande étendue, se laisse attirer avec moins d'efforls et il devient aisé de placer d'autres pinces au niveau de ses cornes.

La plaie vaginale doit rester béanle, et la cavité vaginale se remplit mollement avec des tampons de ouate iodoformée. Les pinces sont retirées au bout de 48 heures.

II. — Méthode d'ablàtion totale avec morcellement, ou méthode de Péan.

Procéder par morcellement ne veut pas dire, suivant M. Second (i), enlever par morceaux, cela veut dire à la fois: diminuer le volume de l'organe par des sections, des résections ou des évidements appropriés; modifier sa forme et détruire ou tourner les obstacles qui s'opposent à sa descente. A la vérité, l'hémisection antérieure ou la section totale antéro-postérieure, lorsqu'on les exécute seules, ne diminuent pas le volume de l'organe, mais elles modifient profondément sa forme, elles lui permettent de s'ouvrir, elles suppriment ainsi l'action des liens

(i) Second, Dulh et raém, de la Soc.de chirurgie de Paris, iSgS, p. 809.

qui relienneni ses parties basses el rendent possible l'abaissement de son corps. En un mot, dès qu'on sectionne l'utérus dans un sens ou dans l'autre pour l'abaisser, peu importe, à mon sens,qu'on le coupe en long ou en travers. Par cela seul qu'on le coupe, on suit une méthode absolument différente de l'ancienne hystérectomie en bloc, et cette méthode c'est le morcellement, c'est l'opération de Péan.

1 , — Premier Procédé do Péan (1).

Pour enlever l'utérus par le vagin, la méthode que nous avons imaginée consiste, après avoir bien lavé ce canal, à en faire écarter le plus possible les parois par des aides, à disséquer le col enl'éloignant avec soin de la vessie et du rectum ; à couper ensuite le col en deux moitiés suivant son axe transversal, à attirer successivement le corps en fixant les lèvres du col avec des pinces de Museux et en faisant basculer l'organe dans divers sens, jusqu'à ce que le feuillet viscéral des parois antérieure et postérieure soit mis à nu à son tour. A ce moment, l'organe n'est plus fixé que par les ligaments larges, nous mettons sur les artères utéro-ovariques un nombre suffisant de longues pinces hémostatiques pour arrêter le sang, puis nous lions en deux moitiés chacun des ligaments larges aussi loin que possible de l'utérus, dont il n'y a plus ensuite qu'à compléter le détachement. Pour plus de sûreté,

(,) PÉAN, De l'inlcrvenllou chirurgicale dans les pclilcs tumeurs de rovairc et de l'utérus. Ouvrage présenté à l'Acadcniic de Médecine, séance du 5 juillet i883. — Péan, Du choix de la méthode dans le traitement des tumeurs du bassin parla gaslrotomie ((?«re«(; des hôpitaux, i885,

nous ramenons les parties des ligaments larges sur lesquelles portent les ligatures entre les lambeaux conservés duvagin; nous fermons la suture de ces mêmes lambeaux à deux étages, et nous avons soin de fixer dans cette suture toutes les parties liées des ligaments larges.

Quand le col et le corps de l'utérus se rompent à cause de leur friabilité sous les pinces à traction, Péan dit (1) que l'opération ne pourrait être terminée si l'on ne se servait pas des longues pinces hémostatiques qu'il a fait construire à cet effet. Une faut pas craindre de multiplier les pinces, car, en pareils cas, il n'est pas rare de voir le tissu morbide déborder la tunique musculaire et pénétrer dans la base des ligaments larges. La perte de sang gênerait la manœuvre et serait menaçante si l'on n'avait pas recours à l'hémostasie temporaire et définitive.

Pour les cas difficiles, il conseille au chirurgien de se munir de deux cautères qui peuvent être portés successivement au rouge blanc, de telle sorte qu'il peut pratiquer sans interruption le morcellement. Grâce à la forme des cuillers, il enlève par fragments la totahté du tissu morbide du col et du corps de l'utérus, jusqu'au péritoine sans avoir d'hémorragie. Arrivé aux culs-desac, il ne doit pas craindre de les ouvrir, surtout le postérieur ; saisissant alors le reste de la coque utérine avec des pinces de Museux, et écartant convenablement avec des rétracteurs coudés les parois du vagin et la cavité artificielle qui les surmonte, il attire le fond de l'utérus et l'enlève par dissection, après avoir mis des pinces

(i) PÉAN, Du niorcellcmcnt applique à l'aljlalion tolale de l'ulcrus dans certains cas de tumeur fibreuse et de cancer {Gazelle des hôpilaux, 188G, pp. G3 à G5).

liémostaliques sur la portion des ligaments larges dont les vaisseaux n'auraient pas été suffisamment détruits par le cautère. La cavité intermédiaire au vagin et au péritoine est nécessairement plus large dans ces sortes d,e cas que si elle avait été créée par le bistouri, parce que le chirurgien craint moins de détruire latéralement avec le cautère le tissu morbide. On ne peut non plus songer à la fermer au moyen de points de suture, de telle sorte que la cavité péritonéale reste plus ouverte.