Procédé do Doyen

Exploration p?'éli?ninaire [2). — « Nous avons l'habitude, si le col est ramolli, d'enlever à la curette tout ce qui est friable. Cette pratique est excellente et purifie le champ opératoire.

Nous n'envisagerons pas les cas de cancer limité à la cavité du col avec intégrité de ses couches superficielles, l'opération ne différant pas d'une hystérectomie ordinaire pour mélrite ou rétroversion douloureuse.

Un manuel opératoire particulier est au contraire nécessaire lorsque le cancer s'étend assez loin sur la portion vaginale du col.

Si la lèvre antérieure est envahie jusqu'au cul-de-sac vésico-vaginal, la vessie est explorée à l'aide d'une longue pince courbe, afin de juger oti l'incision doit être faite en ce point. Ces particularités déterminées, l'opération proprement dite commence.

/" Temps. Isolement d'une large collerette vaginale (3). — Les tissus envahis se trouvant friables et ne pouvant donner aucune prise utile aux pinces à griffes, nous procédons de la manière suivante : un pli de la muqueuse vaginale est pratiqué à l'aide de deux ou trois des longues pinces à

(1) Longuet, De l'hyslérectomie vaginale lolale pour cancer de l'ulérus, Progrès médical, 1899, p. 87.

(2) Doyen, Technique chirurgicale. Paris, 1897, cilalioa textuelle.

(3) RiciiELOT (jccrlvit celte manœuvre en 1887.

griffes qui nous servent dans les opérations de fistules vaginales profondes, puis incisé avec les ciseaux à 2 ou 3 centimètres au-dessous des limites du néoplasme, perpendiculairement à l'axe du vagin. La lèvre supérieure de l'incision soulevée et décollée, l'index gauche est introduit dans la plaie et détache la muqueuse vaginale au niveau du cul-de-sac latéral correspondant. La muqueuse ainsi soulevée est;incisée sur le doigt. La même manœuvre, est répétée sur le côté droit du col.

Le péritoine postérieur n'est pas encore ouvert. Il est en effet inutile de l'inciser si l'impossibililé de décoller la vessie vient s'opposer à la continuation de l'hystérectomie.

Le décollement de la vessie est en effet le temps le plus délicat de l'opération, et plusieurs fois, il nous est arrivé, avant d'avoir adopté le manuel opératoire que nous décrivons à ce moment, de perforer le bas-fond vésical, envahi par le néoplasme. Le cancer, inférieurement limité au museau de tanche et au canal cervical, peut en effet pénétrer plus profondement jusqu'au trigone vésical.

Le col superficiellement sain est alors facilement détaché de la vessie, parfaitement libre au niveau de l'insertion du vagin et le doigt, introduit de confiance dans la profondeur, pénètre tout à coup dans le réservoir urinaire, dont le bas-fond se trouve infiltré de productions épithéliales. Nous avons dans quatre de ces cas suturé immédiatement la vessie avec succès.

Notre procédé actuel de décollement des tissus péricervicaux, de dehors en dedans et de haut en bas, n'expose guère à cet accident. En effet, le vagin est d'abord décollé et incisé de chaque côté du col, et nous ne péné-

Irons entre ce dernier et la vessie que latéralement et non plus de haut en bas. Si l'index rencontre sur le côté de la cloison cervico-vésicale des tissus ramollis, il est inutile de continuer l'opération et on se contente d'une résection des parties accessibles du néoplasme.

Le doigt vient-il à pénétrer librement entre le col et le bas-fond vésical, le décollement est poursuivi et la muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur est sectionnée, sans danger de blessure de la vessie, aussi bas que possible.

Le cul-de-sac péritonéal postérieur, toujours plus facilement accessible, est alors ouvert d'un coup de ciseaux, le col est saisi où il paraît offrir une certaine consistance et détaché le plus haut possible avec les doigts de ses connexions celluleuses avec l'étage inférieur des Hgaments larges.

On applique latéralement en avant, puis en arrière, 2 ou 3 autres pinces, soit 4 ou 6 pinces sur tout son pourtour. La collerette vaginale détachée avec le col fait aussi corps avec lui et l'on peut s'assurer que l'extirpation du

néoplasme est parfaite.

On pratique alors entre les 2 pinces antérieures l'hémisection de la lèvre antérieure du col : l'hémisection est prolongée, le péritoine ouvert et le corps utérin, généralement sain en pareil cas, extrait sans difTicultés. Les ligaments utérins sont pincés aussi haut que possible, de manière à assurer une large extirpation du néoplasme. »

Doyen (1) conseille même de faire des ablations plus ou moins étendues de la paroi vaginale.

(i) Doyen, Ablation du vagin. Technique chirurgicale, p* 29I.

« L'ablalion du vagin soit partielle, soit totale, est indiquée dans certains cas de dégénérescence épitliéliomateuse superficielle de la muqueuse compliquant ou non le cancer du col.

L'ablation du segment supérieur du vagin est souvent, dans les cas de cancer du museau de tanche, un complément indispensable de l'hystérectomie vaginale et doit être pratiquée très largement. Cette précaution nous a permis d'éviter chez plusieurs femmes la récidive.

Opération. — Nous pratiquons Cette opération délicate de la manière suivante ; la muqueuse vaginale fixée, à l'aide de pinces à griffes et à crémaillère, au-dessous du point dégénéré, est incisée au niveau des parties latérales du vagin, oh. la blessure du rectum et de la vessie n'est pas à craindre. La lèvre supérieure de cette incision saisie à l'aide d'une pince à griffes est isolée des tissus sous-jacents. L'index gauche, puis le droit, introduits successivement dans la plaie, détachent alors sur tout son pourtour le segment vaginal supérieur qui est sectionné en bas circulairement. La vessie est elle-même décollée de ses parties latérales vers la ligne médiane et toute la surface cancéreuse est détachée en bloc avec l'utérus, sans être déchirée et fragmentée par des tractions malencontreuses. L'opération est ainsi très complète et donne toutes les chances possibles d'une guérison durable. »

Considérations. — La part de M. Richelot dans l'hystérectomie vaginale est déjà si belle, qu'il ne nous semble pas absolument nécessaire de décrire un procédé de Richelot (deuxième et troisième manières) (1). C'est un

(i) Longuet, Hyslérectomie vaginale totale pour cancer de l'utérus. Progrès médical,' 1899, p. 85.

procédé qui se rapproche beaucoup de celui de Péan très simplifié : le morcellemenl y joue un moins grand rôle, les pinces sont moins nombreuses. Sa parlicularilé est l'excision d'une collerette vaginale. Cette manœuvre spéciale, conseillée par Richelot, dès 1887, pour cancer, consiste à reprendre en sous-œuvre l'incision vaginale, et à enlever de parti pris, après la dissection du cul-de-sac antérieur, un lambeau de muqueuse vaginale, même saine en apparence, et aussi largement que possible. Le chirurgien avu les récidives se faire en ce point, et il espère ainsi les prévenir. Doyen a adopté en 1897 la pratique de Richelot avec une légère modification technique.

Tous ces procédés opératoires et ces méthodes sont applicables au cancer du col ainsi qu'au cancer du corps de l'utérus avec quelques modifications propres à chacune des deux affections. Elles seront indiquées dans l'examen détaillé des temps de l'hystérectomie vaginale.