IV. — ÉTUDE CRITIQUE DES DIFFÉRENTS TEMPS OPÉRATOIRES

r Position. — Elle doit être la même que dans toute hyslérectomie vaginale, par conséquent nous ne devons pas la discuter. Qu'on mette la malade en décubitus latéral gauche, comme le voulait Péan, ou en décubitus dorsal, position dorso-sacrée, le siège plus ou moins relevé, les cuisses plus ou moins fléchies, cela ne nous regarde pas. Nous pouvons seulement ajouter que le décubitus latéral gauche, malgré le jour qu'il donne dans le champ opératoire, est abandonné par presque tous les chirurgiens, à cause des aides plus nombreux qu'il nécessite.

r Abaissement, dessin et exécution ces incisions VAGINALES AUTOUR DU COL. - Saisir et abaisser le col n'est pas toujours facile. Les prises sont loin d'être bonnes et solides, elles sont faites sur les tissus accessibles, le placement des pinces ne dépendant pas de vous, mais étant commandé par le degré d'envahissement du néoplasme. Elles prennent comme elles peuvent les lèvres du col, tantôt isolément, tantôt en les réunissant, en évitant, bien entendu, de léser la vessie. Dans certains cas, le catbétérisme avec un instrument métallique peut avoir son utilité, d'ordinaire il suffit de s'éloigner témoins possible de l'orifice externe.

Si dans l'hystérectomie vaginale les chirurgiens emploient presque toujours le bistouri, nous croyons qu'il est préférable, surtout pour le cancer du col, de se- servir du thermo-cautère. A l'action hémostatique qui nous importe peu, il joint son action destructive sur place et à distance, et les tranches plus ou moins sanglantes qu'il crée sont moins absorbantes. L'incision qu'il devra tracer ne pourra être soumise à des règles, puisque sa lame doit passer en iissus sains et que la seule préoccupation du chirurgien est de ne pas blesser la vessie et l'uretère. « L'incision doit être faite, dit Baudron, le plus près possible de l'orifice utérin en avant; en arrière elle peut remonter plus haut sur le col d'au moins un centimètre en plus. » Cette formule ne doit être comprise que comme une règle de conduite très vague et très extensible, car rien n'est plus variable que le dessin d'une incision vaginale pour cancer. Nous croyons que le type préconisé par M. Second, incision circulaire avec débridements transversaux est un des meilleurs, à condition

de lui faire subir les moclificalions particulières quenôcessileront les lésions. Il donne beaucoup de jour, et une sécurité absolue au point de vue de la vessie et surtout des uretères. En effet, M. Second n'a jamais blessé ce conduit, dans les 95 hystérectomies vaginales pour cancer qu'il a pratiquées.

Ce mode d'incision que nous ne saurions trop recommander convient aux cas de début; il y a peut-être d'autres cas opérables où elle ne suffirait pas. Qu'on se reporte aux descriptions des collerettes vaginales enlevées par MM. Richelot et Doyen. Il nous semble pourtant que, sans préjuger des indications, rarement ces détails de technique seront applicables, parce qu'alors le cancer a franchi les limites de l'utérus et est en train d'attaquer le paramètre et le vagin.

3" Décollement du paramètre en avant, en arrière, et UN PEU latéralement. — Cc temps est un des plus difficilesà bien exécuter dans le cancer du col.tlfautde multiples précautions pour éviter la blessure delà vessie. Le décollement se fera avec l'ongle, en se maintenant sur le tissu utérin, à peine donnera-t-on les quelques coups de ciseaux nécessaires. On ne cherchera pas à faire de grands décollements d'un coup ; on avancera pas à pas sans y mettre de violence, les écarteurs ne seront jamais manœuvrés avec brusquerie. Les tissus seront décollés en avant le plus loin possible,, ainsi que sur les parties latérales, pour repousser les uretères. Si vous constatez que la vessie est envahie, n'allez pas plus loin, ne cherchez pas à enlever cet utérus au prix de grandes difficultés, nous verrons dans la suite que vous n'en seriez pas récompensé^ contentez-vous d'une opération partielle. Le décollement du cul-de-sac

postérieur est toujours simple, mais l'ouverture du Douglas ne doit êlre pratiquée qu'après avoir bien nettoyé le vagin. Il faut savoir maintenant s'abstenir d'une exploration inutile du péritoine pelvien. Durant ce temps, le tliermocautère manié avec prudence aura pu rendre quelques services.

4° Hémostase préventive des utérines. — Amputation

DU COL APRÈS s'être SOLIDEMENT AMARRÉ SUR LE CORPS.

L'étude de ce temps va nous permettre d'entrer dans la discussion des procédés, parce que l'hémostase ajoué un rôle capital ;dans l'histoire de l'hystéreclomie vaginale.

I. Hémostase. — L'hémostase peut être réaliséB par trois procédés .différents : par les ligatures, par les pinces à demeure, par l'angiotripsie.

r Les ligatures. — Tous les gynécologues allemands demeurent fidèles à la ligature, à l'exclusion des pinces, et l'appliquent plus ou moins exactement comme A. Martin. Si quelques-uns, comme Baumann, Hofmeièr, Kiistner,Prodro\vnich,Von Rosthorn, Wehmer; se servent tantôt des pinces, tantôt des ligatures, la grande majorité, ASCH, BODE, CZERNY, EvERKE, VoN ErLACK, GuN- THER, KOTSCHAU, MeINÉRT, HeRMANN, ScHAUTA, ThORM,

Werth, Saenger n'emploient que les ligatures (1). C'est une des raisons qui nous a poussé à décrire longuement le procédé de A. Martin; car c'est le procédé type des ligatures.

En supprimant les sutures vaginales qui sont en partie^ inutiles, et en ne pratiquant que l'hémostase préventive

(i) Longuet, De rhysléreclomie vaginale pour cancer de l'utérus. Progrès médical, 1899, p. 87. - Technique gcucralc de l'hyslérectomie vaginale. Sema/ne ^///(., 1898, p. 38o.

des iilérines et de leurs branches, on arrive à un procédé très simple qui a conservé de fervenls adeptes. En France, depuis que le pincement des ligaments larges a été imaginé, il est resté sans contestation à Tordre du jour; pourtant quelques chirurgiens ont fait des restrictions pour des cas donnés et en sont revenus à l'ancienne conception de Péan. Pour eux, il n'y aurait que des avantages à remplacer les pinces par des ligatures, quand l'hémostase par les fils est d'une application facile et sûre. Ainsi, dans le prolapsus, MM. Quénu (I), Longuet (2), Doyen, etc., y eurent recours"; notre Maître M. J.-L. Faure a décrit un procédé de ligature par étages du ligament large. La première condition d'une ligature pour être bonne est, nous dit-on, sa facilité d'application. Les gynécologistes français qui pratiquèrent des hystérectomies vaginales pour cancer furent tous unanimes à proclamer la difficulté qu'ils éprouvèrent à placer des fils. « Les ligatures des ligaments larges, écrivait Righelot(3), c'est la grosse difficulté, c'est la pierre d'achoppement... La suppression dece temps, leplus difficile del'hyslérectomie, constituera un véritable progrès, puisqu'il abrégera la durée de l'opération, diminuera la violence des manœuvres et préviendra sûrement l'hémorragie. » Cet avis de M. Richelot fut partagé par tout le monde, et l'on reconnut que l'application des ligatures, à part quelques exemples, présentaitdes difficultés parfois trop grandes. L'hémostase, non seulement demandait beauc-oup de temps, mais était loin

(1) Quénu, liulletin de la Société de chirurgie, 1898.

(2) Longuet, De riiyslérectomie vaginale pour prolapsus. Gaz. des hôp., sept. 1898.

(3) UiCHELOT, Bulletin de la Société de chirurgie, 11 novcmhrc i885.

d'être sûre puisque plusieurs opérées moururent d'hémorragie. Que pensons-nous encore de cette ligature de volumineux moignons, n'est-ce pas une des conditions des plus défavorables? Le fil lui-même devient une source de dangers. Noué, quand le néoplasme n'a pas disparu, il se souille de débris cancéreux, entraîne dans ses mailles, autour de lui, la graine qui doit fructifier au niveau de surfaces sanglantes. En serrant tout ou partie du ligament large, il peut remonter dans la cavité abdominale avant un nettoyage complet des portions avoisinantes; d'où crainte de greffe et d'infection. Corps étranger, c'est une épine dans une plaie, c'est une cause continuelle d'irritation jusqu'à ce qu'il soit éliminé. Tnfecté, il favorise là production de bourgeons autour de lui. Au point de vue général du cancer, nous pensons avec Saenger que les ligatures sont défavorables, parce qu'elles laissent récidiver à leur niveau. Qui ne connaît d'exemples semblables à ceux que signale Henrotay où l'on voit récidiver des tumeurs du sein au niveau de chaque point de suture? Pour toutes ces raisons, nous devons abandonner les ligatures dans l'hystérectomie vaginale pour cancer.

r Les pinces à demeure. — « Tout procédé qui simplifiera le traitement des ligaments larges, disait M. Richelot (1), tendra du même coup à éloigner les autres causes de mort, en diminuant la durée et la violence des manœuvres. Tout se résume donc à trouver un moyen qui atteigne ce double but: 1° assurer l'hémostase, 2° abréger la durée de l'opération. Or, ce moyen existe, il est entre nos mains;

(i)RicuELOT, Communication à la Sociclc de chirurgie le ii novembre i885, et Communication à l'Académie de médecine, i3 juillet 1886.

MM. Trélat, Liî Diîntu (1) Vont utilisé, mais seulement à litre auxiliaire, je veux parler des pinces longues qu'ils nous conseillent de placer temporairement sur les ligaments larges avant de les couper. Je crois que ces pinces, étreignant les deux ligaments larges pendant vingt-quatre heures, dispenseront des ligatures et rempliront parfaitement la double indication que je vous ai signalée. » Le Dentu et Trélat ne furent pas les seuls à appliquer des pinces à demeure par nécessité, avant eux Spencer Wells (2) en 1882, son élève Jennings en 1886 (3), Bœckel en 1884 (4) avaient eu recours à cette pratique qu'ils considéraient comme un pis aller.

(1) Trélat et Le Dentu, Société de Chirurgie, 4 novembre i885. « J'ai placé une de ces pinces au voisinage immédiat de l'utérus, puis une seconde immédiatement en dehors de la première, et j'ai coupé entre les deux avec les ciseaux. De cette façon j'ai évité l'hémorragie qui aurait pu provenir des vaisseaux utérins et j'ai protégé ma ligne de sutures, pas assez cependant pour éviter la section d'une des anses, ce qui m'a déterminé à laisser la pince à demeure pendant 24 heures. » Longuet, Procfrès médical, 1899, p. 89.

(2) SpENCEa Wells :« Je crois que l'opération serait très simpHfiée si l'on procédait ainsi: attirer l'utérus en bas; séparer les points d'attache du vagin, le plus près possible de l'utérus ou dans les points exacts où se réfléchit le péritoine sur ses parois, saisir tous les vaisseaux saignants aussitôt qu'ils sont divisés avec des pinces à pression, ne pas se servir de ligatures, mais laisser les pinces pendre hors du vagin pendant deux ou trois jours jusqu'à ce que tout danger d'hémorragie ait cessé. » — Ovarian and utérine tumours. London, 1882, p. 526. Traduction in Traité de Gynécologie de Pozzi, 8e édition, p. 4^6 en note — Longuet, Progrès médical, 1899, p. 89.

(3) Jennings, The Lancel,vo\. I. Mars 1886. pp. 682 et 825.— Longuet, Progrès médical, 1899, p, 89.

(4) J. Bœckel, Société de Chirurgie, 4 juin 1884. « Deux longues pinces hémostatiques sont laissées à demeure ù cause d'une faible hémorragie à la suite de l'extirpation d'un ganglion. Elles sont appli(|uées un peu au hasard et ne peuvent, vu les profondeurs de la plaie, être remplacées par des ligatures. »

Péan revendiqua l'honneur d'avoir le premier érigé la tbrcipressure en loi générale depuis 1875 (1) et de l'avoir dans la suite appliquée à des cas particuliers suivant certaines règles. « Personne avant moi ne s'était servi, écrivait Péan (2), de pinces à mors variés et appropriés pour faire le pincement préventif et définitif des ligaments larges aussi bien de l'utérus que du vagin, de la vulve, etc. Je ne lie d'ailleurs les ligaments larges que dans les cas simples (3), et alors qu'il y a avantage à placer sur eux et sur le fond du vagin quelques points de suture. Dans le cas contraire (4) (si les ligatures ne tiennent pas ou si un vaisseau vient à saigner), nous préférons les pinces à demeure et l'expérience nous a démontré que le péritoine supporte merveilleusement leur contact. Est-ce à dire qu'après que l'utérus est enlevé et que l'opération est terminée^ '1 y a avantage à laisser à demeure dans tous les cas nos pinces (5) et à ne jamais faire la ligature des ligaments larges? Tel n'est pas notre avis, et c'est seulement sur ce dernier point que nous différons de ceux de nos collègues qui n'ont ajouté que cela à notre procédé opéra-

(1) PÉAN, Forcipression, Communicalion à l'Académie de Médecine, 19 janvier 1875 .

Conclusions : en présentant ses pinces, M. Péan insiste sur i» les modifications instrumentales qui, 2» permettent V hémostase préoenlive, permcltent l'hémostase temporaire, l\° laissées en place pendant un temps qui varie en général entre 2 et 82 heures, suivant l'importance des vaisseaux, elles produisent Yhémoslase définitive, 5° elles peuvent ainsi le plus souvent remplacer avantageusement la ligature; leur séjour dans les plaies ne déterminant jamais d'accidents.

(2) PÉAN, Réponse à M. Richëlot. Gazette des Hôpitaux, 1886, p. 746.

(3) PÉAN, Congrès français de chirurgie. Séance du 19 octobre 1886.

(4) Buffet d'Elbeuf, Lettre. Gazette des Hôpitaux, 1886, p, 928.

(5) PÉAN, Gazette des Hôpitaux, 1886, p. gSi.

toire. » « Péan, dit Pozzi (i), fait le pincement des ligaments larges pour peu que la ligature des vaisseaux soit laborieuse, Richelot a généralisé l'emploi des pinces à demeure à tous les cas indistinctement. » Ce n'est plus par « nécessité » comme un « expédient » qu'il les utilise, mais « do parli pris et comme méthode générale » (2) sans exceptions. Au point de vue du cancer, quelle est la meilleure pratique? Les ligatures furent de plus en plus abandonnées, notre Maître M. Second ne s'en sertjamais et pour les raisons précédemment exposées, nous croyons que, dans le cas particulier, l'emploi exclusif des pinces doit être préconisé. Elles sont et furent appliquées en nombre variable. S'il y eutde l'exagération dans leur quantité^ leur trop grande réduction pourrait avoir parfois de graves inconvénients. « Aujourd'hui et comparativement à ce qui se passait il y a quelques années, fait remarquer notre maître M. Potherât (3), leur nombre est très restreint; le plus souvent c'est deux, quelquefois trois pinces seulement employées pour chaque ligament large ; il en résulte que les ligaments larges sont moins tiraillés, et que les opérées souffrent beaucoup moins. 11 y a là une réelle amélioration. » Nous ajouterons seulement avec M. Bau- DRON qu'il faut « soigner l'hémostase et ne pas hésiter à multiplier les pinces à demeure pour parer à toute hémorragie, )) quand les circonstances vous y obligent, ce qui est l'exception dans les cas de cancer ne dépassant pas les limites de l'utérus.

(1) Pozzi, Traité de gynécologie, page 1\ot.

(2) Richelot, Réponse à Buffet. Réponse à Péan. Gazelle des Hôpitaux, 1886, p. 722 et p. 769.

(3) PoTiiEUAT, Société de chirurgie, i8g8, p. Gog.

Une quesiion qui a son imporlance vient de suite nous arrêter : c'est le placement des pinces aux différents temps de l'intervention.

« Selon que les chirurgiens pratiquent l'hémostase, « avant et après l'extraction de l'utérus, ou des deux « manières combinées, leur technique trouve place dans <( les quatre grandes classes qui suivent (Longuet) (1).

« a) Hystérectomies vaginales à hémostase exclusivement f< p?'éventive {associée au morcellement).

« b) Hystérectomies vaginales à hémostase exdusivea ment préventive d'un côté et exclusivement consécutive de « r autre.

« c) Hystérectomies vaginales à hémostase exclusive- « ment consécutive .

« f/) Hystérectomies vaginales h hémosiase par tielle?nent i( préventive et partiellement consécutive (c'est-à-dire ■•( hémostase première des utérines et consécutive pour « les utéro-ovariennes. »

a) Le procédé type de Péan répoTid aux hystérectomies vaginales à hémostase exclusivement préventive associée au morcellement.

line peut nous arrêter sous sa forme primitive, puisqu'il a subi de nombreux perfectionnements. MM. Segond et RicHELOT ont aussi recommandé l'hémostase préventive des utérines avec amputation du col (technique que nous apprécierons dans quelques instants), M. Riciielot seul a continué l'ablation du corps par morcellement après hémostase préventive du reste du hgament large, il dilTère de Péan en ce que « le morcellement y est plus

(i) Longuet, De rhysléreclomic vaginale pour caucer de l'ulérus. Prof/rès médical, 1899, p. 8/1.— Reproduclion IcxlucUc.

raréfié, dit Longuet, et en ce que les pinces hémostatiques préventives y sont mises en moins grand nombre. C'est un Péan très simplifié qui deviendrait peut-être le procédé de choix si les utérus cancéreux réclamaient le morcellement. »

Peu nous importe qu'on morcelle peu ou pas le corps de l'utérus, dans le cancer du col, qu'on le morcelle presque toujours dans le cancer du corps ; pour nous, le grand reproche à faire à M. Richelot est que la dernière partie de son hémostase est préventive. Si, dans les cas simples, sa manière de faire est apphcable, dans les cas difficiles, ses pinces ont quelques inconvénients. Saisissant les hgaments larges, elles empêchent le chirurgien de profiter de leur laxité. Étagées dans le champ opératoire, elles gênent les manœuvres. De plus leur placement ne s'etîectue pas sans peine dans beaucoup de cas, et quelquefois présente quelque danger. L'œil ne peut toujours vérifier l'extrémité de la pince, et il est arrivé, rarement il est vrai, de saisir une anse intestinale malgré les vérifications qui avaient été faites par le toucher.

à) Les procédés dérivant de Récamier, le premier procédé de Richelot rentrent dans les hystérectomies vaginales à hémostase exclusivement préventive d'un côté, et exclusivement consécutive de l'autre. « Remarquable par sa simplicité, un peu d'hémostase préventive, la suppression de tout morcellement, ce procédé, séduisant en apparence, est sans valeur, dit Longuet. C'est d'ailleurs pour cela qu'il est totalement abandonné : 1° l'hémostase avec une seule pince de chaque côté est imprudente ; il faut qu'une deuxième pince parallèle, de sûreté^ soit mise en prévoyance de rupture ou de dérapemcnt; 2'* une seule

pince à mors longs, ainsi placée, serre bien dans le voisinage de la base du ligament large, c'est-à-dire auprès de l'articulation de la pince. Mais il y a toujours une zone de mauvais pincement au bord supérieur du ligament large, au niveau du bec de l'instrument; 3° le bec de la pince, en contact avec l'intestin, laisse les pédicules septiques baut situés] en pleine cavité péritonéale. Au total, aucune garantie au point de vue de rhémorragie, aucune garantie au point de vue de l'infection de la grande séreuse. » MM. Péan et Segond ont rejeté de leur pratique les grandes pinces de Richelot. « Il ne faut jamais songer, comme l'ont fait à tort quelques chirurgiens dans le cancer de l'utérus, à pincer d'un seul coup chaque liganient large de bas en haut, dans toute sa hauteur. En agissant ainsi, on s'expose à serrer entre les mors de la pince un des uretères ou une anse d'intestin (1) ». Il faut faire « un pincement par étage des ligaments larges à l'aide de petites pinces, ajoute M. Second (2). » Si on évitait ainsi l'hémorragie, les défectuosités du procédé n'en persistaient pas moins. Il suffit de relire les observalionsdeMM. Richelot, Terrier, Second, de 1886 à 1890, pour comprendre la difficulté des manœuvres que le cancer aggravait encore par ses dangers d'infection et de dissémination.

3° Les hystérectomies vaginales à hémostase exclusivement consécutive appartiennent au procédé de Doyen et QuÉNudernière manière. Chaqueligament large est enserré dans deux grandes pinces, une forte à mors élastiques,

(1) PÉAN, Bulletin Médical, 1890, p. 634.

(2) Second, lie l'iiysléreclomie vaginale. Bulletin et mémoires de la Société de chirurgie, février 1891.

une autre petite de sûreté, placée à côté de la première. Abandonnées à elles-mêmes, ces pinces se rabattent de haut en bas, elles abaissent par ce mouvement et par leur poids le ligament large dans le vagin en le tordant. Les parties inférieures de ce ligament deviennent les supérieures, ce qui pour nous n'est que désavantageux puisque c'estrétage inférieur en contact avec le néoplasme qui remonte du côté de la cavité abdominale. On pourrait éviter ce reproche en étageant successivement ses pinces de haut en bas. Un autre inconvénient, beaucoup plus important, mérite d'être signalé. Durant toutes les manœuvres d'ablation le col cancéreux est resté dans la partie inférieure de la plaie s'offrant à tous les contacts, d'où menaces d'infection et d'inoculation. Rappelons encore les hémorragies continuelles et très gênantes dont se sont plaints les chirurgiens, du commencement à la fin de l'opération. Si, dans le cancer du corps, ces récriminations ont moins de portée, il n'en est pas moins vrai que l'hémorragie manque rarement et que l'abaissement est difficile. On doit de plus redouter tout parti cuhèrement l'arrachement de tout ou partie du ligament large, ou sa déchirure à sa partie inférieure.

4° Il ne nous reste plus qu'à étudier l'hémostase suivant le procédé de notre Maître M. Segond : hystérectomies vaginales à hémostase partiellement préventive et partiellement consécutive (c'est-à-dire à hémostase première des utérines, et consécutive pour l'utéro-ovarienne). Cette hémostase préventive des utérines présente quatre avantages sur lesquels M. Segond (1) a insisté.

(i) Segond, Société de Chirurgie, 1898, p. O02.

l'Elle permet la section des ligaments utéro-sacrés, supprimant d'emblée le premier et principal obstacle h l'abaissement;

2» Elle assure dès le début de l'opération l'bémostase des tranches vaginales et la maintient si bien que, dans la grande majorité des cas, on n'a plus à s'en occuper ;

3° Exécutée comme il convient, elle fait un temps spécial et méthodique de la seule étape opératoire durant laquelle la blessure de l'urètre soit possible. Rien de plus simple, par conséquent, que de prendre les mesures voulues pour éviter cet accident, lequel est impossible durant les phases ultérieures de l'intervention ;

4° Elle permet de débarrasser le champ opératoire d'une masse charnue, vraiment gênante qui est le col, et « de prendre une prise solide sur le corps de l'organe ».

Quant au pincement de haut en bas de l'étage supérieur du ligament large, M. Segond le juge ainsi : a Cette manœuvre est on ne peut plus simple, et jamais je n'ai vu que le point de mauvais pincement dont parle M, Quénu eût un inconvénient quelconque. » S'il se faisait une déchirure au milieu du ligament large, déchirure qui pourrait saigner facilement, il serait facile, suivant le conseil de M. Potherat, de remédier à celte hémorragie par une pince à mors un peu plus longs mise en dehors des deux premières.

Nous terminerons en revenant sur les avantages généraux des pinces. Leur placement est facile, rapide et sûr, leur nettoyage commode, au besoin elles peuvent être remplacées. Par leur poids, par les tractions qu'on exerce sur elles, les moignons descendent vers le vagin et s'y placent en conditions favorables, accrues par le panse-

ment protecteur. Les dangers d'infection et de dissémination se trouvent donc diminués. Elles permettent aussi une résection plus large des ligaments. Disparaissant du champ opératoire après 48 heures, elles ne jouent pas le rôle de corps étranger irritant. De plus leur action mortifiante ne peut être oubliée, surtout dans le cancer.

3° La Vasoiripsie ou C Angiotripsie. — Elle a été défendue par MM. Doyen et Tuffier. Ils Font réalisée à l'aide de pinces particulières qui portent leurs noms; le nombre des modèles existant actuellement est assez grand, nous nous contenterons de signaler celui de notre Maître M. J.-L. Faure construit par M. Collin. Cette nouvelle pince, écrit M. Doyen (1), nous sert à écraser extemporanément les ligaments larges, qui se trouvent ainsi réduits à leurs feuillets péritonéaux.

« La plupart des artères se trouvaient ainsi immédiatement oblitérées. L'instrument enlevé, le point comprimé est réduità une si faible épaisseur qu'il devient facile d'assurer l'hémostase à l'aide d'une ligature de soie très fine. L'emploi de cette pince à pression progressive, véritable clamp d'une puissance jusqu'alors inusitée, est donc des plus utiles toutes les fois qu'il est nécessaire de lier en masse un pédicule vasculaire d'une cerlaine importance et dont la constriction nécessiterait un fil volumineux. Dans l'hystérectomie vaginale, l'écrasement des ligaments est particulièrement avantageux, que l'on doive employer pour l'hémostase définitive les pinces ou les ligatures». La pratique de M. Tuffier (1) dilTère de celle de M. Doyen, en ce qu'il a simplifié le procédé au maximum. Une fois

(i) Doyen, Technique chirurgicale. Paris, 1897, p. 200, et Revue de Chirurgie abdotninale cl de (jijnécolorjie, 11° 5, iHy8,

le broiement des tissus opéré, rinsLrumenL est enlevé et l'hémostase est parfaite ; il ne reste dans la plaie ni fils ni pinces.

Les hystérectomies vaginales exécutées par ces deux chirurgiens à l'aide de vasotribes ou d'angiotribes ont eu une hémostase partiellement préventive et partiellement consécutive (c'est-à-dire hémostase première des utérines et consécutive pour l'utéro-ovarienne). Qu'on se serve de ligatures ou de pinces légères ou qu'on les rejette, l'angiotribe peut être appliqué suivant les différents modes signalés plus haut pour les clamps habituels.

Nous n'avons pas à revenir sur les avantages ou les inconvénients de l'hémostase réahsée préventivement ou consécutivement ou les deux à la fois, les mêmes raisons persistent ; aussi acceptons-nous la manière de faire de MM. Doyen et Tuffiër. Quant à apprécier le principe de la méthode, nous sommes très embarrassé ; car à côté du point de vue logique, il y a le point de vue pratique. Certainement ce serait la façon idéale de réaliser l'hémostase, surtout pour le cancer, que de suivre l'exemple donné par M. Tuffier. On fait disparaître les surfaces d'inoculations, on écrase les tissus, on ne laisse pas de corps étrangers dans la plaie. A côté de ces grands avantages, il a des inconvénients que la pratique actuelle fait ressortir et qui empêchent la généralisation à tous les cas.

Les manœuvres sont rendues difficiles, parfois impossibles par ces pinces encombrantes ; et l'écrasement ne

(.i) Tuffier, Bulletin de la Soc. de Chirurgie, 1897 '^O^- — Tessier, L'hijstércclomie vaginale par angiolripsie sans pinces à demeure ni ligatures. Thèse deParis 1897-1898. — Tuffier, Revue de Chirurgie abdominale et de gynécologie, no /|, 1898.

garantit pas toujours contre tes liémorragies primitives et secondaires. Certainement le jour où l'on aura à sa disposition une pince maniable comme un clamp ordinaire avec une force de pression suffisante, ce sera la méthode idéale à tous points de vue pour Thémostase de l'hystérectomie vaginale dans le cancer de l'utérus.

Après avoir développé longuement les raisons qui nous font considérer l'hémostase préventive des utérines comme la meilleure, nous allons passer à son exécution. A ce moment seulement, il faut placer dans le Douglas son index qui doit être débarrassé de toute souillure, et inlroduire sur lui l'un des mors d'une pince de Segond, tandis que l'autre mors s'engage dans la déchirure du cul-de-sac antérieur mis à jour par un écarteur. M. Segond dirige le bec de sa pince, qui est suivi de l'œil et du doigt, en dedans vers la ligne médiane pour la ramener en rectitude en enserrant le ligament large et en ne prenant que lui. La première pince est appliquée du côté gauche, la même manœuvre est répétée ensuite à droite. La base des ligaments larges étant sectionnée, l'utérus s'abaisse ; le col est divisé transversalement en deux valves, l'une antérieure,l'autre postérieure, qui sont réséquées après s'être amarré solidement sur le corps.

W. Amputation du col. — Nous ne pouvons revenir sur les avantages que présente cette amputation du col, nous en avons assez parlé. La disparition du cancer du champ opératoire, voilà l'idéal réalisé dans la mesure du possible. Avec ce col néoplasique s'en vont les chances d'infection et de dissémination, la fin de l'hystérectomie va se poursuivre avec la même simplicité que s'il s'agissait d'un prolapsus. N'oubliez pourtant pas de nettoyer, de tou-

cher aulliermocaulère, les Iranclics saignantes, les seclions utérines cl la cavité béante du corps, et protégez votre péritoine en arrière par une éponge ou une compresse; ce n'est pas une besogne inutile. Laissez aussi les instruments du plateau n° 1 qui sont souillés pour ne vous servir plus que de ceux du 2, appropriez vos mains, le cancer du col est enlevé, il ne reste plus qu'un fragment d'ulérus. Pour le cancer du corps au contraire les difficultés vont commencer; ne craignez pas d'apporter des soins au placement de vos pinces à traction, le besoin va

s'en faire sentir.

5° Morcellement, extraction et dégagement. Pincement CONSÉCUTIF de la PARTIE SUPÉRIEURE DU LIGAMENT

LARGE. — Une fois le cul-de-sac antérieur ouvert et le péritoine garanti si l'utérus est petit et abaissable, l'opération ne peut être plus facile, le corps descend sans qu'on touche à son intégrité. D'ordinaire dans l'épithélioma du col les manœuvres sont simples, des hémisections, des résections minimes suffisent. Il est presque toujours inutile de sectionner l'utérus en 2 valves droite et gauche. Pour le cancer du corps, à part les cas de médiocre volume, il n'en est plus de même. L'intervention est d'autant plus difficile que le corps est plus volumineux et plus profondément envahi. Protégez de votre mieux les surfaces cruentées voisines, protégez votre péritoine en avant et en arrière et tâchez de dégager votre utérus, le plus possible dans l'axe avec de légères et nombreuses bascules du fond en avant et en arrière et même latéralement. Extirpez-le en évitant de souiller les parties voisines. Ouvrez sa cavité au thermocautère, cautérisez-la forteaient, morcelez même avec cet instrument, c'est de

bonneguerre. Les difficultés qui surviennent tiennent à deux raisons: à la friabilité utérine due soit à l'envahissement du cancer, soit à la dégénérescence lardacée de l'utérus, au volume de la tumeur. Vous vous êtes amorcé par une hémisection antérieure respectant la paroi postérieure de l'utérus qui vous sert de voile protecteur et vous essayez l'extraction. Si elle n'est pas possible, vous réséquez la paroi antérieure par évidement conoïde de préférence. En réalité enlevez la paroi antérieure comme vous le pourrez et suivant la gêne qu'elle vous cause pour diminuer lé volume de l'organe. Vos pinces se sont élagées de bas en haut au fur et à mesure de l'exlraclion, elles ont été placées avec le plus grand soin et vous n'exercez pas sur elles des tractions trop fortes et surtout trop brusques; parce que vous redoutez l'arrachement d'un lambeau d'utérus. Si cela se produisait, la matrice, n'étant plus maintenue par les pinces qui ont dérapé, remonterait dans la cavité abdominale, et laisserait fuir des matières septiques et dangereuses. Vous voyez que ce n'était pas prendre une précaution inutile que de bien protéger son péritoine. Le volume gêne moins par les sections et résections multiples qu'il peut nécessiter que par les difficultés qu'il apporte à l'abaissement. Avec des bascules variées mais minimes, vous finissez par faire sortir le fond de l'utérus, quelquefois même ce temps s'exécute plus vite que vous ne l'auriez désiré, et vous risquez de rompre une partie ou même la totalité d'un ligament large. Songez à cet accident grave et prenez vos précautions en conséquence, en ne tirant pas sur le fond de l'organe quand il est au dehors et en le soutenant, le poids des pinces pouvant à lui seul produire cette déchirure.

Pour le dégagemenl proprement dit, nous ne pouvons mieux faire que de reproduire k page ou M. Longuct (I ZZZ les différents procédés : « Ces procédés sont Se:oueomposés,selonc,uere.traetionsefa,tparune

ou plusieurs maneeuvres élé— es

■ a) Procédés simples. — M'pes P^»^ l'organe utérin peut se faire : • r en «n^^..r.ion monofragmentaire ou bascule

ivani • Procédé de Czerny (1) î , . ^.

; en L*./^.-- monofragmentaire fissurée ou kenu-

résection médiane de Doyen ; A,„,i,.é,ec(ion 3. en««K™™f»multifragmenta,re avec hem»esect,on

médiane de Segond ;

4" en rétroversion monofragmentaire ou bascule en arriére de Richelot (première manière) ;

5. en fa«™»«.io« monofragmentaire après section platurée d'un seul ligament large (ancen procédé

'"e-Îgagemenl dans ta.e, monofragmentaire, ou nou-