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sion et bmctio,i médiane de Queto. „ ,,.,„,,^enl

La valeur exacte de chaque procédé variable. Je dirai seulement que, sans «.'^e><= ;e ; éclectique, aucun procédé ne me parait devoir etie ématiquement rejeté, parce '^^^^'^ £ j linu dans certains cas donnés, mais de 1 inégale ^ alem rultHiie certains ,nod.. fa.endiso.i nécessairement

(,) Lo»au„. /.KO citalo, el Semaine ,i,«fco%.V,„e, .898, l-. • , ■

appelés à devenir, les uns, des procédés courants, les autres, des procédés cV exception. »

b) Procédés combinés. — serait peut-être un peu compliquer la manœuvre du dégagement, que de s'attacher trop au principe de cette classification. Nous dirons seulement qu'elle nous rappelle à juste titre les moyens dont nous disposons. En résumé, dans les cas faciles, tous les procédés sont bons, le chirurgien emploie celui qu'il a en main ; dans les cas difficiles, on fait ce que l'on peut surtout dans le cancer et on tient compte de ce que l'expérience a appris.

Nous n'avons plus à revenir sur le pincement consécutif de la partie restante du ligament large, nous en avons assez parlé à l'hémostase.

6" Ablation des annexes. — Quand on parle d'extirpation totale, on ne veut passeulementdire ablation complète de l'utérus, mais encore extirpation de tout tissu cancéreux. Si, dans certains cas exceptionnels, la castration ovarienne devient une obligation du fait seul de l'envahissement néoplasique, doit-on enlever les annexes de parti pris malgré leur état d'intégrité ? La majeure partie des chirurgiens le pense, nous allons expliquer leurs raisons. Beatson(I) s'attache à la démonstration de l'influence probable de la sécrétion ovarienne sur la prolifération épithéliale. Partant de ce principe^ il praticjua la castration dans les cas de cancers inopérables du sein. Ses résultats l'encouragèrent et il étendit celte pratique aux cancers utérins avancés évoluant chez des femmes endeçà de la ménopause. Les modifications locales auraient été

(i) Beatson, Trailemcnt du cancer inopérable, Soc. Gyné. Ancfl. 8 avril 1897, Brit.AIéd.J., mai 1897, Semaine gynécologique, 1897, p. 2G1.

telles, dit-il, qu'il y aurait lieu de supposer qu'elles auraient abouti à la guérison dans des cas plus favoraiîles. Les faits ne plaident-ils pas en faveurde cette hypothèse? La suppression physiologique de la fonction ovarienne paraît jouer un rôle dans l'évolution des cancers de l'ulérus. Ceux qui se développent après la cessation des règles ont une durée plus longue, et la survie semble d'autant plus grande qu'on se rapproche de la ménopause. N'estce pas là une des raisons de la moindre gravité des néoplasmes du corps? L'âge, auquel on accorde une grande importance dans la question du pronostic, serait subordonné aux rapports de l'utérus et de l'ovaire. Celle action élective de la sécrétion ovarienne sur les proliférations épithéliales élait battue en brèche par les compatriotes de Beatson, par Granville, Bantock et Bostreman-Jesset(1). Une malade de Bantock mourait de cancer de l'utérus après avoir subi longtemps auparavant l'oophorectomle pour fibromes. M. Segond enlevait un cancer du corps de la matrice à une femme qu'il avait opérée quelques années plutôt de tumeurpapillaire de l'ovaire. Ce ne sont pas les seuls exemples que nous pourrions relater où, malgré l'ablation antérieure des annexes, on vit la dégénérescence mahgnefrapper l'utérus. Que la suppression de la fonction ovarienne n'empêche pas le cancer de se développer, nous en sommes certains ; il n'en est pas moins incontestable qu'elle joue un rôle que nous devons retenir. Peu nous importe qu'on l'exphque par la disparition de la sécrétion interne de l'organe, ou plus simplement parle repos dont bénéficie l'utérus, puisque les

(,) Simpson, Brit.Méd. J.elLancet,Q juin . 896.- 5oc:e/e Médic.Chir. d'Edimbourg, 20 mai 1896.

poussées congestives qui accorapagnaieni, les règles ont disparu (1).

Se plaçant à un autre point de vue on étudia les rapports des affections malignes des annexes avec l'invasion primitive de l'utérus.

« L'observation clini(fue, dit A. E. Clarke (2), nous montre de plus en plus que l'apparition des tumeurs malignes dans les trompes résulte d'une propagation directe du processus morbide localisé primitivement dans l'endométrium du corps de l'utérus. La propagation peut sans doute se faire par les lymphatiques, mais le fait est rare.

« Les caractères histologiques d'un épilhélioma de la trompe présentent des ressemblances si frappantes avec le cancer de l'endométrium du corps que l'on finit nécessairementpar considérerle processus morbide comme une propagation des lésions utérines.

« Le cancer de l'ovaire est pour une large partie secondaire au cancer de l'utérus.

« Le cancer et le sarcome de l'ovaire sont tous deux des processus secondaires. La forme épithéliale du cancer ayant son origine dans la muqueuse du col ou dans le segment inférieur de l'utérus, et le sarcome ayant son point de départ dans le tissu conjonctif du fond de l'organe, sont des processus susceptibles de se généraliser en intéressant les ovaires.

(il Stanley Boyd, Oophorcctomie dans le Irailement du cancer. Brit. Méd. J. 2 octobre 1897 Semaine rjtjnécolofjiqne, 1898, p. 3i.

(2) Ci.ARKE (A. E.), rVapporls des afFections nialignes des annexes avec l'invasion primilive de l'utérus. The Ameri. Jour, of Ohsi., ocl. 1896, et Semaine f/ifnécologiqne, 1897.

« Lorsque le carcinome prend naissance dans le lissii glandulaire de la muqueuse utérine, il peut donner lieu rapidement à une dégénérescence polypoïde de l'endométrium, et à des noyaux métastatiques dans les annexes. »

Les' Yin^t-lrois cas de cancers primitifs des trompes publiés par Alban Doran, ceux de Jacobson et d'HuBERT HoRERTs vont à rencontre des idées de Clârke. Enrico d'Anna (1) croit que le cancer du col n'entraîne par luimême aucun retentissement sur les trompes. Il en est de même dans la grande majorité des cas pour les ovaires, pourtant les noyaux mélaslaliques signalés plus haut ont élé trouvés par un certain nombre d'opérateurs. Nous ne pourrions fixer un chiffre exact, ils sont rares, mais indéniables. M. Cornil en rapporte un exemple provenant d'une intervention de M. Segond, l'examen histologique d'une nodosité blanchâtre située en plein tissu ovarienmontre que le canceravait pénétré jusque-là. Une autre fois, nous croyons nous trouver en face de pareille complication, le microscope dissipa l'erreur, le petit noyau n'était formé que de fibrine. La vérification microscopique est donc toujours nécessaire pour affirmer les métastases cancéreuses de l'ovaire.

Il ne nous reste plus qu'à présenter une dernière considération en faveur de l'ablation des annexes. En la pratiquant, on enlève une grande partie des ligaments larges, une grande partie des lymphatiques et du tissu cellulaire qui s'y trouve. Certainement on ne fait pas un évidement de tissu cellulaire tel que le désirait Pawlick par le

(0 EisRico d'Anna, Sur les lésions des trompes accompagnanl les grosses lu.ncnrs de l'utérus, des ligamenls larges el des ovaires [La Rassegna d'obslelricia e rji/nécolo(/ia,Jévnov 1897, et Semaine gyné., 1897, p. 22/1.

procédé qu'il a indiqué et sur lequel nous reviendrons, et encore mieux tel qu'on pourrait l'exécuter par la voie abdominale.

En résumé nous croyons qu'à l'ablation totale de l'utérus il faut ajouter l'ablals^n des annexes pour les raisons suivantes :

l»Leur suppression physiologique ou chirurgicale joue un rôle dans l'évolution du cancer de l'utérus. Peu nous importe que ce fait soit dû à l'absence de sécrétion ovarienne ou simplement à la cessation des poussées congestives qui accompagnent les règles;

2» Les métastases cancéreuses de l'ovaire, bien que rares, sont incontestables ;

3" L'exérèse est plus grande, partant plus utile puisqu'elle enlève une grande partie des ligaments larges et de leur contenu.

7° OcCLUSIOiN ou BÉÂNCE DE LA PLME VAGINALE . Ce

que nous avons déjà dit des ligatures, ajouté aux difficultés et dangers que comportent les sutures dans le fond du vagin fait comprendre suffisamment que nous ne soyons pas partisans de la fermeture de la plaie. De même nous ne voyons pas l'utilité de pinces qui viendraient essayer de clore la cavité pelvienne. Pourquoi se priver de parti pris d'une surveillance utile qu'on peut exercer sur le travail de cicatrisation.

8° Pansement et soins consécutifs. — Si quelques auteurs ont pensé écarter l'intestindessurfaces cruentées, en pratiquant l'occlusion de laplaie vaginale par des sutures, le pansement esllà pour réaliser leurs desiderata. Ici, point n'est besoin de drainer avec un tube puisqu'aucun liquide ne peut s'accumuler derrière le pansement. La cavité

vaginale élant bien nettoyée et le jour y arrivant au maximum, des mèches en nombre suffisant, de 3 à 4 en moyenne, sont introduites successivement vers le fond de la plaie. Ce sont des lanières de gaze souple d'environ 0,75 à 0,80 centimètres de long sur 0,04 à 0,05 de large, de préférence stérilisées à la chaleur sèche, quelquefois iodoformées. Elles sontplisséesen accordéon à une de leur extrémité, et cette petite masse est portée par une pince au delà et au niveau des clamps. Ce plissement permet leur tassement, et par là une compression dans le fond de la plaie ;;de plus leur ablation est moins douloureuse, puisqu'elles se dévident à la moindre traction. Dépassant les pinces, repoussées au fond du vagin pour isoler les surfaces cruentées, leur autre extrémité vient se mettre entre les branches des clamps, sans aller plus loin que leurs anneaux ; par conséquent, elles sortent du vagin et tout écoulement sanguin qui se produira sera remarqué de suite puisqu'il filera le long des pinces et imprégnera les lanières. Et cela d'autant plus que le pansement est terminé ; il suffira d'ajouter une cravate de gaze stérilisée qui réunit les pinces en un seul bloc, et de l'enfoncer au niveau de la vulve, pour fermer le vagin et le protéger contre le contact immédiat des clamps. Telle est la pratique courante de M. Segond, nous n'en connaissons pas de plus simple et de plus sûre ; c'est pour cette raison que nous y avons insisté. Dans certains cas de suintement sanguin en nappe, il pourrait être avantageux de faire le pansement avec un sac de Michulicz qu'on bourre ensuite de lanières (BaudrOxn).

La malade est reportée dans son lit; elle doit êlre placée le siège un peu élevé, les pinces sans aucun contact,

sans soutien, libres; les cuisses légèrement écartées, les genoux demi-flécliis el reposant sur un coussin. Mettez une sonde à demeure si vous craignez un manque de propreté dans le cathétérisme, et exigez le repos dans le décubitus dorsal durant une semaine. Les pinces sont enlevées au bout de 48 heures et nous pensons qu'à moins d'accidents tels que fièvre ou troubles du côté du péritoine, il faut laisser les mèches 5 ou ;6 jours. Les injections sans pression seront faites les jours suivants et continuées. Avant les vingt premiers jours, il n'y a pas d'avantages, si rien ne vous y oblige, à mettre des valves ou un spéculum pour voir le fond de la plaie. Vers le 21. jour, la malade se lève et il est bon d'inspecter la cicatrice, de donner un coup de thermocautère sur des surfaces trop bourgeonnantes, ou le plus souvent d'attendre. Nous ne pouvons insister sur tous les détails puisqu'ils sont les mêmes que ceux de toute hystérectomie. Rappelons seulement ce qui doit se passer du côté delà cicatrice : « les lèvres de la plaie vaginale s'adossent et la cicatrisation se fait. Pendant quelque temps, dit M. Baudron, les bords de la cicatrice restent un peu indurés; puis ils s'assouplissent et le vagin donne au toucher la sensation d'un doigt de gant. Au spéculum on aperçoit une cicatrice non pas froncée, mais linéaire, à peine visible. »

Des débride menls vulvair es el vaginaux. — Personne aujourd'hui, nous en sommes certain, ne nous fera un reproche de ne pas nous arrêter aux temps préliminaires que certains auteurs ont ajoutés à l'hystérectomie quand le vagin est étroit ou la tumeur trop grosse. M. Chaput (1)

(i) GiiAPUT, Voir thèse de M. Baudbon', où sont loulos les indicalions bibliographiques, p. 60.

a appelé son procédé « débridemenl systématique uni ou bilatéral de la vulve », Sciiuck\rdt : voie paravaginale. Dans le nombre considérable d'hystéreclomies vaginales qu'a faites notre Maître M. Second, jamais il n'a été obligé de porter le bistouri sur le vagin et la vulve pour avoir plus de jour. Alors à quoi bon compliquer l'intervention? « Est-ce bien d'ailleurs au niveau de la vulve dont on fait un peu ce qu'on veut avec les écarteurs, dit avec beaucoup d'à propos M. Baudron, que le chirurgien est gêné dans ses manœuvres de morcellement, n'estce pas plutôt au fond du vagin, là où l'utérus vient peu à peu s'enfoncer comme un coin dans une boutonnière plus difGcilement dilatable? » Dans le cancer, plus que partout ailleurs, ces manœuvres devront être abandonnées. V. - DIFFICULTÉS OPÉRATOIRES 1" Difficultés opératoires indépendantes de l'hysté- RECTOMiE.— Bien que certaines difficultés ou accidents ne soient pas sous la dépendance de l'hystérectomie vaginale, nous devons pourtant les signaler.

r « Vétroitesse et la rigidité du vagin, dit Hofmeier, rendent parfois l'opération très difficile.» Nousreconnaissons que si elle apporte une certaine gêne dans les manœuvres, grâce aux valves, M . Segond n'ajamais eu besoin de recourir aux débridements vulvaires et vaginaux. D'ailleurs nous avons déjà énuméré plus haut les raisons qui nous faisaient avec la majorité des chirurgiens rejeter les opérations de MM. Ciiaput et Schuckardt.

2° Perforations utérines. « La friabilité des parois utérines dans le cancer est bien connue. Cette affection prédispose d'autant mieux aux perforations dans l'hystéromé-

U-ie etdans le curage que des noyaux isolés plus oumoins ramollis peuvent exister dans l'épaisseur des parois ^ ). »

Les observations de M. Segond nous en fournissent au moins deux exemples et les statistiques des autres chirurgiens n'en sont pas indemnes. Le seul point qui doive nous retenir est de savoir si la perforation commande 1 hystérectomievaginaled'urgence. Beaucoup d'auteurs écrivent que non, à condition néanmoins d'éviter toute manœuvre et de faire un tamponnement de la cavité utérme; cette pratique n a à son actif depuis l'antisepsie aucun accident à se reprocher. Il est vrai que nous verrions sans inconvénients l'hystérectomie vaginale exécutée d'urgence si le matériel était prêt et le cas opérable. En général nous conseillons plutôt l'abstention.

r Difficultés opératoires dépendantès de l iiysté- RECTOMiÈ.- Elles sont sous la dépendance de plusieurs

facteurs :

r delà friabilité utérine, 2° du volume de l'organe,

3° de l'extension du cancer propagé au paramètre, aux ligaments larges et au vagin,

de lésions qui se surajoutent au néoplasme, les unes en rapport probablement avec lui : pyomètre, les autres sans liens communs : kystes de l'ovaire, salpingites,

fibromes, etc.

r La friabilité utérine a été signalée par tous les auteurs qui ont pratiqué l'hystérectomie vaginale pour cancer. C'est la règle et la cause première de presque tous les ennuis. Elle est aussi marquée dans les cancers du col

(i) Lenoir, Thèse de Paris, 1898, p. n.

que dans ceux du corps, el puisque le siège de la maladie est différent, les précautions à prendre arriveront h des temps opératoires autres.

Dans l'épithélioma du col, c'est au début qu'il faut faire attention, il faut apporter beaucoup de soin au placement des pinces à traction. Les soins préliminaires auront eu le grand avantage de détruire en partie les tissus sans résistance et de permettre ainsi des prises plus utiles. Le col s'effritera moins, il disséminera moins la graine cancéreuse dans tous les coins du vagin, puisqu'il aura moins delendances à s'écraser. Rappelons une précaution qu'il est bon de ne pas négliger, c'est de saisir le col en bloc par une ou deux pinces, de façon à obstruer son orifice externe ; on ferme la cavité utérine, et on évite les déchirures de chaque lèvre prise isolément. La libération du cul-de-sac postérieur est toujours simple, celle de l'antérieur devra être faite avec le plus grand soin à l'ongle, aidé de rares coups de ciseaux. « Un accident fort désagréable, dit Hofmeier (1), consiste en ce que le col est parfois détruit par ulcération; les pinces qui doivent l'accrocher dérapent en déchirant les tissus et il est par là même impossible d'abaisser convenablement la matrice. Il faudra alors, avant de saisir le col, s'etîorcer de décoller l'organe aussi haut que possible pour pouvoir le saisir et l'accrocher au moyen des pinces de Muzeux. L'exploration la plus minutieuse ne permet pas toujours de prévoir cet accident, attendu qu'il est le plus souvent impossible de juger l'étendue de la dégénérescence cancéreuse. Dans ces conditions le décollement de la vessie est parfois malaisé, on fera bien alors

^i) HoFMErEii, p. 309.

clo remellre ce temps de l'opération jusqu'à la fin eL de détacher la vessie par en haul. Ce décollement se fera avec les plus grandes précautions, si on veut éviter de déchirer la vessie et de blesser les uretères. »

Nous voyons, d'après ces quelques lignes, qu'il y a des cancers où les prises et la libération du col s'effectuent dans de bonnes conditions; ils correspondent aux cas favorables; il n'en est plus de même si le néoplasme franchit les limites de l'utérus ; alors naissent toutes les difficultés et les accidents. A la friabilité utérine se sont surajoutées des difficultés dépendant de l'extension des lésions. Cette dernière considération s'applique aussi aux cancers du corps.

Si dans l'hystérectomie vaginale pour cancer du col la friabilité gênait au début et cessait dès qu'on arrivait sur le corps; dans le néoplasme du corps, elle se manifeste surtout vers la fin de l'opération. C'est le fond qui est friable, des tractions peuvent le rompre, arracher des fragments, arracher une partie ou la totalité d'un ligament large. D'oii danger d'infection, d'hémorragie, d'inoculation et enfin d'opération incomplète. Il ne faudrait pas croire non plus que, dans le cancer du corps, les tractions s'exercent toujours facilement sur le col, l'observation 93 en fournit une preuve. Le ramoUissement excessif du col crée parfois de gros ennuis. Toutes les pinces dérapent, et l'opération est exécutée dans des conditions déplorables et même peut-être est-elle incomplète: nous verrons plus tard si cette complication fournit des indications spéciales.

2° Volume de Ihilérus. « Il constitue, dit Hofmeièr, parfois un obstacle très sérieux, mais non insurmontable.

Je suis parvenu à extirper un utérus de deux poings, puis une matrice grosse comme le poing et un utérus gravide de dix semaines. » Avec le morcellement tel que nous l'avons indiqué on arriverait toujours à extirper un cancer du corps même très volumineux, nous ne croyons pas qu'il faille dépasser certaine limite et nous expliquerons pourquoi par la voie vaginale nous conseillons de ne pas extirper des utérus qui dépassent le volume du poing.

3° L'extension des lésions joue un rôle capital dans ces quelques aperçus. L'opération facile au début, quelquefois même d'une facilité surprenante, reste simple tant que le cancer est limité. Mais que les lésions viennent à gagner le paramètre, les ligaments larges et le vagin, do suite surgissent des complications opératoires.Sur 32 ma lades répondant à cette catégorie, 24 liyslérectomies vaginale furent incomplètes, c'est-à-dire que le bistouri ne dépassa pas les limites du mal, et huit n'eurent qu'une apparence d'être complètes. A cette cause doivent être encore rapportés les accidents opératoires et post-opératoires et même les morts. Si lanéoplasie peut envahir les parties avoisinantes, elle peut encore s'étendre à la totalité de l'utérus: col et corps. La statistique de M. Se- GOND en présenteo cas; d'ordinaire ils sont peu favorables, car ils indiquent une grande extension des lésions, par conséquent subissent les mêmes lois que précédemment.

4» Lésions surajoutées, les unes sous la dépendance peut-être du néoplasme : pyomètres; les autres n'ayant aucun rapport avec lui : kystes de l'ovaire, salpingites, fibromes, etc.

X. — Collections liquides intra-utérines : hi/dromèlre, hématomètre,et pt/omètre.— Sur les 95 hystérectomies vagi-

nales que M. Second a pratiquées, il a trouvé sept fois dans la cavité utérine du liquide collecté : une fois c'était un hydromètre, une autre fois un hématomètre, et cinq fois un pyomètre. Lauwers (1), sur dix observations de cancer du corps, rapporte deux cas de pyomètre. Hof- MEiER cite aussi deux exemples. Qu'au début de la formation d'une collection liquide, ce soi t tout d'abord un hydromètre ou un hématomètre, c'est fort possible; la transformation ultérieure en pyomètre nous semblerait assez rationnelle, mais nous ne pouvons nous prononcer à ce sujet. Ce que nous remarquons, c'est que cette accumulation de liquide se produit surtout dans le cancer du col, huit fois sur 11 cas; et presque toujours à une période avancée de l'affection. Quatre fois l'épilhélioma du col avait atteint les parties avoisinantes, une fois il était limité, encore était-ce une forme intra-cervicale, dans les trois autres cas, nous n'avons pas de renseignements. Pour les trois autres observations de collections liquides dans les cancers du corps, deux fois la lésion était avancée, une fois elle paraissait être au début. Il en résulterait pour nous que les collections liquides se montrent de préférence dans les cas avancés (col ou corps) oii le cancer a franchi les limites de l'utérus.

L'âge sans doute à cause des conditions anatomiques qu'il crée semble jouer un certain rôle. Sur neuf cas où il est signalé, nous voyons six fois cette complication se produire entre 50 et 60 ans, c'est-à-dire six fois après la ménopause ; dans trois cas, les malades avaient 36 ans, et deux fois 41 ans. Il est donc incontestable que c'est aux

(i) Lauwers, Du cancer du corps, DalL de la Soc. belr/e de Gr/n. et d'Obst., 19 fév. 1898.

alentours de la ménopause et surtout à la ménopause que se montrent ces collections liquides.

La quantité de liquide contenue dans la cavité utérine est variable, d'ordinaire peu importante, un verre à Bordeaux et même moins. D'ailleurs elle est difficilement appréciable, parce que son évacuation est toujours une surprise. On l'évalue le plus souvent d'après le volume de l'utérus qui dépasse rarement le poing. Hofmeier dans une de ses observations nous apprend : « qu'une matrice avait encore, après plusieurs mois de séjour dans l'alcool, une circonférence de vingt-cinq centimètres. »

C'est toujours accidentellement que les pyomètres sont reconnus, leur ouverture se produit durant la dilatation ou les premières manœuvres de curettage. Nous ajoutons qu'il y aurait avantage à ce qu'elle fût faite durant^ les soins préliminaires, on se débarrasserait ainsi d'une chance d'infection.

Le pronostic de celte complication est difficile à établir, parce que bien d'autres facteurs viennent ajouter leurs dangers à l'hystérectomie vaginale. Toujours est-il que, sur huit cas, la mort survint trois fois dans les jours qui suivirent l'opération, deux fois elle fut causée par de la péritonite, une fois par delà congestion pulmonaire. Dans une observation, on relate une fistule vésico-vaginale, et la mort se produisit quatre mois après en pleine récidive. Il ne nous reste plus que quatre guérisons opératoires, trois fois la mort arriva à la suite de récidive, une fois 11 mois après, puis 15 mois et 2 ans après l'intervention; une seule malade vit depuis plus de trois ans sans récidive. Le pronostic, si tant est qu'on puisse en porter un, paraît relativement grave et cela se comprend

puisque c'est un apport septique eu plus, puisque les lésions sont avancées, puisque l'opération est pratiquée chez des gens âgés. Nous devons pourtant rappeler que, dans deux cas, les survies ont dépassé deux et trois ans, il est vrai que le cancer était au début. Ce pronostic pourrait-il dans une certaine mesure être amélioré par quelques précautions ? Les soins préliminaires, en permettant l'ouverture du pyomètre quelques jours auparavant, écartent le danger d'infection qui est annihilé par le curettage, le drainage et l'antisepsie delà cavité utérine. Si cette ouverture se produisait au cours de l'opération radicale, le curettage des fongosités, la thermo-cautérisation^ la fermeture avec une pince de l'intérieur de l'utérus tamponné à la gaze iodoformée suffiraient, même si le morcellement était nécessaire. Terminons en disant que le catliétérisme est souvent difficile, la sonde s'arrête dans le col à 2 ou 3 centimètres, il faut forcer pour franchir l'isthme et entrer dans la cavité corporelle qui forme les parois de la collection hquide. Il y a donc une sténose au niveau de l'orifice interne, sténose physiologique à la ménopause et qui devient une oblitération complète quand il existe un pyomètre.

^- — I<^i/s-tes de l'ovaire, salpingites, fihrômes, etc. Des lésions surajoutées et indépendantes du cancer ne sont pas faites pour rendre l'intervention plus simple. Si elles sont minimes, elles peuvent être négligeables; si elles sont apparentes ou volumineuses, elles font errer le diagnostic. Dans les observations de M. SEGOND,nous avons constaté un hydro-salpinx, un pyo-salpinx double et un kyste de l'ovaire, aucune particularité opératoire ne fut signalée à propos de chacune de ces comphcations ; on

comprend facilement qu'il n'en est pas toujours de même. Les 95 hystérectomies que nous rapportons ont 6té accompagnées de fibromes 1 1 fois, 8 fois dans des cancers du corps, 3 fois dans des cancers du col. Cette prédominance des fibromes pour les cancers du corps s'explique par l'âge ou cette maladie apparaît, aux environs de la ménopause ou après. D'ordinaire ce sont de petits fibromes interstitiels situés près du fond de l'utérus, du volume d'un œuf. Une seule fois le volume et la situation du fibrome causèrent de grosses difficultés opératoires, et une erreur de diagnostic. Il était enclavé^lans le petit bassin, repoussant le cul-de-sac de Douglas. En résumé ces fibromes gênent peu ; quand ils deviennent volumineux, on ne pense qu'à eux et l'intervention est faite comme s'ils existaient seuls ; le néoplasme qui les accompagne n'est reconnu que dans le cours de l'intervention si on ouvre la cavité utérine, ou qu'à l'examen de la pièce anatomique.