VI. - ACCIDENTS OPÉRATOIRES ET POST-OPÉRATOIRES

1" Hémorragies AU COURS del'hystéregtomie. — L'hémostase dans le cancer fut et semble devoir rester toujours un des points noirs de l'hystérectomie vaginale. Quel élonnement nous saisit quand on pense que Sauter (1) put ne pas s'en préoccuper et guérir ses malades. Ses imitateurs n'eurent pas la môme chance que lui et éprouvèrent bien des désastres. C'est à Récamier que revient le grand honneur d'avoir fixé des règles précises

(0 Sauteu. «L'iJjlation totale est plus facile el donne lieu à une hémorragie moins redoutable... La malade perdit une livre et demie de sang. «

pour l'hémostase. Son importance fut reconnue par tous, cl elle s'accrut de jour en jour. Dès les premières hyst6rectomies vaginales qu'on présentait à la Société de Chirurgie, MM. Terrier (1) et Richelot (2) insistaient sur les hémorragies qui leur étaient survenues durant le cours de leurs interventions. Hofmeier (3), dans son livre classique, ne les oubliait pas : « Cet accident, bien qu'exceptionnel, peut toutefois se présenter et il peut même être fort malaisé de découvrir le point qui ^donne du sang. »

Qu'on parcoure aujourd'hui les travaux les plus récents, partout les chirurgiens ne considèrent l'opération comme finie que quand l'hémostase est parfaite. D'où provient cette difficulté opératoire ; peut-elle être prévue et quels sont les moyens qui permettent de l'éviter? La répétition, l'abondance des hémorragies précédant l'intervention ne doivent-elles pas éveiller nos craintes? Nous croyons que ce symptôme n'a pas de valeur indicatrice par luimême ; que de fois l'hystérectomie vaginale fut au début seulement dirigée contre cette complication qui menaçait à bref délai l'existence et presque toujours l'opération fut simple comme hémostase (Obs. 5 et 15). Au contraire nous attachons une certaine importance à la forme du cancer ,la bourgeonnante paraît réunir les conditions les plus défavorables. Pour nous, ce qui domine toute cette question, c'est le degré d'extension du néoplasme. Quand il a dépassé les limites de l'utérus, qu'il a

(1) Terrieh, Sociélé de chirurgie, sS juillet i885.

(2) RicuELOT, Sociélé de chirurgie, n novembre i88f).

(3) HoFMEiEn, Manuel de gynécologie opératoire, Iraduclion du D'" Lauwcrs, 1889, p. Sog.

entrepris les ligamenls larges, le paramètre, le vagin, l'hémostase est toujours pénible. La difficulté va en augmentant avec l'état de plus en plus avancé des lésions (Obs. 17, 48, 60, 92). Dans le même ordre d'idées, les tissus étant plus friables, une manœuvre intempestive, une traction légère parfois, peut arracher une pince placée sur l'utérine ou sur quelque autre vaisseau de moindre cahbre. Quelquefois, le pincement préalable des utérines est rendu impossible parle volume du col. Durant toute l'opération, le sang coule continuellement et l'hémostase définitive se ressent de cette difficulté (obs. 90). L'hémorragie est presque toujours artérielle, mais il arrive de voir les tranches vaginales saigner en nappe surtout quand on en résèque une portion. L'hémostase alors est très laborieuse, M. Terrier croit qu'un de ses décès fut causé par une hémorragie veineuse (ligament large] .

Tout ce que nous venons de dire s'applique surtout au cancer du col, le néoplasme du corps est loin d'être exempté de ces difficultés d'hémostase. Elles sont moindres et plus rares, précisément à cause du siège et de l'étendue des lésions. L'hémorragie, durant l'intervention, est due à un mouvement non calculé ; on exerce une forte traction sur les pinces, sur des tissus friables, le pédicule vasculaire se rompt, on a arraché partie ou lotahté d'un ligament large. D'autres fois, c'est pendant le curettage qu'une hémorragie excessivement abondante se déclare, elle cède d'ordinaire au tamponnement (Sègond, obs. 82 et 2 cas de Lauwers).

Ces quelques lignesnous permettent d'ajouter combien le curettage est utile dans tous les cas. Il fait disparaître

les produits de mauvaise qualité, il peut diminuer le volume d'un champignon néoplasique gênant. Nous apprenons une fois de plus qu'il y a grand danger à intervenir par hystérectomie vaginale dans les cas avancés. Si l'on se décide à cette opération, toutes les manœuvres devront être faites avec prudence, jamais au hasard et sans violence. On se rappellera que pour le corps le danger, du fait du siège, devient grand surtout à la fin de l'ablation. Nous ne pensons pas que les hémorragies déterminées par le curetlage puissent forcèr le chirurgien à pratiquer une hystérectomie d'urgence, un tamponnement soigneux suffira.

2° Hémorragies posT-OPÉRATomEs. — Les unes sont immédiates, les autres éloignées. Dans le cancer plus l'hémostase fut difficile durant l'opération, plus les hémorragies immédiates sont à redouter. Aussi faut-il surveil-. 1er les malades, surtout celles qui ont été opérées pour des lésions avancées; le pansement simple de M. Segond permet une inspection aussi fréquente qu'on le désire. Non seulement il faut redouter l'hémorragie dans les premières heures, mais durant les trois premiers jours, et en particulier à l'ablation des pinces. La malade de l'observation 17 avait un cancer du col qui avait envahi le ligament large et le vagin ; l'hémostase fut pénible surtout pour la tranche vaginale. Le premier jour, une hémorragie excessive se produisit, accompagnée de syncope, le deuxième jour elle se renouvela mais moins abondante, le troisième jour, à l'ablation des pinces, hémorragie faible, facilement arrêtée, la malade meurt quelques heures après. Le n° 93 eut une hémorragie 24 heures après l'opération, puis une nouvelle à l'ablation des pinces, elle.

fut arrêlée par un lamponnement. M. Segond nous conseillait toujours de rester immobile pendant quelques minutes après avoir déclanché les pinces. Il faut attendre et ne retirer les clamps que quand on est sûr que rien ne saigne. Si une hémorragie se produit, il faut serrer les crans des pinces et voir. L'hémorragie continuant de plus belle, il ne faut pas perdre de temps, mais porter la malade sur la table, écarter les tampons et regarder les tranches. Si cet examen rapide ne suffit pas pour reconnaître la source de l'hémorragie, il faut détamponner et bien mettre en lumière, d'ordinaire après quelques tâtonnements on peut saisir le vaisseau qui saigne. Toute tentative demeurant infructueuse et devant le danger pressant, on serait autorisé à ouvrir le ventre; nous pensons que presque jamais cette grave détermination ne doit se présenter dans la pratique. Entre les hémorragies immédiates et les hémorragies éloignées se sont écoulés un certain nombre de jours dans les observations que nous étudions. La plus rapprochée se produisit 12 jours après l'opération (obs. 92), puis 14 jours (obs. 4), 16 jours (obs. 44) et enfin 21 jours (obs. 61). Ces pertes de sang furenttoujours très abondantes, souvent graves, amenant des lypothymies, des sueurs, un pouls filiforme. Elles ont toutes cédé au tamponnement. A quoi sont-elles dues ? Nous ne pensons pas qu'elles soient dues à l'érosion de bourgeons de bonne ou mauvaise nature, elles n'auraient pas été considérables. L'hypothèse d'escarres s'éliminant nous paraît bien plus rationnelle ainsi qu'un certain état fluxionnaire périodique (fausses règles) qui aurait tendance à se produire chez les jeunes femmes. L'hémorragie au 2r jour appartient aune malade de 30 ans.

3° Lésions viscérales. — Elles se divisent en blessures de l'intestin, de la vessie el de l'uretère.

1° Les blessures de rintesHn soni rares. En 1888, M. Se- GOND dans sa première hystérectomie pour cancer laissa pendant une heure une pince à abaissement (modèle Qué- Nu) sur rintestin, une escarre constatée à l'autopsie détermina la mort de la malade. M. Terrier rapporte aussi un cas où l'intestin fut pris dans les mors d'un clamp. Cet accident a tendance à disparaître avec le placement des dernières pinces de haut en bas. Dans une autre observation de M. Segond, on signale une fistule intestinovaginale, mais sans donner d'autres détails. M. Terrier dit qu'il perfora le rectum durant le curettage. Il faut rechercher ces complications du côté de l'intestin; en règle générale elles sont exceptionnelles.

2° Les blessures de la vessie sont bien plus fréquentes. Elles le seraient encore plus si on voulait toujours pratiquer des opérations radicales. Il faudrait alors réséquer la paroi vésicale. M. Segond juge prudent de s'abstenir et nous partageons tout à fait la manière de voir de notre Maître, nous donnerons nos raisons dans le chapitre suivant. Sur 95 hystérectomies pour cancer, M. Segond lésa quatre fois la vessie. Jamais l'ouverture de ce réservoir ne fut faite dans des cas de début, mais toujours chez des malades dont le cancer n'était pas limité à l'utérus et avait atteint les parties avoisinantes. Tantôt la blessure est reconnue pendant l'opération et alors on pratique la suture, tantôt c'est seulement dans les heures qui suivent ou à l'autopsie. Une 'fistule vésico-vaginale s'étabht et persiste jusqu'à la mort qui ne tarde que de quelques mois et est causée par la récidive. Rarement la survie

dépasse un an. Cerlainement si, dans un cancer au début, la blessure vésicale était due à une faute opératoire, les sutures tiendraient ou tout au moins la fistule serait guérissable. D'ordinaire la fistule vésico-vaginale résulte de l'envahissement du néoplasme, et est incurable puisqu'elle siège en tissus dégénérés.

3° Blessures de r uretère. — M. Segond, grâce aux premiers temps de son procédé, n'a jamais blessé l'uretère. Cet accident, pour être peu fréquent, n'en existe pas moins, surtout dans des cas de cancer du col avec entreprise du paramètre et des ligaments larges. Pawlick (1) voulant extirper le tissu cellulaire envahi plaça une sonde dans les uretères pour les éviter. Kelly employa aussi le cathétérisme comme manœuvre préparatoire, Pryor (2) suivit ces préceptes. « Kelly, dit Imbert (3) dans sa thèse, a proposé de faire le cathétérisme avant de procéder à une hystérectomie. C'est là une méthode rationnelle ; une récente discussion a montré que les plaies de l'uretère, à la suite de l'hystérectomie vaginale, étaient moins rares que l'on ne serait tenté de le supposer. 11 serait illogique, évidemment, d'introduire une sonde dans tous les cas ; cependant, il n'y aurait aucun inconvénient à ce que le chirurgien mît ce moyen en pratique dans les cas particulièrement difficiles. Je ne connais qu'un fait de ce genre; encore a-t-il été rapporté sommairement par Kelly (4). Il s'agissait d'une malade chez laquelle ce

(1) Pawlick, Centralblatt f. Gijn. iSgo, n» i, p. 22.

(2) Vïvio^, Semaine gynécologirjue, 1897, p. 228.

(3) Imbert. Le calhclérisme des uretères par les voies naturelles. Thèse de Paris 1898.

(4) Kelly, Am . of obst, 1894.

chirurgien se proposait de faire une hysléreclomie abdominale pour cancer de l'utérus ; il mit une sonde dans les deux uretères, et, grâce à ce moyen, il put constamment s'assurer de leur position et put écarter ainsi tout risque de les blesser. En tous cas, comme le fait remarquer Kelly, la sonde, outre qu'elle indique au doigt la position de l'uretère, éloigne encore ce dernier de l'utérus et par conséquent du bistouri. 11 y aurait là, semble-t-ii, une pratique à étudier.»

Nous aurons à revenir sur cette question pour l'iiystérectomie abdominale, mais les indications de l'hystéreclomie vaginale vont nous montrer que, d'accord avec la pratique, les cas favorables à l'intervention ne nécessitent pas le cathétérisme urétéral préalable.

4° Escarres fessïères et sacrées. — C'est presque une exception ; dans les 95 observations de M. Segond, il n'en existe pas d'exemples. Pourtant, en 1892, MM. Terrier et Hartmann mentionnaient cinq fois la formation d'escarres dans 18 hystérectomies vaginales pour cancer. La statistique publiée dans la tlièse de Thésée (1) porte sur près de 1500 hystérectomies vaginales et donne 1.10 0/0 d'escarres sacrées et fessières. M. Baudron les attribuait à des troubles trophiques dus au pincement ou à la dila" cération des filets nerveux du petit bassin durant l'intervention. M. Legueu dans le même ordre d'idées admettait l'importance de la longueur et des difficultés de l'opération. Nous nous rallions à la théorie soutenue par M. Second, c'est qu'il faut surtout invoquer les phlegmasies

(i) Thésée. Contribulion à l'élude du décubitus acutus , complication possible de l'hystérectomie vaginale, thèse de Paris 1896-1897.

utérines susceptibles d'amener des lésions irritatives et larvées des nerfs des vaisseaux. Nous terminons en disant que le pronostic de ces escarres est bénin.

5° Phlébite. — Rappelons en dernier lieu une complication très rare dans le cancer et qui survint chez une des malades de M. Terrier : c'est une phlébite de la fémorale au 13«jour; il faut la rapprocher des autres cas de phlébite qu'on a signalés au cours de l'hystérectomie vaginale pratiquée pour des lésions suppurées en particuher.