I. — RÉSULTATS IMMÉDIATS

r Statistique. — La statistique, disait Talleyrand, n'est qu'un mensonge en chiffre. Si cette boutade paraît avoir parfois une légère teinte de vérité, le mensonge ici n'est pas en faveur de l'hystérectomie vaginale dans le cancer. Les statistiques en bloc, telles que nous les trouvons dans nombre de livres, ne peuvent présenter aujourd'hui qu'un intérêt relatif, l'hystérectomie ayant acquis droit de cité; ce serait l'étude très détaillée qui nous offrirait de nombreux enseignements. La mortaUté fut toujours élevée, elle fait ombre au tableau, dit Richelot. Elle s'éleva pour Kaltenbagh, Bouilly à 25 pour 100, pour Terrier dans sa r« série à 22 0/0, dans sa deuxième série, publiée dans le mémoire de Cazin et Malherbe, à 20 0/0, pour A. Martin à 15, 1 0/0 pour Byrne, Price, Eastmann à 14, 6 0/0, pour Olshausen à 12, 8 0/0, pour Hofmeiek à il 0/0 et enfin pour Jacobs à 1, 54 0/0. La moyenne varia entre 14 et 20 0/0, les chiffres fournis par Olshausen et Hofmeier peuvent être considérés comme les meilleurs, ceux de Jacobs sont tout h fait exceptionnels. Tous les chirurgiens font remarquer avec raison que

celle morlalilé élevée liendrait à ce que leurs premières hysléreclomies ont été pratiquées au débutdela méthode, d'où cette lélhalité plus grande. Ces statistiques réunissant en masse les observations ne nous satisfont pas, nous aurions voulu plus d'explications : par exemple, qu'on séparât les cancers en cancers du col et du corps, qu'on éliminât les morts qui résultaient d'une faute opératoire ou qui n'étaient pas sous la dépendance de l'intervention, qu'on classât les malades suivant les périodes ; cas où le cancer est limité à l'utérus, cas où les parties avoisinantes sont envahies ; de cette façon on aurait pu juger plus sainement la part du cancer. Nous reconnaissons qu'au début d'une méthode on ne peut faire une étude analytique des différentes modalités d'une opération, ce n'est que plus tard que ce travail est possible, les faits disséminés s'ajoutent les uns aux autres et peuvent facilement être groupés en quelques faisceaux. Nous avons recherché et trouvé dans la statistique de notre maître M. Segond les différents éléments que nous venons d'énumérer. Quatre-vingt-quinze cas d'hystérectomies vaginales pour cancer donnent soixante-dix-huit guérisons opératoires et 17 morts, soit une mortahté de 16, 94 0/0. Ils se divisent en 70 cancers du col avec 12 morts, mortalité de 17, 01 0/0 ; et 25 cancers du corps avec 5 morts, mortalité de 20 0/0. La mortahté serait donc plus élevée en détaillant les observations et plus élevée encore dans le cancer du corps. Ce n'est qu'une apparence trompeuse, et à priori cette statistique est tout à fait illogique, on va comprend dre pourquoi.

Cinq morts ne peuvent être reprochées à l'hysléreclomie vaginale, une malade mourut de pneumonie au 7*

jour (obs. 82), une autre d'embolie au lO" jour (obs. 85), une troisième d'urémie au 5'' jour (obs. 63), enfin une quatrième de congestion pulmonaire (obs. 94) ; une dernière mourut de pincement de l'intestin (obs. 1, année 1888). De ces cinq morts, deux répondent à des cancers du col, trois à des cancers du corps. Si on les négligeait, la statistique tomberait à 90 cas avec 12 morts, soit 13.33 0/0 de mortalité totale. Il y aurait 68 cancers du col avec 12 morts, soit 14,70 0/0, et 22 cancers du corps avec deux morts, soit 9.09 0/0. Nous nous rapprochons ainsi beaucoup plus de la réalité, il était incompréhensible que le cancer du corps qui est limité pendant longtemps, qui évolue lentement, donne la mortalité la plus élevée. Les chiffres qui vont suivre vont nous montrer la question sous un autre point de vue; nous allons voir combien l'envahissement des parties avoisinantes augmentelaléthalilé, nous voudrionspouvoir mettre toutes

les morts à l'actif de cette complication. Sur 68 observations de cancer du col, M. Segond eut 10 morts; sur ce chiffre, neuf doivent être sûrement rapportées à l'état trop avancé des lésions; M. Segond n'opérerait pas aujourd'hui ces malades. Une seule pourrait peut-être rentrer dans celles que nous considérons comme opérables, c'est l'obs. 15. Elle était très affaiblie par des hémorragies profuses et répétées, depuis deux mois elle gardait le lit. Elle mourut quelques heures après l'opération. La mortahté dans les cas appropriés serait donc nulle ou presque nulle, c'est ce qui est prouvé par les 28 observations qui répondent à cette loi générale et qui sont classées plus loin. Dans les cancers du corps, il y eut deux morts, l'une par péritonite, l'autre par infection»

Dans le premier cas, il fut impossible d'enlever toute la fusée cancéreuse d'un ligament large, dans l'aulre, l'opération fut rendue très difficile par la présence du fibrome enclavé dans le petit bassin. Une seule mort appartiendrait donc aux cancers limités du corps, encore est-elle due à une complication résultant d'une lésion surajoutée. Nulle ou presque nulle dans les cancers du col opérés au début ou dans une période favorable, la mori alité est un peu plus élevée dans ceux du corps à cause des difficultés opératoires plus grandes. Telle est la formule qui nousparaît devoir être la vraie et se rapprocher le plus de la réalité. Nous ne voulons plus voir planer sur nous le génie cancéreux, maléfice inconnu par lequel on expliquait la mortalité. Elle est due à l'état trop avancé des lésions, les maladesjusticiables de l'hystérectomie vaginale ne doivent pas mourir; elles ne doivent pas faire « ombre au tableau et lastatistique doit être au^si belle» que dans les suppurations, prolapsus et fibromes. Bien entendu des fautes ou des complications opératoires sont toujours possibles, mais c'est l'aléa de toutes les hystérectomies en général. Pour nous, le front des cancéreuses opérables n'est pas marqué du sceau fatal ; s'il y a des morts, la cause en doit être rapportée à des interventions trop tardives, exécutées dans de mauvaises conditions. Il ne faut pas demander à l'hystérectomie vaginale plus qu'elle ne peut dans la cure du cancer. La statistique de M. Segond et la logique sont en faveur des idées que nous sommes en train de développer. Le cancer extirpé suivant les règles que nous avons énumérées ressemble à l'ablation d'un utérus prolabé.

En quoi cette intervention est-elle grave? D'autant plus

que les malades onl une santé parfaite. Que nos maîtres se rappellent combien de femmes ils ont opérées parce que leur état était excellent, parce qu'elles avaient de l'embonpoint et que leurs forces étaient conservées et pourtant les ligaments larges étaient déjà touchés, ainsi que le paramètre ou le vagin ; même chez quelques malades cette constatation fut une telle surprise qu'on ne s'inclinât que devant l'examen microscopique. Quand la cachexie cancéreuse apparaît, il ne faut plus penser qu'aux traitements dits palliatifs. Au début de l'affection et dans les cas favorables, reconnus aujourd'hui plus fréquemment qu'on ne croit, l'état général est donc excellent. Alors vous voudriez qu'une opération relativement facile, pratiquée chez des gens en pleine santé, vous fournisse une mortalité élevée? Ce serait contraire à toute logique. Dans les autres cancers les tissus n'ont aucune tendance à s'infecter, la cicatrisation est rapide, on croirait que le travail cellulaire et la phagocytose sont arrivés à leur summum. Aussi à mesure que les chirurgiens posaient mieux les indications de l'hystérectomie, la mortahté s'abaissait. De 20 pour 100, elle tombait à 15, à 12 pour 100 et même moins.

2" Causes de la mort. — D'après la statistique de M. Segond, nous pouvons les classer de la façon suivante :

Septicémie péritonéale

ou péritonite Occlusion intestinale.

Pincement de l'intestin

Hémorragie

Shoclt

Urémie

9 cas. obs. 3, 10,21,24.41,58; 61, 06, 67).

— (obs. 57),

— (obs. 1).

— (ol)s. 17).

— (obs. 15).

— (obs. 63).

Pneumonie et congestion pulmonaire. ... 2 cas (obs. 82 et 94). Embolie 1 — (o^s. 85).

{" Septicémie pérïtonéale. — Nous ne pouvons mieux faire que de rappeler les considéraLions de M. Houilly sur ce sujet. « Elle a chargé le bilan opératoire des premières années, dit-il; à ce moment la désinfection vaginale était faite d'une façon insuffisante; le cureltage systématique des parties cancéreuses, leur ablation préalable n'étaient pas rigoureusement pratiquées et le contact des matières sanieuses du col ou du corps utérin infecté inoculait la séreuse péritonéale. L'infection se produisait aussi plus facilement grâce aux manœuvres défectueuses de l'opération ; la longueur des divers temps, les contacts plus prolongés, la bascule du corps en avant ou en arrière augmentaient les chances d'infection. En outre les cas étaient moins choisis; plus souvent l'ablation devait s'étendre à des portions cancéreuses infiltrant le parametrium ou les ligaments larges ; des masses cancéreuses infectées étaient abandonnées au voisinage du péritoine ouvert ou se trouvaient mises avec lui en contacts répétés et prolongés et l'infection s'en suivait. » Dans les vingt-huit dernières hystérectomies de M. Second, à partir de 1894, on ne trouve plus de morts par septicémie.

1" Occlusion intestinale. — Si rarement on rencontre cette complication, puisqu'elle est absente de la statistique de M. BouiLLY, et que dans celle de M. Segond nous n'en trouvons qu'un exemple, elle n'en existe pas moins, et paraît aiïecter une préférence pour les hystérectomies vaginales pour cancer. M. Giresse, élève de M. Segond, rapporte dans sa thèse 31 observations d'oc-

clusion intestinale, 12 fois cet accident survint dans des néoplasmes de l'utérus. D'ailleurs, voici les conclusions auxquelles arrive cet auteur. Il démontre que : « cette occlusion, due souvent à la péritonite, peut aussi être le résultat d'un obstacle mécanique interrompant le calibre de l'intestin. Même dans les occlusions par obstacle mécanique, la péritonite circonscrite du petit bassin joue le plus souvent un rôle important dans leur production. Le diagnostic de ces occlusions, s'il n'est pas impossible, est toujours extrêmement difficile, basé seulement sur des nuances, d'autant plus que souvent occlusion et péritonite sont associées. Le pronoslic a une gravité exceptionnelle. Pour le traitement, l'anus contre nature, opération bénigne, lui paraît préférable à la laparotomie qui expose les malades à un shock trop considérable. Dans un cas comme dans l'autre, pour être efficace, l'intervention doit être précoce. »

2° Perforation intestinale, — MM. Terrier et Bouilly en ont relaté chacun un exemple. M. Segond, en 1888, à sa première hystérectomie pour cancer, durant les manœuvres d'abaissement, appliqua une pince de M. Quénu sur l'intestin et l'y laissa durant l'opération. La malade mourut quelques jours après; à l'autopsie, on trouva une perforation intestinale. Certainement le pincement consécutif de haut en bas de la partie supérieure du ligament large permet d'éviter l'accident qui est arrivé à MM. Terrier et Bouilly.

4° Hémorragies. — A mesure que l'bystérectomie vaginale se perfectionnait, les hémorragies plus fréquentes que partout ailleurs devenaient de plus en plus rares, cl la mort par cette cause disparaissait. En 1888,

M Terhier sur 1 8 opérations rapportait le ch.ffrc énorme de" 3 morts par liémorragies ; M. Bou.lly dans sa slat.stique n'en signaleque deux,et M. Segond uneseule, encore date-t-elle de 1890; depuis il a pratiqué^78 hystôrectomies • pour néoplasme sans voir cette complication. Nous croyons qu'acluellemeni les hémorragies post-opératoires sont rares; si elles surviennent, une surveillance attentive les empêche toujours d'être mortelles.

ge^/^of/.-. — «Lalongucurdel'opéralion.ditM.BouiLLY,

les hémorragies primitives ou secondaires au niveau des masses cancéreuses péri-utérines expliquent un ;certam nomlire de cas de morts rapides classées sous la ruhrique choc opératoire. L'hystérectomre vaginale est par sa nature et même dans les cas simples une opération déprimante et choquante; elle abaisse facilement la température au-dessous de 36° et nécessite dans bon nombre de cas les moyens ordinaires employés pour exciter le système nerveux et ranimer la circulation et la chaleur ; si elle se comphque, au cours des manœuvres ou dans les quelques heures qui suivent, de la perte d'une certaine quantité de sang, elle entraîne facilement la mort par le choc, par la sidération du système nerveux. Le meilleur discernement dans le choix des cas à opérer et la rapidité de l'opération exécutée avec les perfectionnements actuels de la technique rendent aujourd'hui cet accident exceptionnel. » Toutes ces raisons sont réunies dans l'observation de M . Segond nM5.

6° Causes diverses.— « Les morts par urémie, embolie, diabète, bronchopneumonie, dit encore M. Bouilly, nous ajouterons congestion pulmonaire et pneumonie, n'appartiennent pas en propre à l'hystéreclomie vaginale

et peuvent être déterminées par ces mômes causes dans toutes les variétés d'intervention. »

3° Opérations incomplètes. — Au point de vue tliéorique, il est facile de classer le cancer en périodes; dansla pratique, cette division est un peu aléatoire et fournit pas mal de déceptions. La première période comprendrait les cas de début et ceux oii le cancer est limité à l'utérus ; aussitôt que le néoplasme touche au paramètre, aux ligaments larges et au vagin, nous entrons dans la deuxième période. Cette classification est surtout vraie quand on la juge d'après l'intervention; la première période répond à la phase opératoire, nous allons voir que la deuxième ne donne que des opérations incomplètes ou d'apparence seulement complètes. La statistique intégrale de iM. Second de 95 observations fournit 30 cas dans la première période, 32 dans la deuxième, 8 sans renseignements précis et 25 cancers du corps. Les 32 observalions de la deuxième période se divisent en 24 opérations incomplètes et 8 d'apparence complète. Elles furent incomplètes parce que l'opérateur ne put extirper la totalité du néoplasme et laissa quelques fragments dégénérés. M. Terrier en 1888 disait: « il faut tenircompte d'un fait important, c'est qu'actuellement nous sommes appelés à pratiquer l'hystérectomie d'une façon tardive, si bien que, dans quelques cas, j'ai dû faire une opération incomplète^ l'envahissement des tissus par la néoformation dépassant les limites possibles de l'opération. » En nous reportant aux observations de M. Segond, nous voyons que l'opération fut incomplète 11 fois parce que la paroi vésicale était envahie, 4 fois parce que c'était le ligament large gauche, 2 fois les deux hgaments larges, 2 fois le para-

rnclre, 1 fois Icrcclum, \ fois le cul-de-sac droit, ol deux fois tous les tissus avoisinanls (cas inopérables). D ordinaire c'est donc la paroi vôsicale qui est envahie, ainsi s'expliquentlesdifPicultés que tous lesauteursontéprouvôes dans le décollement du cul-de-sac antérieur. Le tissu cellulaire séparant la vessie de l'utérus est infiltré et la paroi vésicale elle-même est peu ou beaucoup dégénérée. Aussi perfore-t-on la vessie malgré la plus grande attention. M. Segond créa trois fois une fistule vésico -vaginale (obs. 5, 33, 75). Si cet accident ne fut pas plus fréquent, c'est qu'il respectait soigneusement toute vessie infiltrée, considérant que l'extirpation incomplète était préférable à des tentatives d'ablation totale qui l'auraient forcé d'enlever une partie du réservoir urinaire. Le résultat immédiat était d'autant plus piètre que 3 malades moururent de septicémie, les trois fistules vésico-vaginales persistèrent, la mort par récidi'Ve arriva dans les 4 à 8 mois. La date de la mort des autres opérées ne peut être fixée, mais elle survint dans le cours de l'année, puisqu'il n'y avait eu que continuation du mal.

L'envahissement qui nous a paru ensuite le plus habituel est celui du ligament large gauche, 4 fois il fut impossible d'enlever une fusée qui se dirigeait dans son intérieur. Deux malades moururent du fait de l'opération, l'une de septicémie, l'autre d'hémorragie (obs. 41 et 17) ; des deux suivantes, l'une mourut en pleine récidive quatre mois après (obs. 12), l'autre 8 mois après avec une amélioration de deux mois (obs. 47). Les résultats nesont pas meilleurs quand ce sont d'autres parties qui sont entreprises par le cancer. Les morts opératoires reviennent trop souvent, quels que soient les points touchés puisque

nous en complons quatre pour les neuf cas restants. En résumé, sur ces 24 opérations incomplètes, il y eut 9 morts opératoires, 4 récidives dans les .quatre à huit mois qui suivirent l'intervention, 2 fistules vésico-vaginales persistantes sur lesquelles manquent les derniers renseignements. Les autres malades ne purent être retrouvées après leur sortie, mais l'évolution rapide de leur mal qui n'avait pas cessé ne laisse pas de doute à leur égard. Retenons encore que c'est presque toujours la paroi vésicale qui gêne l'opérateur par son envahissement précoce et quelquefois le ligament large gauche. Quant aux résultats immédiats et éloignés des opérations incomplètes, ils sont déplorables.

4° Opérations d'apparence complètes. — Les derniers huit cas de la deuxième période répondent à celte classe d'opérations. Les chirurgiens pensent que leur intervention est complète parce qu'il leur semble que tous les tissus cancéreux sont enlevés, parce que la cicatrisation vaginale se fait comme si la guérison était certaine, parce que durant un court laps de temps l'amélioration est indéniable. Ce n'est qu'une apparence, toutes les fois que les parties avoisinanl l'utérus sont envahies, a priori l'hystérectomie vaginale ne peut atteindre son but d'opération radicale. La survie est plus longue que dans les observations précédentes, la mort opératoire plus rare, mais la récidive se fait au cours de l'année, l'amélioration étant appréciable, de plus ou moins de durée. Par hystôrectomie vaginale, on n'enlève pas les fusées cellulaires, les ganglions, parce que d'ordinaire on ne les voit pas, et on ne les sent pas. Quelques chirurgiens ont cathétérisé les uretères pour disséquer les parties accessibles du petit

bassin et réséqué des lambeaux plus ou moins étendus de paroi vaginale, leurs résections elleursextirpations furent incomplètes, il'n'y a qu'à parcourir leurs observations pour s'en rendre compte. Si une laparotomie avait été pratiquée de suite après leurs interventions, on aurait constaté qu'ils laissaient du néoplasme, par conséquent leurs opérations étaient trompeuses, elles n'avaient que l'apparence d'être radicales. Certainement, les morts opératoires sont moins nombreuses, la récidive moins rapide, mais cela tient seulement à ce que les lésions sont moins avancées. Il n'en est pas moins vrai que bien maigres sont les résultats et que M. Second ne traite plus aujourd'hui les malades de cette période par l'hystérectomie vaginale, il s'en tient aux opérations ditespalliatives.

5° Opérations complètes. — Par opérations complètes nous entendons celles qui s'adressent aux cas où le cancer est limité à l'utérus, elles appartiennent donc à la première période de la maladie. Sans préjuger des retentissements possibles du néoplasme au delà de la sphère utérine, la clinique nous permet d'employer cette expression de complète, si tant est qu'elle puisse l'être quand on parle de cancer. M. Second extirpa 30 utérus qui répondent à celte catégorie, il eut 2 morts opératoires, une par embolie, une autre par shock et 28 guérisons opératoires sans comphcations graves. Ce sont ces dernières observations qui nous ont fourni les meilleurs résultats immédiats et éloignés, c'est parmi elles qu'on trouve de longues survies, et même, osons le dire, des guérisons. D'ailleurs les récidives etlesrésultats définitifs vont nous faire étudier en détail les faits que nous venons seulement d'énoncer.