continuation

Sur 7 récidives signalées dans le cours de la deuxième année, il y en eut 2 pour le corps :

43 ans 1 an 2 ans.

52 "? 1 an 8 mois.

La récidive signalée dans le cours de la troisième année est due à un cancer du corps : malade de 69 ans qui mourut 2 ans et 9 mois après l'opération. La récidive surprenante de plus de 7 ans après l'intervention appartient encore à un cancer du corps. Les guérisons opératoires ne portant que sur 20 cas, on voit que la récidive est moins fréquente et moins rapide.

La dwée de la récidive ne peut être faite qu'approxi-

malivement puisqu'on n'en connaît pas le début, aussi parlerons-nous d'une durée probable. Pour M. Jacobs :

a La mort dans tous ces cas de récidive s'est produite de un à trois mois généralement, après l'apparition des premiers symptômes. Dans un seul cas, j'ai donné mes soins pendant plus de 9 mois à une malheureuse chez laquelle la récidive s'était montrée 7 semaines après l'opération. Elle vécut (?) 7 mois environ avec un cloaque par où s'échappaient urines et matières fécales. »

Lesrésullatsqui nous sont fournis par M. Segond sont bien meilleurs et plus encourageants. Sur 20 observations, on trouve 15 cas où la durée probable fut inférieure à un an, et 5 où elle fut supérieure, jamais elle ne put arriver à deux ans.

A. Durée probable de 2 mois i fois.

B. Durée probable de 1 an 1 —

1 an trois mois 1 —

1 an cinq mois 1 —

1 an et quelques mois. . . 2 —

Jamais la durée probable n'atteignit deux ans.

La durée moyenne est de six à 8 mois, mais il peut y avoir des écarts très sensibles en faveur d'une survie plus longue. L'âge, le siège initial du cancer, sa forme n'ont pas une grande influence sur la durée probable de la récidive. Il nous a semblé que la localisation de cette ré-

cidive élail moins négligeable ; celle qui débute par la cicatrice paraît avoir une tendance plus grande à l'envahissement que celle qui commence par les ligaments larges. M. Terrier dit avec raison : « Il paraît exister une relation entre l'apparition plus ou moins rapide de la récidive et la durée totale de la survie, ce qui se comprend facilement, la récidive et la survie devant varier avec la malignité plus ou moins grande de la tumeur. » En se reportant aux premiers tableaux, on est surpris de la grande exactitude de l'hypothèse de M. Terrier. Il existe une proportion qui varie du simple au double, récidives se montrant, 2, 3, 4, 8, 10, 12 mois après l'opération, la mort survient 4, 6, 8, 16, 20, 24 mois après l'opération, cela n'est vrai que pour les 2 premières années, et encore. Nous exagérons un peu à dessein, car nous croyons que les soins peuvent augmenter cette durée probable de la récidive sans pouvoir lui faire dépasser deux ans environ.

Il nous faut maintenant dire en quelques lignes quels senties troubles qui accompagnent la marche de la récidive. Au début, comnae on le pense, ils n'existent pas ou à peine : ce sont de petites pertes de sang ou des douleurs insignifiantes. Les malades continuent pendant quelques mois à vaquer à leurs occupations sans en être beaucoup incommodées. C'est la période tolérante d'une durée variable. A cette phase succède peu à peu une période durant laquelle le mal prend une tournure plus active : des pertes rousses légères mais continuelles se produisent, rarement de grandes hémorragies se déclarent. Les douleurs vont en augmentant d'intensité, tantôt localisées au bassin et exagérées par la miction et la défécation, tantôt remontant aux régions lombaires avec irradiations

— us —

dans les membres inférieurs. Le sommeil^ l'iappétit disparaissent et les malades peuvent mourir de cachexie sans presque jamais présenter de fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales spontanées. Quelquefois une embolie, des métastases emportent brusquement les hystérectomisées, d'ordinaire elles meurent à la suite des progrès de la récidive avec des troubles de péritonite, de dilatation urétérale, etc. L'iiystérectomie vaginale donne donc une période deguérison apparente plus ou moins longue avec retour presque parfait à la santé dans tous les cas. Retenons que cette période sera d'autant plus prolongée que les opérations seront mieux indiquées. Qu'on se garde de loucher aux cancers qui dépassent les limites de l'utérus, cette période de grande amélioration deviendrait nulle et l'hystérectomie n'aurait même plus sa raison d'être au point de vue palliatif. Dans la statistique de M. Segond, nous trouvons 29 cas où la mort à la suite de récidive fut indiquée.

Elle survient au cours de la première année, 14 fois :

1 fois à 3 mois

Au cours de la deuxième année, 9 fois :

2 fois à 1 an

\ — lanl mois

Au cours de la troisième année, 5 fois :

4 fois à 2^"^^ .

1 fois - 2-9 mo.s

Au cours de la cinquième année, i fois (4 ans 3 mois).

Pour en finir, jetons un dernier coup d'œil sur les statistiques de constatations de récidive ; elles sont intéressantes. En parcourant les observations de M. Bouilly, les récidives constatées dans le cours de la première année atteignaient le chiffre de 77,7 0/0 ; dans le cours de la deuxième, il fallait ajouter un surplus de 17,8 0/0, il ne restait plus pour les troisième et quatrième années que 5 0/0. La statistique de M. Jagobs suit à peu près la même proportion, pour la première année 70 0/0, pour la seconde, 13 0/0 en plus, pour la troisième les 17 0/0 restants. 11 en est encore de même dans la statistique de M. Sëgond, elle donne 75 0/0 pour la première année, 18 0/0 pour la seconde, et 7 0/0 pour les suivantes. Nous n'avons pas à insister sur des faits aussi démonstratifs ; ils concordent avec les résultats fournis par M. Lairé (1) d'après plus de 400 observations (Statistiques de MM. Pozzi, Quénu, Ricard, Routier^ Schwartz etLEGUEu). « La récidive, ditil, est la règle, elle^ est extrêmement fréquente dans la première année, elle diminue un peu dans la deuxième, puis dans les suivantes ». Est-ce absolument juste d'affirmer que, malgré l'extirpation totale, le cancer doive récidiver dans tous les cas? M. Bouilly le pense, « quel que

(i) Lairé, Résultats éloignés de rhysléreclomie vaginale dans le cancer de l'ulérus. Thèse de Paris, 189G.

soil, dit-il, le siège initial du néoplasme, quel quesoill'âge des malades, le pronostic thérapeutique reste pour le cancer de l'utérus, opéré radicalement par hyslérectomie vaginale, le même que celui du cancer en général : la récidive, le plus souvent prochaine, plus rarement éloignée, est la règle absolue; la guérison vraie paraît être tout à fait exceptionnelle. Dans la très grande majorité des cas, le cancer utérin paraît même jouir d'une grande malignité, comparable à celle du cancer de lalangue et du rectum ; l'invasion lymphatique périphérique semble s'y produire de très bonne heure et préparer dès les premiers temps du mal les éléments d'une récidive post-opératoire. » M M . Terrier et IIartmànn sont moins affirmatifs; la proportion des récidives serait pour eux de 70 0/0, pour Ols- HAUSEN de 75 0/0. Dans l'évaluation de ces chiffres, il y a des causes d'erreur inévitables qui ne nous permettent pas de dire s'ils sont supérieurs à la réalité. Ce qu'il y a de certain, c'est que l'étude des survies que nous allons commencer dans quelques instants nous rapprocherabeaucoup des résultats de MM. Terrier, Hartmann, et Olshausen.

Il serait aussi très intéressant de préciser les rapports des formes de cancer avec la récidive. Ils sont souvent faussés par le manque de comparaison qu'on peut établir entre des hystérectomies s'adressant à des néoplasmes limités, et entre des hystérectomies dirigées contre un cancer qui a envahi les ligaments larges et le vagin. Après ces restrictions, on peut dire qu'il y a des formes plus graves les unes que les autres. Le cancer, chez les jeunes femmes, chez les femmes grosses, chez celles qui nourrissent, affecte une « allure galopante », sur laquelle

MM . Tjllaux, Tédenat, Pozzi, Bouilly ont déjà insisté ; co sont les piresdes cancers. Si MM. Bouilly et Jacobs croient que les cancers du corps sont tout aussi dangereux que ceux du col, avec M. le Le Dentu nous ne le pensons pas. Les vingt-cinq cas de M. Second nous ont montré que les récidives étaient moins fréquentes et plus lard ives, les survies viendront encore nous apporter une nouvelle preuve. Pour les cancers du col, nous nous en tiendrons à la statistique de Krukeinberg (l);la récidive s'est produite dans la proportion de 33 p. 100 dans le cancer de la muqueuse cervicale, de 36,4 p. 100 dans le cancroïde du museau de tanche, de 42 p. 100 dans les petites excroissances en choux-fleur du col. Quand la muqueuse cervicale était envahie, la proportion des récidives s'éleva à 58 p. 100 ; à 60 p. 100 quand les parois du col étaient tout entières infiltrées ; à 62,5 p. 100 dans les grosses végétalions du col ; à 80 p. 100 dans le cancer du col avec ulcérations profondes. En somme les formes végétantes sont plus extensives et exposent davantage à la récidive. John Williams et Pierre Delbet (2), tout en partageant cette manière de voir, la présentent sous un aspect très séduisant. Pour eux, il y a deux formes de cancer du col, 'un épithélioma de la portion vaginale qui est pavimenteux et un épithélioma du canal cervical qui est cylindrique. Les conditions anatomiques et embryologiques donneront au premier le pronostic des cancers du vagin, et au second celui des cancers du corps.

Traitement. Opérations radicales et palliatives. Laparoto-

(1) Labadie-Laguavé et Legueu, Traité médico-chirurgical de gynécologie, p. 929.

(2) PiERRii Delbet, Traité de chirurgicdc Duplay ctRecIus,t. VIII, p./|00.

mies. — La majeure partie des chirurgiens se conlenlait de soigner d'une façon palliative les accidents déterminés par la récidive. Quelques-uns pourtant avaient ouvert à nouveau par le vagin la cicatrice, et avaient extirpé soit quelques noyaux cancéreux, soit des lambeaux du vagin. Us limilaientleurs interventions aux cas où la néoformalion était minime et en apparence facile à enlever. Souvent ils furent déçus dans leurs espoirs et ne purent faire que des ablations très incomplètes. En surplus ils éprouvèrentdes accidents qui les découragèrent : des perforations de la vessie, du rectum, de l'intestin, de l'uretère. Et cela se comprend quand on songe que, récidivé, le néoplasme englobe tout ce qui l'avoisine ; il n'y a qu'à recourir à quelques observations d'autopsies (B.^ickel, Terrier, etc.), et à se rappeler ce que nousavonsdità proposdes opérations incomplètes ou d'apparence complètes, pour se rendre compte que les réservoirs et leurs conduits sont envahis des premiers. A part quelques rares exceptions telles que l'extirpation d'un petit noyau dans la cicatrice, les opérations complémentaires par la voie vaginale furent abandonnées.

Ce travail, exécuté à tâtons, sans contrôle anatomique, était semé de trop de difficultés et de dangers. Quelques indications particulières pouvaient rester; de petits noyaux, de petites plaques indurées mobiles dans la profondeur pouvaient être enlevées avec les plus grandes précautions. Encore devait-on craindre la présence de l'uretère, les adhérences intestinales non rares avec dégénérescence de ce conduit. Dans tous les autres cas, et c'étaient les plus nombreux, on devait se contenter de détruire les formations nouvelles, soit par la curette, soit par le thermo-

cautère, soit par des caustiques appropriés et toujours avec les mêmes précautions.

La thérapeutique était donc impuissante contre la récidive, il fallait savoir s'en tenir à des résultats très approximatifs, toute tentative d'ablation, môme dans des faits exceptionnels, était hasardeuse et pleine de périls.

Ces préceptes généraux étaient adoptés par tous, quand la question d'enlever le cancer de l'utérus par la voie haute fut remise à l'ordre du jour. Des succès immédiats encouragèrent les chirurgiens à persévérer dans le même chemin; de plus ils se dirent : nous faisons l'évidement du bassin, nous recherchons des ganghons, nous pratiquons des ablations de parois vésicales, intestinales, pourquoi laisserions-nous les malades mourir de leurs récidives? Nos opérations ne seront pas plus graves que celles dirigées contre le néoplasme, peut-être pourraientelles être plus efficaces. MM. Rouffart, .Tacobs, Pryor mirent ce plan à exécution, cinq fois ils pratiquèrent la laparotomie. L'opération primitive (3 fois l'hystérectomie vaginale, 2 fois l'hystérectomie abdominale) remontait à 1 mois et demi, 2 mois et demi, 3 mois, 4 mois et demi, et 9 mois. Les résultats immédiats furent relativement satisfaisants, puisqu'il n'y eut qu'une mort opératoire. Mais les interventions furent déplorables et les suites à prévoir aussi mauvaises que possible. Voyons ce qu'ils trouvèrent à l'ouverture du ventre et à quels délabrements ils furent conduits pour remédier aux lésions qui se présentèrent à eux. Dans la seule observation, appartenant k M. Jacobs, oij l'opération put être quahfiée de radicale, si lantestqu'on puisse employer cette expression, la malade mourut d'infection mixte suraiguë. ISous ne

pouvons mieux faire que de rapporter celte très intéressante observation de M. Jacobs (1).

Il s'agissait d'une personne de 31 ans, III pare, à laquelle je lis, le 31 mars 1897, l'hystcrectomie vaginale pour cancer du col. J'enlevai l'utérus et ses annexes. Les culs-de-sac vaginaux étaient indemnes. La malade se rétablit rapidement, la santé revint et il n'y eut aucune apparence de récidive jusqu'en novembre 1897. A cette époque elle se plaignit de douleurs lancinantes dans le pelvis, localisées à gauche, de difficultés et de douleurs à la défécation. En décembre,ces symptômes avaient augmenté; elle signalait desselles sanguinolentes, à la suite de constipations très opiniâtres. Insomnie, inappétence et dépérissement. ^

Le toucher vaginal permettait de limiter en arrière du ond du va-in, absolument sain, une nodosité très sensible et très limitée. Crovant avoir affaire à une adhérence intestinale à ce niveau avec dégénérescence carcinoraateuse, nous conseillâmes une seconde intervention par l'abdomen.

Nous la fîmes le 5 janvier 1898. Nous ne découvrîmes aucune adhérence avec le fond du vagin. Celui-ci était sain dans toute son étendue ; nous trouvâmes le ligament large droit indemne de tout ganglion lymphatique carcinoraateux.

" Dans le fond du pelvis était entraînée par son poids une anse de l'intestin grêle, présentant un noyau carcinomatoux du volume d'une mandarine ; c'est ce que l'on percevait par le toucher vaginal Un peu plus haut, cette même anse intestinale avait contracte d'énormes adhérences avec un gros paquet ganglionnaire situé dans le ligament large gauche. L'intestin à ce niveau présentaitun second noyau carcinomateux très étendu et très volumineux. Je fis la n section de celte anse intestinale largement en deçà des noyaux carcinomateux, en m'entourant de toutes les précautions nécessaires en pareil cas : puis je pratiquai immédiatement la réunion de deux extrémités de l'inlestin, au moyen de deux étages de sutures multiples do Lambert. La portion réséquée mesurait 17 centimclrcs. Je détachai ensuite la portion intestinale réséquée de ses adhérences a la masse ganglionnaire, et enfin, après dissection du ligament large, j'évidai complètement celui-ci, c'est-à-dire que j'enlevai un vaste

(I) .lAGOBS (C), Ablation génitale abdominale dans le cancer utérin, [Bull, de la Soc. belge de gijn., 1898, p. 160.

ganglion lymphatique, du volume d'une orange, à la partie infé rieure duquel se trouvait l'uretère. Je terminai par un suriet sur le ligament.

Après celte opération, tout le bassin présentait le môme aspect qu'après une hystérectoraie abdominale totale pour fibrome n-.r exemple, sans aucun vestige de carcinose. ' '

Les suites immédiates de l'opération furent bonnes, la température ne s'éievant pas au delà de 38o. Le cinquième jour, le pouls prit brusquement une allure rapide et notre malade, avec une température de 38", nous fut enlevée en quelques heures, malgré des injections de sérum artiticiel et des excitants multiples

L'autopsie pratiquée le lendemain de la mort décela au fond du peivis une quantité de pus évaluée à environ 40 à oO grammes • lo surjet, la suture intestinale étaient intacts ; aucune trace de oéritonite. ^

La mort peut être attribuée à une infection mixte suraiguë.

Dans les quatre autres observations, les opérations furent très incomplètes (Rouffart) ou môme les laparotomies furent purement exploratrices (2 cas de Jacobs et 1 de Pryor). Celte conduite avait été commandée quatre fois par l'étendue des lésions qui afPectaient toujours l'intestin et cela sous deux formes : tantôt par propagation tantôt par dissémination de noyaux à sa surface. L'envahissement englobait la cicatrice vaginale, les ligaments larges pris isolément ou ensemble, les parois vésicales rectales, le tissu cellulaire pelvien, les ganglions. Chaque partie pouvait être atteinte séparément ou le néoplasme pouvait former une masse cancéreuse unique qui les comprenait toutes. Pryor démontra par le calhétérisme que les uretères étaient parfois comprimés, sans être entrepris par la dégénérescence maligne.

D'autres chirurgiens avaient déjà insisté sur cette perméabilité des uretères qu'ils avaient constatée dans les autopsies pour cancer de la matrice. Avec juste raison,

RouFFART, Jacobs, Pryor refermèrent le ventre de leurs malades considérant que toute intervention radicale était trop dangereuse et impossible àréaliser. Dangereuse, nous n'avonspas besoin de le dire: desréseclions deportiond'intestin, de la vessie, du rectum, des blessures possibles de l'uretère, un évidement du bassin d'une difficulté extrême, voilà de quoi arrêter les plus audacieux. Impossible, parce que vous n'enlevez que la grosse lésion. A cette période le cancer a fusé à travers tous les plans de clivage du pelvis, le tissu cellulaire qui unit tous les organes est dégénéré au loin, et son ablation ne peut être totale. Votre opération sera donc forcément incomplète. Alors pourquoi la pratiquer, puisque vous laissez des surfaces cruenlées peut-être néoplasiques ; ne craignez-vous pas des adhérences qui aideront au transport rapide du cancer, n'avez-vous pas une grande frayeur de semer le cancer sur la surface de l'intestin? La laparotomie n'est donc pas seulement dangereuse dans sa poursuite d'un but thérapeutique presque irréalisable, elle est encore néfaste parce qu'elle n'est pas radicale et crée ainsi des conditions plus mauvaises que celles qui existaient auparavant.

Pouvions-nous prévoir les graves lésions que nous avons signalées? Nous le croyons, l'examen antérieur de la malade, son opération première, l'étude de la pièce anatomique enlevée, la rapidité de la récidive sont autant de facteurs qui nous conseillaient l'abstension dans les cas qui nous occupent. Nous ne comprenons pas pourquoi M. Jacobs s'est résolu à de nouvelles laparotomies, quand il savait que ses hystérectomies abdominales avaient deux fois été incomplètes, puisqu'il avait laissé des ganglions et des masses infiltrées. Iln'espérait pas que les diffîcultésseraient

moindres ou que des surfaces cancéreuses avivées auraient pu guérir ou rétrocéder. Si l'opération primitive a été incomplète, il est de toute évidence qu'il ne faut pas songer à une opération secondaire qui le serait encore plus. Peutêtre à la rigueur pourrait-on se demander, quand l'hystérectomie totale a été appliquée à des cas de début, et quand la récidive est survenue très tard, si on ne devrait pas songer à une extirpation radicale? Nous avons peine à le croire; quand la récidive apparaît, le mal a pris trop d'extension pour qu'on soit certain de le dépasser.

Le court laps de temps qui s'était écoulé entre la première intervention et les manifestations de la récidive aurait dû faire réfléchir les laparotomistes. Quand il n'y a qu'un mois et demi, deux mois et demi, 3 mois, 4 mois et demi, le pronostic de la récidive est tellement grave qu'il fait disparaître tout espoir de quelque nature qu'il soit.

En résumé nous rejetons la laparotomie dirigée contre la récidive. Elle conduit à des opérations incomplèles ou reste seulement exploratrice. Quand elle paraît réalisable, ses difficultés sont tellement considérables qu'elle n'est jamais radicale ; de là des dangers d'inoculation et de di.sséminalion du cancer.

2° Survies. — Les survies peuvent être étudiées suivant deux grandes classes. Dans la preaiière, les malades ont fini par être atteintes de récidives, les liystérectomies vaginales furent palliatives ; dans la seconde, le mal n'a pas eu de retour offensif, les hystérectomies paraissent devoir être radicales.

Bystérêclomies palliatives. — « Nous n'aurions obtenu,

dit KaltelSBACii (1), pour le cancer de Tuiérus, comme pour les cancers d'autres organes, pour celui de la mamelle par exemple, que des résultats palliatifs que nous devrions nous en féliciter.

Les malades qui survivent se relèvent très vite. Débarrassées de leurs douleurs, des sécrétions qui les épuisaient, elles reprennent rapidement des forces, un excellent élat général et même, lorsque survient la récidive, l'intensité des douleurs est généralement moins vive que chez les femmes qui n'ont pas été opérées. » Nous ne pouvons résister à la tentation de citer entièrement les lignes que M, BouiLLY consacre à ce sujet, elles sont si pleines de clarté qu'elles fixent bien dans l'esprit la valeur de l'hystérectomie vaginale comme opération palliative.

« Est-ce à dire, écrit-il, que les cancéreuses utérines opérées par hystérectomie vaginale ne retirent pas de bénéfices de l'intervention et doivent être abandonnées à leur malheureux sort? Loin de moi cette pensée : les résultats thérapeutiques sont médiocres comme dans toutes les interventions dirigées contre le cancer; mais néanmoins il n'en est pas où ils soient meilleurs ou plus satisfaisants pour la malade, qu'après l'hystérectomie vaginale, entre le moment de la guérison opératoire et celui de la récidive. Dans cette période, les malades peuvent avoir l'illusion et ont toutes les bénéfices de la guérison radicale et complète. Plus d'hémorragies, plus de pertes d'aucune sorte, plus de douleurs, aucune gêne fonctionnelle, aucune apparence visible de mutilation; elles ont du coup l'idéal du résultat opératoire.

En peut-on dire autant après les opérations les mieux

(i) Kaltenbach, loco citato, p. 34 1.

rc'iussies sur la langue où le succès opôraloireetlhérapeuliqueiie va guère sans une gêne notable de la parole, de la déglutition ; ou sur le rectum à l'ablation duquel succèdent souvent les troubles mécaniques de la défécation?

L'ablation du sein comporte une mutilation pénible , une cicatrice parfois disgracieuse. Le pronostic thérapeutique général dans toutes ces variétés du cancer n'est guère meilleur que pour celui de l'utérus, et pourtant viendra-t-il à l'idée d'un chirurgien de ne pas toujours espérer par le meilleur choix des cas et de la technique, l'idéal de la guérison définitive et de refuser au malade les bénéfices même temporaires de l'opération? Et si pour l'utérus on veut se rappeler que dans une statistique partielle comme la mienne, portant sur un nombre restreint de cas, commençant avec les plus mauvais temps, c'est-àdire avec le début de l'opération, on obtient des périodes d'arrêt du mal de 4 ans et demi, de 3 ans, de 2 ans, de 18 mois, d'un an, dans une affection fatale et fatalement progressive, oii l'opération supprime d'emblée tous les symptômes pénibles, n'est-on pas en droit de poursuivre encore les tentatives et d'affirmer que, pour le moment, dans le traitement àw cancer utérin opérable, l'hystéreclomie vaginale est lameilleure des opérations palliatives? » Nous le pensons d'autant plus que les 70 p. 100 de récidives constatées dans la première année ne dépendent pas de l'intervention, mais de l'étal trop avancé des lésions. Thorn reconnaît qu'au premier examen 70 p. 100 des malades chez lesquelles on découvre un cancer utérin sont déjà inopérables, et sur les 30 p. 100 qui restent, il en est heaucoup chez lesquelles len'éoplasme a déjà franchi les limites de l'utérus et pour lesquelles la récidive à brève

échéance peut être regardée comme inévitable. -Si nous consultons la statistique de Byrne, nous apprenons que 75 p. 100 des femmes opérées sont mortes de récidive dans l'espace de trois ans. Sur ces 75 pour 100. on nous concédera qu'un grand nombre ne devail pas être dans les conditions requises pour une bonne intervention, 13 pour 100 seulement étaient vivantes en pleine récidive après trois ans, et 12 p. 100 n'avaient aucune tare néoplasique. Sans attacher une valeur absolue à cette statistique qui est une des meilleures, on ne peut nier que, d'après elle, et d'autres que nous avons publiées plus liaut,rhystérectomie vaginale n'ait une importance réelle comme opération palliative. Les cancéreuses qui survivent deux, trois, quatre ans sont dans une proportion de 10 à 15 p. 100. Ces résultats éloignés, tout en n'étant pas brillants, sont très loin d'être négligeables, puisque dans ce laps de temps plus ou moins court la guérison semble parfaite. D'ailleurs les survies sans récidives vont mieux nous fournir un dernier enseignement.

Hystéredomies peut-être radicales. — Quelques chirurgiens, et parmi eux M. Bouilly et M. Jacobs, ont peine à croire que le cancer de la matrice puisse être guéri radicalement par hystérectomie vaginale. ((Il ne faut pas perdre ou à peu près, dit M. Bouilly, l'illusion de la guérison radicale du cancer par hystérectomie, aucune de mes malades opérées en 1886 n'est actuellement vivante.

Je n'ai qu'un seul cas jusqu'à présent qui puisse me faire admettre la possibilité d'une guérison très prolongée et peut-être définitive ; il s'agit d'une femme actuellement en parfait état de santé, sans aucune apparence de récidive, revue encore très récemment, opérée le 10 mars 1888,

c'est-à-dire il y a près de 9 ans! et encore je ne fournis ce faitque sous toutes réserves. A un premier examenen dépit des signes cliniques les plus caractéristiques, l'examen microscopique fait par M. Pilliet ne démontrait pas la présence d'éléments cancéreux; quelques jours plus tard sur un nouveau fragment enlevé du col, il révélait des « traces de carcinome ». Or, si je note que celte malade au moment de son opération n'avait que 35 ans, âge auquel la récidive s'est produite et en général rapidement dans tous les autres cas, je me prends presque à douter de la légitimité du diagnostic et en tout cas je suis porté à considérer ce cas de guérison comme tout à fait exceptionnel. » M. Jacobs émet encore un pronostic plus sombre ; aucune de ses malades opérées depuis 3, 4, 5, 6 ans n'est actuellement vivante. Aussi, pourlui, l'hystérectomie vaginale ne peut jamais donner la guérison radicale, tout au plus elle doit être considérée comme une opération palliative. Si tous les auteurs avaient partagé cette opinion, nous devrions arrêter ici notre travail. Heureusement nombre de chirurgiens obtinrent de meilleurs résultats, nous allons les énumérer. Hofmeier pense que si les résultats définitifs sont loin d'être brillants, cela tient non pas à l'opération, mais à la nature de la maladie. « De récentes communications, dit-il, donnent lieu d'espérer que les perfectionnements apportés dans le diagnostic du cancer de l'utérus au début contribueront à grossir le nombre des succès définitifs. Quoi qu'il en soit, ce n'est pas par unités, mais par dizaines que se chiffrent déjà les guéri sons permanentes obtenues par l'extirpation totale de l'utérus.

Parmi les malades qui avaient survécu à l'opération.

42 p. 100 ôtaientencore en vie après Irois ans, 41 , 3 p. 100 vivaient encore après quatre ans...>) Ilajoutaitavec raison : « les cancers qui se prêtent lemieux à la guérison opératoire définitive sont, outre le cancer du col à son début, le carcinome de la muqueuse cervicale et le cancer du corps de l'utérus » . Tiiorn passant en revue la statistique de la clinique de Magdebourg va même plus loin qu'IIoFMEiER : pour lui la moitié des cas de cancers limités à l'utérus obtiendraient une guérison durable, c'est-à-dire de plus de 5 ans. L'une de ses malades a été opérée depuis 7 ans, l'autre depuis 8 ans. Ces prétendues guôrisons sont exceptionnelles comme quantité. M. Russel donne encore 36 0/0, 14 de ses malades sont vivantes, trois depuis plus de 4 ans, 4 depuis plus de trois ans. M. E, Janvrin, resté dans les mêmes limites, donne 33 p. 100 de guérisons échelonnées entre trois et 12 ans. Pour MM. Terrier et HartmaniN (1) 30 p. 100 des malades qui survivent à l'opération en apparence complète;, semblent guéries définitivement, alors même que la nature du mal a été constatée cliniquement et liislologiquement. Les chiffres fournis par Olshausen (2) (de Berlin) sont un peu moins bons. Sur 155 cas suivis pendant 5 ans, 25,7 0/0 n'ont pas de récidive. Byrne, sur un total de 163 hystérectomies vaginales, arrive seulement à 12 p. 100. On ne peut pas être sans remarquer les différences très grandes qui existent entre chaque statistique, et nous avons assez répété qu'il ne fallait jamais attacher une trop grande importance aux chiffres. Ils nous apprennent pourtant que les guérisons

(1) Terrikh et Hautmann, Rei/ne de chirurgie, 1892, p. 3o3.

(2) Olshausen, 210 congres delà Sociclc allemande de chirurgie, Revue de chirurgie, 1898, p. 72.

d'apparence radicales sonl indéniables. Les 12 p. 100 de Byrne paraissent se rapprocher le plus de la v6rilé à l'époque acLuelle, les 25 p. 100 d'OLsiiAusEN devront être atteints quand on précisera bien les indications. Nous ne voudrions pas quitter ce chapitre sans rappeler lesguéririsons d'après le temps écoulé depuis l'intervention. M. le V Le Dentu (1) dans une de ses cliniques a traité ce sujet, nous lui empruntons quelques chiffres. M. Richelot observe des opérées encore vivantes et sans récidives après 7 ans 3 mois, 6 ans 10 mois, 4 ans 1 mois, 3 ans 6 mois, 3 ans 4 mois, 3 ans 1 mois, 2 ans 7 mois, 2 ans. M. Terrier a constaté des survies de 6 ans 4 mois, 4 ans 8 mois, 2 ans 7 mois. Voici le tableau des survies sans récidives d'après la statistique de M. Second :

54 ans Sans récidive 9 ans 6 mois après

GO — -- — 9 fins

51 — — — -4 ans M mois